CHAPITRE XXIX

DES RÉSECTIONS PORTANT SUR LA CAGE THORACIQUE : CÔTES, CARTILACES COSTAUX. — STERNUM

SoMifAiRE. — Résection des côles: ancienneté de celte opération. — De la résection des côtes dans les cas d'ostéite suppurée, d'altération tuberculeuse ou de frjcture. — Manière de la pratiquer. — De la résection des côtes en particulier; régions oîi les diverses côtes sont diflicilement abordables. — De la résection des cartilages costaux. — Du désosscment partiel de la cage thoracique. — Résection multicostale ou pleurectomie multiple dans les cas d'empyèmc chronique pour assouplir la paroi thoracique ; procédés opératoires ; inconvénients de la résection sous-périostée. — Des lieux d'élection pour la résection multicostale. — Dangers des résections antéro-latérales au point de vue de l'accroissement ultérieur de la cage thoracique. — De la résection des côtes dans les affections néoplasiques. — Des résections des côtes et des cartilages costaux comme opération préliminaire pour aborder le poumon et le péricarde.

Des résections du sternum et de l'ablation totale de cet os. — Structure et rapports du sternum au point de vue spécial des resections; structure aux divers âges. — Formes diverses des ostéites spontanées. — Manuel opératoire de la résection et de l'ablation totale du sternum. — Rareté des indications des résections typiques. — Résection de l'appendice siphoïde. — Résection du sternum dans les lésions néoplasiques. — Des suites immédiates et éloignées des résections et de l'ablation totale du sternum. — Troubles circulatoires et respiratoires; névrite costale, accidents réflexes. — Déformations consécutives de la cage thoracique. — Exemples de régénération de l'os.

§ I. Résection des côtes.

Les côtes ont été réséquées dès la plus haute antiquité. Celse parle de cette opération ; Galien la pratiquait. Elle reparaît au xvii" siècle avec M. A. Séverin, est pratiquée quelquefois au xviif siècle (J.-L. Petit, Hérissant, Desault),pour devenir plus fréquente au xix" siècle, au moment oii les résections osseuses prennent un essor définitif. En 1818, le fait retentissant de Richerand attira particulièrement l'attention sur cette opération. Il s'agissait d'une affection néoplasique : quatre côtes furent enlevées dans l'étendue de plusieurs pouces avec la plèvre sous-jacente. Le péricarde fut mis à nu, et l'on voyait battre le cœur dans le fond de la plaie. Le résultat de cette opération parut d'abord des plus satisfaisants, mais, après quelques mois, le cancer reparut dans la plaie qui n'avait jamais guéri et le malade succomba.

Cette opération trouva peu d'imitateurs, surtout dans les cas d'ostéo-

COTES. - CARTILAGES COSTAUX. — STERNUM

sarcome', mais on continua à réséquer les côtes cariées et à enlever des séquestres plus ou moins détachés. On enleva même des côtes entières (Max-Dowel, Fiori), côtes vraies ou fausses côtes! On fit l'opération en conservant le périoste (Textor, Larglii), et l'on put constater, après la mort plus ou moins tardive des opérés, un certain degré de régénération de l'os. Mais, malgré tous ces exemples, la résection des côtes était restée une opération exceptionnelle, la plupart des chirurgiens préférant traiter la carie par l'expectation. Ce n'est que dans ces dernières années, lorsqu'on a eu l'idée d'ouvrir largement le thorax pour vider les collections purulentes de la plèvre, que la résection des côtes est devenue une opération fréquente. On a non seulement pratiqué de larges fenêtres dans la cage thoracique pour empêcher toute rétention du pus, mais on l'a désossée en réséquant des fragments des arcs osseux sur presque toute la hauteur du thorax, de la 2" à la 11*" côte. On est allé jusqu'à enlever sur la même hauteur, non seulement les côtes, mais toute l'épaisseur des parties molles, sauf la peau, et en particulier les muscles intercostaux et la plèvre, pour mieux mobiliser les parois de la cavité purulente et faciliter leur accolement (Schede). A titre d'opération préliminaire, la résection des côtes a donné lieu, dans ces dernières années, à de nom^ breuses applications, l'soit pour pénétrer dans les abcès de la convexité du foie, soit pour faciliter l'extraction du rein.

Nous devons donc considérer la résection des côtes à un double point de vue : ou elle a pour but la suppression d'un organe malade (ostéite, ostéo-sarcome, fracture); ou bien elle enlève des côtes saines, soit pour assouplir le paroi thoracique dans les cas d'empyème, soit pour pénétrer largement sur le poumon, le foie, le rein, ou dans les médiaslins.

A. — DE LA RÉSECTION DES CÔTES DANS LE CAS d'oSTÉITE SUPPURÉE, d'aLTÉRATION TUBERCULEUSE OU DE FRACTURE

C'est la plus ancienne indication delà pleurectomie, mais elle estrare relativement au nombre des abcès ossifluents qui proviennent des côtes et qui guérissent tout seuls. Il ne faut pas se hâter de réséquer les côtes qui, chez les tuberculeux, sont le point de départ d'un abcès. S'il n'y a pas de douleurs et si la suppuration se réduit à un suintement modéré, il faut attendre. Ce suintement se tarira le plus souvent de lui-même, quand le malade se trouvera dans de bonnes conditions hygiéniques ou pourra suivre un traitement général approprié. Beaucoup de ces abcès ont une origine parostale^ et, quand on les incise, on ne trouve la côte

1. WaiTcii i'(;s('!f|ua In scpliàmo côlc, îillcinh! tUi la iiu"inc all'oclioii. (Voij. Vcipcaii. Ilcyloldci', de.

'2. Ce sont ces abcès que Gaujot et Duplay ont décrits comme les résullals d'une périoslile externe.

m RÉSECTIONS DES OS DE LA TÊTE ET DU TRONC.

dénudée nulle part. D'autres viennent de dessous le périoste et mettent plus longtemps à guérir; ils se cicatrisent cependant encore le plus souvent sans intervention aucune, sans nécrose appréciable, ou du moins sans nécrose massive. Si la suppuration continue et devient gênante par son abondance, il faut mettre la côte à nu, et souvent un simple raclage ou l'ablation d'un petit séquestre mettront fin à tous les accidents. Mais, dans d'autres cas, on rencontrera des foyers tuberculeux dans le tissu spongieux de la côte, des abcès sous-pleuraux, des décollements périostiques étendus, des points nécrotiques disséminés. C'est alors qu'il sera nécessaire de réséquer toute l'épaisseur de la côte et sur une certaine longueur, quelquefois même de faire porter la résection sur plusieurs côtes voisines.

Cette opération est en elle-même très facile, si la lésion siège sur les régions superficielles du thorax, antérieures ou latérales. Mais elle peut présenter des difficultés réelles, quand la suppuration provient de la tète ou du col de la côte, ou bien quand elle siège au sommet de l'aisselle et plus haut, sur la première côte, où elle sera à peu près inabordable. On peut atteindre sans doute presque tous les points du thorax; mais, dans certaines régions, c'est au prix des plus grandes difficultés et de sérieux dangers; de sorte qu'il vaut mieux, sauf le cas d'indication pressante, s'abstenir ou du moins ne pas se hâter d'aller fouiller dans les régions profondes où l'on pourra faire de grands délabrements sans trouver le point de départ de la suppuration. A la partie postérieure surtout, le point malade est quelquefois à 15 ou 20 centimètres de la fistule extérieure. Le pus a fusé sous les muscles des gouttières vertébrales et l'on est obligé de faire des incisions énormes pour aborder le point malade ; et, malgré delongs tâtonnements, on ne pourra pas toujours le découvrir suffisamment

On réussit sans doute brillamment dans certains cas, mais quelquefois on est exposé à faire des opérations incomplètes, comme nous l'avons déjà dit à propos des abcès d'origine vertébrale. Il faut donc n'entreprendre ces opérations de recherche délicate que sur une indication bien précise du siège de la lésion et lorsqu'il y a eu grand intérêt à le faire. Dans ce cas, si l'on est obligé de traverser de grands espaces pour pénétrer dans le foyer, il faut l'aborder par une voie directe, autre que celle qu'a suivie le pus, c'est-à-dire en passant à travers les muscles et en se rapprochant, autant que possible, de la source de la suppuration. On se laissera guider par les sensations douloureuses, spontanées ou à la pression, que le malade éprouve sur un point plus élevé de la cage thoracique ou de la région costo-vertébrale ; mais on n'entreprendra ces recherches qu'avec les plus grandes réserves, sur la précision du diagnostic. Plus d'une fois, il nous est arrivé de ne trouver que beaucoup plus loin la source du pus que nous avions cru pouvoir localiser sur un point déterminé, d'après les signes rationnels.

COTES. — CARTILAGES COSTAUX. — STERNUM

Sur les parties superficielles du thorax, la résection des côtes est une opération simple et facile quand on procède d'après les règles de la méthode sous-périostée. Elle n'a plus les dangers qu'on lui altrihuait autrefois, quand on pénétrait dans les espaces intercostaux au-dessus et au-dessous de la côte à réséquer. On la pratique delà manière suivante : on met la côte à nu par une incision parallèle à la direction de l'os, on incise le périoste, on le décolle en haut et en bas, puis en arrière, de manière à isoler complètement la partie qu'on veut retrancher. On passe une sonde courbe à résection entre l'os dénudé et la gaine périostique pour protéger la plèvre. Mais le plus souvent, on coupe la côte directement avec une cisaille coudée sur le champ ou plus ou moins recourbée, faite sur le modèle des sécateurs. La branche inférieure de la cisaille doit être mousse pour ne pas déchirer le périoste et la plèvre sous-jacente. La cisaille de Collin, que nous représentons ici, rend souvent des services à cause de sa grande courbure.

Fig. 488. — Cisaille courbe de Collin pour la seUion des côtes.

En manœuvrant sous le périoste, on risque peu de léser la plèvre, qui est toujours plus ou moins épaissie à ce niveau dans les ostéites costales. Les vaisseaux et nerfs intercostaux qui se trouvent sous le bord inférieur de la côte sont également protégés par la gaine périostique. Il n'y a pas du reste à se préoccuper de ce dernier rapport. Si l'on blesse l'artère intercostale, on la lie sans peine, la brèche faite par la résection de la côte rendant cette ligature très facile. La lésion du nerf peut quelquefois avoir plus d'importance, comme nous le verrons plus loin.

Dans les cas de tuberculose costale, on peut trouver la côte fracturée; la résection est alors plus facile. On saisit chaque fragment avec un davier, on le soulève et on le coupe à la hauteur voulue. On évite le premier passage de la sonde à résection ou de la lame courbe de la cisaille, qui est le temps le plus délicat de la résection ordinaire.

On peut avoir aussi à faire des résections des côtes dans les cas de fractures comrainutivcs par armes à feu, pour relever des pointes enfoncées et extraire des esquilles. Ces résections traumatiques sont souvent suivies d'insuccès, mais leur gravité plus grande lient uniquement aux lésions antérieures des organes sous-jacents.

Bien que les ostéites costales puissent siéger sur tous les points du thorax, la région des côtes la plus souvent malade est leur extrémité antérieure. Elle est exposée aux traumatismes (chocs directs, pressions, entorses chondro-costales), et elle répond d'ailleurs à la portion juxtaépiphysaire des os longs, puisque c'est par celte extrémité que se fait l'accroissement longitudinal de l'os. Là où les côtes sont superficielles ou recouvertes par des muscles minces, l'opération ne présente pas de difficultés, mais en arrière, sous l'aisselle, sous l'omoplate et en haut, sous la clavicule, il en est tout autrement.

L'extrémité postérieure des côtes, recouverte par la masse des muscles des gouttières vertébrales, ne peut être abordée que par de longues incisions qui permettent d'écarter ces masses musculaires. Sous l'omoplate, le déplacement de cet os par les mouvements forcés de l'épaule ne donne que peu de jour, et il faudrait en réséquer une portion pour aborder les régions moyennes des côtes qu'il recouvre. Dans la partie profonde de l'aisselle, certains points ne seraient abordables qu'à l'aide de délabrements considérables. Pour la première côte, ce n'est que par la résection préalable ou l'éloignement temporaire de l'extrémité interne de la clavicule que certaines parties pourront être réséquées. On ne peut même que difficilement atteindre avec la gouge ou la curette les ostéites limitées et superficielles sur cet os que l'on vendrait se contenter d'abraser. Ce qui augmente la difficulté, c'est que les fusées purulentes, les adhérences anciennes, empêchent habituellement les mouvements étendus du bras et de l'épaule qui sont si utiles en eux-mêmes pour découvrir certaines régions. Ces opérations minutieuses et délicates sont cependant possibles avec une connaissance parfaite de la région. En incisant lentement les espaces intermusculaires, en coupant transversalement certains muscles, au besoin, on arrive à trouver une voie pour aborder l'os, mais la variété du siège de la lésion ne permet pas de décrire de procédés généraux. On les imagine, séance tenante, suivant la direction des fistules et l'éloignement du point osseux malade. Nous avons eu à abraser la première côte, mais nous n'en avons pas fait la résection sur toute son épaisseur. De Cerenville en a réséqué un fragment d'un demi-centimètre, dans une opération destinée à ouvrir une caverne pulmonaire*. La résection de la partie postérieure des côtes comprises entre l'angle postérieur et la tubérosité nous fournira une voie pour pénétrer dans le médiastin postérieur et jusque sur les corps vertébraux (E. Bœckel)*.