— DE LA RÉSECTION DE LA CLAVICULE DANS LES LÉSIONS NÉOPLASIQUES

Si l'os est resté dur en partie, et que sa continuité n'ait pas été interrompue, son extirpation se fait assez facilement en soulevant l'extrémité externe et en faisant avec prudence une dissection parostale. Mais lorsque la clavicule est transformée en un tissu mou, sans consistance, et s'est développée dans tous les sens, l'opération est plus laborieuse et plus délicate. Tant que le néoplasme est capsulé, c'est-à-dire entouré d'une membrane fibreuse isolante, la dissection parostale se fait sans lésion des organes sous-jacents. Mais si les tissus voisins sont envahis par une induration diffuse, s'étendant dans la région sus-claviculaire ou rétro-sternale, il ne faut pas y toucher.

L'opération est très grave par elle-même ; quelques précautions que l'on prenne pour ne pas ouviir les veines contiguës, on peut les déchirer; et l'on s'expose à l'entrée de l'air, et consécutivement, pour peu que la plaie s'infecte, à des hémorrhagies secondaires. Et comme, d'autre part, dans ces néoplasmes à végétation rapide, on ne peut pas compter sur une guérison de longue durée, on fera mieux de s'abstenir.

Les cas de résection de l'extrémité sternale de la clavicule pour néo-

1. Bérengcr-Fôraucl (Traité des fractures non consolidées, p. 604 cl siiiv.) cile 24 observations de fraulures non consolidées de la clavicule, qui dilTèrcnl beaucoup par le rcsullal fonclionnel. Si cerlains sujcls (laits de Gerdy, de Tillaux) pouvaient se servir de |cur membre d'une manière presque parfaite (un des sujets des ol)servations de Gerdy avait été incorpore dans la gendarmerie), d'autres (cas de Brasilor, Malgaigne) montrent qu'il n'en est pas toujours ainsi, et un fait peu connu de Kunliolz (de Montpellier) est remarquable par les acculents nerveux graves qui l'accompagnent.

2. Le lait a été raconté par Aslley Cooper. — Œuvres chirurgicales complètes. — Traduction de Chassaignac el Riclielot, p. 78.

CLAVICULlî. - OMOPLATE. 895

plasme étant encore assez rares', nous rapporterons le suivant, intéressant par la nature de la lésion et le résultat opératoire. Nous avons enlevé en 1882, sur une femme de 42 ans, une tumeur pulsatilc de l'extrémité sternale de la clavicule gauche de la grosseur d'un œuf de poule, uniquement constituée par un tissu épitliélial, d'origine vasculaire probablement. La tumeur était molle, quoique paraissant bien. limitée par une capsule fibreuse, doublée de quelques plaques osseuses. Elle avait débuté par le centre de l'os et l'avait distendu dans tous les sens. La petite surface de l'articulation sterno-claviculaire était seule intacte. La dissection en fut très difficile à cause des rapports avec la veine sous-clavièrc. Par le renversement de la clavicule que nous avions préalablement sciée en dehors de sa partie moyenne, nous pûmes cependant opérer la dissection de la tumeur sans ouvrir aucune veine, malgré un petit prolongement sous-sternal. Après l'opération : dysphagie, douleurs sous-sternales avec irradiations jusqu'au bout des doigts. La malade guérit et vécut deux ans après cette opération, se servant de sa main, mais n'ayant que peu de force dans le membre. Elle levait le bras en l'air, mais ne •pouvait pas le maintenir dans cette position.

E. — DES RÉSECTIONS PRÉLIMINAIRES ET DES RÉSECTIONS TEMPORAIRES DE LA CLAVICULE.

La position superficielle de la clavicule, sur toute sa longueur, doit faire recourir à la résection de cet os lorsqu'il y a lieu de découvrir des organes qu'on ne peut aborder sans danger par les seules incisions des parties molles, soit à cause des difformités accidentelles de la région, soit à cause de la présence d'une tumeur profonde. La suppression de la partie moyenne, ou de l'extrémité sternale de cet os, est le meilleur moyen de découvrir l'artère sous-clavière dans les cas où les rapports normaux sont altérés. On est alors exposé à blesser les veines dilatées dans le temps de la recherche du vaisseau artériel, surtout quand on veut le lier en dedans des scalènes. En pareille circonstance, vu la gravité des cas, il est inutile de faire une résection temporaire; l'intérêt du rétablissement de la ceinture omo-claviculairc • est secondaire eu présence du grave danger que fait courir au malade la présence d'une tumeur anévrysmale ou néoplasique. Il en est de même pour l'extirpation d'une tumeur qui aurait son point de départ sur la première càtc% ou pour la résection decedernier os. On peut cependant,

1. Polaillon en avait Ironvf'i seulement 10 cas en 1875, comprenant les ablations de l'cxli émité sternale seule et les ablations totales de la clavicule. — Article clavicule du Dictionnaire Encyclopédique, de Dcchambre. — Depuis lors ces laits se sont multiplies; mais à pari h dimmution de la gravite opératoire, ils ne cliangcnt pas nos conclusions. Plusieurs cas ont ctii présentés dans ces dernières années à la Société de chirurgie (cas de Dcsprès, Second elc )

2. Dans un cas d'cxostosc de la première côte, soulevant la clavicule et la subluxant en dedans, en comprimant les vaisseaux et les nerfs, nous avions pensé à réséquer la clavicule elle-même à cause de la diffusion et de la largeur de rimolanlalion de Icxostose Nous avions

89p RÉSECTIONS DES OS DE LA TÊTE ET DU TRONC.

dans les cas d'exostose ou autre tumeur bénigne sous-claviculaires, relever un fragment de la clavicule saine pour se donner du jour, et le réintégrer ensuite; mais, pour peu que le retour de la compression soit à craintlre, il vaut mieux sacrifier le fragment claviculaire.

Ce n'est pas seulement pour les tumeurs situées directement sous la clavicule que la résection de cet os rendra des services, c'est aussi pour des tumeurs profondes de creux axillaire. La possibilité d'écarter l'omoplate en arrière, après la résection de la clavicule, donnera dans certains cas un espace qu'on ne pourrait se procurer autrement.

DE LA RÉSECTION PRÉALABLE DE LA CLAVICULE POUR LA LIGATURE DE LA SOUS-CLAVlÈRE

COMME PREMIKR TEMPS DE LA DESARTICULATION INTERSCAPULO-TIIORACIQUE.

Nous avons pratiqué, il y a quelques années (1884), la désarticulation interscapulo-thoracique en commençant par la résection de la clavicule pour lier la veine et l'artère sous-clavières, que l'élévation du moignon de l'épaule et la saillie de la tumeur rendaient inabordables par les incisions simplement cutanées. La section ou la résection préalables de l'os avaient bien été déjà faites par quelques chirurgiens*, mais on les pratiquait par la méthode ancienne, sans procédés spéciaux. C'est dans ces conditions cependant qu'il importe d'appliquer la méthode souspériostée, non pas dans le but d'obtenir la régénération de l'os, qu'il ne faut pas chercher, mais pour mieux ménager les organes sous-jacents et éviter au malade des pertes de sang inutiles et dangereuses dans une opération qui est souvent suivie de choc.

Laligaturedelasous-clavièrequidoitêtre,d'aprèsnous,lepremiertemps de l'opération , ne se fait que difficilement et à tâtons , quand la masse néoplasique, entourée de veines dilatées, fait saiUie jusque dans le creux susclaviculaire et soulève la clavicule, comme dans le cas que nous avons opéré. L'artère était beaucoup plus enfoncée relativement au plan des tissus superficiels. En réséquant la clavicule, on se rapproche de l'artère et l'on se crée une large voie pour la lier à la hauteur où l'on veut, en évitant soigneusement les veines et les nerfs qu'on ne peut bien distinguer quand on opère au fond d'une dépression étroite.

La résection sous-périostée de la clavicule a le grand avantage de poujugé qu'il sci-ait moins dangereux et qu'il pourrait être plus efficace de supprimer l'obstacle inextensible contre lequel le développement de l'exostose comprimait le paquet vasculo-nerveux. L'exostose présentait un prolongement qui nous paraissait en contact immédiat et relativement étendu avec la plèvre et nous ne pouvions déterminer ses rapports exacts avec l'artère et les nerfs. En enlevant la clavicule, nous aurions permis à l'exostose de refouler en dehors ces organes sans les comprimer. Les douleurs ayant disparu, nous n'avons pas eu à mettre ce projet à exécution (noie de la page 875), mais nous croyons devoir signaler ici cette nouvelle indication de résection de la clavicule, .

1. Voy. Berger, Amputation du membre supérieur dans la contiguUé du tronc, laris, 1887. Fergusson, Maciiamara, Berger, etc, ont commencé, les uns par sectionner, les autres par réséquer la clavicule pour faciliter l'opération. — Malgré cette résection, Macnamara ne put pas trouver l'artère masquée par de gros troncs veineux.

CLAVICULE. — OMOPLATE. 897 voir être praliquéc sans période sang nota])le, presque à sec dans certains cas, et de prevenn- la lésion des organes profonds. L'os étant superliciel, on pénètre du premier coup dans sa gaine; on le dénude, on le scie ou on le coupe à la cisaille; on relève les fragments cl on les recoupe a la hauteur voulue pour laisser une largevoie d'accès sur les vaisseaux sous-claviers. On peut, au besoin, enlever par la seule prologalion de mcision en dedans, l'extrémité sternale si l'on a besoin de découvrir 1 artère plus bas. Dans le cas qui nous est propre, nous avons réséqué une longueur de 6 centimèti-es, et cette brèche nous a suffi pour opérer aisément. Psous avions affaire à un cas très grave et nous redoutions un commencement de généralisation dans les poumons. Il n'en a rien ele heureusement, et le malade, opéré depuis 6 ans et 7 mois, se porte parlaitement aujourd'hui.

^ Ce qui caractérise notre procédé d'amputation interscapulo-thoracique,

0 est 1 ablation préalable de la partie moyenne de la clavicule par une résection sous-périostée. Une fois la continuité de la tumeur avec le squelette mterrompue par cette résection, on enlève le membre et

1 épaule comme une tumeur des parties molles, en prenant des lambeaux ou on peut, et en utilisant au besoin, comme nous l'avons fait, la peau de 1 aisselle. '■

G. - RÉSULTATS ORTHOPÉDIQUE ET FONCTIONNELS DE LA RESECTION ET DE l'aBLATION