PROCEDE POUR L EXTIRPATION TOTALE SOUS-PERIOSTEE DE LA CLAVICULE

On fait une incision tout le long de l'os, en suivant son bord antérieur d'une extrémité à l'autre. On la commence en dehors, à un centimètre au delà de son extréinilé acromiale et on l'arrête au niveau de son extrémité slernale. Une petite incision de dégagement vers l'extrémité externe de l'incision principale permettra de découvrir et de détacher la capsule de l'articulation acromio-claviculaire. L'incision pourra aller du premier coup jusqu'à l'os, et diviser la gaine périostique en même temps que la peau, le peaucier et' les couches cellulaires sous-cutanées.

Avec le détache-tendon on dénudera l'os dans toute sa longueur sur sa face supérieure et sur la moitié antérieure de sa face inférieure. Puis on dépouillera son exlré-

1. V. Des moyens chirurgicaux de favoriser la reproduction des os, ia Gazette hebdom. 1858. — Nous avons publié en détail dans ce mémoire les différentes observations de Blandin, (le Nélatim et Richard, qui avaient alors un intérêt tout particulier au point de vue de la conservation du périoste encore fort controversée. C'étaient à peu près les seules résections pour lesquelles on eût semblé se souvenir du conseil déjà donné par Malgaigne depuis 1854, et plus tard par Floureus; mais on était loin de penser à une méthode générale de résections. Il n'en était pas question pour les résections articulaires. — Voir encore pour l'inlerprétalion des résections réputées sous-périostécs laites antérieurement, notre réponse à Cliassaignac insérée dans les Bulletins de la Société de Chirurgie pour l'année 1872.

mité exlernc sur tout son pourtour en soulevant l'os avec un davier pour pénétrer avec le délache-tendon jusqu'à sa face inférieure. A mesure qu'on dégage cette extrémité, on soulève l'os plus facilement et l'on arrive aux solides insertions des ligaments coracoclaviculaires qu'on détaclie de la môme manière. Plus on avance vers l'extrémité interne de l'os, mieux la clavicule peut être soulevée, et plus facilement le détache-tendon pénètre sous sou bord postérieur. Le détache-tendon appuyant toujours sur l'os, ne peut pas s'égarer; on laisse bientôt le davier et on saisit la clavicule à pleine main. On détache successivement les insertions du muscle sous-clavier, le ligament costo-claviculaire et les insertions des ligaments sterno-claviculaires en renversant l'os sur le côté opposé de la poitrine.

On peut aussi procéder par section préalable de la clavicule et sectionner l'os à son milieu, et de préférence vers son tiers externe, en dedans des ligaments coraco-claviculaires. — Après l'extraction de l'os, on réunit par la suture les lèvres du périoste pour avoir une clavicule nouvelle de forme régulière.

Lorsqu'on veut n'enlever qu'une partie de la clavicule, il faut commencer par sectionner l'os dans sa gaine périostique. On passe une sonde à résection ou une simple spatule, après avoir dénudé l'os à ce niveau, et l'on en fait la section avec la scie à chaîne ou une scie cultellaire en le faisant saillir, ou bien on le divise avec une cisaille, selon son épaisseur et sa dureté. On incise le périoste tout le long de l'extrémité qu'on veut enlever ; on saisit ensuite le fragment avec un davier et on le dénude à sa face inférieure, comme il a été dit précédemment. Quand on ne veut réséquer que le corps de l'os, on donnera sur place un second trait de scie.

On peut aussi diviser l'os sur place en deux points, par excision parcellaire, au moyen d'un petit davier gouge, pour éviter les tiraillements et les déchirures occasionnées par le soulèvement des fragments.

Lorsqu'il s'agit d'une lésion néoplasique qui empêche de conserver le périoste, l'opération est plus délicate, et bien que le muscle sousclavier sépare la clavicule du paquet vasculo-nerveux, à sa face inférieure, il faut procéder avec la plus grande prudence, surtout au niveau de l'extrémité sternale, derrière laquelle se trouvent les troncs veineux. Il faut alors aller à petits coups, en soulevant en avant l'extrémité externe du fragment. Il faut faire une opéra lion parostale, c'est-à-dire suivre toujours la face externe du périoste; et si l'on trouve des adhérences aux vaisseaux faire ù ce niveau la résection sous périoslée, eh se réservant de disséquer le périoste après l'extraction de l'os. Les parties profondes étant alors à découvert, on peut faire cette ablation secondaire du périoste avec beaucoup moins de danger que la résection parostale. Il importe de ne pas oublier que c'est dans celte opération qu'on a observé l'entrée de l'air dans les veines (Beauchêne, Mussey).

Dans cette opération on ne divise que les fdets sus-claviculaircs et acromiaux du plexus cervical. Celte section est inévitable et n'a d'autre conséquence que l'anesthésie plus ou moins complète delà région sousclaviculaire.

On peut, dans certains cas de tumeurs sous-claviculaires, faire la résection temporaire de la clavicule et réappliquer ensuite le fragment, comme l'a fait récemment J. Reverdin.

B. — DES CAS QUI RÉCLAMENT l'aBLATION PARTIELLE OU TOTALE SOUS-PÉRIOSTÉES DE LA CLA- VICULE, — INFLAMMATIONS DIVERSES. MODE DE REPARATION DE l'oS. — RESECTION DE

LA CLAVICULE DANS LES CAS d'uYPÉROSTOSE AVEC COMPRESSION DU PLEXUS DRACHLVL.

Les ostéites de la clavicule sont assez fréquentes et elles présentent toutes les variétés des inflammations osseuses. Les ostéo-myélites aiguës s'y développent chez les jeunes sujets et amènent des nécroses plus ou moins étendues. Une incision de la gaine périostique tout le long de l'os fait généralement cesser les accidents graves et surtout la douleur, mais l'ostéite peut se continuer et se terminer par la formation d'un séquestre qu'on enlèvera plus tard.

Cet os présente une seule épiphyse. Elle siège h son extrémité interne et ne forme qu'un opercule très mince qui termine et surmonte la diaphyse en dedans. L'inflammation aiguë qui, chez les enfants, atteint quelquefois toute la longueur de l'os, nous paraît se limiter plus fréquemment à la moitié interne qu'à la moitié externe. Les affections tuberculeuses sont aussi plus fréquentes en dedans. Les gommes syphilitiques se développent tout le long de la face superficielle.

On a constaté souvent la régénération de l'os après les ostéo-myélites aiguës. Beaucoup d'anciennes opérations ne sont, comme nous l'avons déjà dit, que des extractions de séquestre ou des extirpations plus ou moins hâtives de l'os en voie de se nécroser et déjà en grande partie séparé de son périoste. Ce sont ces cas dans lesquels on a nécessairement conservé le périoste sans songer à faire une résection sous-périostée.

L'os nouveau est aplati, et irrégulier de forme, surtout lorsqu'on a incisé la gaine périostique avant la consolidation des ossifications nouvelles.

Dans un cas où nous avions fait l'extraction de l'os dans ces conditions, nous eûmes un os aplati et beaucoup plus large que l'os sain. La gaine périostique, incisée tout le long de l'os, avait été dépliée par les muscles qui s'y insèrent. Le grand pectoral elle deltoïde en avaient attiré en bas la lèvre inférieure; le trapèze et le sterno-mastoïdien avaient attiré en sens contraire la lèvre supérieure, de sorte que l'os était constitué par une plaque irrégulière, à bords festonnés, surtout dans sa moitié externe et vers son extrémité interne, large en quelques points de 5 centimètres. Nous nous sommes basé sur ce fait pour recommander la suture de la gaine périostique après l'extirpation hâtive de l'os nécrosé. On délimite ainsi un canal régulier dans lequel on laissera un petit tube à drainage.

Los séquestres de la lace supérieure et du bord antérieur s'enlèvent facilement; mais les séquestres du bord postérieur peuvent s'enclaver et être retenus longtemps par une capsule fdjreuse formée au-dessous d'eux, par le périoste épaissi et le muscle sous-clavier, comme Sabaticr' en a cité plusieurs exemples. Les séquestres invaginés seront enlevés par la trépanation de l'os. Quelquefois ces séquestres centraux amènent une hyperostose considérable de la clavicule et consécutivement une compression plus ou moins complète du plexus brachial. Nous avons vu une fois cette compression cesser après l'ablation du séquestre, par la mise au net de l'os et la résolution de l'inflammation parostale.

L'Iiyperostose simple, produite par une inflammation chronique, peut, par elle-même, amener une compression du paquet vasculo-nerveux et indiquer par cela même la résection de l'os.

C. — DE LA RÉSECTION DE LA CLAVICULE DANS LES CAS DE CAL EXUBÉRANT; DANS LES PSEU- DARTIIROSES ET LES LUXATIONS DE l'exTRÉMITK STERNALE.

En 1865, nous avons vu un jeune enfant atteint de paralysie complète du bras, à la suite d'une fracture de la clavicule consolidée par un cal exubérant. Nous avions pensé h lui faire une résection de la clavicule pour libérer le plexus brachial. Mais nous n'eûmes pas à mettre ce projet à exécution. Le cal qui était encore récent (trois mois) diminua peu à peu et les fonctions du membre se rétablirent. Depuis lors, nous n'avons pas rencontré de cas semblable. Delens a eu, il y a quelques années ^ l'occasion de faire une excision d'un cal exubérant qui comprimait le paquet vésiculo-nerveux. Il réséqua la saillie du cal sans interrompre la continuité de la clavicule. Il se contenta de niveler la surface de l'os en arrière ; son malade guérit.

Les cals difformes de la clavicule sont fréquents à cause de la difficulté d'avoir une bonne coaplation des fragments, malgré la multiplicité des appareils inventes dans ce but. Mais ces cals n'ont en général d'autre inconvénient qu'une difformité peu gênante, que les malades se décident à garder. Nous n'avons eu qu'une fois l'occasion de réséquer un cal claviculaire qui menaçait de perforer la peau et rendait douloureux les mouvements du membre.

Les fractures avec grand déplacement des fragments sont toujours mal contenues quand le malade est debout et marche. Il n'y a aucun appareil qui puisse longtemps maintenir les fragments en rapport exact,

1. Quatrième congrès français de Chirurgie, p. 7-20. Enclavement des séquestres et ostéites claviculaires.

2. Archives gtfnérales de médecine, 1881, p. 170. — L oprnUm,, praii,|,„-.o, pnr DcIens sur un calflalarit flo5 mois à pninn, n'csl donc pas me. n'srHion du la (•laviculc sur louto son '•paisspur; c'rsl un simplo nivpllomcnt fin ml.

tandis que dans le décubitus horizontal rien n'est en général si facile. Le repos dans cette dernière position nous a toujours suffi, et nous n'avons jamais eu recours aux appareils d'immobilisation directe et surtout aux appareils à pointe métallique, que nous considérons comme éminemment dangereux dans cette région. Aussi ne comprenons-nous pas qu'on nous ait attribué des succès par l'emploi de nos appareils à pointe -.jamais nous n'y a.vons eu recours. Si nous jugions utile de fixer directement les fragments, c'est la suture ou la ligature que nous choisirions*.

Les cas de pseudarthrose de la clavicule ont été assez fréquemment observés, et tous les auteurs signalent la compatibilité de cette lésion avec un parfait exercice du membre. C'est aussi ce que nous avons observé chez plusieurs sujets dont les fragments de la clavicule étaient restés seulement un peu mobiles l'un sur l'autre, mais il n'en est pas toujours ainsi, comme va nous le démontrer le cas suivant que nous citons in extenso, à cause de sa rareté.

Observation CXV. — Pseudarthrose de la clavicule droite fracturée à sapartiemoyenne par un choc direct. — Fragment interne tiré en haut; fragment externe déplacé en bas. — Douleurs vives dans les mouvements du bras; fourmillements de la main. — Résection superficielle des extrémités osseuses, neuf mois après l'accident ; suture des fragments. — Guérison.

Une femme de 45 ans, Jeanne Sagnol, entra à la Clinique, salle Saint-Pierre, n° 5, le 14 avril 1880. Elle présentait une fracture non consolidée de la clavicule droite, produite 9 mois auparavant par le choc du brancard d'une lourde charrette; large plaie au niveau de la fracture. La malade fut traitée par un simple écharpe et des bandelettes de diachylum sur la plaie. Elle était très indocile, et se levait souvent, malgré la défense qui lui en avait été faite; elle quitta le lit définitivement au bout d'un mois. Elle ne souffrit pas tant qu'elle fut immobilisée, mais dès qu'on lui eut enlevé l'appareil, elle éprouva des douleurs dans tous les mouvements du bras. Elle fut obligée de remettre une écharpe pendant plusieurs mois, mais dès qu'elle la quittait, les douleurs devenaient intolérables ; elles étaient particulièrement vives dans les mouvements étendus du bras, et étaient remplacées par des fourmillements quand le membre redevenait immobile. La malade n'était bien qu'au repos.

Neuf mois après l'accident, elle entra à la Clinique et l'on constata ce qui suit. Le fragment interne est tiré en haut et fait avec i'axe de la clavicule gauche un angle de 55 à 40 degrés. Le fragment externe est dirigé en bas. Son extrémité interne plonge dans les parties profondes. Ce fragment ne présente pas la direction générale de la moitié externe de la clavicule saine. Il est un peu coudé en dedans de l'apophyse coracoïde, comme s'il y avait eu une deuxième fractureà ce niveau: ce qui concorde, du reste, avec le récit de la malade qui aurait eu, disait-elle, la clavicule cassée en deux endroits. En pressant sur le fragment interne, on ne provoque pas de douleurs, mais en enfonçant le fragment externe, on fait naître d'abord des fourmillements dans les mains

1. Dans son Traité de l' Immobilisation directe dans les fractures, M. Bérenger-Fcraud, s'occupanl des divers moyens de fixer les l'ragmenls dans les fractures de la clavicule parle (page 580) des quelques excellents résultats (jne l'appareil à pointe nous a fournis. C'est probablement cette phrase qui a été l'origiue de l'erreur que nous croyons devoir relever ici, parce ((uc nous l'avons trouvée souvent reproduite.

et bientôt des douleurs aiguës. Quand on clierclie îi rapprocher les fragments on ne peut pas les amener en parfait contact, il y a entre eux du tissu fibreux interposé. Dès que la malade veut soulever l'épaule ou essayer un mouvement de circuinduction du bras, elle éprouve une douleur vive qui lui arracbe des cris et qui retentit surtout dans le moignon de l'épaule.

Comme l'état de la malade n'avait aucune tendance h s'améliorer et qu'elle était incapable défaire le moindre travail, M. Oliier pratiqua (19 avril 1880) l'avivement des fragments et les sutura ensuite par des fils métalliques. Pour cela, il mit à nu les deux fragments et réséqua le tissu fibreux intermédiaire qui empêchait de les coapter. Il

Fig. 490. — Pseudarlluvsc de la clavicule.

a, Fragment interne tiré en haut par le cléid.o-mastoïdien ; h, fragment externe dirigé en bas et recourbé en dedans de l'apophyse caracolde. Il y avait eu probablement à ce niveau une seconde fracture; c, apophyse coracoïde.

aviva obliquement le fragment interne et réséqua une saillie de fragment externe qui plongeait dans les chairs et allait piquerles nerfs qu'on voyait par transparence à travers une couche fibreuse. Les fragments furent avivés de manière à se correspondre sur une étendue de 25 millimètres environ. On les perfora et on les unit par deux points de suture métallique. — Suture de la peau. — Pansement de Lister. — Sautoir plâtré pour relever et soutenir le coude, et prévenir par ce moyen le tiraillement des fragments et empêcher les fils de lâcher prise. — La réunion se fit par première intention. Au bout d'un mois et demi environ, on enleva les fils. — Les fragments étaient en rapport exact, mais la soudure n'était pas encore osseuse. On remit un bandage pour six semaines encore. Au bout de ce temps, la consolidation n'était pas complote, mais la malade ne souffrait plus du tout; elle n'éjprouvait plus de fourmillements. On la laissa partir avec une simple écharpe qu'on lui conseilla de garder quelque temps encore. Un mois après, elle reprit son travail.

L'année suivante, elle revint à la Clinique montrer le résultatobiciiu. La consolidation était complète, les deux fragments étaient intimement unis et se suivaient dans tous les mouvements. La réunion ne pouvait être qu'osseuse ou fibreuse très serrée; aucun des mouvements du bras n'était douloureux. La malade se servait également bien de ses deux membres et dans les divers actes de la vie, pour faire son travail de ménagère

L'explication des douleurs qu'éprouvait la malade se trouve dans le déplacement du Iragmcnt inférieur et dans la proéminence de sou extrémité interne vers les parties profondes, Quand la pseudarlhrose s'est établie sans déplacement des fragments, ou du moins sans un trop grand déplacement, et qu'il n'y a qu'une mobilité à peine appréciable entre eux, le malade s'en aperçoit à peine; il peut se servir de son bras presque comme avant la fracture. Maisil ne faut pas être optimiste à cet égard; la force est toujom's plus ou moins diminuée et les mouvements soutenus sont devenus plus difficiles, impossibles même chez certains sujets

L'extrémité sternale de la clavicule a été réséquée, il y a longtemps déjà, par Davie (de Bungay) dans un cas de luxation lente, consécutive à une déformation de la colonne vertébrale^ L'extrémité de la clavicule s'était avancée au point de comprimer l'œsophage et de rendre la déglutition très difficile. Davie réséqua l'os à un pouce de la surface arti'culaire, et tous les accidents de compression disparurent. Nous rappelons cette observation parce que nous n'en connaissons pas de semblable.