CHAPITRE XXVI

DES RÉSECTIONS DES OS DU CRANE, SOIT COMME OPÉRATION CURATIVE D UNE LÉSION OSSEUSE, SOIT COMME OPÉRATION PRÉLIMINAIRE.

Sommaire. — Ancienneté de la trépanation du crâne. — Variations doctrinales au sujet de l'utilité de cette opération dans les lésions cérébrales, traumatiques et spontanées.

De l'ouverture du crâne par le trépan proprement dit et les autres instruments propres à exciser et à perforer les os. — De l'emploi du ciseau et du maillet. — Choix de l'instrument selon le genre d'excision qu'on veut pratiquer. — Trépanation sous-périostée ou mise à nu du crâne par le relèvement de lambeaux cutanéo-périostiques. — Des lieux d'élection pour l'application du trépan. — Dangers et inconvénients de l'ouverture des sinus veineux dans certaines régions : suture sagittale, apophyse masloïde.

De la réparation des pertes de substance produites par le trépan. — Régénération osseuse des os du crâne; péricrâne et dure-mère. — Faits expérimentaux et cliniques. — Influence des pertes de substance sur l'accroissement du crâne chez les jeunes sujets.

Delà réimplantation de la rondelle osseuse après la trépanation; dangers et faible utilité de cette opération. — Moyens de prévenir les hernies cérébrales. — Diamètre des couronnes du trépan; multiplication des couronnes; trépanation en feuille de trèfle. — Fermeture de la plaie par un lambeau ostéo-cutané comprenant une partie de l'épaisseur du crâne; résection temporaire de la voûte du crâne.

Des opérations applicables à la nécrose et à la carie des os du crâne. — Des moyens d'accélérer la séparation des séquestres; abrasion et perforations de la couche nécrosée. — Trépanation et résection du crâne pour les différentes tumeurs d'origine osseuse; trépanation des sinus frontaux dans les kystes par rétention; cas rare de cette lésion.

Là trépanation du crâne est la plus ancienne des résections dites préliminaires. Dès les temps préhistoriques1 elle était en usage, et depuis lors elle a joué un grand rôle dans la chirurgie de tous les temps et de tous les pays. Subordonnée anx idées doctrinales sur les causes et le mécanisme des lésions cérébrales, elle a déjà donné lieu à certaines époques, du xvie au xvme siècle, aux tentatives les plus audacieuses que des vues théoriques semblaient justifier.

1. Le nombre des crânes perforés qu'on trouve dans certaines sépultures préhistoriques nous montre que l'ablation d'une pièce osseuse était une opération fréquente à cette époque ; il est probable qu'elle était appliquée aux cas les plus divers et que les lésions traumatiques n'en constituaient pas l'indication principale. (Voy. les diverses communications de M. Prunières à ce sujet, dans les Congrès de l'association française pour l'avancement des sciences, depuis 1874.)

A. — DES INDICATIONS GÉNÉRALES DE LA TRÉPANATION DU CRANE DANS LES LÉSIONS CEREBRALES TRAUMAT1QUES ET SPONTANÉES.

Depuis quelques années, avant même la méthode antiseptique, une heureuse réaction commençait à se faire en faveur du trépan. Chassaignac, Sédillot et autres s'étaient déjà élevés contre la doctrine de Dcsault, poussée à l'extrême par Malgaigne; et aujourd'hui l'on tend de plus en plus à se rapprocher de la pratique des anciens que les chirurgiens de la fin du dernier siècle et du commencement du nôtre avaient complètement abandonnée. Nous comprendrons, sans doute, autrement les indications qu'on ne pouvait le faire il y a cent ans, mais nous ne nous laisserons plus arrêter par les arguments erronés qui avaient fait de l'opération du trépan une rareté dans le traitement des plaies de tête.

Ce qui est aujourd'hui de plus en plus certain, et que les pansements antiseptiques démontrent chaque jour, c'est que l'opération du trépan n'a par elle-même qu'une faible gravité. Faite avec les précautions et la prudence qu'on doit toujours apporter au voisinage du cerveau, cette opération n'occasionne pas la mort par elle-même. Il peut sans doute survenir des accidents opératoires entre des mains inexpérimentées ou trop pressées. Mais les accidents de méningite diffuse et de pyohémie d'origine osseuse, qu'on redoutait tantautrefois, ne sont plus menaçantsaujourd'hui, quand on opère et qu'on traite ses opérés avec une asepsie rigoureuse.

Il faut donc ne pas craindre de trépaner dans le cas de diagnostic incertain, lorsqu'on a des motifs sérieux de soupçonner une lésion intracrânienne abordable par l'ouverture osseuse. 11 faut multiplier les indications de cette trépanation exploratrice dans les cas douteux, non seulement lorsque la mort est imminente, mais, d'une manière générale, lorsqu'il est de l'intérêt du malade de ne pas rester plus longtemps dans l'incertitude.

Il y a vingt-cinq ans, on citait de très rares exemples de succès par la trépanation, parce qu'on avait abandonné la trépanation préventive, et qu'on ne recourait à l'opération que lorsque des signes de méningoencéphalite s'étaient déjà déclarés. A cette époque cependant, Chassaignac avait déjà fait remarquer1 la bénignité de la trépanation à faux, c'est-à-dire des trépanations pratiquées sur des sujets chez lesquels on n'avait pas trouvé les lésions crâniennes ou intra-crâniennes qu'on avait soupçonnées.

Aujourd'hui nous devons traiter les lésions du crâne comme les autres lésions osseuses , et intervenir d'autant plus tôt que le voisinage du cerveau rend plus dangereuse la formation des foyers purulents. Au

1. Traité clinique et 'pratique des opérations chirurgicales, t. I, p. 736.

lieu de se fier comme autrefois aux resssources de la nature, de se reposer sur des exemples de corps étrangers et d'esquilles tolérés, de dépressions crâniennes supportées sans dommages par l'organe cérébral, on doit dorénavant se laisser guider par une idée contraire. Les faits de tolérance des corps étrangers et des pointes osseuses par la substance cérébrale sont bien réels, sans doute, et il n'est pas de chirurgien qui n'en ait observé quelques-uns, mais que sont ces faits comparés, comme nombre, à ceux dans lesquels on voyait des accidents d'encéphalite se développer et emporter en quelques jours les malades? Les vivants comptent seuls et les morts ne parlent pas.

v Nous ne pouvons pas discuter ici les indications de la trépanation dans les circonstances diverses et multiples où elle est applicable; nous nous bornons à dire qu'elle n'ajoute pas aux dangers de la blessure dans la plupart des fractures esquilleuses avec enfoncement, et que dans les cas de lésions cérébrales même, elle n'amène pas la mort par elle-même si elle est faite avec toutes les précautions opératoires et post-opératoires que réclame toute opération délicate.

Les expériences faites depuis vingt ans sur le mécanisme des lésions traumatiques du crâne et de l'encéphale ont permis de compléter et de rectifier les recherches du même ordre faites par nos devanciers; et, bien qu'il reste encore beaucoup de points obscurs, on est plus à même aujourd'hui de poser des indications rationnelles. L'utilité de la trépanation préventive a été plus généralement acceptée, et l'idée de la trépanation exploratrice rencontre de moins en moins d'opposants.

Pour les lésions traumatiques du crâne, les anciens avaient été aussi hardis que les plus hardis d'entre nous ; mais nous avons été plus loin clans la recherche et l'extirpation des tumeurs cérébrales. C'est un chapitre entièrement nouveau de la question. Les anciennes expériences de Magendie et de Flourens avaient depuis longtemps montré qu'on pouvait sans danger pour la vie, inciser, exciser, enlever même largement certaines parties du cerveau, mais, chez l'homme, on n'avait guère été au delà de l'ouverture des abcès. Ce n'est que depuis les faits deBergmann, de MacEwen, de Horsley, de Lucas-Championnière, etc., qu'on s'est montré plus hardi et qu'on n'a pas craint d'aller à la recherche des. tumeurs cérébrales, même à travers les couches corticales saines1.

Les recherches modernes sur les localisations cérébrales ont étendu et étendront probablement encore les indications du trépan, quand on aura fixé avec plus de précision la symptomatologie des lésions des

"1. Roswel Park avait réuni dans son mémoire, lu au Congrès des médecins et chirurgiens américains en 1888, 63 cas de tumeurs ou abcès du cerveau, opérés après un diagnostic basé sur l'analyse des troubles cérébraux: il y eut 17 morts. (Surgcry of Ihe brain based on Ihe principles of cérébral localisation, in Transactions of ihe congress of. Amer. phys. and, surq.. vol. 1, 1888.)

divers centres moteurs. Si la trépanation au niveau de la circonvolution de Broca a déjà donné lieu à des succès brillants dans l'aphasie d'origine traumatique; si la détermination des divers centres moteurs a permis de trépaner souvent avec succès au niveau de la zone motrice ; la doctrine des localisations est encore trop incertaine et trop obscurcie par les actes d'inhibition et les phénomènes réflexes pour que nous puissions nous laisser guider par les données expérimentales seules, quand nous aurons à choisir les lieux d'application du trépan. Le siège des lésions paralysantes peut souvent être déterminé, mais celui des lésions convulsivantes échappe généralement à notre diagnostic. — Il en est de même pour l'épilepsie, la folie, et autres lésions cérébrales de siège inconnu; ici nous sommes encore en plein empirisme1, et, à part les cas d'épilepsie jacksonienne, nous ne sommes guidés que par la théorie de la décompression cérébrale.

B. — DE L OUVERTURE DU CRANE PAR LE TREPAN PROPREMENT DIT ET LES AUTRES INSTRU- MENTS PROPRES A EXCISER ET A PERFORER LES OS. — DE L'EMPLOI DU CISEAU ET DU MAILLET. — CIRCONVALLATION ET DÉCOUPAGE DES FRAGMENTS OSSEUX PAR EXCISION PAR- CELLAIRE.

1. Règles générales pour la trépanation du crâne, et choix des instruments pour faire les pertes de substance nécessaires.

Tous les instruments propres à entamer et à exciser les os peuvent être employés pour l'ouverture et la résection du crâne. Les hommes de l'âge de pierre se servaient de silex, et, d'après les essais qu'on peut faire avec un fragment de cette pierre finement denté, il est probable qu'ils enlevaient assez rapidement des fragments triangulaires ou rectangulaires du crâne. Nous possédons depuis longtemps un admirable instrument pour faire ces pertes de substance, c'est le trépan à vilebrequin, avec les perfectionnements de détail qui lui ont été apportés il y a un demi-siècle par Charrière. Nous le préférons à la tréphine ou trépan à main, dont se servent la plupart des chirurgiens anglais et allemands2. Avec le trépan à vilebrequin on a une sensation plus nette de l'effort qu'on fait et de la pression qu'on exerce. C'est là un avantage important, dans une région comme le crâne où un mouvement mal mesuré, une échappée de l'instrument peuvent occasionner des désordres fâcheux.

1. Nos ancêtres de l'âge de pierre devaient être guidés par une idée. analogue; ils voulaient probablement donner issue aux esprits malins qui hantaient le cerveau de leurs patients. C'est ce que font encore de nos jours certaines peuplades de l'Océanie ; et plus près de nous les Arabes et les Kabyles au sujet desquels MM. Vedrènes et Lucas-Championnière (Société de chirurgie de Paris, séance du 17 juillet 1888) nous ont fourni des renseignements, très intéressants.

2. L'ostéotome de Heine est un instrument encore recommandé par quelques auteurs qui, probablement, ne s'en sont jamais servis : c'est un instrument très incommode à manier et très lent dans son action.

Les différentes pièces du trépan, leurs usages et leur maniement étant décrits dans les ouvrages classiques, nous nous abstiendrons de longs détails sur les divers temps de la trépanation. Nous n'insislerons que sur les modifications qu'il nous paraît utile d'apporter au manuel opératoire qui a été depuis longtemps accepté par la plupart des chirurgiens.

A. Incision des pairies molles et mise à nu de Vos. — Quand on veut appliquer une couronne de trépan, il faut découvrir et mettre à nu la partie du crâne sur laquelle elle doit porter. L'incision usuelle est l'incision cruciale qui permet de relever quatre lambeaux à base large et bien nourris, mais les incisions en T, en V, en fera cheval, sont aussi avantageuses d'une manière générale et peuvent être indifféremment employées pour la plupart des cas. Depuis quelque temps nous nous servons assez volontiers de l'incision courbe, en fer à cheval, qui permet de mieux limiter que dans les incisions cruciales le décollement du péricràne et rend plus facile l'obturation de la perte de substance par la membrane ossifiante. Mais ce petit avantage devient un inconvénient dans les cas où il faut se mettre à l'abri de toute rétention et assurer un drainage large et facile. Si nous sommes à peu près indifférent pour la forme de l'incision, nous attachons plus d'importance à la conservation du périoste crânien, telle que nous l'avons recommandée il y a trente ans et que la plupart des chirurgiens l'ont adoptée depuis lors1. L'incision doit aller du premier coup jusqu'à l'os; on a ainsi des lambeaux cutanéo-périostiques dans lesquels le périoste conservera tous ses éléments de vitalité et de régénération osseuse. Il ne faut jamais détacher les parties molles du périoste et séparer deux plans de lambeaux. En détachant le périoste isolément, on fait une opération plus longue et qui expose cette membrane à s'atrophier, à se mortifier et à perdre ses propriétés.

Les anciens recommandaient bien de dénuder le crâne de son périoste; mais ils étaient guidés par une idée absolument opposée à la nôtre. Après avoir mis le périoste à nu, ils l'incisaient circulairement pour le passage de la scie, ou bien ils le raclaient avec unerugine. Dans le premier cas, ils enlevaient le périoste avec la rondelle osseuse; dans le second, ils le détruisaient préalablement2.

Lorsqu'on a détaché les quatre lambeaux cutanéo-périostiques déterminés par l'incision cruciale, on les fait relever au moyen d'une érigne,

1. Avant nous, les auteurs classiques Velpeau, Sédillot, Malgaigne recommandaient d'inciser circulairement le périoste pour le passage de la couronne du trépan ou bien de ruginer le périoste après avoir fait relever par des aides les lambeaux cutanés.

2. Ce n'est que dans le cas où l'on voudrait réimplanter le rondelle osseuse qu'il serait rationnel d'enlever le périoste avec elle et de l'inciser préalablement suivant le cercle que doit parcourir la couronne.

d'un simple crochet aigu, par des aides, ou bien on les traverse près de leur angle libre par un fil. Les quatre fils sont ensuite noués deux par deux, au pôle opposé du crâne. Le lambeau en fer à cheval, en U, est plus facile à soulever et embarrasse moins l'opérateur. La vascularité de la peau du crâne est telle qu'on n'a pas à craindre sa mortification.

Sabatier recommandait une incision triangulaire, en forme de V à sommet inférieur, à la région temporale pour détacher le muscle crotaphyte par des incisions interfasciculaires et de ne pas couper ses fibres en travers. C'était sans importance au point de vue de l'atrophie ultérieure du muscle, puisque les nerfs musculaires du lambeau étaient nécessairement coupés. La section en demi-lune devra être mise en pratique quand on sera limité dans un sens, soit par une cicatrice, soit par une région qu'on ne voudra pas dénuder.

B. Section et ablation de la rondelle osseuse. — C'est le temps de l'opération qui demande le plus d'attention et le plus de sûreté de main de la part de l'opérateur. Il faut aller doucement, ne pas se presser et suivre les règles depuis longtemps posées par les auteurs de médecine opératoire.

On emploie la pyramide pour fixer la couronne et tracer sa voie. Si la pyramide ne peut pas être appliquée à cause de la dépression du crâne, dans les cas de fracture avec enfoncement, on prend des points d'appui périphérique en se servant d'une plaque perforée, en bois, en gutta-percha, en carton, qui soutient latéralement la couronne et l'empêche de fuir.

Dès qu'on est arrivé dans le diploé, il faut redoubler de précaution, aller doucement, se rappeler que l'épaisseur des parois du crâne varie chez l'adulte, de 5 à 7 millimètres1, et qu'elle est plus mince chez les vieillards, et au niveau des bosses saillantes du crâne. Le défaut du parallélisme des deux tables dans certaines régions fera appuyer plus ou moins la couronne en tel ou tel point de la circonférence. Aller doucement, observer souvent avec un stylet mousse les profondeurs de la rainure, et craindre de dépasser la table interne, doit être à ce moment la préoccupation de l'opérateur. Nous recommandons de ne jamais se servir du tire-fond qui peut enfoncer la rondelle. On doit essayer de la soulever par un élévatoire, ou la saisir avec des pinces dont une des branches est enfoncée dans le trou fait par la pyramide et l'autre dans le sillon circulaire tracé par la couronne. L'élévatoire est préférable, car on risque de séparer les deux tables en se servant de pinces.

C. Fermeture de la plaie, suture des lambeaux culanéo-périostiques. — Dans beaucoup de circonstances (trépanation pour fracture

1. Il n'y a rien de si variable que l'épaisseur des parois du crâne, et au lieu de donner des chiffres qui pourraient induire en erreur, il vaut mieux recommander de procéder avec la plus grande lenteur dans tous les cas. C'est à la région temporale que le crâne est le plus mince.

avec contusion du cerveau ou foyer infecté), on devra s'abstenir de réunir la plaie sur toute son étendue. On la drainera par un tube de caoutchouc très souple qu'on introduira et fixera dans le foyer purulent. Mais lorsqu'on a une plaie nette, régulière; lorsqu'on a trépané pour enlever une tumeur ou pour toute autre cause que l'ostéite ou la fracture du crâne, il faut chercher une guérison de la plaie aussi rapide que possible. Dans ce but on réunira les lambeaux cutanéo-périostiques, en comprenant, le périoste dans la suture, et l'on placera un petit tube de précaution pour éviter toute rétention des liquides. On ne prendra que la peau si l'on redoute le retour de la compression.

Mais l'opération de la trépanation du crâne n'est pas toujours aussi simple. Lorsqu'elle est nécessitée par des fractures esquilleuses avec enfoncement et pénétration dans la substance cérébrale; lorsque des corps étrangers sont implantés dans la boîte crânienne qu'ils ont perforée et dont ils ne peuvent être retirés; lorsqu'il y a des fractures inégales accompagnées d'enfoncement de larges fragments, le manuel opératoire doit subir des modifications importantes. Il faut appliquer plusieurs couronnes de trépan séparées ou tangentes et souvent sécantes. Les unes sont destinées à l'extraction directe des esquilles, les autres à opérer le soulèvement des esquilles enfoncées et qu'une trépanation directe enfoncerait de plus en plus. C'est dans ces cas-là, du reste, que le trépan à vilebrequin peut être remplacé avec le plus d'avantages par le ciseau qui permet de donner à la perte de substance la forme et l'étendue que l'on veut. Malheureusement, la crainte d'ébranler un cer veau plus ou moins contusionné empêchera souvent de recourir à ce dernier moyen.

Dans les cas de fractures étendues avec enfoncement ou larges dé pressions crâniennes, il faut appliquer le trépan au delà des bords de 1 partie enfoncée, afin d'avoir une paroi résistante et indépressible. On se sert ensuite de cette ouverture pour introduire un élévatoire et relever la partie déprimée. Le siège des épanchements et des corps étrangers qui ont pu glisser entre la dure-mère et le crâne déterminera le lieu où l'on doit appliquer les nouvelles couronnes du trépan.

Dans les trépanations tardives, lorsqu'il s'agira de retirer des corps étrangers, enfoncés dans la substance cérébrale et qui auront pu être longtemps tolérés, la trépanation devient une opération plus délicate encore, à cause de l'inconnue qui persiste sur l'état des adhérences, le siège, les rapports et la profondeur des corps étrangers. On peut alors, en les retirant, déchirer des adhérences protectrices ou léser des organes essentiels: ouvrir, par exemple, les ventricules dilatés et occasionner des lésions qui peuvent être mortelles à bref délai.

Nous ne faisons jamais une trépanation proprement dite avec le ciseau et le maillet, c'est-à-dire que nous n'enlevons jamais une portion du

crâne par ces instruments quand la boîle osseuse est intacte. Ouvrir un crâne à coups de maillet dans ces conditions nous paraît une opération à rejeter complètement. Quelque habile que soit le chirurgien dans le maniement du ciseau, les coups de maillet produisent un ébranlement qui ne peut qu'être préjudiciable à un cerveau qui n'a déjà reçu que trop de commotion. Quand on frappe perpendiculairement à la calotte crânienne, on est obligé d'employer une force beaucoup plus considérable que lorsqu'on veut enfoncer le ciseau dans les parois crâniennes parallèlement à leur direction. Les ondes vibratoires se répandent dans toute la masse contenue et ébranlent tout le cerveau. Quand on a déjà commencé, au contraire, par enlever une couronne avec le trépan à vilebrequin, on a une ouverture par laquelle on peut introduire le ciseau et le faire cheminer parallèlement au plan général des parois crâniennes et perpendiculairement à leur largeur. On entame alors facilement le crâne et l'on occasionne moins d'ébranlement. La brèche déjà faite interrompt en outre les vibrations de ce côté.

En attaquant le crâne par l'angle du ciseau, on évite bien une partie des inconvénients que nous venons de signaler ; mais malgré cela, toutes les fois que le crâne est intact, n'est ni fissuré, ni fracturé, ni altéré dans sa consistance par une lésion organique, nous préférons le trépan proprement dit.

Les néoplasmes des os du crâne, qu'ils aient eu pour origine le diploé, le péricrâne ou la couche externe de la dure-mère, ou bien qu'ils soient le résultat de la propagation d'un épithélioma développé dans les parties molles, peuvent quelquefois nécessiter l'ablation totale de pièces très étendues de la voûte crânienne. Malgré le peu de succès qu'ont eu jusqu'ici ces opérations, dont plusieurs n'ont pu être achevées dans les cas de sarcome diffus1, elles peuvent être tentées lorsque le néoplasme est limité et ne présente pas encore de caractère infectieux.

Il faut alors circonscrire la pièce à enlever entre plusieurs couronnes de trépan, et faire sauter les ponts intermédiaires soit avec le ciseau, soit avec de petites cisailles ou plutôt des daviers-gouges appropriés.

L'application de couronnes de trépan de dislance en distance, servant de points d'altaque multiples pour la circonvallation du néoplasme, est plus sûre que la section directe de la totalité de la pièce osseuse par une des nombreuses scies que nous avons à notre disposition, scie à main, scie à volant. On peut cependant se servir de ces instruments toutes lus fois qu'on voudra faire des pertes] de substance circonscrites par des lignes droites, triangulaires ou rectangulaires. La scie à crête de Coq est un instrument qui peut rendre des services, mais il est long à manier. Aussi doit -on se demander si la scie à volant, qui marche

1. Yolkmann. d'après Genzmer. perdit un de ses opérés de l'entrée de l'air dans les veines.

avec rapidité et sans produire de secousses, ne serait pas préférable. Mais il faut ici justement se méfier de la rapidité. Avec la scie circulaire, on est exposé, quand on n'est pas habitué au maniement de cet instrument, à faire des désordres éminemment dangereux. On peut cependant s'en servir en ne donnant à la scie qu'un champ limité, c'est-à-dire en doublant la scie circulaire d'un épaulement, d'une rondelle mousse concentrique, arrivant à la périphérie jusqu'à 2 ou 5 millimètres des dents. Le relief de cette rondelle empêche la scie de pénétrer au delà de la table interne. Il agit comme le curseur adapté aux couronnes dans le même but. On arrive ainsi jusqu'à la table interne qu'on achève de diviser avec un petit ciseau introduit par les brèches déjà faites.

Pour éviter l'ébranlement du cerveau, nous agrandissons l'ouverture du trépan par excision parcellaire au moyen du davier-gouge. On peut ainsi augmenter peu à peu la perte de substance et lui donner la forme que l'on veut. Cette manœuvre est lente et laborieuse quand le crâne est dur et épais ; mais avec les divers instruments d'excision osseuse que nous avons recommandés (pelites cisailles coudées sur le champ, à branche inférieure mousse; daviers-gouges de dimensions variées; pinces coupantes de différentes formes ;<pince emporte-pièce de Lannelongue), on peut plus facilement atteindre son but. La pince-trépan de Farabeuf permet aussi d'agrandir sans secousses une première couronne de trépan.

Ces divers instruments permettent non seulement d'agrandir directement la perte de substance, mais ils nous donnent la facilité de découper de larges pièces osseuses en les circonscrivant par des excisions parcellaires étroites, presque linéaires. Cette circonvallation des pièces osseuses à retrancher peut servir pour les résections temporaires. Les excisions linéaires seront laborieuses et difficiles chez les sujets à crâne dur et épais ; mais chez les enfants et sur les crânes de consistance moyenne, elles rendront des services. Nous conseillerons toujours, du reste, de préparer l'action de l'exciseur parcellaire par deux traits de scie parallèles et très rapprochés, ne dépassant pas la table interne. On évite de cette manière les éclats osseux irréguliers que produisent les daviers coupants quand le crâne et dur et cassant.

2 Des lieux d'élection pour l'application du trépan; dangers ou inconvénients de la lésion des sinus veineux dans certaines régions: suture sagittale ; apophijse mastoïde.

C'est seulement lorsqu'on trépane pour des affections du cerveau à siège indéterminé que l'opérateur peut choisir le lieu où il pratiquera l'opération. Le plus souvent ce lieu est indiqué par le siège de la fracture ou de l'affection osseuse, et l'on ne peut choisir que dans des limites assez étroites. Heureusement que la plupart des points de la voûte du crâne peuvent être abordés sans dangers sérieux ; mais il faut

redoubler de précautions dans quelques régions et éviter certains organes dont la lésion a toujours de grands inconvénients et peut même amener de graves dangers. Les anciens s'étaient beaucoup préoccupés de ces dangers et en avaient même exagéré la gravité. Il ne faut pas aujourd'hui tomber dans l'exagération contraire, et ouvrir le crâne à tort et à travers, sur toutes les régions où il est accessible.

Le sinus longitudinal supérieur est particulièrement exposé dans les trépanations telles qu'on les pratique souvent pour les fractures de la partie supérieure de la voûte du crâne. Pour l'éviter, il suffirait de s'éloigner de la ligne médiane ; mais la présence de ce canal veineux ne doit pas nous faire rejeter une trépanation qui serait indiquée à ce niveau. En procédant méthodiquement, on enlève la rondelle osseuse sans ouvrir le sinus. Quand le sinus n'est pas ouvert par la fracture, on ne l'ouvrira pas par la couronne du trépan; et s'il est perforé par une esquille, il est incontestablement moins dangereux de trépaner pour enlever cette esquille que de la laisser pénétrer dans le canal veineux.

En arrière, la trépanation de l'apophyse mastoïde expose à la lésion du sinus latéral. Le plus souvent, il est vrai, dans les suppurations des cellules mastoïdiennes on n'a pas besoin de faire de trépanation profonde, la présence du pus étant indiquée par une diminution de consistance de l'os. On peut alors avec un couteau-gouge pénétrer dans les cellules mastoïdiennes et faire les débridements nécessaires.

Mais, quand la présence du pus n'est pas indiquée par des changements dans l'aspect de la région, il faut se rappeler certains rapports anatomiques pour ne pas ouvrir le sinus latéral ni pénétrer dans la cavité crânienne. On a depuis longtemps recommandé de trépaner en avant, et ce précepte vient d'être confirmé parles recherches anatomiques de Ricard1 qui ont montré que la moitié postérieure de l'apophyse est dans un voisinage rapproché du sinus, tandis que la moitié antérieure est moins dangereuse à aborder et renferme les véritables cellules mastoïdiennes communiquant avec la caisse du tympan. 11 faut donc attaquer l'apophyse mastoïde à sa partie antérieure, derrière le pavillon de l'oreille et puis se diriger obliquement en avant vers le conduit auditif avec une gouge ou un couteau-gouge, suivant la résistance de l'os.

Au niveau de la fosse temporale et de la région pariétale, on se précautionnera contre la blessure de l'artère méningée moyenne. Nous avons eu plusieurs fois à arrêter des hémorrhagies abondantes provenant de cette artère. La compression peut suffire quand des artérioles ont été seules ouvertes, mais il faut toujours lier les grosses branches. Dans un cas, entre autres, de trépanation sur les limites de la région temporo-pariétale pour une fracture avec abcès intra-cérébral, nous avons