Édition de Malgaigne, t. [, p. 18i. — Du médiastin

2. Mémoire sur l'opération du trépan au sternum, in Mémoires de l'Académie royale de chirurgie.

chio-céphaliques. Ces rapports seront tout particulièrement redoutables dans les résections pour lésions traumatiques récentes et pour néoplasmes ; mais dans les inflammations chroniques, dans les ostéites tuberculeuses ou nécrotiques, les organes'pro fonds sont protégés par l'épaississement du périoste, des muscles qui le doublent en arrière et par l'infiltration des couches celluleuses parostales. Dans plusieurs résections que nous avons pratiquées, nous avons trouvé en arrière une barrière épaisse, fortifiée par des plaques ostéoïdes qui rendaient la blessure des organes profonds à peu près impossible pour un opérateur tant soit peu attentif. Il n'en est pas de même malheureusement pour les lésions sarcomateuses; tout en repoussant les sacs séreux et les vaisseaux, la tumeur leur adhère bientôt plus ou moins.

Au point de vue anatomique, comme au point de vue du siège des lésions pathologiques, le sternum est composé de trois parties essentielles : la poignée ou pièce supérieure, le corps ou partie moyenne et la pièce inférieure ou appendice xiphoïde. Ces pièces restent indépendantes jusqu'à un âge très avancé; la poignée ne se soude au corps de l'os que vers 60 ou 70 ans'. L'appendice xiphoïde qui est très long à s'ossifier, puisqu'on le trouve souvent complètement cartilagineux chez les sujets au-dessus de 10 ou 15 ans, ne se soude au corps de l'os que de 50 à 60 ans. Le corps se développe par un nombre dépeints d'ossification très variable. On en distingue généralement quatre après la réunion des points primitifs bilatéraux qui sont au nombre de 12 ou 16.

Celte indépendance persistante des trois pièces du sternum nous explique pourquoi on a si rarement l'occasion d'enlever le sternum tout entier dans les cas d'ostéite spontanée. La tuberculose peut sans doute se développer simultanément sur les diverses pièces, mais cela est tout à fait exceptionnel. Pour notre part, nous n'avons jamais eu l'occasion d'enlever le sternum tout entier; c'est sur le corps principalement qu'ont porté nos opérations de résection. Nous avons bien rencontré une ostéite presque totale, mais nous nous sommes dispensé de réséquer toute la poignée qui était seulement altérée superficiellement sur son bord inférieur, par la propagation de la lésion primitive. Une abrasion de ce bord fut seule nécessaire. D'autre part, nous avons eu plusieurs fois à exciser ou à abraser la première pièce, les autres parties étant restées indemnes. C'est la persistance de l'articulation entre la première et la deuxième pièce qui explique cette indépendance des lésions.

Les tubercules centraux qui ont pour origine le lissu spongieux du sternum usent, en se développant, la couche compacte qui les circonscrit en avant et en arrière, et peuvent perforer l'os de part en part. Selon que la médullisation aura été plus rapide en arrière ou en avant, le foyer

I . D'après Gray la soudure complèlc de la poignée ne s'csl renconlrée que 4 ou 5 fois sur 70 sujets âgés de plus de 60 ans. — Tcstut. Traité d'analomie humaine, t. I.

COTES. — CARTILAGES COSTAUX. — STEllNUM.

se dirigera et se développera plus tôt vers le médiastin ou vers la peau. On voit ces tubercules se manifester à l'extérieur, tantôt après avoir formé un foyer profond, tantôt sans avoir dépassé la lame compacte postérieure.

L'articulation du sternum avec les cartilages costaux explique la fréquence de l'invasion de ces organes et la nécessité de leur ablation. Souvent le pus fuse au-dessous d'eux et force à les réséquer plus loin qu'on ne l'avait pensé tout d'abord. Dans cette opération, on est exposé à la lésion de la mammaire interne qui suit le bord externe du sternum à un centimètre en moyenne en dehors. Au niveau de la poignée, elle est plus rapprochée du bord de l'os. Il ne faut pas compter sur un rapport exact et identique chez tous les sujets, mais en longeant le bord du sternum et en séparant les cartilages au niveau de l'articulation on sera toujours en dedans du vaisseau. Celte artère est quelquefois flottante au milieu des fongosités (La Martinière, Le Dentu)', et on est exposé à la déchirer si l'on n'apporte pas la plus grande attention dans l'abrasion du foyer. Mais sa ligature est facile lorsqiiune brèche a êlé déjà faite sur son trajet ; aussi, si l'on était embarrassé, conseillerions-nous de réséquer un cartilage de plus pour agrandir l'espace par où l'on pourra la saisir. Sans cela, il peut quelquefois être difficile de l'atteindre. Verneuil fut obligé, dans une opération qu'il pratiqua en 1870, d'arrêter l'hémorrhagie par la forci-pressure. Il saisit l'artère avec une pince à pression qu'il laissa en place pendant quarante-huit heures.

B. — MANUEL OPÉRATOIRE DE LA RÉSECTION ET DE l'aDLATION TOTALE DU STERNUM. JIÉTHGDE SOUS-PERIOSTÉE ; MÉTHODE PAROSTALE.

La résection devra êire toujours pratiquée par la méthode souspériostée, sauf dans le cas de lésions néoplasiques récidivantes pour lesquelles il faudra recourir à la méthode parostale et procéder par une dissection lente et minutieuse à l'isolement de l'os.

Dans le cas de lésions tuberculeuses, avec séquestres, amas de fongosités, et limites indécises de l'ostéite, on procédera le plus souvent par la combinaison du trépan et des autres instruments propres à fragmenter l'os et à en opérer l'excision parcellaire. Si les limites peuvent être suffisamment déterminées après la mise à nu du sternum, un trait de scie, qui divisera seulement la plus grande partie de l'épaisseur de l'os, peut être donné pour tracer la voie aux autres instruments d'excision. On achève ensuite la section avec la cisaille ou les daviers coupants. Une

1. Voyez une tlicsc idcciilo soutenue devant la Faculté tie l'ai'is, par Roulliôs. De In résection du slei niim, 1888. Dans celle tlièsc sont l'ocueillics 32 observations anciennes ou niotlernes des résections du sternum (sans com|iler les statistiques d'Olis) : 4 Iraumatiqucs, 14 pour lésions tuberculeuses; 5 pour lésions néoplasiques; 5 comme opcratious préliminairea pour aborder dos tumeurs ou des collections profondes,

fois la pièce détachée sur un de ses bords on la soulève, et on achève sa dénudation en arrière. On la relève ou de haut en bas ou de bas en haut, par la section de l'appendice xiphoïde, selon le siège de la lésion et la facilité qu'on a d'agir de l'une ou de l'autre manière.

Une fois qu'une brèche a été faite sur le centre ou les bords de l'os, on excise commodément et sûrement ce qu'on veut. Le couteau-gouge nous a rendu les plus grands services en pareil cas. On rencontre souvent chez les jeunes sujets de larges masses quadrilatérales répondant aux pièces constitutives de l'os, qui sont en partie isolées par une médullisation périphérique. On les enlève sans peine après les avoir dépouillées de leur périoste sur leur face superficielle. Par cette brèche, on poursuit la résection jusqu'au delà des limites de la lésion.

Pour les résections étendues, nous procédons de la manière suivante :

On fait une incision médiane le long du sternum, comprenant la peau et tous les tissus sous-jacents jusqu'au périoste inclusivement. Sur les extrémités de celte incision longitudinale, on fait tomber deux incisions perpendiculaires (incision en i), ce qui permet de détacher et de soulever un lambeau de chaque côté, c'est-à-dire un double volet latéral. En prolongeant les deux incisions perpendiculaires, on peut découvrir la cage thoracique jusqu'au delà des cartilages costaux. On laboure le sternum avec le détache-tendon et on le dénude sur sa face antérieure. L'os mis à nu, on décide s'il faut en faire la résection ou le désarticuler au niveau de ses articulations latérales. On profite de l'indépendance des diverses pièces du sternum pour détacher séparément le corps de l'os qu'on soulève après avoir incisé les articulations chondro-sternales correspondantes. Puis on soulève la poignée de bas en haut, après l'avoir toutefois dénudée le plus complètement possible de son revêtement fibreux, avec le détache-tendon, au niveau de la fourchette sternale et des articulations sterno-clavicul aires.

S'il s'agit d'une lésion organique et qu'on soit obligé de faire une ablation complète, il nous paraît indispensable de dégager l'extrémité supérieure par la résection de l'extrémité interne des deux clavicules. On se donne ainsi du jour pour manœuvrer dans la région la plus dangereuse, pour enlever les deux premiers cartilages costaux, et lier la mammaire interne à sa partie supérieure, si on la divisait. Il faut ensuite dégager le sternum latéralement, en incisant les cartilages costaux avec la plus grande précaution pour ne pas ouvrir la plèvre sousjacente. Pour éviter les artères mammaires, on doit toujours inciser exactement au niveau des articulations chondro-sternales. En suivant cet interligne, on laisse l'artère en dehors. Pour opérer cette séparation, nous incisons directement avec le bistouri, en soulevant le cartilage en dehors au fur et à mesure qu'on le sépare du sternum. L'incision directe avec traction simultanée du cartilage en dehors est préfé-

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rablc au soulèvement du cartilage par un crochet passé au-dessous de lui. C'est en introduisant le crocliet qu'on risque le plus de déchirer la plèvre, surtout pour le premier cartilage qu'on résèque. Un premier cartilage enlevé, on a une brèche qui permet de mieux voir ce qu'on a lait et de bien protéger les parties sous jacentes. On peut alors passer sous les divers cartilages un instrument mousse pour les isoler et les proléger.

C. DE LA TRÉPANATION ET DE LA BÉSECTION DU STERNUM COMME OPÉRATIONS Pr.ÉLIWI-

NAIHES pour aborder les organes PROFONDS.

Chassaignac avait depuis longtemps proposé' de réséquer une partie de la poignée sternale comme opération préliminaire de la ligature du tronc brachio-céphalique. Il perforait l'os, passait une scie à chaîne, faisait une section oblique en dehors vers une des articulations sternoclaviculaires, et terminait par une seconde section oblique de l'autre côté, de manière à découper en V à sommet inférieur. Mettant alors à découvert la veine brachio-céphalique gauche, il allait chercher l'artère en arrière de cette veine.

Dans ces derniers temps, Bardenheuer (de Cologne)^ a mis en pratique l'idée de Chassaignac et a recommandé d'enlever la totalité de la poignée, l'extrémité interne de la clavicule et les cartilages des deux premières côtes. 11 a plusieurs fois fait cette opération soit pour lier les gros vaisseaux de la région, soit pour aller vider des abcès sous-sternaux d'origine thyroïdienne ou bien pour extirper des fibromes du médiastin.

Nous n'avons pas eu l'occasion de faire la résection préliminaire de la poignée sternale pour lier les gros vaisseaux du cou; mais nous partageons l'opinion de Chassaignac et de Bardenheuer sur l'utilité de cette opération pour la mise à découvert du tronc brachio-céphalique. On se crée ainsi une voie large et directe. Nous ne procéderions pas, comme l'indique Chassaignac, par une petite perforation du sternum pour passer la scie à chaîne; nous préférerions tracer la voie avec la scie qu'on conduirait jusqu'à la table profonde de l'os exclusivement, puis avec le ciseau ou les cisailles nous détacherions le fragment osseux. Ou mieux encore, nous appliquerions une couronne de trépan au milieu du manubrium, et nous nous servirions de cette brèche centrale pour exciser la partie supérieure de l'os au moyen de cisailles coudées. Ces opérations devront être tout particulièrement faites avec la lenteur et

1. Traite des npiU-ntiona chiriirfji.cdlcs, t. I, p. 345. « S'abtcnir dans cette ligalure, disait-il, de lonlc ahiation ])iirlicile du sternum serait, à noire avis, nii non-sens, une véritable absurdité chirurgicale ». Cette perforation du sternum pour découvrir le tronc bracbio-céplialiquc avait élé déjà proposée par l)rivon qui recommandait de trépaner à la partie droite de la poignée (Uichel. Analomic médico-chirurgien te, p. 500), édit. de 1857).

'2- Die flcscclion des Mnimhrium ntcrni. — Aus don ânllichcn Vcrcin zu Côlir in Deutsche mediciii. Wocliensrhri/Ï, 1885, page 088. '

les précautions que nous avons déjà recommandées. En arrière de la poignée du sternum, le périoste, assez épais par lui-même, est renforcé par les insertions des muscles sterno-thyroïdiens. Yoici comment nous procédons sur le cadavre :

On applique d'abord au centre de la poignée, plus près du bord supérieur, une large couronne de trépan (de 3 centimètres), et on excise ensuite le bord supérieur avec les cisailles jusqu'aux limites de la clavicule. On se crée ainsi un jour suffisant pour isoler et lier les vaisseaux aussi bas que l'on veut, et l'on conserve la charpente extérieure de l'os. De cette manière, on ne sera pas exposé à la luxation des clavicules en dedans et au rélrécissement consécutif de l'ouverture supérieure du thorax. On peut agrandir, du reste, la brèche dans tous les sens et enlever par excision parcellaire la presque totalité de la poignée, au besoin. Mais lorsque la région est encombrée ou déformée par une tumeur (sarcome, prolongement d'un sac anévrysmal) et que le champ opératoire est masqué par des veines dilatées, une résection osseuse plus étendue sera nécessaire et, si l'on entreprend l'opération, il vaudra mieux retrancher d'abord l'extrémité sternale de la clavicule et, au besoin, les deux premiers cartilages costaux, comme l'a fait Bardenheucr.

La résection de l'appendice xiphoïde ne présente pas de danger quand on procède lentement par la méthode sous-périchondrique ou parachondrique. On peut isoler l'appendice et le sectionner à sa base avec un bistouri, ou en dégager d'abord la pointe. Dans ce dernier cas, on renverse le cartilage de bas en haut. On peut procéder de l'une ou de l'autre manière sans compromettre le péritoine pourvu qu'on aille avec précaution. Les insertions tendineuses et aponévrotiques forment à l'appendice une enveloppe suffisamment épaisse pour qu'on ne la dépasse pas avec le bistouri, et qu'on enlève la masse cartilagineuse ou ostéocartilagineuse sans nuire à la solidité de la paroi abdominale. En arrière, l'appendice xiphoïde est en rapport avec une couche celluleuse plus ou moins abondante qui existe entre les insertions du diaphragme et peut faire communiquer les cavités thoracique et abdominale.

La mobilité de cet appendice et la rareté de sa soudure complète font que, malgré les altérations de forme qu'il peut subir et le retournement de sa pointe en arrière, les fonctions de l'estomac ne sont guère gênées par sa présence. Nous n'avons jamais trouvé l'occasion de répéter l'opération de Linoli qui, en 1851, sectionna à sa base l'appendice xiphoïde et l'enleva. Il s'agissait d'un jeune homme de vingt-deux ans, tourmenté par des vomissements incoercibles et des douleurs vives à l'épigaslre que Linoli attribua à la flexion de l'appendice en arrière. Les accidents cessèrent après cette opération.

Les ostéites des noyaux osseux xiphoïdiens sont rares, et nous n'avons jamais eu à les enlever dans nos résections. Nous avons seulement une

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fois excisé le cartilage ossifié pour donner issue à un abcès du médiastin ([ui était venu s'ouvrir sur le bord gauche de l'appendice. Le pus s'écoulait difficilement, et au lieu d'agrandir l'ouverture par l'incision des parties molles, nous découpâmes l'appendice xiphoïde de manière à l'enlever presque complètement. Une trépanation au milieu de la troisième pièce du sternum et une résection du cartilage de la sixième côte nous permirent de drainer largement un vaste foyer sous-sternal, à pro- I longements très irréguliers, auquel nous ne pûmes pas découvrir d'origine osseuse, à moins qu'il ne vînt de la partie antérieure de la colonne vertébrale.

1). — DES SUITES IMMÉDIATES ET KLOIGNÉES DES RÉSECTIONS ET DE l'aBLATION TOTALE DU STERNUM. — THOUBLES CIRCULATOIRES ET RESHRATOIRES. — JNÉVRITE INTERCOSTALE; ACCI- DENTS RÉFLEXES. — DÉFORMATIONS CONSÉCUTIVES DE LA CAGE TIIORACIQUE. — RÉGÉNÉ- RATION DE l'os.

Les résections partielles (trépanation, excision du corps de l'os) qui ne dérangent pas la charpente thoracique et laissent à la clavicule et aux côtes leurs connexions normales, ne sont pas suivies de troubles sensibles dans les mouvements de la respiration. Mais dès que la continuité des cartilages costaux est interrompue sur une grande étendue, des troubles graves peuvent se montrer. Les côtes ne sont pas seulement liées au sternum comme des arcs-boutants de manière à prendre un point d'appui sur cet os dans leur mouvement d'élévation; elles lui sont aussi en quelque sorte suspendues. Dans le décubitus dorsal et la respiration calme, les côtes supérieures n'appuient pas sur le sternum; elles tendent au contraire à s'en éloigner, entraînées par le poids des épaules. Si, sur un cadavre, on coupe tous les cartilages costaux d'un côté, on ne voit pas les surfaces de section chevaucher l'une sur l'autre; on constate plutôt qu'elles s'écartent un peu ; mais si l'on met le sujet dans la position assise après avoir enlevé le sternum, on voit alors les côtes se rapprocher de la ligne médiane et la poitrine se rétrécir. -

Les effets que nous avons observés à la suite des résections sternocostales, avec section ou résection des cartilages correspondants, ont été très variables. Ils sont subordonnés à l'état antérieur de la plèvre et des poumons. Les tuberculeux, sur lesquels on fait la plus grande l)arlie de ces opérations, n'ont pas en général les sommets indemnes. Des pleurésies antérieures ont pu, en outre, leur laisser des adhérences qui les gênent très peu dans la respiration normale, mais qui se manifestent par une dyspnée plus ou moins pénible dès que le mécanisme de la respiration est un peu changé. Nous avons vu plusieurs de nos opérés qui se ressentaient à peine de la perte d'une partie des articulations chondro-sternales, tandis que les autres éprouvaient des accès de suffocation très pénibles qui ne cessaient que dans certaines positions

Les premiers, non seulement respiraient librement coucliés sur le dos, mais pouvaient changer de position sans souffrir ; les autres ne pouvaient faire le moindre mouvement sans provoquer d'accès de suffocation.

L'altération pleuro-pulmonaire est la principale cause de cette dyspnée consécutive; mais il faut encore invoquer la névrite des nerfs intercostaux et de leurs ramifications, comme nous l'avons déjà fait pour les résections des côtes et de leurs cartilages. Toutes les ramifications des nerfs thoraciques, tant superficielles que profondes, peuvent être le point de départ de réflexes très pénibles, très douloureux, qui aggravent la situation des opérés. Ce sont des accès fréquents d'oppression, très rapprochés à certains moments, qui deviennent plus pénibles lorsque le pus s'écoule mal et qu'on le laisse s'accum-uler dans des diverticules profonds. Dans un cas grave, nous avons vu des accès de suffocation qui rappelaient le type de Cheyne-Stoke, Nous signalons ces accidents parce que, à la lecture des observations qui ont été publiées, on pourrait croire que tout se passe régulièrement et que la respiration est à peine troublée.

Heureusement, dans la plupart des cas de résection ou d'ablation de séquestres chez les tuberculeux, le périoste profond du sternum, naturellement épais, se trouve encore plus épaissi au moment de l'opération. Il forme alors, entre les cartilages costaux des deux côtés, une lame fibreuse continue, tendue et plus ou moins résistante, qui complète en avant la cage thoracique. Elle est cependant assez flexible pour être énergiquement soulevée par les battements du cœur qu'on voit et qu'on sent dans le fond de la plate. Quand on a fait une résection sous-périostée ou que le périoste s'est détaché préalablement, on ne voit pas le péricarde à nu, à moins qu'on n'ait réséqué les cartilages dés côtes gauches. Il est doublé d'une couche fibreuse plus ou moins épaisse qui doit rassurer sur les conséquences de sa dénudation apparente

La régénération du sternum est, comme pour tous les os, en rapport avec l'état anatomique du périoste conservé. Dans nos expériences sur le sternum des poules % nous avons vu que le sternum reproduit après la résection sous-périostée était comme dédoublé. Chaque paroi de la gaine périoslique, qui avait été détachée de la partie saillante de cet os, était attirée en dehors par les muscles pectoraux. Il en résultait un double feuillet osseux, délimitant une large gouttière. Chez l'homme, la structure du sternum n'est pas la même ; l'os est spongieux et ne présente pas de saillie à insertion musculaire ; il n'y a donc pas de chan-

1. Le Fort a constaté, par l'autopsie, la résistance de celte lame protectrice cliez un malade auquel il avait enlevé les deux tiers inférieurs du sternum, et qui se laissa mourir de faim après l'opération. « L'autopsie permit de voir qu'une barrière Irès résistante, formée par le périoste et la lame libreuse, protégeait efficacement le médiastin. » Bulletin el mémoires de la Société de chirurgie, 1885).

2. Traité exp. et clin, de la régénération des os, t. I, p. 279.

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gemenl do lorme; mais le plus souvent, chez les tuberculeux, la régénération est très incomplète et les portions osseuses enlevées sont remplacées par une masse fibreuse, épaisse, avec noyaux osseux disséminés. On peut cependant constater des reproductions régulières chez les jeunes sujets, comme le prouve le lait suivant. C'est la seule autopsie que nous ayons eu l'occasion de faire, et comme nous n'en connaissons pas d'autre après les résections anciennes, nous reproduisons ici ses détails essentiels, bien que l'observation complète en ait été publiée dans le tome I, page 365.

Vu par sa face aatérieure, le sternum paraît complètemeal ossifié. On avait cnlcyé

Fig. 4!>9. — Reproduclion de plus de la moUié du corps du slernum constatée par l'autopsie trois ans après l'opération.

I.c sternum (pièce sùclio) est vu p;ir sa face postérieure. — A. Manche du sternum. — 1) Corns — !.. Appcnilire xiplioide. — La portion de nouvelle formation est indiquée par les lettres o Fllis étend depuis la troisième côte jusqu'à l'.ippendice xiphoïdo; la pointe seule est do formation ancienne, mais hypertrophiée. — p. Cartilage do la quatrième côte qui avait été excisé et ni s est ressoude au sternum en s'ossiliant. — ç. Ossification périphérique (en forme de tuvaul des cartilages des septième et huitième côtes.— r. Ouvortuio du canal contenant les restes du carli lagc nécrosé. — .1. Ossilication d'une partie du cartilage de la quatrième côte qui a conservrS structure en p\ - t. Bouchon llbreux qui traverse l'ossiAcation nouvelle. '-""scne sa

lotit ce qui est ati-dessous d'une ligne partant du point le plus élevé de la troisième articulation chondro-sternalc droite et se dirigeant en bas vers le milieu de la quatrième articulation à gauche.

C'est en examinant le sternum par sa face profonde que l'on constate très Lien la nature osseuse du tissu nouveau. Sur une longueur de 7 cenlimèlres, et sur une largeur de 35 millimètres au niveau de la troisième et de la quatrième côte, le sternum est reconstitué. La surface est inégale; au niveau de la quatrième côle, il y a une dépression dans laquelle s'enfonce une masse de tissu fibreux ou incomplètement ossiflé qui perfore l'os et vient s'étaler sur sa face antérieure. L'os nouveau se distingue de l'ancien, à sa surface plus rugueuse, à sa couleur plus blanche, a sa compacité plus grande. En bas, il est criblé par une multitude de trous vasculaires. Les cartilages des troisième, quatrième, sixième et septième côtes à droite sont ossifiés. Ceux de la troisième et de la quatrième sont soudés avec la côte et le sternum. Ces trois pièces ne font qu'une. Tout était cicatrisé à ce niveau. A gauche, le cartilage de la quatrième est ossifié dans les deux tiers internes ; le troisième et le cinquième sont sains. Le sixième et le septième sont ossifiés en forme de tube creux. On dirait que c'est le périchondre seul qui s'est ossifié autour du cartilage proprement dit, lequel aurait été peu à peu altéré et entraîné par la suppuration. La portion reproduite est plus épaisse, dans les deux tiers gauches principalement, que la portion du corps qui n'a pas été enlevée.

La suppuration existait encore au niveau des sixième et septième côtes à droite et à gauche. Sur la limite de la côte et du cartilage, il y avait des foyers renfermant plusieurs petits séquestres. L'ossification a dépassé les limites du périchondre; quelques plaques osseuses sont disséminées dans les lames fibro-celluleuses voisines.

Le foyer de la résection ne suppurait plus ; c'est de dessous les côtes asternales ou des dernières côtes sternales que partaient les fistules.

C'est le fait de régénération de sternum le plus complet que nous connaissions jusqu'ici.

La plupart de nos réséqués du sternum ont succombé à la luberculose survenue plus ou moins tardivement. Plusieurs sont morts avant la guérison de la plaie. Le cas le plus ancien que nous ayons retrouvé est celui d'un malade que nous avions réséqué en 1872, et qui fut placé par hasard dans notre service dix ans après, à la suite d'une tentative de suicide. Nous lui avions enlevé la moitié du corps du sternum. La perte de substance s'était comblée par un tissu dur qui paraissait osseux à la périphérie, mais qui était encore fibreux au centre. Le thorax s'était notablement rétréci; il présentait une forme cylindroïde. Les sommets étaient suspects, mais l'évolution tuberculeuse paraissait enrayée depuis longtemps, et le bain froid un peu prolongé que prit notre ancien opéré en voulant se noyer dans le Rhône n'amena pas d'accident du côté de ses voies respiratoires.

Les ostéites tuberculeuses du sternum entraînent par elles-mêmes un pronostic plus grave au point de vue de la généralisation tuberculeuse que celles des os des membres ; c'est du moins l'impression qui résulte pour nous de l'observation suivie des malades que nous avons opérés. Le tissu spongieux du sternum est, d'après Ranvier, un des lieux d'élection pour trouver la première phase de la tuberculose osseuse (granulations grises). Les ostéites d'origine trauniatique ou consécutives à une affection fébrile aiguë (typhus) comportent un meilleur pronostic au point de vue de la permanence de la guérison.

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C'est aussi dans ces formes nécrotiques, consécutives à un traumatisme ou à une affection fébrile aiguë, qu'on observera les meilleures régénérations de l'os. Rizzoli en a publié un exemple qui mérite d'être rapporté, bien qu'il n'y ait pas eu d'autopsie pour faire apprécier le degré réel de l'ossification nouvelle*.

Observation CXIV. — Carie nécrolique du sternum — Extirpation de cet os avec quelques cartilages costaux. — Reproduction et guérison, par Rizzoli (analyse).

Sur. une dame âgée de 29 ans, et atteinte d'ostéite du sternum depuis l'âge de 1 7 ans, à la suite d'un coup de bâton reçu en pleine poitrine, Rizzoli fit l'ablation presque complète de l'os, au commencement de l'année 1860. Il enleva la poignée et le corps, ne laissant que l'appendice xiphoïde.La lésion était une carie nécrosique ; l'os était raréfié, friable et en partie dépouillé de son périoste. La face antérieure de la poignée était privée de son périoste. Rizzoli décolla en arrière cette membrane au moyen d'une spatule introduite sous la pièce osseuse par la brèche qui existait au niveau de l'articulation de la poignée avec le corps. R la libéra en haut à petits coups de ciseau de ses attaches ligamenteuses et musculaires, et l'enleva tout entière. 11 enleva ensuite le corps en procédant de la même manière et le coupa avec une cisaille au niveau de l'appendice xiphoïde auquel il ne toucha pas ; les cartilages costaux correspondants furent réséqués à une dislance de 3 centimètres du sternum.

La cicatrisation de la plaie se fit par granulation : voici le processus tel que le décrit Rizzoli :

Peu de temps après, on pouvait voir quelques traînées osseuses se produire dans le périoste et bientôt remplir la cavité tout entière, reproduisant ainsi un nouveau sternum au niveau de l'os ancien et un cartilage à l'endroit où étaient autrefois les cartilages réséqués.

C'est ainsi que s'est faite cette remarquable production ; la cicatrisation s'est accomplie avec tant de force c[ue l'appendice xiphoïde a été recourbé et attiré en avant, au point qu'on pouvait en sentir la pointe sous la peau.

Le nouveau sternum présente à l'heure qu'il est quelque particularité. A l'endroit correspondant à la poignée du sternum, où le périoste était entièrement détaché, l'os s'est reproduit en entier, La partie supérieure, à la vérité, est un peu inclinée de gauche à droite; et adroite, la clavicule dans une étendue de 1 centimètre est plus large que la clavicule correspondante, qui est à son niveau ordinaire. Mais à gauche, l'extrémité articulaire de cette clavicule est luxée et portée légèrement en avant, réunie seulement au sternum par sa partie postérieure, tandis qu'à droite elle s'articule sur une étendue égale à la moitié de son épaisseur. Le corps de l'os du sternum est un peu moins épais qu'à l'ordinaire, bien que partout il soit osseux. La cicatrice longitudinale est un peu oblique de gauche à droite, ce qui s'explique par l'incision qui alTectait celle forme; les cicatrices latérales inférieures viennent se réunira la première, formant amsi un arc de cercle à concavité supérieure et adhérente aux cartilages costaux reproduils.

Le nouveau sternum, moins l'appendice xiphoïde, mesure 8 centimètres t/2 : 5 cenlimelres appartiennent au manche et 3 1/2 au corps. La poignée mesure à sa base 5 centimètres dans la direction transversale, et le corps du sternum 5 centimèlres de largeur Il n'est pas possible de reirouver le point de séparation qui existe normalement au-^

1. Nous empruntons ce fait à la thèse de Roulliès. Nous n'avons pu consulter le texte orici nal. liien que 1 operalion date de 1860, robservation n'en a été publiée, croyons-nnus. qu'en 1870.

886 nfiSECTIONS DES OS DE LA TÈTE ET DU TRONC.

dessous elc sa poignée, et le corps du sternum régénéré paraît élrc, en somme, plus court de 1 centimètre que l'ancien.