C. — DES EÉSECTIONS TRAUMATIQCES DE l'oMOPLATE

Les fractures comminutives de l'omoplate réclament surtout des esquillotomies. Les véritables résections sont rarement indiquées, excepté dans les cas où la cavité glénoïde et le col ont été brisés en éclats par un projectile. Si la tête de l'humérus est atteinte en même

1, On a souvent enlevé l'omoplate consécutivement à la désarticulation du bras, principale ment pour néoplasmes, quelquefois pour ostéite continuée et propagée au corps du scanulum (.es opérations sont alors d'une très grande simplicité et ne doivent pas être mises sur la même ligne que les extirpations de romoplatc avec conservation du bras. L'os ne tient qu'î li clavi culc; on n'a plus à ménager sa musculature et son innervation ; ses artères sont atrophiées et ses parties accidentées, qui créaient les dilïicullcs dans l'cxlirpation faite avant toule mulil-ition étant superficielles et directement accessibles, l'on détache l'os facilement, comme une s'imi.lP tumeur. Dans les cas d'ostéite cependant, ces opérations doivent être faites par la méthode sous periostce pour ménager l'insertion des muscles respiratoires (grand dentelé, petit pectoral etr V qui pourront être encore de quelque utilité s'ils trouvent un point d'appui sur une nlaaùn ni une saillie osseuses nouvelles. ' ' "'^

OLLIEIl, RÉSECTIONS. gj.

temps, on fera une résection préalable de cet os, et, par la même voie, on pourra extraire les esquilles de l'omoplate et pratiquer les excisions nécessaires.

Ce sont surtout les résections secondaires, pour des ostéites consécutives à l'infection de la plaie, qui devront être mises en question. Le plus souvent, des résections partielles sufiiront et, dans les cas anciens même, l'opération se réduira à des extractions de séquestre. Mais si une panostéite s'était déclarée, et surtout si l'articulation scapulo-humérale avait été envahie, l'extirpation totale serait indiquée. Et, comme on trouverait, dans cette opération, les conditions les plus favorables pour bénéficier des avantages de la résection sous-périostée, on aurait certainement un bon résultat fonctionnel, tout à fait différent de celui que laissent les extirpations pour néoplasmes.

Dans le cas où l'on ne serait appelé à intervenir qu'après la nécrose totale de l'os, l'extraction serait plus simple encore; c'est à cette catégorie qu'appartient le cas d'Harailton*.

Les faits recueillis par Otis ne sont pas favorables aux résections de l'omoplate, ni au point de vue de la simplification de la blessure, ni au point de vue du résultat fonctionnel obtenu. Nous le comprenons sans peine aujourd'hui. Il n'est pas de région dans laquelle la résection sous-périostée soit plus nécessaire, et les chirurgiens américains n'y eurent guère recours.

En France, des résections étendues de l'omoplate ont été pratiquées, durant la guerre de 1870-71, par Chipault (d'Orléans) ^ Il cite trois observations, toutes suivies de succès. La résection avait été secondaire dans les trois cas et nécessitée par l'abondance de la suppuration. Dans un premier cas, la plus grande partie de la lame sous-épineuse a été réséquée ; dans un second, la résection a porté sur l'épine, l'acromion, la lame sus-épineuse et une partie de la lame sous-épineuse; dans un troisième, enfin, la lame sus-épineuse avec une partie de la sous-épineuse, ont été enlevées. Ces opérations furent faites par la méthode sous-périoslée et les trois malades guérirent parfaitement. Malheureusement, ils furent perdus de vue peu de temps après l'opération. Dans le second cas, oii la résection avait été la plus étendue, on sentait au bout de trois mois qu'une partie de l'omoplate était régénérée; l'acromion ne s'était pas reproduit .

1. Opération faite en 1866, trois ans après une blessure reçue pendant la guerre de la sécession américaine. — Otis n'a pu retrouver le blessé, malgré les recherches les plus persévérantes (Otis. Part. II, Volume II, pages 492 et 498). llaraillon avait conservé le périoste, mais au moment où le malade quitta l'hôpital, il n'y avait pas encore de régénération appréciable de l'os. L'opéré était âgé de 55 ans. Voyez, pour la question des fractures par armes a leu de l'omoplate, l'article Omoplate du Dictionnaire encyclopédique, par Chauvel.

2. Fractures par armes à /eM,in-4°, avec 57 pl. chrom. 1872, cliap. ii. Résections souspériosiées.

D. — DES ostéotomies; résections préliminaires et résections temporaires portant

SUR l'omoplate.

Nous avons déjà parlé de la section de l'acromion (procédé de l'épaulette, de Neudôrfer) pour pénétrer dans l'articulation scapulo-humérale. Cette ostéotomie sera applicable toutes les fois qu'on voudra pénétrer dans la gouttière acromio-spinale et explorer le col de l'omoplate.

Les résections préliminaires de l'omoplate pourront être indiquées, dans certains cas de lésions sous-scapulaires, pour réséquer les côtes sous-jacentes et laisser une voie d'écoulement pour les liquides pleuraux. Si ce n'était cette dernière circonstance, les ostéotomies suffiraient et les résections pourraient n'être que temporaires.

Dans les cas d'hémorrhagie incoercible venant des parties profondes, on pourraitfenêtrer l'omoplate pour aller à la recherche du vaisseau (Lœffler). On peut aussi avoir à trépaner la fosse sous-épineuse pour dériver le pus d'un abcès sous-scapulaire dont l'origine serait sur un point plus élevé (dans le fond de l'aisselle, à la face interne du col de l'omoplate) et difficile à découvrir. Nous trouvant en présence d'un cas de ce genre, nous avons largement échancré l'omoplate, et nous avons fait en même temps des incisions évacuatrices sur les bords de l'os, en détachant les insertions du sous-scapulaire pour éviter toute rétention du pus.

E. — résultats orthopédiques et conséquences fonctionnelles de l'extirpation DE l'omoplate ; fomctionnement du membre supérieur.

Le fonctionnement du membre supérieur après l'extirpation de l'omoplate est particulièrement subordonné à la conservation des muscles et plus encore des nerfs qui les animent. Les attaches musculaires coupées se réparent dans une certaine mesure, grâce à la conservation de leurs adhérences latérales qui maintiennent toujours une certaine solidarité entre les muscles voisins. La préservation de quelques insertions peut servir en outre comme de gubernaculum à la cicatrice intermusculaire qui s'établira plus tard et qui remettra en rapports réciproques les surfaces sectionnées. Mais les sections des nerfs des muscles ne se réparent pas (le contact des bouts qui serait nécessaire à cette réparation se réalisant difficilement dans les plaies de ce genre) ; et quelque soin qu'on puisse prendre de suturer les muscles et de refaire anatomiquem.ent l'appareil contractile de la région, la fibre musculaire s'atrophie et ne sert que comme tissu conjonctif.

Apres les ablations totales de l'omoplate par la méthode ancienne le fonctionnement du membre supérieur est très imparfait. Dans beaucoup d'observations, on se déclare satisfait parce que les mouvements

des doigts et de l'avant-bras sont libres et que le bras jouit de quelque mobilité. L'humérus ne trouve pas de point d'appui, et les muscles élévateurs de l'épaule ayant été divisés, le bras reste pendant, sans force, et est attiré en dedans. Nos propres opérés pour néoplasme étant morts trop tôt pour que nous puissions être édifié sur ce que leur aurait laissé l'opération , nous ne pouvons parler d'après notre propre expérience. Chez les rares opérés qui ont survécu longtemps à l'ablation totale de l'omoplate par la méthode ancienne, on a signalé, comme nous venons de le dire, le bon fonctionnement de la main et de l'avant-bras, mais on a été souvent obligé de fixer la tête humérale par un appareil prothétique.

Les résections partielles donnent nécessairement de meilleurs résultats, dès qu'on a conservé la cavité glénoïde et le col de l'omoplate avec l'apophyse coracoïde et l'acromion. Les observations le démontrent, et on le comprend sans peine, puisque la plupart des muscles du bras ont pu conserver leurs attaches. Aussi faut-il l'aire Ta résection du corps et non l'extirpation complète toutes les l'ois que la nature de la lésion ne nécessite pas la suppression du col et des saillies antérieures. Nous terminerons par la relation d'une ablation de la moitié supérieure de l'omoplate pour chondro-sarcome, qui a quelque intérêt parce que l'opération date de treize ans et que nous avons pu avoir des nouvelles récentes de notre opéré.

Observation CXVII. — Ablation de la moitié supérieure de Vomoplaie pour un chondro-sarcôme, avec kyste ceiïtral, développé primitivement sous le périoste de la face supérieure de l'épine. — Opération faite par la méthode paroslale.

État de Vopéré treize ans après.

Le 5 mars 1878, j'enlevui la moitié supérieure de l'omoplate sans intéresser l'articulation scapulo-huraérale chez un jeune homme de 15 ans, qui portait une tumeur grosse comme le poing au niveau de la fosse sus-épineuse. La tumeur bosselée, adhérente, un peu molle à sa partie la plus saillante, s'était développée au-dessus de l'épine de l'omoplate, avait envahi la fosse sus-épineuse et gagnait de jour en jour la fosse sousépineuse. — Depuis quelques semaines elle était devenue douloureuse et grossissait rapidement. Pas d'adhérences à la peau. — Santé générale honne; pas de lésions ganglionnaires.

Je fis une incision le long de l'épine, et de l'extrémité postérieure de celte première incision, j'en fis partir deux autres dans la direction du bord spinal; l'une en haut jusqu'à la limite de la tumeur, l'autre en bas jusqu'au milieu de la fosse sous-épineuse. Puis je passai une scie îi chaîne sous la voûte acromiale et je divisai l'acromion à 5 centimètres de son extrémité pour explorer les limites profondes de la tumeur. Je constatai que le col et l'articulation scapulo-humérale étaient sains. Je mis alors à nu la tumeur qui était recouverte par les muscles sus et sous-épineux dont les fibres profondes s'implantaient sur elle. Je laissai la plus grande partie de ces muscles adhérer à la tumeur et je m'attachai surtout à désinsérer méthodiquement les autres muscles (trapèze, deltoïde, rhomboïde; grand dentelé, angulaire de l'omoplate) qui s'implantaient sur la capsule périostique de la tumeur. Partout je fis une résection parostale sans chercher à conserver la moindi'c partie du périoste, même sur les limites de la tumeur. J'en

fis autant pour le sous-scapulaire quin'élaitpas envahi. Je fis alors soulever l'omoplate et, passant une scie à chaîne au niveau de la base de l'épine, je sciai l'os obliquement de manière à enlever toute la fosse sus-épineuse, l'épine, et le tiers supérieur de la fosse sous-épineuse. Je coupai en plein tissu sain, mais malgré cela j'enlevai, par une seconde section avec la cisaille, une bande d'un centimètre sur la fosse sous-épineuse de manière à dépasser bien largement les limites apparentes de la tumeur. Je suturai ensuite les principaux muscles pour rétablir la continuité de l'appareil musculaire et empêcher la rétraction des attaches coupées. Drainage de la plaie; pansement de Lister.

Le malade se rétablit rapidement, je le revis quelques mois après ; il pouvait étendre le bras horizontalement, mais éprouvait encore quelque difficulté à le soulever audessus de l'horizontale.

Je viens de le retrouver (15 mars 1891), et voici ce qu'il m'écrit : « Ma santé générale est parfaite et l'état de mon épaule opérée est tel que personne ne se doute autour de moi de l'opération que j'ai subie il y a treize ans. Deux ans après l'opération, je me sentais faible et ma santé générale paraissait en voie de s'altérer. Je me mis alors à faire de la gymnastique de chambre, avec ardeur et persévérance, et j'arrivai bientôt à développer mon système musculaire et à rétablir ma santé générale d'une manière des plus heureuses. Je fais aujourd'hui absolument tous les mouvements avec le bras gauche (bras opéré) aussi bien qu'avec le droit; je ne suis jamais gcné, quelque mouvement que je veuille faire, soit pour élever le bras, soit pour le porter dans diverses directions. Je

— particularité qui

existe dans la forme de l'épaule, c'est une saillie de la clavicule que je dissimule parfaitement sous mes vêtements. » J'avais laissé l'extrémité acromiale adhérer h la clavicule, et comme l'épine n'a pu se reformer, cette saillie devait nécessairement exister, Je n'ai pu examiner moi-même la région opérée, mais les détails ci-dessus ne laissent aucun doute sur la perfection du résultat fonctionnel et la durée de la guérison. Le siisepineux ayant été complètement enlevé dans sa partie charnue, et le sous-épineux partiellement, il s'est fait probablement des suppléances fonctionnelles parles muscles voisins.

Quant aux résultats obtenus après l'ablation totale par la méthode souspcriostée, l'observation CXVI nous en donne un exemple, et bien que l'extrémité supérieure de l'humérus eût été préalablement réséquée (deux l'ois) et que les muscles scapulaires fussent au moment de l'opération dans un état d'atrophie très prononcé, on constate qu'il s'est reformé une néarthrose bien attachée, à la fois solide et mobile, passivement très mobile, et à mouvements actifs limités mais suffisants pour un bon usage du membre. Le malade porte le bras en avant, en arrière; la main h la bouche, sur le front, et en arrière jusqu'aux limites que peut atteindre le membre dans l'extension complète. L'épaule est énergiquement élevée, abaissée, portée en avant et en arrière. Si la tête humérale était intacte, nous aurions un résultat bien meilleur encore. Mais ce que nous pouvons constater, c'est que tous les muscles, sauf le sousépineux qu'on ne retrouve d'aucune manière, ni dans les mouvements volontaires, ni par l'électricité, se c(mlractenl plus ou moins énergiquement. La forme du moignon de l'épaule est très régulière, et le malade ne porte aucun appareil.

Quand on enlèvera l'omoplate pour des panostéites aiguës avec invasion de l'articulation scapulo-humérale, mais sans lésion de la tête de l'humérus, on obtiendra des résultats fonctionnels meilleurs encore; car à moins que les éléments ostéogènes du périoste n'aient été détruits par la violence de l'inflammation, on aura des conditions plus favorables pour la régénération de l'os, surtout dans les formes qui se termineront par nécrose lente, après la disparition des symptômes de l'infection septique.

C'est chez les jeunes sujets, et en particulier entre dix et dix-huit ans, que l'extirpation totale de l'omoplate, par la méthode sous-périostée soigneusement pratiquée, nous promet ces excellents résultats fonctionnels. Quand on opérera pour des ostéites suppurées, on pourra obtenir des reproductions osseuses analogues à celles que nous avons observées chez les animaux. Au-dessous de dix ans, on constatera des régénérations qui pourront paraître plus riches immédiatement, mais qui, dans l'avenir, ne seront pas aussi satisfaisantes, à cause de l'arrêt de développement de l'os nouveau. Dans tous les cas, les mouvements du bras seront plus étendus que si l'ostéite s'était terminée par la soudure de l'omoplate à l'humérus. (Voy. le Chapitre final.)