III

Dans une résection de l'articulation acromio-claviculairo avec nblalion du tiers externe de la clavicule, public dans le Trailé de la Régénération des os, nous avions signalé que tous les mouvements se faisaient comme a l'état normal. Gangolphe* a observé récemment un résultat aussi complet au point de vue lonclionnel, après la résection de la moitié externe de la clavicule. Mais ces résultats ne nous paraissent possibles qu'avec la reproduction de l'os (ce qui était le cas de notre opéré), ou avec un grand développement des muscles de l'épaule (ce qui était la caractéristique de la malade de Gangolphe). Il s'établit alors des résistances actives qui remplacent les points d'appui claviculaires normaux. Un peu plus de travail musculaire supplée aux résistances passives qui font défaut. L'intégrité des muscles insérés sur l'omoplate est l'élément le plus important du rétablissement fonctionnel; mais si l'omoplate n'a pas de point d'appui fixe, il y a beaucoup de force perdue, et, pour certains mouvements, les efforts soutenus ne sont guère possibles.

§ 11. Résections et atlation totale de l'omoplate.

C'est en 1855 que Langenbeck' a pratiqué pour la première fois l'ablation totale de l'omoplate. L'opéré était un garçon de 15 ans, atteint d'un néoplasme envahissant ; le 109" jour, il mourut d'une récidive dans le poumon. L'opération fut répétée peu de temps après par Syme et J.-F. Hcyfelder ; leurs opérés moururent. En 1858, Jones enleva toute l'omoplate et une partie de la clavicule sur une fille de 16 ans ; la lésion était un néoplasme bénin. Ce fut le premier succès à enregistrer. La malade guérit complètement et avec un résultat fonctionnel satisfaisant, puisque le bras du côté opéré pouvait être porté à la bouche et à l'oreille du côté opposé et que le sujet s'en servait pour les actes usuels de laviez

Mais toutes ces opérations étaient pratiquées pour des néoplasmes qui nécessitaient de larges ablations. On enlevait l'omoplate comme une tumeur des parties molles par des incisions en rapport avec les saillies du néoplasme et l'envahissement des tissus. On ne pensait pas encore

1. Séances de la Société des sciences médicales de Lyon. Août 1890. - M. Gangolphe nous a présenté récemment son opérée et nous avons constaté la parlaitc exactitude du lait. 11 n'y avait pas cependant de reproduction de la clavicule, même au niveau dc l apophyse coracoïdc. Les muscles du côté opéré paraissaient aussi bien nourris que du côte sain : il y avait la même étendue des mouvements, mais la l'orce était moindre et l'effort ne pouvait pas être aussi louglernps soutenu. ,

2. D'après Losseii, Langenbeck avait déjà lait cette opération en 1850. Le malade succomba

au bout de 17 heures.

3. Adelmann a réuni tous les faits de résection et d'ablalion totale de 1 omoplate connus avant 1878 {Prâger Vierteljareschrifl, 1879, lîd. 4). H a trouvé 195 résections partielles en commençant par les cas de Sommeiller (1790) et de Chamiiion (1815) cl 06 ablations lolales à partir du cas de Cuining (1808) dans lequel le bras avait été enlevé en même temps. — Sur ces 00 cas il n'a trouvé (|ue 11. morts. — Cette proportion ne peut pas exprimer le degré de gravité de l'ablalion totale de l'omoplate pour lésions néoplasiques. La mortalité réelle a du être beaucoup plus considérable, surtout avant l'antisepsie.

CLAVICULE. — OMOPLATE. 890 à faire une extraction méthodique, calculée de manière à conserver les rapports et l'innervation des nombreux muscles insérés sur le pourtour et les faces de l'os. Ce fut seulement quelques années plus lard que nous publiâmes notre procédé de résection sous-périoslée, qui avait pour but de conserver intact tout l'appareil musculaire et de permettre la régénération de l'os.

iMais si l'on avait attendu longtemps pour faire l'ablation totale de 1 os, on en avait déjà réséqué de grandes portions. Liston, en 1819, Janson (de Lyon) en 1824* avaient retranché la plus grande partie de omoplate, sans pénétrer toutefois dans l'articulation scapulo-humérale. Ils avaient enlevé la partie libre, mobile, de l'os en laissant le col se continuer avec l'humérus

Nous examinerons successivement l'extirpation totale de l'omoplate, la résection totale du corps, les résections partielles du corps et les résections isolées des angles et des bords.

A. — CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES SLR l'oMOPLATE AU POINT BE VUE SPECIAL DES RÉSEC- TIONS. — DEGRÉ ET PROCESSUS DE LA RÉGÉNÉRATION DE l'oS AUX DIVERS AGES. — EXPÉ- RIMENTATIONS SUR LES animaux; AUTOPSIES SUR l'iIOMME.

L'omoplate est un os large et plat, accidenté par des saillies qui lui donnent une forme très irrégulière : l'épine qui se termine en avant par 1 acromion; le col qui supporte la cavité glénoïde et qui est surmonté en dedans et en avant par l'apophyse coracoïde. Elle s'arliculc par l'acromion avec la clavicule, et avec l'humérus par la cavité glénoïde. Indépendamment de l'articulation acromio-claviculaire, elle est encore unie a la clavicule par les ligaments coraco-claviculaires, qui constituent une des clés de l'opération et qu'on peut attaquer directement par une incision antérieure pour faciliter l'extraction de l'os. L'omoplate est presque complètement formée par du tissu compact; on trouve cependant du tissu spongieux dans ses parties épaisses, dans le col, l'épine, l'apophyse coracoïde et dans le hord antérieur; au niveau des fosses l'os est d'une minceur extrême. Mais ce qu'il y a déplus intéressant à rappeler au point de vue de la technique opératoire chez les jeunes sujets, au point de vue du siège des ostéites et des processus de réparation, c'est la structure de l'os pendant la période de croissance.

1. Après avoir isolé la tumeur, Janson donna un Irait tic scie sur lY-ninc de roinoulate oui detaclia complètement cet os de ses apophyses aeiomion, coracoïde, et de la cavité -lénoïd^ Janson, Mélanges de chirurgie, 1844. - Deuxième compte rendu, de IS^l ù -fs'^

2. Celte résccfon de romopla.c est décrite par un certain nombre daulcurs sous "le nom d AmpulaUon de l omoplate. C'est une expression que nous n'emploierons pas, pa.ce JZ prête a la confus.on. On ne retranche, il est vrai, que la portion terminale, il 'e de lï mais on conserve les parl.cs molles périphériques. Et ,1c n.ê.ne qu'on ne décri pas parmi amputations, les résections des .nallcolcs ou de la partie saillante du calcaiicun o n,''

nous abstiendrons de désigner sous ce non, la rése'ction, même tolaleTdu conll'j': "^Z^^

L'omoplate se développe par un point primitif qui occupe au début le centre de la fosse sous-épineuse et six points complémentaires. Le point primitif constituera bientôt à lui seul la presque totalité de l'os ; car, indépendamment des fosses, du col et de presque toute la ca-vité rrlénoïde, il forme l'épine et la plus grande partie de l'acromion. Le sommet de l'acromion est cartilagineux jusqu'à 14 ou 15 ans. Le point osseux paraît alors et se soude habituellement entre 17 et 18 ans. Deux points osseux donnent naissance à l'apophyse coracoïde; le principal apparaît à 15 ou 16 mois et se soude à 14 ou 15 ans. La cavité glénoïde est en grande partie formée par le point osseux primitif; le tiers ou le quart supérieurs seulement sont formés par un point complémentaire. Le bord postérieur (vertébral) et l'angle inférieur présentent, jusqu'à l'âge de 16 à 18 ans (pour le premier), de 18 à 20 ans (pour le second), une bande cartilagineuse dans laquelle se forment les épiphyses marginales qui se soudent entre 22 et 24 ans.

Il est très important de conserver cette bande cartilagineuse dans les résections qu'on pratique dans le jeune âge, car elle fournit les principaux éléments d'accroissement de l'os. Si on l'enlève, on n'aura que les ossifications périostiques qui formeront une lame plus ou moins mince dont l'activité sera bientôt épuisée, et qui ne grandira plus. Pour obtenir un nouvel os rappelant l'os ancien par sa forme et la disposition de ses saillies, il faut conserver tous les cartilages d'ossification, intra- osseux ou marginaux. Ce sont eux qui forment le véritable cadre de la réossifiication future; et comme ils ne s'ossifient que tard, ils pourront être utilisés par une bonne technique opératoire dans toutes les opérations pratiquées chez les jeunes sujets au-dessous de 22 à 24 ans.

La séparation de ces divers point d'ossification par les cartilages de conjugaison établit aussi des barrières, au moins temporaires, à la propagation de l'ostéite. Cette disposition, qu'il est important de ne pas oublier, permettra souvent de limiter les résections sans nuire à la guérison du malade, et surtout de ne pas faire d'extirpations absolument totales. Il n'y a rien de fixe à cet égard, sans doute, une inflammation pouvant se propager à travers le cartilage et par le périoste périphérique; mais nous trouvons encore ici une nouvelle confirmation des propositions générales que nous avons formulées sur les lieux d'élection des ostéites ^ *

1. Voyez le travail de M. C. Audiy, public en 1889 dans la Revue de chirurgie, sous le litre : Des ostéites de l'omoplate. De nombreux faits rassemblés par l'auteur coufirment que les régions juxta-cpipliysaires de l'omoplate sont bien les lieux d'élection pour les inflammations aiguës et spontanées. — M. Audry est arrive aux conclusions suivantes :

« On peut ranger sous trois cbels les ostéites spontanées de l'omoplate :

a 1° Ostéites du bord interne et de l'angle inl'éricur (rares).

« 2° Ostéites du massif acromio-spinal; relativement fréquentes, le plus souvent tuberculeuses, souvent bénignes, pouvant affecter des allures extensivcs redoutables, a 5° Ostéites coraco-glénoïdiennes. »

La suppuration des régions juxta-épiphysaircs a, du reste, sépare les pièces osseuses correspondantes quand la lésion date d'un certain temps; et elle a, dans tous les cas, diminué l'adhérence réciproque de ces diverses pièces, de sorte que le cartilage correspondant se détache deiui-meme. 11 est essentiel de le respecter et, lorsqu'il s'agit d'inflammations aiguës, de ne pas aller le détruire par des raclages intempestifs. Certaines localisations de l'ostéite doivent être envisagées à part. La g enoidite est le point de départ de la scnpulalgie glénoïdienne dans les affections tuberculeuses, et fait partie du groupe des ostéo-arthrites de I épaule. Les formes aiguës sont rares; nous en avons observé deux exomp es qm se terminèrent par ankylose, l'un spontanément, l'autre après 1 extraction d'un séquestre du col. La coracoïdite est aussi rare comme affection primitive; nous n'avons réséqué isolément qu'une fois le bec de l apophyse coracoïde. Plusieurs fois nous avons abrasé la base et le bord externe de l'apophyse dans les résections de l'épaule. Poncet^ a publie deux exemples de coracoïdite primitive : dans un cas, la lésion se propagea à l'articulation et nécessita la désarticulation du bras et consécutivement l'extirpation de l'omoplate; dans l'autre, la résection du sommet de la coracoïde met fin aux accidents. Les ostéites de l'épine et de l'acromion sont beaucoup plus fréquentes, celle de l'épine surtoutnous en avons opéré un certain nombre, soit aiguës, soit chroniques' Uuoique ces ostéites se développent sur la même pièce osseuse qui orme la plus grande partie de la cavité glénoïde, elles restent généralement limitées à la partie saillante et superficielle de l'épine où elles évoluent et se terminent par nécrose plus ou moins étendue. La position superficielle de cette saillie l'expose à la double action du froid et du traumatisme, et explique la fréquence relative des ostéistes de crois- > sance.

L'omoplate se reproduit parfaitement chez les jeunes animaux, chez le chien, chez le chat. Au bout de quelques semaines, les opérés courent, sautent absolument comme si on ne leur avait rien enlevé II est impossible de reconnaître quelque chose d'anormal à leur démarche A travers la peau, la reproduction paraît parfaite; mais si l'opération a été faite sur un animal jeune, l'os nouveau reste plus petit et paraît de plus en plus court à mesure que l'animal grandit, malgré la conservation de son cartilage marginal et de tous ses cartilages d'accroissement. Nous en avons figuré deux exemples dans le Traité de la régénération des os : un sur le chien et l'autre sur le chat Nous reproduisons ici les pièces de cette dernière expérience parce qu'elles

i. Sans cornplcr une pnnostditc réplique du scapulum, terminée rapidement par h mort et qui avait débuté par In cavilé glénoïdc. "IJiui-ujLni pai la mort,

01 Aul;" t!''"/""'""" 1885. - Congrès de Grenoble ;

représentent l'os enlevé, à côte de l'os reproduit, et l'os sain du côté opposé.

Dans cette expérience, le cartilage marginal avait été soigneusement

Fig. 491,492, 495. — Reproduction de l'ornoplale citez le ckat.

La figure 491 repi-ésente l'omoplate reproduite. — La figure 492, l'omoplate enlevée. — La ligure 495, l'omoplate du côté non opéré.

aa, a'a', a"a", épine de l'omoplate. Sur l'os reproduit elle est très dpaisse. — c, c", cavité glénoïde. — bb, b"b", cartilage marginal qui a été laissé avec le périoste. — Au niveau de la fosse sus-épineuse de l'os nouveau, la reproduction.

respecté, et on avait même laissé intact le cartilage diathrodial de la cavité glénoïdc. La partie ossifiée seule de l'omoplate avait été enlevée et l'articulation n'avait pas été ouverte. Six mois après, l'omoplate

enlevée (fig. 492) était remplacée par roinoplate représentée par la figure 49 1 .

Les nécroses totales de l'omoplate ont permis, d'autre part, de constater le mode de reproduction par le périoste des faces superHcielles et profondes : l'os mort se trouve alors enire deux feuillets ossifiés. Nous n'en avons pas observé de totale chez l'homme, mais nous avons eu l'occasion d'opérer des nécroses partielles réparées par un processus semblable. Le séquestre était compris entre deux lames osseuses de nouvelle formation. Dans la collection de l'École vétérinaire de Lyon on peut voir une omoplate de cheval, entièrement nécrosée et recouverte sur ses deux faces d'une couche osseuse de nouvelle formation, épaisse et rugueuse, duc au périoste ossifié. L'os ancien est ainsi complètement entouré d'une gaine osseuse qui s'est moulée sur lui.

Les autopsies sur l'homme nous manquent encore pour apprécier le degré de la régénération après les résections et les ablations totales. Nous en avons seulement fait une au 15'' jour, dans laquelle nous trouvâmes les deux feuillets du périoste déjà hyperplasiés et sensiblement épaissis.

Hashimoto', chirurgien en chef de l'armée, à Tokio (Japon), a fait l'autopsie d'un sujet auquel il avait enlevé, sept ans auparavant, l'omoplate tout entière, sauf l'acromion et l'apophyse coracoïde. On trouva à la place de l'os enlevé une masse osseuse de nouvelle formation, aplatie, irrégulièrement quadrilatérale, plus large en haut, mesurant dans sa plus grande hauteur 11 centimètres et demi, y compris l'acromion conservé, et dans sa plus grande largeur 5,5. L'os enlevé mesurait 15,5 sur 8.' Ce qu'il y a d'inattendu dans ce cas, c'est que l'auteur avait intentionnellement retranché le périoste, excepté probablement, dit-il, sur les bords où il se confondait avec le cartilage marginal! Il ajoute cependant que la régénération pourrait bien être due à une partie du périoste laissée dans la plaie. Cette dernière explication est évidemment la seule acceptable.

L'observation sur le vivant, faite attentivement et avec la réserve qu'on doit toujours apporter dans les examens de ce genre, nous apporte des données intéressantes; et si l'on doit rester dans le doute sur le degré de régénération des parties profondes (col et cavité glénoïde), on peut juger par le toucher de la dimension du corps de l'os, de ses saillies et de ses angles. L'observation suivante nous montre les dimensions principales du nouvel os, dont les principaux contours peuvent être suivis à travers les parties molles et dont la lar-^eur est

i. Archiv fur Idin. Chinn-r/ir, 37, -1888. Ilcfjrnrralion ,lr.« Sr/n,/lrrhhtltrs i,n.h luile avait U ans au monipiil de; l opéralion. ">"iuis, p. lu. Le ma-

facile à déterminer, puisqu'on peut le saisir d'un bord à l'autre et le tenir entre les doigts.

Observation CXVI. Exlirpation sous périoslée de Vomoplnte et réseclion iléralive de la têlc humémle, pour ostéite tuberculeuse, faites un an après une première réseclion de Vextrémité supérieure de l'humérus. — Reproduction de Vomoplate. État de In malade trois ans après l'extirpation de l'omoplate. Philomène Barrai, âgée de 16 ans, entrée à la clinique, le 5 février 1887, pour se faire traiter d'une arthrite suppurée de l'éfiaule gauche survenue spontanément depuis huit mois. — A.ntécédents héréditaires suspects au point de vue de la tuberculose. Rien de précis h l'auscultation, pas d'hémoptysie, mais état général mauvais. En novembre 1886, premier abcès ouvert spontanément à la partie postérieure du creux axillaire, entraînant quelques parcelles sequestrales ; un deuxième abcès s'ouvre dans la même région quelque temps après.

Le 21 mars 1887, résection de l'extrémité supérieure de l'humérus. — Procédé ordinaire de M. Ollier ; résection d'une hauteur de 42 millimètres; lésions tuberculeuses très nettes; excavations sous-périostiques remplies de matière caséeuse. — Suites simples, mais persistance de quelques fistules. — Un an après, la suppuration n'était pas tarie, la malade toussait toujours et présentait des signes de plus en plus menaçants du côté du sommet gauche : expiration prolongée; submatité.

Le 9 mars 1888, un an après la première opération, extirpation de l'omoplate et résection itérative de l'extrémité humérale. — L'exploration des plaies ayant fait reconnaître des trajets sous-scapulaires et des masses de fongosités autour de la cavité glénoïde. M. Ollier abattit l'acroraion d'un trait de scie pour explorer le foyer de l'ancienne réseclion et le col de l'omoplate; il reconnut alors plus nettement les lésions tuberculeuses de l'omoplate que le stylet avait fait diagnostiquer. Il pratique d'abord une réseclion itérative de l'humérus, et enlève une hauteur de 29"millimètres de l'os (en partie de formation nouvelle) ce qui représentait une hauteur de 71 millimètres pour les deux résections du même os. — 11 se décide à enlever la totalité de l'omoplate, la met à nu et la dépouille de son périoste par des incisions le long de l'épine et de son bord postérieur. On enlève ainsi la totalité de l'omoplate, sauf l'acromion (qu'on avait préalablement séparé d'un trait de scie et qui était sain) et la croûte osseuse du bec de l'apophyse coracoïde. — Le cartilage marginal qui était sain, fut laissé adhérent au périoste qui était partout épaissi, surtout à l'angle inférieur, et en quelques points comme lardacé. L'os enlevé présente sur tout le pourtour du col, dans la moitié de la fosse sous-scapulaire, des inégalités et des érosions en rapport avec les amas de fongosités tuberculeuses. Sur tous les autres points, le périoste épaissi et infiltré fut régulièrement détaché de l'os au moyen de la rugine tranchante. — Pas do nécrose sur aucune paroi de l'os ; au niveau de la cavité cotyloïde quelques séquestres vasculaires en voie de résorption : on avait donc tous les signes de la carie tuberculeuse. — La gaine périostique complètement conservée, et recouverte de muscles infiltrés, pâles, grisâtres et très atrophiés, fut suturée avec la peau pour rétablir le moule régulier de l'os nouveau. — Suites opératoires simples, mais état général toujours peu satisfaisant.

Le 50 juillet, la malade revient de la campagne ; la plaie est depuis longtemps cicatrisée sauf deux trajets fistuleux qui suppurent toujours un peu. — On constate cependant un commencement de reproduction osseuse d(îjà très appréciable, mais la masse néoformée est tout à fait indépendante de l'acromion.

Le nouvel os devint plus net les mois suivants; en janvier 1889, on constatait qu'il était plus épais en avant le long du bord antérieur et sur le trajet de l'épine. 11 était uni à l'acromion par des adhérences fibreuses encore souples. L'état général était toujours mauvais, et le sommet gauche présentait une submatité plus accusée et quelques râles localisés ; pas d'hémoptysies.

Le 16 février, la malade est envoyée h. l'hôpital maritime de Giens, d'oii elle revient le 3 novembre 1890, considérablement améliorco au point de vue do l'état général et de l'état local.

La suppuration est tarie; il y a cependant encore do temps en temps un peu de suintement séreux par une ancienne fistule au niveau de l'aisselle. La malade se sert de son bras pour les usages de la vie ; elle porte la main sur

J.fîU,\A(lH

Fig. 494. Ablation totale de l'omoplate ci résection itérative de la tête humérale, D'après une photographie prise le 4 février 1891, trois ans après l'opération. Maximum d'écartement du bras par l'action musculaire. - Le bras opéré est aussi gros que le bras sain, mais cette égalité de volume est duo à l'adlpose sous-cutanée. Sa circonférence à la partie moyenne est de U centimètres.

La longueur de l'humérus est de 31 centimètres du coté sain, de 23 du côté opéré — le cubitus mesure 235 millimètres du côté sain, 250 du coté opéré. L'humérus est solidement fixé a omoplate de nouvelle formation. Il y a une véritable articulation entre l'exlfémité humérale et la nouvelle omoplate. L'humérus est eu contact en dedans avec la nouvelle apophyse coracoide mais joue très librement sur elle. Il est impossible de dire quels sont ses raonorts avec la partie profonde de l'omoplate qui remplace le col.

La forme du moignon do l'épaule est régulière, le relief deltoïdien est très bien dessiné comme on peut le voir par la figure 491. La forme de l'incision opératoire est mal rendue dans h irn vure; on ne distingue pas la branche spinale de l'incision.

L'opérée ne porte aucun appareil.

l'épaule saine, sur la bouche, le nez, derrière le dos; mais les muscles scapulaires son très atrophiés, et l'on retient la malade î. l'Ilétel-Dieu pour la soumettre h un traitement électrique.

La régénération de l'os a fait de sensibles progrès pendant le séjour ii Giens. On sent aujourd hui une plaque osseuse, irrégulièrement quadrilatérale, qu'on peut serrer entre

les doigts et dont on détermine, par cela même, assez exactement les proportions.

De l'acromion à l'angle inférieur do l'omoplate, on trouve du côté sain 18 centimètres. Sur l'os nouveau, la distance entre les mêmes points est de iô centimètres.

Quand on mesure la largeur de l'os, on trouve à peu près le même diamètre des deux côtés à la hauteur de l'épine, à cause d'un épaississement et d'un élargissement plus marqué de l'ossificalion nouvelle à ce niveau. L'épine est représentée par un épaississement inégal, mamelonné, probablement ostéo-fibreux qui rejoint l'acromion et se continue avec lui sans ligne de démarcation bien nette. L'extrémité acromiale de la clavicule fait sur l'acromion une saillie plus grande qu'à l'état normal.

Il est impossible de déterminer, à travers les chairs, ce qui a remplacé le col de l'omoplate. On sent une apophyse coracoïde bien formée sur laquelle s'insèrent les muscles, comme à l'état normal. Le bord axillaire est relativement épais. C'est au niveau de la fosse sous-épineuse que l'os paraît le plus mince. Le bord supérieur et postérieur de l'os est comme festonné; les saillies paraissent surtout en rapport avec les insertions de l'angulaire et du trapèze.

A février 1891. — Sous l'influence des électrisations quotidiennes, les muscles sont aujourd'hui moins atrophiés qu'il y a trois mois. La malade écarte volontairement le coude à 80 degrés; passivement on peut élever le bras verticalement en l'air et l'amener dans toutes les directions sans entraîner l'omoplate. Mais dans les mouvements volontaires, l'omoplate est bientôt entraînée avec le bras. La malade exécute énergiquement les mouvements d'ensemble de l'épaule; elle la soulève, l'abaisse, le porte en avant et en arrière.

Par l'électricité, on retrouve tous les muscles, sauf le sous-épineux, qui paraît absolument et irrémédiablement atrophié. Le sus-épineux se contracte faiblement.

Mikulicz* a publié une observation de Billrolh, relative h l'ablation totale, ou presque totale de l'omoplate sur une petite fille de neuf ans qui avait subi, un an auparavant, la résection du genou. Un abcès s'était formé dans la fosse sus-épineuse; on l'ouvrit et l'on trouva que le périoste était décollé et l'os entouré de pus. On mit l'omoplate à nu par une incision le long de l'épine, à laquelle on ajouta une incision perpendiculaire de 8 centimètres de long, suivant le bord postérieur. On sectionna l'apopbyse coracoïde et l'acromion avec une cisaille. L'acromion fut enlevé secondairement; on ne laissa en place que le bec coracoïdien. La cavité périostique fut raclée avec une cuillèi^e tranchante! La guérison fut rapide. Sept mois après, l'omoplate paraissait régénérée dans sa totalité, et avait la forme normale, sauf qu'elle était plus petite. Elle présentait des bords plus épais'. Le bec coracoïdien s'était soudé au corps du nouvel os, le noyau de réossification de l'acromion était reslé moljile et réuni par des faisceaux fibreux au reste de l'os. Dans cette opération, l'bumérus n'avait pas été touché.

Dans les faits suivants, la tète humérale avait été préalablement réséquée :

1. Suhperioslale ExUrpalion der gamen Scapula; Yollslandigc Régénération, in Archiv fur klin. Chirurgie. B. d. 24.

2. C'est co qui arrive chez les jeunos «iiimaux sur lesquels on conserve avec soin tout le cartila^^e uiargiiial. Au centre, au niveau des lusses, la régcnéralion fait souvent défaut ; on ne trouve qu'une memliriine fibreuse.

Brighara (de San Francisco)' a lait, en 1877, la résection de la tèle huniérale, et, immédiatement après, l'extirpation de l'omoplate sur un homme de trente-cinq ans, atteint d'ostéite suppurée. Le malade lut examiné treize mois après par Nicaise. On constatait alors qu'il n'y avait pas de reproduction régulière, ni d'articulation entre l'humérus et la masse osseuse néoformée. On trouvait seulement autour de la région scapulaire une plaque dure, osseuse, irrégulière, de 10 centimètres environ de diamètre; dans les autres points on sentait une certaine résistance, non osseuse, due à des épaississements fibreux.

Mazzoni- (de Rome) avait fait, eu 1878, l'ablation totale de l'omoplate sur un sujet de vingt ans, auquel on avait déjcà pratiqué la résection de la tôle huraérale. 11 enleva la totalité de l'omoplate en conservant le périoste; le malade était guéri au soixante-dixième jour, mais l'auteur ne donne aucun détail sur la régénération qui semblait cependant devoir se faire dans de bonnes conditions. Après une opération semblable faite par Orlowski% en 1878, sur un sujet de vingt-cinq ans, on trouve signalée la régénération osseuse de toute la partie sous-épineuse.

L'âge a toujours une importance capitale; dans un cas de Kottmann* (quarante-huit ans), la reproduction fut nulle, bien que l'auteur eût fait une résection sous-périostéc.

Les résections bornées au corps de l'omoplate, à la suite des ostéites, ont donné lieu à des reproductions relativement plus complètes. J. Bœckel a publié un cas de résection sous-périostée du scapulum^ moins la partie articulaire et l'angle inférieur, qui lui a fourni les résultats suivants : régénération osseuse complète au bout de trois mois et demi; usage du membre parfaitement rétabli au bout de six mois. L'opéré était un garçon de dix-sept ans.

C'est après les ostéites nécrotiques qu'on aura le plus de chances d'observer les reproductions complètes, par l'ossification des deux feuillets périosliques, préalablement hyperplasiés, et formant déjà le premier degré des ossifications engainantes que nous avons observées chez les animaux. Mais on doit avoir aussi de belles reproductions chez les enfants ou les adolescents qu'on opérera pour des panostéites aiguës de l'omoplate, quand la violence de l'inflammation n'aura pas détruit les éléments ostéogènes. L'invasion de l'articulation scapulo-huniérale par le pus rend alors l'intervention urgente. Nous avons traité autrefois un cas semblable par les grandes incisions; mais, bien que le malade ait guéri, nous avons rcgi'otté de ne pas avoir fait l'ablation de l'os, car

1 rtéseclion sous-périoMc de loulc Vovioplale cl de la lêlc de l'humérus : iii Ihilletins de la Société de Chirurgie de Paris. Sciinco du 1 1 juin 1879.

2. CHiticn chinii fjica nella II. UniversiLa dl l{oma, 1878.— p. fli.

7,. Cenlralhlnll fia- chirurgie, 1878. — Ccsl lo dciiiicr cas du lalilwui de Cliauvid.

4. Cilô pur Mcaisc, dans sou nip|)orl sur lo cas do lirifjliaïu.

Ti. Fragviciils de chirurgie aiiliscpLique, 1882, p. !)I.

l'omoplate resta soudée à l'humérus, et In suppuration persista longtemps; elles ne cessa qu'après l'élimination tardive de plusieurs petits séquestres venant des divers points de l'os. L'ablation sous-périostée de la totalité de l'omoplate nous eut donné une guérison plus rapide et un résultat fonctionnel plus favorable.

B. — PROCKDÉS OPÉRATOIRES POUR l' ABLATION TOTALK DE l' OMOPLATE. — RÉSECTION SOUS- . PÉRIOSTÉE. RÉSECTION PAROSTALE AVEC SUTURE DES MUSCLES DIVISÉS, — RÉSECTIONS

EXTRA-PÉRIOSTÉES IRRÉGULIÈRES. — PROCÉDÉS POUR LA RÉSECTION DES DIVERSES PARTIES

DE l'omoplate.

Dès 1855, Larghi avait publié dans les Mémoires de l'Académie de

Fig. 495. — Cette figure représente, sur l'omoplate gauche, l'incision de Larghi; sur l'omoplate droite, notre incision qui découvre plus largement l'os, rend l'opération plus facile et évite tous les inconvénients de la rétention. Pour éviter complètement le godet inférieur, nous ajoutons, dans les cas de suppuration de l'angle inférieur de l'os, une petite incision de décharge p au-dessous de l'incision principale, pour pouvoir passer un drain à travers le grand dorsal. — ab, a'b', incision le long de l'épine, la même dans les deux procédés. — hc, incision verticale postérieure de Larghi, s'arrctant au milieu de la fosse sous-épineuse. — ofc', b'c' notre incision sus et sous-épineusc

Turin un procédé pour l'extirpation sous-périostée totale de l'omoplate.

Par une incision suivant l'acromion cl l'épine de l'omoplate jusqu'au bord postérieur do l'os et se continuant en bas le long de ce bord jusqu'à mihauteur de la fosse sous-épineuse (fig. 495), le chirurgien de Verceil enlevait l'omoplate tout entière sans sacrifier aucun muscle. En écartant fortement les bords de la plaie, il pouvait aller dépériostor toute l'omoplate. Il faisait sortir le corps de l'os à travers la plaie et allait ensuite dénuder le col et extirpait l'os tout entier sans inciser le manchon glénoïdien. Outre les difficultés de l'exécution, ce procédé avait l'inconvénient de laisser en bas, a niveau de l'angle inférieur, un cul-de-sac profond où se seraient accumulés certainement les liquides infectieux. Larghi, du reste, n'appliqua jamais ce procédé sur le vivant.

Le procédé suivant, que nous avons décrit dans le Traité de la régénération des os, nous paraît toujours le plus propre à atteindre le double but que nous poursuivons : la régénération de l'os et la conservation de l'action des muscles qui s'insèrent sur l'omoplate; la réduction à leur minimum des dangers du traumatisme opératoire.

PROCÉDÉ POUR l'ablation SOUS-PÉRIOSTÉE DE LA TOTALITÉ DE l'oMOPLATE.

\ " TEms.~ Incision de la peau ci des iniersiices musculaires jusqu'à la gaine périosliqiie. — On fait une première incision tout le long de l'épine de l'omoplate, depuis le sommet de l'acromion jusqu'au bord spinal de l'os. De l'extrémité postérieure de cette incision on en fait partir deux suivant le bord spinal: l'une, inférieure, descendant jusqu'à l'angle inférieur de l'os; l'autre supérieure longue de 4 centimètres environ, un peu oblique en haut et en avant. Sur le cadavre, l'incision de Larghi est à la rigueur suffisante; mais comme elle ne descend que jusque vers le milieu de la fosse sous-épineuse, elle laisse en bas un godet où s'accumulera le pus. En incisant les tissus superficiels dans les limites que nous avons indiquées, on n'ajoute pas d'inconvénient à l'opération et l'on facilite notablement son exécution.

Au niveau de l'extrémité acromiale de l'incision, on peut faire une petite incision perpendiculaire ou tout autre incision de dégagement pour favoriser le décollement du périoste. La résistance plus ou moins grande des tissus guidera l'opérateur.

2' TEMPS. —Dénudalion de l'os. — On dénude d'abord l'acromion et l'épine, et l'on a bien soin de séparer toutes les attaches deltoïdiennes et trapéziennes. Quelques fibres du trapèze sont coupées sur certains sujets, chez lesquels ce muscle recouvre la partie postérieure de l'épine. Mais ici, cette section est peu importante pour les fonctions ultérieures du muscle; elle porte sur une partie presque exclusivement aponcvrotique.

On incise ensuite le périoste du bord postérieur de l'os dans l'interstice qui sépare le rhomboïde du sous-épineux, en écartant les fibres aponévrotiques du trapèze, si l'on n'a pas eu besoin de les sectionner. On dénude la fosse sous-épineuse, en allant avec précaution, parce que, dans la moitié inférieure de celte fosse, le périoste est d'une ténuité extrême. Dans le tiers supérieur, le périoste devient beaucouj) plus distinct. On dénude ensuite l'angle inférieur de l'omoplate en détachant les insertions du grand dentelé et du grand rond après avoir écarté le grand dorsal ; on peut alors soulever l'os et détacher le sous-scapulaire de bas en haut et d'arrière en avant. L'os est soulevé avec les doigts ou de forts crochets. Si le cartilage marginal subsiste, on décolle l'os à ce niveau, le cartilage restant toujours adhérent au périoste. On ne doit, du reste jamais enlever ce cartilage qui constitue un élément important de régénération et formé le cadre de l'os nouveau.

11 faut alors dénuder la fosse sus-épineuse, donl le périoste est aussi extrêmement mince en certains points. Avec des crochets mousses, on écarte les lèvres postérieure .et supérieure de la plaie, sans jamais séparer les muscles de la peau; on dénude ensuite l'angle supérieur et postérieur et le bord supérieur de Tos. Dans cette dénudalion, on coupe le nerf sus-scapulaire si l'on va sans précaution; mais on doit le repousser en haut, en détachant avec le périoste le revêtement de l'échancrure fibreuse qui lui donne passage. Il faut ensuite soulever l'os d'arrière en avant et de bas en haut pour achever de dénuder la face sous-scapulairc et le bord antérieur de l'os.

Si l'on veut faire la résection de l'omoplate au niveau de son col, la dénudation doit s'arrêter là, et alors on coupe le col avec la scie à chaîne ou la cisaille à une distance plus ou moins grande de la cavité articulaire.

3° TEMPS. Ouverture .de V arliculation scapiilo-hwnérale. — Détachement de la capsule articulaire et dénudation de Vapophyse coracoïde. — Achèvement de l'opération par la torsion de l'os. — On revient a l'acromion qu'on a déjà dépouillé de ses attaches deltoïdiennes; il faut alors le dégager de ses attaches à la clavicule, et, pour cela, détacher les parties fibreuses de l'articulation acromio-claviculaire. L'articulation scapulo-humérale est déjà abordable en dehors par le détachement des attaches deltoïdiennes; mais il vaut mieux l'attaquer en arrière. On saisit l'omoplate à pleines mams; on la retourne en haut; on ouvre l'articulation scapulo-humérale; on renverse l'os de plus en plus ; on dénude avec le détache-tendon tout ce qu'on peut atteindre. On peut ainsi dépouiller l'apophyse coracoïde de ses insertions musculaires et de ses ligaments claviculaires et acromio-coracoïdiens ; il ne reste que quelques adhérences capsulaircs ou ligamenteuses (ligaments coraco-clavicukiires) ; mais en imprimant un mouvement de torsion à l'os, on détache le tout. Le temps le plus laborieux, c'est la dénudation de l'apophyse coracoïde, à cause de la multiplicité des ligaments ou muscles qui s'y insèrent. Mais, sur le vivant, on peut abréger l'opération en sectionnant cette apophyse à sa base et en modifiant en outre, selon les cas, les derniers temps que nous avons décrits. La section de l'acromion, pour conserver sa saillie, est le plus souvent indiquée.

Si l'on ne prend pas de grandes précautions, celle opération e.xposc à léser le nerf sus-scapulaire et à le couper au moment oii il va de la fosse sus-épineuse dans la fosse sous-épineuse, en passant dans la gouttière sous-acromiale contre le bord externe de l'épine et le col de l'omoplate. Cette section est inévitable si l'on incise le périoste du col et la capsule scapulo-humérale en dehors. C'est pour cela que nous avons recommandé de l'attaquer en dedans, en renversant l'omoplate sur le moignon de l'épaule. Et encore dans les derniers temps de l'opération, fait-on subir au nerf des tiraillements, des froissements, qui compromettent ses fonctions si l'on ne procède pas de manière à le soustraire à ces dilacérations. Pour cela, il faut séparer l'épine à sa base par un trait oblique en arrière, relever la voûte acromiale en haut et en avant pour reconnaître le nerf et dénuder une partie du col en passant au-dessous de lui. Mais dans cette manœuvre, on est exposé à tirailler le nerf au moment où il s'engage dans le trou sous-scapulaire, de sorte que, en définitive, on risque de compromettre les deux muscles sus et sous-épineux en voulant conserver l'innervation de ce dernier. On peut cependant toujours arriver à ses fins en procédant par la fragmentation de 1 os,

CLWIGULE, — OMOPLATE. 911

m coupant l'apophyse coracoïde à sa base, et en se débarassant de la saillie de l'épine pour mieux découvrir le nerf.

On doit, autant que possible, conserver dans cette opération l'extrémité libre de l'acromion et le sommet de l'apophyse coracoïde. Ces deux saillies osseuses sont très importantes pour le maintien de la forme et le rétablissement de la solidité de l'épaule. L'extrémité acromiale, l'épiphyse, est presque toujours saine dans les ostéites étendues de l'omoplate. On doit alors la sectionner dès le début de l'opération. L'apophyse coracoïde est moins souvent saine, à sa base surtout; mais on peut conserver son sommet. On doit cependant la sacrifier sans hésiter pour peu qu'elle soit suspecte, mais avoir bien soin de conserver son enveloppe périostique avec toutes les insertions musculaires. Par trop d'économie, on s'expose à laisser une source de suppuration intarissable dans la plaie. Dans les deux extirpations totales que nous avons faites pour ostéite nous avons conservé l'acromion et retranché l'apophyse coracoïde'. Les muscles coracoïdiens détachés avec la rugine conservent de solides insertions sur la gaine périostique. Ces insertions se continueront plus tard sur la saillie osseuse qui s'y reformera.

Les mêmes incisions que nous indiquons pour la résection souspériostée devront être utilisées pour la résection parostale. On rétablira ensuite par la suture les rapports des muscles qu'on aura dû désinsérer, c'est-à-dire diviser le plus près possible de l'os, au ras de leurs msertions périostiques. Nous attachons la plus grande importance à cette suture intermusculaire.

Nous ne décrirons pas de procédés spéciaux pour la résection des diverses parties de l'omoplate ; le procédé général que nous avons exposé pour l'extirpation totale nous donne le moyen de faire toutes les excisions partielles. On n'a qu a diminuer la longueur des incisions ou à les modifier légèrement d'après les principes généraux que nous avons souvent exposés.

Pour la résection du corps de l'os, on commencera par scier l'acromion. et, une fois que la dénudation des fosses et des bords aura été faite, on attirera l'os en dehors et en avant; on passera une scie à chaîne autour du col ou on retranchera toute la partie dénudée.

L'incision sus-spinale seule suffira pour retrancher l'épine. L'addition de l'une ou de l'autre des incisions postérieures permettra de réséquer la portion sous-épineuse ou la portion sus-épineuse de l'omoplate.

La résection isolée de l'angle inférieur sera faite par une incision qui remontera un peu sur le bord antérieur ouaxillaire, en écartant oucou-

J\ ''^r^'""' lo^ Exlirpalions totales les opérations dans lesquelles on a pu conserver l« sail l>e acromuile e le hec coracoulicn. Dès qu'on a enlevé la eav lé dénoïde le cô iep,n. et lout le corps de os, r„péralion présente les mêmes caractères nsfnlÏÏ „ peuvent changer beaucoup l'absence ou la persislancc de deux somtnels «pophys^i ' '

pant quelques faisceaux du grand dorsal, pour dénuder l'angle de ses inserlions musculaires. — On peut avoir aussi à trépaner les fosses dans les cas d'ostéite limitée, avec abcès sous-scapulaire. On écartera les fibres musculaires, mais on en divisera quelques-unes pour empêcher la rétention du pus par la boutonnière contractile.

La seule résection qui présente des difficultés réelles, c'est celle de la cavité glénoïdc et du col de l'omoplate. Habituellement, cette opération s'opère après la résection de l'extrémité supérieure de l'humérus, et alors on a une large voie pour exciser la cavité glénoïde et le col par morcellement. Mais si la tète humérale est en place, c'est d'une autre manière qu'il faut aborder le col de l'omoplate. On doit aller le découvrir en arrière, en passant entre le grand rond et le petit rond, et en suivant le bord antérieur de l'omoplate. Voici comment nous procédons.

PROCÉDÉ POUR LA RÉSECTION DE LA. CAVITÉ GLÉNOÏDE ET DU COL DE l'oMOPLATE SANS TOUCHER A LA TETE DE l'UUMÉRUS.

1" Temps. — Incision cutanée et intermusculaire. — Détachement de l'insertion scapulaire du triceps brachial. — Le sujet étant couché sur le côté sain, on fait d'abord une incision de 9 à 10 centimètres le long du bord postérieur du deltoïde qu'on charge sur un crochet double et qu'on relève en haut et en avant, en écartant le bras du tronc. On reconnaît ensuite (point de repère important) l'interstice qui existe entre le grand et le petit rond et l'on fait dans la direction de cet interstice une incision de 7 à 8 centimètres. On trouve dans cet interstice les branches de l'artère scapulaire inférieure qu'on lie au fur et à mesure. On coupe également le filet du nerf circonflexe destiné au petit rond. On arrive sur l'os et on rencontre bientôt l'insertion du triceps qu'on détache avec le détache-tendon, c'est-à-dire en conservant ses rapports avec le périoste et la capsule. On dénude ensuite le pourtour du col en dedans et en dehors et l'on ouvre largement l'articulation scapulo-humérale par une incision longitudinale de la capsule, à laquelle on ajoute deux incisions transversales pour pouvoir détacher le bourrelet glénoïdien ; mais on ne peut pas aller bien loin sans libérer le col.

2" TEMPS. — Section de Vapophijse coracoïde à sa base; section du col; extraction de l'angle externe de Vomoplate. — Tant que l'apophyse coracoïde est intacte, il est impossible de faire descendre la cavité glénoïde, aussi faut-il, par une incision antérieure, mettre à nu cette apophyse et la sectionner à sa base avec une forte cisaille. On fait alors basculer l'omoplate, si elle n'est pas ankylosée avec l'humérus; dans tous les cas, on la sectionne sur place avec de fortes cisailles ou par l'action combinée d'une petite scie cultellaire avec la cisaille, à trois centimètres environ en arrière de la cavité glénoïde et dans la direction de l'attache acromiale de l'épine. On saisit alors avec un davier multidenté et à dents pénétrantes le fragment osseux comprenant la cavité glénoïde et le col; on l'attire à soi ; on achève de le dénuder et on l'extrait sans avoir besoin de toucher à la tète humérale. La section de l'acromion à sa base fticiliterait encore la bascule de l'angle externe dans les cas où les tissus auraient perdu leur souplesse.

Qu'il s'agisse de découvrir un point des bords ou des faces de la portion ailée de l'omoplate, on peut toujours le faire, sans sacrifier les muscles ni les nerfs, par l'adaptation des incisions inlermusculaires mar-

ginales décrites plus haut. On peut aussi aller enlever des exostoses du bord supérieur (ce que nous avons fait deux fois) sans compromettre en rien la forme et la musculature de l'épaule. Mais lorsqu'il s'agit de néoplasmes envahissants, il faut procéder autrement et se laisser guider par d'autres considérations, tout en cherchant des procédés aussi économiques que possible.

^ Dans le cas de néoplasme scapulaire nécessitant l'extirpation totale de l'os, nous recommanderons, quand le col, l'acromion et l'extrémité acromiale de la clavicule sont envahis, de commencer l'opération par sectionner la clavicule directement en dehors de l'apophyse coracoïde, puis de continuer par la désinsertion du deltoïde sur la clavicule et l'épine de l'omoplate, de manière à découvrir la tête humérale et à inciser les parties accessibles de la capsule scapulo-humérale. Le néoplasme scapulaire ne tient plus alors au squelette, et on l'enlève comme une tumeur des parties molles par les incisions postérieures qui se rapprocheront le plus possible de celles que nous avons indiquées pour la résection sous-periostée, mais qui seront principalement déterminées par la forme et les limites du néoplasme.

Nous ne décrirons pas les incisions qui ont été autrefois proposées pour l'extirpation totale de l'omoplate; elles n'ont aucun intérêt, parce qu'elles ne reposent sur aucune idée directrice autre que celle d'enlever commodément la tumeur. Qu'elles soient en J oblique, en râteau (Syme) ; qu'elles délimitent un lambeau triangulaire (Langenbeck) ou deux lambeaux qu'on relève verticalement (Velpeau), ou qu'elles forment un lambeau demi-circulaire (Chassaignac), nous n'avons pas à les décrire; les chirurgiens devront les imaginer d'après les nécessités du moment. Toutes, d'ailleurs, sont à peu près équivalentes au point de vue du résultat définitif.