Précis de manuel opératoire ; Résections, p

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séparés n'agissent plus aussi bien sur le cubitus et favorisent l'atrophie des faisceaux musculaires sous-jacents. Chez deux de nos malades, nous avons eu, à la place du tendon unique, un tendon bifide inséré sur deux cornes osseuses divergentes qui nous ont paru constituer des insertions peu favorables à l'action efficace du muscle.

L'incision médiane a surtout l'inconvénient de ne pouvoir être appliquée aux résections parlielles et même aux résections semi-articulaiios. dans le cas. par exemple, où l'on voudrait seulement réséquer l'extrémité inférieure de l'humérus. On serait obligé de dénuder la face postérieure et les bords de l'olécràne, ou de remonter l'incision jusqu'à dix ou douze centimètres au-dessus de celte saillie, et, dans ce dernier cas. on diviserait profondément le triceps et on couperait un plus grand nombre de filets nerveux propres à ce muscle, et plus précieux par cela même que celui qui se rend à l'anconé.

Quoi qu'il en soit, l'incision médiane de Park permet de réaliser les conditions essentielles de la méthode sous-périostée et constitue une excellente voie d'approche pour la résection totale de l'humérus; mais à longueur égale, elle offre moins de facilité pour l'exécution des divers temps de l'acte opératoire et donne moins de jour et d'espace que l'incision en baïonnette; elle lui est en outre inférieure au point de vue du traitement consécutif. De plus, elle a le désavanlage de ne pouvoir servi?' d'incision exploratrice, quand on ne sait pas d'avance 'es limites qu'on donnera à la résection, et elle ne permet pas de conserver l'olécràne dans les cas où, après examen de la cavité articulaire, il pourra paraître utile de se borner à l'abrasion de la cavité sigmoïde.

Mais comme dans certains cas l'incision médiane peut présenter à peu près les mêmes avantages que l'incision externe et postérieure, dans les cas de lésions siégeant spécialement sur l'olécràne, par exemple, voici comment nous conseillons de fa pratiquer :

Adaptation de l'ixcision médiane postérieore de Pap.k a i.a RtSEcriON

SOLS-rÉRIOSTÉE DC COUDE.

\" TEMPS. Incision cutanée et pénétration dans la (jaine pcriostéo-capsulairc . De 4 centimètres au-dessus de la pointe de rolécràne on fait partir une incision longitudinale qui répond au milieu de celte apophyse, et s'arrête à 9 centimètres environ de son point de départ. Comme il n'y a pas d'organe à ménager entre la peau et le périoste, il est bon, au niveau du cubitus, de conduire du coup l'iacisioD jusqu'à l'os et de commencer immédiatement la dénudation de l'olécràne.

2* TEMPS. Dénudation et section des os de Vavanl-hras. Ou dénude les os de l'avant-bras sans s'occuper de l'humérus. Avec le détache-tendon on dépouille d'abord l'olécràne, puis les faces latérales du cubitus; on aborde ensuite le radius en portant en dehors la lèvre externe de la plaie, et en prolongeant au besoin un peu en haut l'incision médiane. On voit du reste déjà, à ce moment, par l'exploration de l'articulation, s'il

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faudra retrancher une grande hauteur de l'humérus. Les extrémités antihracliialcs de l'articulation dénudées, on les fait saillir en arrière et on les scie.

0° TEMPS. Dénudation et section de Vexlrémité liumérale. Grâce à la hw^a Lrècho que laisse la section des extrémités antibrachiales, la résection humérale devient facile. En écartant les lèvres de la plaie, on met à nu les insertions des ligaments latéraux et l'on dépouille l'extrémité humérale 'a la liauteur exigée par les limites de l'altératicn osseuse.

Notre procédé diffère de celui de Lanircnbeck et de celui décrit par Farabeuf, en ce que nous n'attaquons l'humérus qu'en second lieu; nous nous débarrassons d'abord des extrémités antibrachiales, et nous nous créons par là une voie d'approche, large et commode, pour attaquer l'humérus et ne pas faire de dénudation inutile. Nous avons toujours procédé ainsi dans les quelques opérations que nous avons faites sur le vivant avant d'adopter définitivement notre procédé type, et cette marche nous paraît tellement naturelle qu'on comprend difficilement pourquoi on a recommandé de scier d'abord l'humérus. Puisque les extrémités de l'avant-bras ne peuvent pas être conservées dans ce procédé, il vaut mieux s'en débarrasser tout de suite.

Cette manière de faire a en outre l'avantase d'exiger une incision moins longue et de diviser moins haut le tendon du triceps et la couche musculaire qui le recouvre en avant. On peut ne la commencer qu'à deux centimètres du bec de l'olécrâne, quitte à l'agrandir ultérieurement, si cela est nécessaire. En procédant comme nous venons de l'exposer, on peut limiter le sacrifice de l'humérus à une simple abrasion, à une résection sous-condylienne, et faire au besoin une résection modelante.

Parmi les incisions proposées autrefois, il en est quelques-unes dont on pourra se servir dans quelques cas particuliers, à la condition de procéder autrement que ne l'ont fait leurs auteurs, l'ous, avons-nous dit, se hâtaient de couper le triceps, et ils ne se rapprochaient de lui que pour le couper plus vite et plus aisément. S'ils ne coupaient pas le triceps, ils sectionnaient l'olécrâne, ce qui revenait au môme, au point de vue de l'action ultérieure du muscle. 11 n'y a qu'un moyen de corriger dans une certaine mesure les inconvénients des incisions transversales, c'est de réunir exactement les lèvres de la plaie par la suture. Le fil devra comprendi^e dans ses anses non seulement la peau, mais toutes les parties divisées dont il peut être utile de rétablir la continuité. Malheureusement l'altération des tissus et l'intérêt de la plaie ne permettront que rarement de faire cette suture correctrice, mais c'est une ressource qu'il ne faudra pas négliger dans les plaies accidentelles.

Toutes les incisions longitudinales, latérales ou postérieui^es (et parmi celles-ci les médianes et les latérales par rapport à l'olécrâne) peuvent être acceptées, si l'on s'en sert pour aller détacher le triceps de l'olé-

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crâne et non pour lu couper. On pourra même, dans certains cas, leur ajouter de petites incisions j)erpendiculaires de dégagement, à la condition qu'elles ne coupent ni les tendons iiiiportanls, ni les ligaments latéraux.

Les deux incisions latérales de Jelfray peuvent être utilisées à la condilion de les rendn; interfasciculaires en dessous de l'épicondslc et de l'épitroclilée. Les incisions que nous avons adoptées dans notre premier procédé de résection du coude ankylosé, et que Ilueter^ a recommandées ensuite, rentrent dans le même ordre d'idées.

C'est en arrière et en dehors, au niveau de l'articulation radio-iiuriiérale, qu'on pourra sans danger ajouter une petite incision transversale à l'incision longitudinale, puisqu'il n'y a dans cette région, ni nerf, ni muscle, ni tendon importants.

L'incision brisée externe et postérieure et l'incision médiane peuvent subir des variantes, sans grande importance au point de vue du résultat définitif, mais qui seront utiles dans un cas donné, pour faciliter l'opération ou réaliser quelques autres avantages. A côté de la ligne d'incision idéale, il y a pour le coude, comme pour toutes les articulations, la zone d'incision ou de tolérance, dans laquelle l'opérateur jiourra diviser la peau et les tissus sous-cutanés sans léser d'org^ines importants et sans s'éloigner de l'esprit de la méthode.

Pour l'incision brisée extéro-postérieure, la zone de tolérance s'étendra un peu au-dessus, et surtout au-dessous et en dehors de la branche oblique moyenne, et comprendra l'espace occupé par l'anconé. En portant la partie moyenne de notre incision un peu plus bas, et en la dirigeant plus obliquement vers le cubitus, on pourra coniserver la totalité de l'anconé.

Pour l'incision médiane, la zone de tolérance comprendra toute l'épaisseur de l'olécràne, et les lignes parallèles qui s'inscriront dans cette épaisseur seront à peu près équivalentes. Nous préférons en principe celle de Park, adoptée il y a près de 40 ans par Maisonneuve*, à celle de Langenbeck^ {J/5 interne) et à celle de Chassaignac ' : mais on choisira ces dernières suivant qu'elles seront, dans un cas donné, plus commodes pour l'opération.

Au point de vue de leur influence sur l'effet utile de la contraction des fibres du triceps, ces variantes d'incisionsn'auront pas grande importance, si l'on ne les fait pas remonter à ])lus de cinq centimètres et si l'on ménage la continuité des fibres du triceps avec le périoste cubital et les autres parties de la gaine périostéo-capsulaire. Une incision postéro-

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