DES CÔTES

Les dangers de l'ouverture de la plèvre doivent faire reculer le plus possible ces opérations lorsqu'il s'agit de tumeurs bénignes (exostoses, ostéo-chondromes) qui ne menacent pas l'existence et qui ne produisent qu'une gène modérée. Mais on doit passer outre quand il s'agit de néoplasmes de gravité moyenne dont la marche peut être arrêtée par une large ablation de l'os ou des os qui les supportent. Dans les tumeurs malignes, il vaut mieux laisser le malade mourir lentement que de lui infliger les perturbations physiologiques nécessairement attachées à l'extraction de sa tumeur et qui ne feront que rendre sa vie plus pénible sans la prolonger beaucoup. Aussi comprend-on que l'opération de Richerand n'ait pas eu beaucoup d'imitateurs.

Ces opérations ont été surtout pratiquées en Allemagne dans ces derniers temps. Fischer, Langenbeck, Israël, Maas ont fait de larges brèches à la paroi thoracique pour enlever des sarcomes ou des chondro-sarcomes. Les conditions différeront beaucoup selon que la tumeur sera simple-

\. Pour rendre plus mobile le spfçmcnt postérieur de la cAtc, Wagner et Rcverdin avaient proposé d'aller sectionner le segment postérieur entre la colonne vertébrale cl le bord spinal de l'omoplate, après avoir fait une résection sur la paroi latérale. — IfouvcrcI, loc. cil.

ment juxtaposée à la plèvre ou l'aura envahie. Une petite ouverture de la plèvre n'a pas grand inconvénient si l'on peut l'obturer immédiatement et si on la préserve des liquides septiques qui peuvent l'infecler. La pénétration de l'air produit sans doute des accidents de suffocation immédiate, mais passagers, si l'air n'entraîne pas avec lui de germes infectants. Il est bientôt toléré à moins qu'il n'ait pénétré en quantité considérable ; et encore, s'il ne se renouvelle pas et si l'ouverture pleurale est bouchée par un tampon de gaze iodoforméc, il ne tarde pas, malgré la lenteur de la résorption, à être réduit à une quantité tolérable. Mais si l'on enlève une certaine étendue de la plèvre, l'occlusion directe n'est pas possible et ne peut se faire que par la réunion immédiate de la peau. C'est alors qu'on a à redouter les accidents graves et même rapidement mortels dus à la perturbation de l'équilibre thoracique et au déplacement brusque du cœur et des gros vaisseaux.

Autrefois l'ablation des tumeurs sarcomateuses ou chondro-cystiques était suivie d'accidents tellement graves, qu'il valait mieux les abandonner à elles-mêmes. En les laissant évoluer naturellement, elles pouvaient mettre des années à se propager à la plèvre et à infecter le sujet. Mais aujourd'hui il y a tout avantage à les opérer, et l'on peut espérer obtenir des résultats durables en les enlevant. On retarde toujours l'infection générale, à moins qu'il ne s'agisse de ces formes malignes dont les limites sont difficiles à préciser et qui ont déjà infecté la plèvre et le poumon. En opérant de bonne heure, on peut réséquer la côte sans ouvrir la plèvre; mais pour les néoplasmes les plus bénins en apparence, on ne peut déterminer a priori leurs limites profondes et l'on doit porter un pronostic très réservé.

Les côtes sont assez souvent le point de départ d'exostoses ou d'ecchondroses qu'il faut s'abstenir d'enlever tant qu'elles n'occasionnent pas d'accidents, et surtout s'il s'agit d'exostoses liées à la croissance du squelette. Nous en avons enlevé de pédiculées, en les excisant à leur base, mais sans réséquer toute l'épaisseur de la côte.

La région sus-claviculaire est le siège d'exostoses qui tiennent soit à la première côte, soit à l'apophyse transverse de la septième cervicale, et peut-être à une côte surnuméraire en rapport avec cette vertèbre. Ces cxostoses donnent souvent lieu à des accidents névralgiques rebelles et à des phénomènes de compression artérielle (diminution du pouls; refroidissement du membre). Nous en avons observé un certain nombre qui présentaient la symptomatologie la plus variée*. Quelques-unes de

1. C'est chez les femmes qu'on les rencontre surtout. Nous en avons observé deux cas dans lesquels l'exostosc était ilouble et symétrique. Dans un cas, la malade, très névropathe d'ailleurs, ne souffrait que d'un côté; dans l'autre, les douleurs étaient nulles bien que l'exostoso lût aussi saillante que chez la |ii'emière malade. 11 s'agissait d'une femme de la campag^ne loucliii.nt ,1 la cinquantaine chez qui nous découvrîmes par has«rd cette double çsqsIosc. Elle n'en avait jamais souffert.

COTES. — CARTILAGES COSTAUX. — STERNUM

ces cxostoscs, quoique très développées et mullilobéos, donnent lieu à peu d'accidents, tandis que d'autres, plus petites et à peine saillantes, sont accompagnées de douleurs assez vives pour Icgilimcr une intervention. Mais, à part l'excision de saillies comprimant l'artère ou de lobules proéminents el pédiculés, l'opération nous paraît devoir être aléatoire, à cause de la variété des rapports que peut affecter l'exostose avec les nerfs du plexus brachial. Plusieurs fois, du reste, nous avons vu ces douleurs cesser spontanément à la fin de la croissance ^

F. — PES RÉSECTIONS DES CÔTES COMME OPÉRATIONS PRÉLIMINAIRES POUR AUORDEH LE POUMON OU LE PÉP.ICARriE.

La résection de la deuxième ou de la troisième côte est le moyen le plus direct d'aborder les cavernes du poumon et de faire sur le sommet de cet organe les opérations qui peuvent être nécessaires. On trouve souvent le poumon adhérent à ce niveau et on peut l'inciser directement; mais nous croyons que c'est là une méthode dangereuse, parce qu'on n'est jamais sûr de l'adhérence complète et que la moindre fissure peut amener l'infection consécutive de la plèvre. Nous préférons, une fois la côte enlevée, appliquer une bande de pâte de Canquoin pour produire une eschare et provoquer des adhérences tout autour. On incise ensuite l'eschare et l'on pénètre, sans danger d'ouvrir la plèvre, dans le foyer du poumon.

Nous conseillons aussi de procéder par la résection costale pour

1. Il y a quatre ans, nous avons eu à traiter une jeune fille de vingt ans, qui avait été prisa depuis quelques jours de douleurs vives dans le bras et la main gauche avec sensation do refroidissement et de fourmillements dans les doigts. Ces douleurs étaient dues à une cxostoso de la première côte qui avait pris tout d'un coup un accroissement sensible. Depuis quelques années, cette jeune fille avait é|)rouvé de loin en loin des symptômes analogues, mais très atténués. Ils se dissipaient d'eux-mêmes au bout de quelques jours. Au moment où la malade vint nous demander nos conseils, elle avait été traitée déjà par notre collègue le professeur Boudet qui, en présence de l'insuccès des applications calmantes, pensa qu'une intervention chirurgicale pourrait être nécessaire, et il nous l'adressa dans ce but. Un sentait dans le creux susclaviculaire une exostose mamelonnée, adhérente à la première côte, et se prolongeant en arrière, sans qu'on pût en déterminer les limites en ce sens. Elle soulevait la clavicule et comprimait l'artère et les nerfs sous-claviers. Quand le bras était pendant, les battements de la radiale no pouvaient pas èlre sentis; ils étaient sensiblement diminués dans toutes les positions. Il était difficile do se rendre compte de la position exacte' des nerfs ; plusieurs pouvaient être à la rigueur englobés dans l'exostose ou du moins logés dans ses dépressions interlobulaires. Malgré la vivacité des douleurs, nous ne nous pressâmes pas d'intervenir ; nous pensions que nous avions affaire à une poussée de croissance qui pourrait s'arrêter d'elle-même. Aussi avant de |)roccder à la résection do la clavicule ou à l'excision par fragmentation des parties saillantes (le l'exostose (elle était scssile et confondue avec la côte par sa base d'implantation), eûmesnous recours d'abord aux frictions mcrcuriclles, à l'iodurc de potassium à l'intérieur, aux bains prolongés, cic. Au bout de deux mois et demi, tout était rentré dans l'ordre. La poussée ostéogénique, qui avait |)orté sur le périoste et les couches sous-périostiqucs el probablement aussi sur les tissus [wrost.iiix de l'exostose, s'était ai'rêtéc, el le paquet viiseiilo-nerveux paraissait avoir retrouvé son indépendance. Les baltcnicnts de l'artère huniérale élaienl restés seulement un peu plus faibles de ce côlé. Depuis lors, cette jeune lille s'est mariée, et n'a jamais plus souffert.

aborder la péricarde. Quand on l'incise dans un espace intercostal, on ne voit pas ce qu'on fait et l'on peut faire porter le bistouri sur un autre point que celui où existe la couche la plus épaisse du liquide. En réséquant le cartilage de la cinquième côte, on découvre un large espace et l'on peut choisir le lieu de l'incision, sans crainte de s'égarer. Malheureusement dans le cas où cette opération est indiquée, l'état du malade est tel qu'on ne doit guère penser à l'anesthésie générale par l'éther ou le chloroforme ; mais on peut anesthésier la peau, et l'opération n'est en elle-même ni longue, ni difficile. Une fois la peau incisée, la douleur n'est pas très vive et l'on peut assez rapidement retrancher le cartilage costal avec le bistouri. Dès le xvii" siècle, on avait recommandé d'aborder le péricarde en trépanant le sternum (Riolan) au moyen d'une large couronne, appliquée un peu au-dessous de l'endroit où le cartilage de la cinquième côte s'unit au sternum. Au commencement du siècle (1818), Skùlderup renouvela cette proposition, qui depuis lors est signalée dans les livres classiques sans qu'on cite beaucoup de cas où elle ait été mise en pratique^ Le seul reproche que nous fassions à cette opération, c'est qu'elle est longue à exécuter, et nous pensons qu'il y a tout avantage à la remplacer par une opération plus simple et plus rapide, qui donnera autant de jour. C'est là l'avantage que nous paraît présenter l'opération suivante :

PUOCÉDÉ POUR LA RÉSECTION DU CARTILAGE DE LA CINQUIÈME COTE COMME OPÉRATION PRÉLIMINAIRE DE l'iNCISION DU PÉRICARDE.

On reconnaît d'abord le cartilage de la cinquième côte, et l'on fait dans sa direction une incision transversale de 6 centimètres, à égale distance de ses bords supérieur et inférieur. Cette incision commence sur la ligne médiane, au niveau du sternum, par bien découvrir l'articulation chondro-sternale. On dénude rapidement le cartilage pour pouvoir le saisir et le soulever avec un petit davier-érigne. On enfonce alors le bistouri au niveau de l'articulation chondro-sternale pour séparer et libérer l'extrémité sternale du cartilage. A mesure qu'on le sépare, on le soulève avec le petit davier-érigne; puis on le divise à son extrémité costale, toujours avec le bistouri. Cette opération est rapidement faite et on ne risque de blesser que les organes qu'un coup de bistouri donné dans l'espace intercostal eût plus siirement lésés ; c'est-îi-dire l'artère mammaire interne ou un prolongement anormal de la plèvre. Or la blessure de l'artère faite dans un espace ouvert n'a aucune gravité; on la lie facilement. Elle n'est embarrassante que lorsqu'elle est faite dans un espace étroit où l'on ne peut ni le saisir ni le lier.

§ II. — Des résections du sternum et de l'ablation totale de cet os. Résection de l'appendice xiphoïde.

Nous avons déjà rapporte in extenso, dans notre Introduction (p. 9), le célèbre cas de Galien qui fournit le premier exemple de résection de

■1. Malle (TratW d'analomie chirurgicale et demédecme opératoire, éàil. de 1855, p. 888), cite l'observation d'une juive d'Alger sur laquelle il pratiqua cette opcration.

COTES. - CARTILAGES COSTAUX. — STERNUM

sternum. 11 s'agissait probablement d'une nécrose de l'os, encore adhérente, et Galien eut la hardiesse de l'enlever, malgré le voisinage du cœur et des gros vaisseaux. Le péricarde était à nu dans le fond de la plaie laissée par l'ablation de l'os. Le malade guérit.

Il se passa une longue série de siècles avant que cette opération fût renouvelée. Il est bien question de la trépanation du sternum dans A. Paré', qui faisait remarquer que cette opération, préconisée par Colombus. dans les cas d'abcès du médiastin, n'avait pas d'indications bien précises; mais il faut arriver au célèbre mémoire de La Martinière, pour trouver des faits cliniques en faveur de la trépanation et de la résection du sternum dans les fractures par armes à feu, les caries elles abcès sous-sternaux. La Martinière cite plusieurs observations dans lesquelles là trépanation du sternum a été le commencement d'excisions plus étendues et de véritables résections, complétées avec le ciseau et les divers instruments propres à découper et à enlever les os.

A la fin du siècle dernier et au commencement du nôtre (Percy, Larrey, Genouvilleet Boyer, Jœger, etc.) renouvelèrent ces opérations. En 1860, Rizzoli enleva le sternum presque tout entier dans un cas de nécrose encore adhérente. Ilnelaissa que l'appendice xiphoïde. En 1863, nous pratiquâmes la résection de la plus grande partie de l'os par la méthode souspériostée, méthodiquement appliquée. Dans ces derniers temps, on a extirpé la presque totalité du sternum pour des néoplasmes qui avaient profondément altéré sa structure et faisaient plus ou moins saillie dans la médiastin (Kônig^). Ces diverses opérations présentent entre elles de très grandes différences au point de vue des dangers qu'elles font courir, du résultat qu'on peut en attendre et de la technique à employer; la structure et les rapports du sternum le font comprendre facilement.

A. — STRUCTURE ET RAPPORTS DU STERNUM AU POINT DE VUE SPÉCIAL DES RÉSECTIONS. STRUCTURE AUX DIVERS AGES : FORMES DIVERSES DES OSTÉITES SPONTANÉES.

Le sternum est un os plat, spongieux, d'une consistance relativement faible ; il est donc par sa structure très favorable à l'application du trépan et à la manœuvre des divers instruments propres à opérer l'excision de son tissu. Mais il est en rapport intime, quoique variable, par sa face postérieure avec les plèvres, le péricarde, et sa résection expose à la lésion de ces divers organes, si l'on dépasse en arrière ses limites, et si l'on ne procède pas avec l'attention et la lenteur qui sont nécessaires dans toute région dangereuse. La résection de la partie supérieure de sternum, de la poignée, expose particulièrement à la lésion des troncs veineux bra-