Traité exp. et clin, de la Mgénéralion des Os, 1. II

pour tarir une lislule ouverte au pourtour de l'anus ; un autre de Lisfraiic. En 1801, nous avons pratiqué cette opération qui fut suivie d'un excellent résultat fonctionnel et de la reproduction d'une plaque osseuse à la |)lace de l'os enlevé. Cette observation donnant un tableau assez complet et très exact de ce qu'on observe dans les ostéites coccygiennes et de ce qu'on obtient en les opérant par l'ablation de l'os, nous la reproduirons ici.

Observation CXIII. — Ostéite suppurée du coccyx consécutive aune contusion violente de la région. — Ablation de l'os. — Reproduction d'une plaque osseuse à la place de l'os enlevé.

Jeanne B..., âgée de vingt-trois ans, est couchée au n° 109 de la salle Saint-Paul.

11 y a sept ans à peu près, en 1854, la malade étant en voyage, fut jetée avec violence sur l'angle du banc de sa voiture. Le coup porta sur le périnée et le coccyx; la douleur, au niveau de cet os, persista pendant huit jours, puis- disparut pour revenir au bout de trois mois. A cette époque parut également une tuméfaction de la région qui devint le siège de douleurs intermiltentes. Malgré les fondauts de toute espèce, la tumeur s'abcéda et s'ouvrit spontanément; depuis ce jour, l'abcès ne s'est jamais fermé, du pus a toujours coulé en plus ou moins grande abondance, et, en fin de compte, l'état génér.al s'est altéré. Ajoutons que de nouvelles fistules et de nouveaux décollements s'ajoutèrent successivement aux premiers.

Au commencement du mois de septembre 1861, la malade est dans l'état suivant: la marche ne s'exécute qu'avec la plus grande difficulté; le décubitus dorsal est impossible, la malade ne peut reposer que couchée sur le côté. La défécation est difficile et douloureuse. On trouve au niveau du coccyx et de la partie postérieure du sacrum des fistules qui conduisent sur ces os altérés. Décollements cutanés multiples.

Un traitement général exerce une heureuse influence sur la santé ; la suppuration diminue, la malade reprend quelques forces ; mais la marche reste difficile, la défécation ne s'exécute qu'avec peine, les pressions exercées sur le coccyx sont douloureuses. Le toucher re,ctal ne permet de reconnaître aucun abcès en avant du sacrmn et du coccyx.

Opération.. — Le 9 septembre, on réunit les deux principaux trajets fistuleux par une incision qu'on prolonge en haut et en bas sur une longueur totale de 7 à 8 centimètres, de manière à mettre à nu le coccyx et le tiers inférieure du sacrum. Ces os sont raréfiés, dénudés en quelques points. Avec la sonde-rugine, on dépouille complètement de leur périoste les deux tiers supérieurs de la face postérieure du coccyx : les ligaments sacro-coccygiens sont laissés adhérents au périoste. On introduit entre l'os et le périoste un élévatoire qui fait éclater le tissu osseux en deux portions: les deux tiers du coccyx formés par les trois pièces supérieures de cet os sont ainsi enlevés; le tiers inférieur du sacrum est ruginé avec précaution afin d'éviter l'ouverture du canal sacré. L'articulation sacro-coccygienne existait toujours, mais les trois premières pièces du coccyx étaient presque confondues ensemble. Les suites immédiates de l'opération furent très heureuses; il n'y eut que peu de réaction.

Le 1" octobre. — La malade put se coucher sur le dos; la plaie était réunie dans toute la portion coccygienne: la portion sacrée suppura plus longtemps, puis finit par se cicatriser complètement.

Le 8 février 1862. — Etat local excellent, les fistules sont complètement fermées; la marche est facile, la défécation n'est pas douloureuse, et la malade repose sims gêne dans le décubitus dorsal; depuis huit ans, cette position lui était ii peu près interdite. En introduisant le doigt dans le rectum, on sent, entre le sacrum et la portion inférieure du coccyx, qu'on avait laissé une petite plaque de consistance osseuse. Cette

portion, dont on évalue les dimensions à celle d'une pièce d'un franc environ, plus haute que largo, est mobile sur le sacrum; elle est distincte de la portion terminale du coccyx qui n'a pas été enlevée pendant l'opération.

Quelques mois après, la réossification du coccyx était beaucoup plus complète et la guérison était parfaite au point de vue fonctionnel.

Le coccyx, quoique formé sur le plnn des vertèbres dont il termine la série, en est tout différent, au point de vue chirurgical : il n'a pas de canal central. Aussi, avant même les pansements antiseptiques actuels, son ablation offrait-elle peu de dangers.

PROCÉDÉ POUR l'ablation SOUS-PÉRIOSTÉE DU COCCYX

Le malade étant couché sur le ventre, on s'assure des limites du coccyx en introduisant l'index dans le rectum, et en saisissant l'os entre ce doigt et un autre placé sur la face postérieure. On fait alors une incision de 7 à 8 centimètres, pour dépasser d'un centimètre au moins, en haut et en bas, la pointe du coccyx. Cette incision arrive du premier coup jusqu'à l'os et divise le revêtement fibreux postérieur. On détache alors ce revêtement fibreux à droite et à gauche, de manière à mettre à nu la face postérieure de l'os. Pour opérer cette dénudation plus complètement et ne pas être gêné dans la désarticulation des cornes du coccyx, il faut croiser la première incision au niveau de l'articulation sacro-coccygienne par une seconde incision transversale.

L'articulation sacro-coccygienne étant mise à découvert par la dénudation de la facn postérieure, on incise son fibro-cartilage; on dénude avec la rugine tranchante les cornes de l'os, et l'on poursuit la dénudation jusque sur le bord latéral, des deux côtés. On introduit alors sous le coccyx, à travers l'articulation sacro-coccygienne, un élévatoire ou bien un fort crochet, et l'on se sert de cet instrument comme d'un levier pour soulever l'os, qu'on dénude alors plus facilement du revêtement fibreux antériein-.

Si les pièces du coccyx ne sont pas soudées entre elles, on peut les enlever séparément. Si l'on veut en même temps réséquer l'extrémité inférieure du sacrum, il faut se rappeler que le canal sacré est fermé par du tissu fibreux et qu'on peut soulever en masse tout le revêtement conjonctif de la queue de cheval pour sectionner le sacrum plus haut sans ouvrir le cul-de-sac arachnoïdien.

Cette ablation du coccyx s'opère facilement sur les os sains et permet d'obtenir une large porte pour l'exploration de la cavité du petit bassin. Nous croyons que cette ablation suffira dans uri grand nombre de cas et qu'on obtiendra tout le jour nécessaire en y ajoutant l'incision parostale des ligaments sacro-sciatiques.

Le peu de gravité de l'ablation du coccyx, le rétablissement complet des fonctions après cette opération, autorisent à pratiquer la résection ou 1 ablation de cet os dès qu'il est une cause de gêne par lui-même ou qu'il masque des parties qu'il est utile de pouvoir complètement explorer.

Depuis notre première ablation pour ostéite suppurée (Obs. CXI), nous avons eu l'accasion d'enlever plusieurs fois le coccyx, avec ou sans la partie inférieure du sacrum, pour des ostéites tuberculeuses. Nous avons eutouj ours de bons résultats immédiats, mais deux do nos opérés ontconti-

nué à suppurer plus ou moins, à cause de la récidive ou de la continuation de la tuberculose sur des points plus élevés de la concavité sacrée.

Notre observation CXI signale la reproduction d'une plaque osseuse mobile. Nous avons constaté le même l'ait une autre fois, c'est-à-dire l'indépendance et la mobilité de la plaque osseuse néoformée ; de sorte que, au point de vue puerpéral, cette opération ne pourra avoir que des avantages, et sera rationnelle dans les cas de fracture avec soudure vicieuse du coccyx qui rétrécirait le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur.

La précaution que nous avons eue, de séparer avec la rugine toutes les insertions fibreuses et musculaires du coccyx, a prévenu toute perturbation dans les fonctions dereleveur de l'anus et dusphincter. Une fois la cicatrisation obtenue, ces muscles se trouvaient solidement fixés. C'est là le principal avantage de la méthode sous-périostée et du procédé que nous recommandons.