Voyez Velpcau, Heyfelder, etc

résultat plus satisfaisant qu'au début; il marchait facilement, bien qu'il eut conservé pendant longtemps une fistulette qui donnait quelques gouttes de pus après les marches prolongées. »

Nous citions encore un sixième malade dont nous figurions la forme du pied quinze mois après l'opération. Nous reproduisons ici cette figure qui a un double intérêt parce que, un an après avoir enlevé le premier métatarsien, nous avions réséqué près de la moitié du calcanéum.

Fig. 460. — Ablation totale du premier métatarsien pratiquée en juillet 1865 et résection des deux cinquièmes postérieurs du calcanéum un an plus lard. La gravure a été faite d'après une photographie prise en octobre 1866, c'est-à-dire quinze mois après l'ablation du premier métatarsien.

La saillie sous-métatarsienne, quoique moins prononcée qu'à l'état normal, touchait le sol sans appuyer dans la station, mais dans la marche la pression sur le sol était très évidente. Une masse ostéo-fibreuse occupait le centre de l'intervalle interphalango-cunéen. Le gros orteil est raccourci, un peu relevé, mais parfaitement mobile. La flexion est surtout énergique.

Nous avons retrouvé deux de ces opérés : le troisième, opéré en 1864, dont nous n'avions pu annoncer le résultat définitif, et le sixième, celui dont le pied est représenté dans la figure précédente.

L'un (le troisième de la série) nous écrit à la date du '24 juin 1890, qu'il a été complètement guéri à la fin de 1864, qu'il n'a jamais souffert depuis lors, qu'il marche toute la journée sans fatigue et que son pied ne diffère de l'autre, soit à nu, soit à travers la chaussure que par un affaissement au niveau du métatarsien enlevé.

« J'étais complètement guéri, nous dit-il, à la lin de 1804. Dans ces derniers temps j'ai eu l'occasion de faire de grandes marches sans trop de fatigue. En 1875, j'ai fait 50 kilomètres; le 18 février dernier j'en ai fait 20 d'un trait, sans être incommodé.

« Le pied n'a pas de difformité, si ce n'est que la chaussure présente un affaissement assez visible au niveau de la partie manquante.

« Je marche bien vite, mais comme je ne puis guère appuyer sur la pointe, cela me cause une légère raideur de la jambe.

« Je me tiens parfaitement debout, sans appui, sur la plante des deux pieds; mais il

m'est impossible de faire le même exercice sur la pointe du pied opéré, sans m'appuyer légèrement sur un meuble quelconque; sans cela je ne puis me tenir en équilibre.

fc Quand je marche, le bord interne du pied, celui qui correspond au gros orteil, touchelespl, quoique la charge porte presque toute sur le bord externe qui est maintenantie point d'appui réel.

« Je puis courir, sans gène et sans fatigue, autant que le comporte mon âge (47ans).»

Le sixième opéré nous envoie aussi des détails intéressants sur l'état de son pied, auquel nous avions enlevé tout le premier métatarsien, et réséqué les deux cinquièmes postérieurs du calcanéum (fig. 466); il nous écrivait à la date du 12 septembre 1889 :

« Quelque temps après avoir quitté l'hospice, le besoin m'obligea à travailler et, pendant les six premiers mois, je fus obligé de marcher avec des béquilles. Je souffrais encore un peu, mais à la longue les souffrances ont complètement disparu et mon pied a repris beaucoup de force. Je travaille de mon état de menuisier comme auparavant, et je suis toute la journée debout sur le pied sans que cela me fatigue. Mon pied n'a pas tout à fait autant de force que l'autre : il ne m'empêche pourtant en rien de marcher et de courir.

« J'exerce aussi la profession de marchand de bois, et comme je vais en campagne je fais facilement 20 à 50 kilomètres par jour. Lorsque M. Ollier me fit cette opératian en 1865, il espérait que les os qu'il m'avait enlevés dans le talon et dans l'orteil se remplaceraient. Celui du talon s'est remplacé, en effet, mais celui de l'orteil ne s'est pas refait ; il est comme quand j'ai quitté l'hôpital ; mais cela ne me gêne en rien et ne me fait pas boiter. »

Le résultat fonctionnel de ces six premières opérations est donc loin d'avoir été aussi défavorable que nous l'avions supposé après avoir perdu de vue nos malades ; et si nous ne pouvons rien dire de précis sur l'état anatomique de la région, nous devons être rassuré sur le fonctionnement du membre. Depuis lors cependant, nous n'avons pratiqué qu'une fois cette ablation complète et nous nous sommes comporté autrement dans les cas d'ostéite totale ou presque totale du premier métatarsien.

Dans les cas d'ostéite totale avec invasion déjà effectuée ou imminente des deux articulations limitantes , nous avons pratiqué l'amputation sous-périostée du premier métatarsien pour avoir les avantages de l'ablation totale sous-périostée, sans l'embarras de l'orteil dont nous avons signalé la tendance à se dévier.

Désarticulation sous-périostée du premier métatarsien. — La désarticulation sous-périostée du premier métatarsien nous donne un moignon beaucoup mieux matelassé que la désarticulation ordinaire. La snillie souvent douloureuse du premier cunéiforme est évitée. Cet os se perd dans la masse des parties molles, et se continue avec un prolongement ostéo-fibreux, très appréciable chez les sujets jeunes. Dans un cas nous avons amputé en même temps la moitié du premier cunéiforme

(nous l'avons plusieurs fois abrasé dans d'autres), et le malade que nous avons pu suivre pendant plusieurs années marchait très bien, quoique le point d'appui se fît sur le second métatarsien. C'est cette extrémité qui remplace toujours, comme point d'appui principal, le premier métatarsien enlevé. Mais quand le sujet se soulève pour marcher, il touche le sol par le coussinet interne qui, dans la station, constitue même un point d'appui secondaire si le malade porte une chaussure exhaussée un peu à ce niveau. La conservation des sésamoïdes sert beaucoup à augmenter l'épaisseur du coussinet1.

Conservation de la base du métatarsien; ablation de la diaphyse et de la tête sans Vépiphyse. — L'extrémité postérieure de l'os, qui normalement fait partie delà voûte plantaire et ne touche pas le sol, tend de plus en plus à s'affaisser après la suppression de la partie antérieure. Il faut donc la conserver, toutes les fois que ^articulation métatarso-cunéenne est saine ou n'est pas immédiatement menacée. Chez les jeunes sujets, la présence de l'épiphyse indiquera la limite de la résection, mais il faut conserver, bien entendu, la plus grande longueur possible de l'os en arrière. On y gagnera, au point de vue de la solidité du point d'appui, et on aura, toutes choses égales d'ailleurs, plus de néoformation osseuse dans le reste de la gaine qu'après une ablation complète.

Après l'ablation de la partie antérieure de l'os, la voûte plantaire s'affaisse, et le point d'appui se fait d'abord sur la tète du second métatarsien et se partage ensuite entre cette tète et la base du premier. Plus le fragment postérieur du métatarsien sera long, meilleur sera nécessairement le résultat orthopédique et fonctionnel.

Après les résections pratiquées chez des adolescents pour des ostéites nécrotiques succédant à une inflammation aiguë, nous avons observé la reconstitution d'un métatarsien toujours plus court que le métatarsien primitif, mais assez épais pour former en avant un renflement solide, dont la saillie était augmentée par les sésamoïdes que la rétraction musculaire avait attirés en arrière dans les mêmes proportions. L'orteil est toujours en retrait. Nous avons noté des raccourcissements du bord interne du pied de un à deux centimètres, dus à ce retrait du gros orteil. Pour diminuer ce raccourcissement et empêcher, soit le déplacement en masse, soit la flexion de l'orteil, il faut le soumettre pendant quelque temps aux tractions continues. L'action rétractive des muscles se continue longtemps chez certains sujets, lorsque la région est restée sensible et irri-

1. Les os sésamoïdes ont été réséqués deux fois isolément par Hilton, et cette opération fut suivie d'une ankylose de l'articulation métatarso-phalangienne. (Hancock. Anatomy and surgery of the human foot, p. 453.) Nous avons essayé une fois de faire cette opération à cause de la dénudation d'un de ces os au fond d'un trajet suppurant, mais comme nous trouvâmes les surfaces articulaires malades dans l'articulation métatarso-phalangienne, nous réséquâmes cette articulation et enlevâmes les deux sésamoïdes. Plusieurs fois nous avons abrasé ces os superficiellement altérés.

table; et alors, dès que le retrait de l'orteil est arrêté par la rencontre d'un obstacle métatarsien, la première phalange s'étend et la seconde se fléchit, si l'on ne soumet pas l'orteil à l'extension continue.

A part les cas d'ostéo-myélite nécrotique ou de résection traumatique secondaire dans lesquels la gaine périostique s'est hyperplasiée, la reproduction du métatarsien est pauvre et tout à fait insuffisante pour représenter l'os enlevé. Dans les ostéites tuberculeuses chroniques, nous n'avons jamais obtenu de tige osseuse qui pût rappeler la forme et les proportions de l'os primitif.

Dans un cas où nous avions conservé le cinquième postérieur de l'os, le malade se trouvait un an après dans l'état suivant1 : « L'orteil retiré d'un centimètre seulement est dans sa direction normale; il est mobile dans le sens de la flexion et de l'extension. La deuxième phalange peut être appuyée avec force contre terre quand le pied est posé à plat. La saillie de l'éminence thénar n'est pas aussi forte que celle du côté opposé, mais elle est suffisante pour qu'elle touche le sol quand le pied est posé par terre; et quand le malade relève le talon pour faire le pas, le poids du corps porte en partie sur cette saillie. »

Dans un autre cas où nous avions conservé le quart postérieur de l'os, nous avons constaté au bout de deux ans le résultat suivant. Il s'agissait d'une petite fille opérée à l'âge de huit ans.

Le gros orteil est relevé naturellement et n'appuie pas tout à fait sur le sol quand le pied est posé à plat. Il est retiré en arrière, d'un centimètre environ, mais comme l'orteil sain est plus long que le deuxième, l'orteil opéré donne au contour du pied opéré une forme plus élégante. Il est mobile sur le métatarsien avec lequel il s'articule. 11 exécute des mouvements en tous sens à peu près aussi étendus que du côté sain. Le pied dans son ensemble a une direction normale. Dans la marche qui est très facile et amais douloureuse, l'orteil n'appuie pas sur le sol. Il ne s'appuie que lorsque le malade se tient sur la pointe du pied. — Le malade peut se tenir sans peine dans cette attitude sur le pied malade seul et s'y maintenir pendant une demi-minute au moins. Le point d'appui principal se fait sous les tètes du deuxième et du cinquième métatarsien. Aucune gêne, aucune douleur.

Les affections diverses (ostéo-myélites simples ou tuberculeuses) qui sont limitées au corps du métatarsien doivent être traitées par l'abrasion, l'évidëment, l'ablation des séquestres ou la résection du corps de l'os, mais sans intéresser les articulations limitantes. Comme il est important de conserver les saillies et la longueur de l'os, les opérations économiques doivent toujours être préférées lorsqu'elles sont suffisantes. Plusieurs fois nous avons trépané le premier métatarsien pour des ostéites douloureuses. Il faut, en un mot, se conduire pour cet os, comme nous