PROCÉDÉ PRIMITIF POUR LA RÉSECTION DU COUDE ANKYLOSÉ

1" TEMPS. Double incision des parties molles et protection du nerf cubital. — Nous faisons une première incision de 6 centimètres sur le côté externe et postérieur du membre. Une deuxième incision de 4 ou 5 centimètres est faite sur le côté interne, en dedans du nerf cubital, au niveau du bord interne de l'humérus. Cette incision est faite avec précaution, car elle sert à s'assurer du nei'f, qu'on met à nu dès qu'on a incisé l'aponévrose. Dès que le nerf est aperçu, on saisit avec un large crochet mousse tous les tissus de la lèvre externe ou postérieure de la plaie, y compris le nerf cubital, qui ne peut plus alors être lésé. — L'incision latérale externe pourra être prolongée obliquement sur l'olécrâne, comme dans le procédé type, et permettra alors de faire une résection plus étendue.

2" TEMPS. Section de l'os. — Les lèvres antérieures des deux plaies étant écartées, on passe la scie cultellaîre à lame étroite, ou une scie d'horloger, sous le triceps, et l'on sectionne l'os d'arrière en avant.

Pour ne pas léser les parties molles antérieures, on n'achève pas la section avec la scie; on laisse une couche mince qu'on fracture. Sur un coude normal l'épaisseur du brachial antérieur éloigne les vaisseaux de l'os, mais dans les anciennes ankyloses l'atrophie de ce muscle exige de plus grandes précautions.

3" TEMPS. Résection d'un seul ou des deux fragments.— Une fois l'os sectionné, on se trouve dans les conditions d'une articulation mobile, et l'on retranche une plus ou moins grande longueur du fragment inférieur ou de chacun des deux fragments, selon l'état des parties osseuses. On détache le triceps pour la section de l'olécràne.

Fig. 169. — Premier procédé pour la résection du coude ankyiosé (coude gauche). Double incision latérale ; incision externe plus longue.

Le nerf cubital étant mis à l'abri par un crochet mousse, on passe une scie étroite sous le triceps, et l'on sectionne l'humérus. L'avant-bras devient alors mobile sur le bras; on fait ensuite saillir la partie correspondante à l'ancienne articulation, que l'on retranche à la hauteur voulue. — A. Bord interne. — B. Bord externe. — C. Saillie de l'olécràne.

Nous n'avons eu recours à ce procédé qu'une fois, et depuis 1868

nous proct'îdons (ont niiticmorit. Nous socliontinns la niasscî osseuse avec le ciseau, de manière à nous placer dans les Cdiiditions d'une articulation mobile, et nous continuons ensuite ((iiiiiiic dans nulr- [)ri)cédé type prccédeniment décrit. Dans les cas d'ankylost; iwcente, lacilernent frialjlo au ciseau, nous commeiieons par l'incision hiisée externe et postérieure et nous n'avons pas besoin d'ajouter de nouvelle incision. Lorsque l'ankylose est ancienne, que les os sont conlbndus en une masse éburnéc ou soudés par des osléo|)liyles périj)liérifpies irré<,nilièrenient dissénnnés. nous faisons une double incision latérale pour attaquer l'os des deux côtés, et nous n'avons jamais eu besoin de recouiir à la scie. La section des os au ciseau est le principe i'ondaniental de notre procédé; on risque moins qu'avec la scie de faire des désordres dans les parties molles et l'opération est en réalité beaucoup plus facile. C'est dans ces opérations sur les ankyloses osseuses, avec ostéopliytes péripliériques, qu'il faut apporter un soin tout particulier au dégagement du nerf cubital. Dans deux cas, nous avons eu assez de peine à le retirer du milieu de la gaine ossifiée etbérissée d'ostéopliytes très durs. En pareille occurrence, il vaudrait mieux faire une incision spéciale poni- aller le dégager directement. Voici notre second procédé, qui j)ermct de faire face à tous les besoins.

PROCÉDÉ d'Élection pour la résection di: coude ankylosé.

i" TEMPS. Incision externe et postérieure. — Elle diflêre de celle du procédé tvpe, on ce que la Lranche humérale doit descendre plus bas et arriver directement sur l'interligne radio-huméral ; l'incision se dirige ensuite vers la base de l'olécràne et redescend le long du cubitus.

2° TEMPS. Dcnudalion de Volécrâne, du coiidiih externe et de l'articulation radiohumcrale, — Séparation avec le ciseau des os ankijlosés. — On dénude aussi' loin que peut aller le détache-tendon, et l'on met surfout tous ses soins à détacher régulièrement le triceps. On introduit ensuite le ciseau dans l'interligne, s'il est reconnaissablc. ou bien dans les points où l'os parait le plus friable; on l'enfonce dans diverses directions, et, si l'os résiste, on reprend le bistouri et ou découvre le coude .en dedans.

5° TEMPS. Incision interne et attaque de Vos avec le ciseau et le maillet au-dessous ou au niveau de Vépitrochlée. — Manière de se comporter dans les cas de si/nostose anlihrachiale. — Conservation de rattache du biceps. — Ou fait une incision de 4 à tî cenlimètres au niveau de l'épitrochlée ; on prend les précautions d'usage pour sraranlir le nerfcubilal. On complétera alors la section de la colonne osseuse avec le ciseau et si l'on éprouvait des dilïicultés inattendues (ce qui ne nous est jamais arrivé), on passerait une scie entre les deux ouvertures. La section de l'humérus accomplie, on fait saillir les fragments à travers les plaies pour achever leur déuudalion, et on les résèque. On procède avec la plus grande précaution au niveau du nerf cubital qui peut être entouré d'ostéophytes ; puis ou enlève une zone circulaire de périoste pour empêcher la réapparition de l'ankylose. Oiiaud le radius et l'humérus sont soudés l'un à l'autre, on fait porter la section au dessous de la soudure pour rétablir les mouvements de pronation et de su|)inalion. Si cette soudure s'élend trop bas, on devra renoncer à séparer les deux os; mais dans les cas de synoslose ne dépassant pas -4 ou .'> centime-

très, on devra réséquer les jetées intermédiaires. On isolera le radius e(, an besoin, on l'amincira avec le davier gouge, en ménageant une lamelle osseuse pour l'iuseï liun du biceps.

Il faut toujours faire des résections totales dans les cas d'ankylose osseuse, par fusion des os conligus, si l'on veut faille reconstituer une articulation mobile. On devra donc, sur chaque fragment, retrancher une certaine hauteur d'os, de manière à avoir un espace de 5 centimètres au moins entre les deux surfaces de section.

Dans un cas seulement, on pourrait se contenter d'une résection humérale et même exceptionnellement d'une simple ostéotomie : c'est lorsque le cubitus seul est soudé à l'humérus, le radius étant intact et mobile à la fois sur l'humérus et le cubitus^

Qu'il s'agisse d'une ankylose rectiligne ou d'une ankylose angulaire, nous procéderons toujours d'après les mêmes principes : section au ciseau des parties soudées, ablation consécutive d'une zone de périoste ou résection sous-périostée interrompue.

L'incision longitudinale, médiane et postérieure, est également applicable à l'ankylose du coude. Les lèvres de la gaine périostique écartées, on sectionne les os comme dans le procédé que nous avons décrit.

Nous n'avons eu en vue jusqu'ici que les cas où l'on veut obtenir une articulation mobile ; mais il est des circonstances où l'on doit se contenter de changer la position du membre.

On devra alors chercher le procédé le plus simple, le plus facile pour sectionner les os ; on les abordera par la face postérieure (incision de Moreau), en ayant soin seulement de mettre à l'abri le nerf cubital. Dans la division de la colonne osseuse, on devra diriger les traits de scie de manière que les surfaces de section se correspondent dans la direction qu'on devra leur donner plus tard.

1. D'autres procédés ont été employés contre l'ankylose du coude, mais il faut bien distin- "uer à quelle variété d'ankylose on a affaire avant de déterminer le procédé qui convient.

Deux chirurgiens d'Edimbourg, Annandale et Pat. Héron Watson, se sont bornés à la résection de l'extrémité inférieure de l'humérus. Annandale y a joint l'excision de la pointe de l'olécràne. [On a new Method of excising the elbow-joint in cases of Ankylosis, in the Lancet, 1872.) Mais ces résections semi-articulaires ne sont pas applicables aux ankyloses osseuses avec fusion des os; c'est pour les luxations et les fractures, c'est-à-dire pour les cas où il subsiste une couche de cartilage du côté des os de l'avant-bras, qu'on peut les mettre en pratique, comme nous le verrons plus loin à propos des luxations irréductibles, lleron Watson, qui avait eu un insuccès (retour de l'ankylose) après une opération faite par l'incision médiane' postérieure, imagina le procédé suivant :

1° Incision le long du nerf cubital au côté interne de l'olécràne, plus longue que d'ordinaire ; i' dissection du nerf cubital ; 3° division avec un bistouri de la capsule et pénétration du bistouri dans Tarticulation ; 4° section avec les cisailles et ablation du condyle interne et de la Irochlée, nuis, par la même incision, section du condyle externe et de la pelile tète de l'humérus- 5° réo^ularisation avec la scie de l'extrémité inférieure de l'humérus. — II. Watson voulait ainsi conserver l'attache du triceps et du brachial antérieur. Il ne fait pas d'incision en dehors. [A new opération fo?- Ankylosis of the elbow-joint^ Edinburgh, 1875.) Annandale s'était servi d'une double incision latérale.

OLLIER, RÉSECTIONS.

Comme il ne ()eiit être guère question ici que de la mise en flexion d'une anivylose icctiligne, on retranchera, selon la règle que nous avons établie (t. I, cliap. X), un coin à base antérieure représentant l'angle supplémentaire de celui qu'on se propose de déterminer entie le bias et l'avant-bras, c'est-à-dire que si l'on veut llécliir Tavant-bras suivant un angle de MO degrés, on devra retrancher un coin de 70 degrés.

Un agirait en sens inverse pour le cas où l'on aurait à ramener à l'angle droit ou légèrement obtus une ankyloseen tlexion exagérée; on enlèverait un coin à base postérieure.

7. l'rocédés applicables aux luxations irréduclibles. — lirseclions seiui-arlit ut aires et résections totales. — Limites de la résection.

Il n'y a pas de procédé fixe pour ce genre de lésions ; autant de variétés de luxations, autant d'incisions à proposer.

Puisque les rapports sont changés, l'incision typique doit être modifiée ou remplacée par une autre. 11 faut seulement liiense rendre compte des nouveaux rapports de la région pour appliquer les règles générales qui doivent toujours nous guider, et qui nous conduiront d'elles-mêmes au meilleur procédé applicable à un cas donné.

Les résections pour luxations irréductibles seront tantôt semi-articulaires, tantôt totales ; les premières suffiront et devront avoir la ])référence dans la majorité des cas. Les résections totales ne seront indiquées que lorsque l'articulation aura suppuré, que les cartilages seront détruits ou que la luxation s'accompagnera de fractures multiples des extrémités osseuses.

Pour les luxations sous-cutanées, sans désordres osseux graves dans les os de l'avant-bras, la résection de l'extrémité humérale suffira. Une résection sus-tubérale pei-mettra de ramener en avant les os de l'avantbras et enlèvera l'obstacle qui s'opposait à la flexion du coude. On ne touchera pas aux os de l'avant-bras, s'ils sont intacts, encore revêtus de leur cartilage, et on mettra la grande cavité sigmoïde du cubitus dans l'axe de la diaphyse de l'humérus, sans la mettre en contact avec la surface de la section.

En vérifiant l'état des surfaces articulaires du radius et du cubitus, on s'assurera del'intégi'ilé de l'apophyse coronoïde. Elle peut être arrachée dans les luxations en arrière, et alors elle remonte en haut, attirée par le brachial antérieur. Comme elle entraîne avec elle des lambeaux de périoste qui s'ossifient plus tard, elle peut devenir une cause de raideur ou d'ankylose de l'articulation nouvelle; il faudra alors aller à sa recherche et l'extraire, sans couper le tendon du brachial.

Les luxations contre lesquelles on a le plus souvent à intervenir sont les luxations en arrière et les luxations postéro-lalérales. Dans la variété

RESECTION DU COUDE. 211

externe, la tête humérale fait saillie en avant et en dedans et paraît, pour ainsi dire, sous-cutanée; elle a repoussé devant elle et dissocié la masse des muscles épitrochléens. On n'a donc qu'à faire une incision de 7 centimètres environ, au niveau du point le plus saillant, sur le bord interne de la trochlée qu'on découvre dès qu'on incise la peau et l'nponévrose. On peut alors, par un effort vigoureux, faire passer l'humérus à travers la plaie, et, après l'avoir dénudé de son périoste, le scier à la hauteur voulue. iMais, comme au moment où l'on opère ces luxations irréductibles, il s'est déjà formé des adhérences irrégulières et dont on ne peut pas savoir d'avance le siège et les éléments, nous préférons faire en même temps une incision de 3 ou 4 centimètres au niveau de l'épicondyle, qui nous permet d'aller détacher l'insertion supérieure du ligament latéral externe ou ce qui reste de cette insertion.

Le ligament externe détaché, on peut sans difficulté luxer l'humérus et le scier à la hauteur voulue. Dans les luxations directement externes, la saillie de l'humérus en dedans serait encore plus marquée.

Pour les luxations postéro-internes, on ferait l'incision principale en dehors et l'incision de dégagement en dedans au niveau de î'épitrochlée.

Pour les luxations directement en arrière, le jambage supérieur et l'incision intermédiaire de notre procédé type nous donneront la voie la plus avantageuse et la plus facile; l'incision épicondylo-olécrânienne sera seulement plus horizontale; pour se donner du jour, on y ajoutera une incision épitrochléenne. D'une manière générale, il faut toujours pratiquer deux incisions latérales, d'inégale longueur, la plus longue correspondant au côté par où l'on doit luxer l'extrémité humérale.

Quant aux luxations en avant que nous n'avons pas eu l'occasion de rencontrer à l'état de luxation irréductible, on pourra les attaquer ou par l'incision médiane postérieure ou par une incision latérale, suivant que l'extrémité humérale sera plus facilement accessible par l'une ou l'autre de ces incisions.

Mais il y a tant de variétés dans ces luxations, tant de complications possibles dues aux fractures des extrémités osseuses, aux déplacements des parties fracturées et des épiphyses arrachées, que nous ne devons pas insister sur la description des procédés. Ce qui augmente encore la difficulté de ces descriptions à priori, ce sont les changements de rapports dus à r ossification des lambeaux de périoste arrachés et entraînés par les extrémités luxées. De là des saillies anormales, des tubérosités supplémentaires qui peuvent modifier les incisions d'approche. 11 faudra arriver sur l'os à enlever par le chemin le plus court et le plus économique possible, passer ou entre les muscles ou à travers ces organes par des incisions interfasciculaires, en évitant les vaisseaux et surtout les nerfs qui sont les organes dont il faut particulièrement s'inquiéter.

212 RÉSECTIONS DU MKMliRE SUPÉRIEUR.

G. DE I.V riliSECTION TEMPOKAIRE DE I. oI.KCUANE POUR EXPLORER L ARTICULATION ET B.N EXCISER LES l'ARTIES ALTKRÉES.

Parle, Dupuyli'cn, Maisoniieuvc avaiciiL (ju cuiiseillc ou mis en pratique la sccliuu de l'olécrâne avec la scie poar pénétrer dans l'articulation. On abandonnait généralement l'olécrâne à lui-même, qui remontait en haut, attiré par le triceps, et se soudait plus tard à l'humérus. Pour rétablir sa continuité avec le cubitus, V. Bruns' le suturait à cet os, après avoir, au besoin, ruginé ou excisé sa face articulaire. Depuis que nous avons démontré qu'on conservait l'action du triceps en détachant son tendon de l'olécrâne sans détruire sa continuité avef le périoste du cubitus, il n'avait plus guère été question du procédé de Bruns. Mais dans ces derniers temps d'autres chirurgiens, Vôlker-, Trendelenburg% ont pénétré dans l'articulation du coude, par une ostéotomie préalable de l'olécrâne, pour réduire des luxations anciennes. Ils trouvèrent, dans l'un et l'autre cas, de petites esquilles qui s'opposaient à la réduction. Mosetig Moorhof a appliqué le même procédé aux tumeurs blanches, et il a eu des résultats plus satisfaisants que ceux qu'on avait signalés autrefois*. Malheureusement la fréquence des altérations du cubitus dans les ostéo-arthrites du coude obligerait souvent à sacriher l'olécrâne sectionné, et on n'aurait alors que la ressource de suturer le périoste olécrânien au corps du cubitus.

Les faits des chirurgiens que nous venons de citer montrent que l'opération est simple dans ses suites et que la soudure du cubitus s'opère très bien. Elle atteint parfaitement le but qu'on se propose, puisqu'elle permet de bien découvrir l'articulation. Nous dirons plus : l'ostéotomie préalable de l'olécrâne constitue la voie d'approche la plus large pour l'exploration complète de la cavité articulaire. Malgré tous ces avantages, nous en sommes peu partisan, d'abord parce que le temps, relativement long, qui est nécessaire à la soudure de l'olécrâne, doit faire négliger la mobilité active et passive de l'articulation, et qu'on est par cela même exposé à des raideurs rebelles; en second lieu, parce qu'on arrive à explorer suffisamment l'articulation avec des incisions cutanées et intermusculaires qui n'obligent pas à couper le triceps.

Quand on a laissé se continuer le triceps avec le périoste cubilnl. on