Gazelle tirs Uôpilaur

5. Langcnbcck côloyaiL tl'alxinl le bord iiiloine lic rulûci'àiio ; plus tard il a porlé son incision un peu plus en arrière, à la n'iinii>n du litn's inlorno avec les deux licrs exlernos.

4. Chassaignac tenait son incision en réaiilé en dehors de l'olccràne et non sur le bord cxlernc de celte apophyse, comme on le lui altribue queltinelois.

externe risquerait cependant de rencontrer et de couper le nerf de la portion externe du triceps, si elle était dirigée obliquement en dehors.

4. Des différentes varioles de réseclions du coude suivant le niveau oh les os ont été

sectionnés.

Pour comparer entre elles les résections, il est indispensable de bien indiquer le niveau auquel les os ont été sectionnés. Le résultat définitif est tout différent suivant 1# hauteur d'os qu'on retranche, quand il n'y a pas de régénération osseuse ; et quand la régénération osseuse s'accomplit, il est important de savoir au juste ce qui a été enlevé, pour la détermination exacte de la valeur de l'opération et l'appréciation de la méthode mise en usage.

La section de l'humérus peut être faite à quatre niveaux principaux, et ces quatre variétés comportent des différences très grandes dans les processus réparateurs et le mode de reconstitution de la néarthrose.

On peut faire des résections superficielles, enlever seulement les surfaces articulaires, tout ce qui est dans l'articulation ou du moins qui se trouve au-dessous des tubérosités ; c'est la résection superficielle., sousepicondylienne ou sous-Luhérale de l'humérus.

On peut sectionner au niveau de la portion la plus large de l'extrémité inférieure de l'humérus, dans l'épaisseur des tubérosités : on enlève ainsi chez un adulte une hauteur de deux à trois centimètres et la largeur de l'extrémité humérale n'en est pas diminuée sensiblement ; c'est la résection intra-épicondylienne ow intra-tuhérale de V humérus.

Si l'on sectionne plus haut au-dessus de l'épitrochlée ou de l'épicondylc, au point où le diamètre transversal de l'humérus commence à s'amincir, mais en restant toujours dans la portion élargie de l'os, on a la résection sus-épicondylienne ou bien encore sus-tubérale.

Enfin, si l'on fait porter la section plus haut, au-dessus de la portion renflée, là où la diaphyse est déjà cylindrique, on fait une opération qui doit porter le nom de résection supra-bulbaire ou de résection dans la portion cylindrique de Vos.

Toutes ces diverses résections peuvent être nécessitées par les limites de la lésion des os ; mais la plus fréquente, celle qui est indiquée dans la majorité des ostéo-arthrites chroniques, dans la jeunesse ou l'âge adulte, c'est la résection au-dessus de l'épitrochlée ou sus-tubérale. Au point de vue de la manœuvre opératoire, plus les résections sont étendues, plus elles sont faciles. Plus grande est la longueur des os dénudés, plus il est aisé de les faire saillir et de les scier.

Pour les os de l'avant-bras la résection présentera les variétés suivantes :

Au radius, elle sera appelée superficielle ou sous-cupulaire quand le renflement intra-articulairede la tête aura été seul enlevé ; in tra-cei^vicale

204 UESECTIOiNS UU Mf'Mr.RH sickhieh;.

quand on aura sectionné dans le col, entre la tête cl la tuhérositc bicipitale; sous-hiciinlale quand on aura réséqué au-dcssons de la tubérosité bicipilalo.

Pour le cubitus, on aura la résection de la saillie olécrànienne seule ou résection inlra-oUcrânienne ; la résection sous-coronoïdienne, quand le trait de scie passera sous l'apophyse coronoïde et enlèvera toute la cavité sigmoïde et la totalité de l'olécràne, et enfin la résection sons-bulbaire, quand on enlèvera la totalité du rennemcnl cubital.

Avec ces divisions, il sera plus facile de s'entendre dorénavant, et on pourra comparer plus exactement les diverses observations, bien qu'il y ait nécessairement une foule d^ variétés intermédiaires.

5. Procédés pou7' la réacclion semt-arliculaire et les résections partielles du coude.

On peut avoir à enlever isolément, soit l'extrémité inférieure de l'humérus, soit les extrémités réunies du radius et du cubitus. Dans le premier cas, on a la résection semi-articulaire supérieure ou huméraie du coude; dans le second, la résection semi- articulaire inférieure ou radio-cubitale du coude. Ces opérations, rarement indiquées dans les ostéo-arlhrites chroniques spontanées, et surtout dans les lésions anciennes, trouveront des indications fréquentes dans les plaies par armes à feu et les luxations irréductibles. Elles deviendront, du reste, de plus en plus acceptables pour la carie articulaire, à mesure qu'on se décidera à intervenir plus hâtivement.

A. Résection semi-articulaire supérieure ou humérale du coude. — Pour pratiquer cette opération, il faut se servir d'une incision brisée constituée par les parties supérieure et moyenne de notre incision tyj)e. Par cette incision, on dénude la tubérosité externe de l'humérus en détachant avec soin l'insertion du ligament latéral externe et toutes ses expansions humérales, puis on poursuit le détachement du revêtement périostco-capsulaire aussi loin que le permet l'écartcment des lèvres de la plaie. On peut alors, à la rigueur, par un effort violent, luxer l'humérus en dehors; mais il faut s'abstenir de ces tentatives brutales, et l'on doitpréalablement faire au niveau de l'épitrochlée une incision de trois centimètres environ allant jusqu'au périoste, par lacpieile on introduit un détache-tendon pour aller détacher, dans leur plus grande partie du moins, les attaches humérales du ligament latéral interne et les insertions correspondantes des muscles épitrochléens. Cela fait, on luxe l'humérus en dehors et, dans l'effort modéré que l'on fait, le reste des adhérences cède et l'extrémité hinnérale fait à travers la jilaie une saillie suffisante pour que, en retournant l'avant-bras en haut, on puisse le scier au niveau exigé j>ar les limites de la lésion.

Il faut, dans ce détachement îles adhérences internes par une petite

ouverture, avoir soin de ne pas quitter l'os avec le détache-lcndon, pour rester toujours entre la gaine périostéo-capsulaire et la surface de l'os.

Fig. 167. — Incisions pour l;i résection V\g. 168. Incision pour la résection

semi-articulaire supérieure ou humé- semi-articulaire inférieure ou radio-

raie du coude ; c, d,e, incision de ré- cubitale du coude; /", g, h, incision

section en dehors; a, b, petite inci- de résection en dehors; i, k, incision

sion auxiliaire ou incision de décharge axuiliaire en dedans,

en dedans, au niveau de l'épitrochlée.

Dans cette figure, comme dans la suivante, les incisions épitrocliléennes devraient être plus en dehors au nivea u de la partie saillante de l'épitrochlée : on les a reculées vers l'olécrâne, uniquement pour les rendre visibles dans le dessin.

B. Résection semi-articulaire inférieure ou antibrachiale du coude. — De même que nous avons employé les deux jambages supérieurs de notre incision type pour la résection humérale du coude, de même nous aurons recours aux deux jambages inférieurs pour la résection radio-cubitale. Nous ferons partir du niveau de l'épicondyle une incision oblique en bas et en dedans jusqu'à la base de l'olécrâne, puis nous continuerons cette incision directement en bas, en suivant le bord postérieur du cubitus.

Cette incision faite, on dégage d'abord sa lèvre externe en décollant le périoste de la face externe du cubitus pour arriver sur l'articulation

radio-liumôralc. On incise alors la capsule dans le sens de l'incision extérieure, si on ne l'a déjà l'ait du, premier coup, et on dénude rextréniité du radius. Une petite incision transversale pouri'a être ajoutée sans inconvénient, au niveau du radins, |)Our l'acililer la manœuvre.

On j)rocède ensuite au détachement du tendon du triceps, et on dénude l'olécràne en dedans aussi loin que possible. L'avant-bras, placé dans l'extension, facilitera beaucoup le délaclicmenl du tric«'[;s. Mais le cubitus est encore retenu en dedans, et il faut alors, en Taisant bâiller l'articulation, insinuer le détache-tendon sous le triceps pour prolonger le plus loin possible la dénudation de l'olécràne et du boid interne de la grande cavité sigmoïde. Par cette manœuvre, on peut se dispenser d'une incision interne qu'on ferait, du reste, au-dessous de l'épitrochiée, comme nous l'avons déjà indiqué pour la résection humérale.

C. Résections partielles du coude. — On peut avoir à enlever une partie de l'extrémité humérale ou des extrémités antibrachiales, ou bien toute l'extrémité de l'un des deux os de l'avant-bras.

La résection partielle de l'humérus se fera, soit par l'incision brisée externe et postérieure quand on voudra enlever le condyle, soit par une incision longitudinale interne, tracée au niveau de l'épitrochiée et se prolongeant en haut entre la portion interne du triceps et le brachial antérieur, quand la lésion siégera sur la tubérosité interne. En suivant l'interstice musculaire, on ne pourra pas léser le nerf cubital.

La résection du cubitus seul se fera par une incision médiane. On pénétrera sur l'os à travers le tendon du triceps qu'on rejettera sur les côtés, de manière à mettre à nu l'olécràne et la portion du cubitus qu'on se propose de retrancher. On dépouillera alors les bords de la grande cavité sigmoïde, et pour arriver jusqu'à l'apophyse coronoïde où l'on aura à détacher l'insertion du brachial antérieur, on fera sauter l'olécràne d'un coup de cisaille. L'articulation sera ainsi largement ouverte et l'on terminera l'opération sans difficulté.

La résection isolée de la tète du radius se fera par une incision en H, à branche horizontale répondant à l'interligne articulaire, et à branche verticale postérieure suivant l'axe de l'os, mais ne déjiassant pas en bas 4 centimètres pour ne pas léser la branche musculaire du nerf ladial. On passera entre l'anconé et le cubital postérieur, et si l'on doit retrancher une grande hauteur de l'os, on incisera le périoste le plus possible en arrière pour ne pas rencontrer la branche du radial.