Weiss, thèse cilée, page

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autre placé extériourement se touchent très bien, La longueur de la cicatrice opératoire est de 27 centimètres. Le grand fessier se contracte très bien.

La figure 496 complète le , renseignements que nous pouvons four-

Fig. 49(3. — RésulLal de l'cxlirpalion lolale del'Uium droit pratiquée en décembre\m, par le prof. Koclier (de Derne). — D'après une plioLograpliie prise eu 1888 (12 juillet), deux ans et demi après l'opération. j i- ^ j

nir pour faire juger du résultat orthopédique de cette ablation totale de l'os iliaque.

Roux (de Lausanne) a obtenu un .second succès par l'ablation totale de l'os iliaque dans un cas de chondro-sarcome. II a présenté son opéré au quatrième Congrès français de chirurgie, et tous les assistants ont pu voir que, malgré l'extirpation totale de l'os, le sujet marchait très aisément et que le fémur était solidement fixé contre une lame fibreuse

qui représentait l'os enlevé. Nous reproduisons l'observation de Roux, telle que l'auteur l'a publiée dans les comptes rendus du congrès.

Observation CXXI. — Résection totale de l'os iliaque de la symphyse pubienne à la synchotidrose droite pour un chondro-sarcome, par le D' Roux, chirurgien de l'hôpital cantonal de Lausanne.

« M. Roux présente, à titre de curiosité, Emile M..., âgé de 58 ans, qui a subi, le 3 novembre 1887, pour un chondro-sarcome, la résection totale de l'os iliaque, de la symphyse pubienne à la synchondrose droite.

Le mal a débuté en mars 1885 par des douleurs sur le trajet du sciatique descendant jusqu'au genou, surtout la nuit et après des travaux pénibles. En juin de la même année, le malade a remarqué, à la sortie du nerf à peu près, une tumeur de la grosseur d'un œuf, dure et immobile sur l'os. En automne 1886 apparaît un appendice en avant, tandis que le reste de la tumeur a surtout grossi dès le mois de mai 1889, sans que ses douleurs augmentent; allongement de la jambe malade depuis celte époque (en apparence). Héréilité nulle.

En septembre 1887 la tumeur, qui est énorme, commence en dehors des vaisseaux fémoraux, à 10 centimètres au-dessous de l'épine iliaque antérieure supérieure, s'engage dans le bassin sous le ligament de Poupart et sous le tenseur du fascia lata, présentant à cette hauteur un méplat qui se continue en bas sur le grand trochanler, pour s'épanouir en arrière sur une grande masse arrondie, à surface lisse, de consistance ferme, résistante, qui suit la crête iliaque, déborde en arrière la synchondrose et retombe en bas derrière le trochanter, pour pénétrer dans l'échancrure sciatique qu'elle diminue et enserrer le col du fémur, sauf par en bas et en dedans. Les mouvements de la cuisse sont bien conservés, mais l'atrophie du membre est considérable. Hernie inguinale droite, grosse comme le poing.

Opération le 3 septembre 1887, avec l'aide des docteurs Dupont et Demiéville. Narcose à l'cther de sept heures trente à dix heures cinq. Incision antérieure le long du cordon et du pli fémoro-génilal, dès la veine fémorale, à trois travers de doigt de l'anus. Préparation des muscles adducteurs, des ischio-caverneux, etc. Résection de la branche horizontale du pubis aussi loin que possible et de la branche montante à la hauteur de la lubérosité de l'ischion, au moyen de la scie à chaîne, — les nerfs et vaisseaux obturateurs sûrement ménagés. Section de la symphyse au ciseau, excision de l'os. Tamponnement de la plaie, provisoirement avec des éponges cousues, après qu'une ligature est jelée sur le collet du sac herniaire.

Incision postérieure de plus de 50 centimètres, commençant à trois travers de doigt de l'anus, suivant le coccyx, dépassant en arrière la synchondrose et, en haut, la crête iliaque, pour se terminer le long du ligament de Poupart, à la hauteur du nerf crural. Le lambeau cutané est rabattu avec les restes minimes des muscles fessiers, réduits à quelques traclus lardacés, transparents qui se confondent avec la tumeur, engagés qu'ils sont dans de légers sillons qui séparent, à la surface de celle-ci, des séries de nodosités grosses comme des pois ou des noisettes.

Il ne reste finalement des muscles fessiers qu'un moignon très court, au-dessous du bord inférieur de la tumeur, près de leur insertion; leur partie supérieure, fine lamelle transparente, ne présente plus trace d'apparence charnue. Ligature h celte occasion, d'un seul vaisseau atteignant le diamètre d'une plume de corbeau, — un rameau de la fessière. Le muscle piriforme est ménagé, On sectionne de parti pris la tête fémorale de haut en bas, d'arrière en avant, de dehors en dedans, dans son plus grand diamètre, pour avoir une vaste plaie osseuse en vue de l'accolement et d'une meilleure sustentation ultérieure, et aussi pour faciliter l'opération, rendue difficile en ce point par la tumeur qui déborde et recouvre même le fémur.

Incision des muscles de la paroi abdominale, préparalion assez facile de la fosse

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iliaque interne, moins rapide à la hauteur du ligament et le long du pubis, autour du trou obturateur; section au ciseau en arrière de la synchondiose, mobilisation de la

trois ans et cinq mois après l'opération. — Lé mettibre droit parait être raccourci de o il 7 centimètres environ; mais le sujet s'appiiie solidement sur lui.

tumeur et section des dernières attaches de l'épine de l'ischion, la t«bérosilé ayant clé préparée par la plaie antérieure.

Drainage par huit gros tubes, sutures. Pansement à la gaze sublimée et iodoformée.

Réunion de la plaie postérieure par première intention avec sphacèle épidémique et vésicules dans le lambeau ; sécrétion par la plaie antérieure. Un petit abcès plus tar.l en arrière; température maximum 39°,5.

Extension sur la jambe opérée, pour incliner le bassin et provoquer un allongement apparent.

Au milieu de décembre le malade se lève, et maintenant il a repris ses occupations d'agriculteur sans cependant pouvoir faucher.

Il marche sans canne, frappe du talon, mais boite à la façon de certains réséqués de la hanche; beaucoup moins avec la canne. Il se tient sur la jambe droite seule. La flexion sur le bassin est possible, la rotation en dehors nulle. L'appui a lieu par l'intermédiaire d'une masse inodulaire résistante, dans laquelle on suit une néo-formation osseuse assez abondante, soit par le toucher rectal, soit en introduisant le doigt dans le col de la hernie, qui s'est largement reproduite. Dans les mouvements qui sont indolores, on sent un craquement, un froissement intenses à la région de l'articulation. Le Irochanter est sensiblement élevé et la jambe raccourcie, sans cependant qu'un talon spécial soit devenu indispensable'. »

L'état de ce malade n'a cessé de k'anfiéliorer pendant un an encore, et c'est à ce moment, c'est-à-dire plus de trois ans après l'opération, qu'il a été photographié. M. Roux ayant eu l'amabilité de nous envoyer une de ces photographies, nous la reproduisons ici pour donner une idée de la forme du membre et de l'attitude du sujet.

Au moment où cette photographie a été prise, M. Roux était préoccupé de l'apparition d'une tuméfaction au niveau du trochanter du côté opéré. C'était le commencement d'une récidive. Un mois après, M. Roux pratiqua une nouvelle opération et alla chercher des masses myxomateuses jusque dans l'intérieur de la cavité pelvienne et sous le caecum. Ces masses formées de lobules agglomérés, comme des grains de raisin, furent énucléées et le malade se rétablit rapidement. Aujourd'hui, 30 mars 1891, il est aussi soHde sur ses jambes qu'avant la seconde opération. D'après ce que nous a dit M. Roux, la récidive aurait eu lieu probablement sur la partie du périoste conservée et qui avait produit celle masse ostéoïde signalée dans la description de l'opération.

Ces deux faits sont très remarquables, par le succès opératoire d'abord, et puis par le résultat fonctionnel qu'on osait à peine espérer à cause de l'absence de régénération. On pouvait craindre que le fémur, manquant de point d'appui solide, ne fût soumis à une ascension progressive et continue jusqu'à ce qu'il eût rencontré un plan osseux résistant. Il n'en a rien été, et grâce à la formation d'une membrane fibreuse épaisse, développée entre les plans musculaires intra et extrapelviens, (renforcée dans le cas de Roux, au niveau ou plutôt un peu au-dessus de l'ancienne cavité cotyloïde par des plaques osseuses ou ostéoïdes), le .membre est assez bien fixé pour que le malade puisse se tenir sur lui, l'autre pied en l'air. L'ascension du fémur, ou plutôt la descente du tronc, est moins prononcé chez le malade de Roux que dans le cas de Kocher, à cause probablement de la résistance apportée par la plaque ostéo-fibreuse que nous venons de signaler.

Les deux malades, celui de Kocher surtout (55 ans), avaient dépassé

1. Congrès français de chirurgie. — 4' session. — 1889, page 306.

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l'càge des reproductions osseuses, et la nature de la lésion ne permettait pas d'ailleurs de penser à faire une résection sous-périoslée.

Nous avons fait faire récemment dans notre laboratoire des expériences pour apprécier le degré de reproduction de l'ilion et nous rendre compte, en cas d'insuccès, des moyens par lesquels le fémur pouvait être maintenu au milieu des muscles. Nous avons vu alors que le périoste et les fascias nitermusculaircs acquièrent une grande résistance; ils peuvent fournir à la tête du fémur un point d'appui assez solide pour fixer le membre dans une position définitive. Dans une ablation sous-périoslée, faite par M. Mondan sur un chien adulte, et chez lequel on ne pouvait pas par conséquent attendre de régénération, il s'était formé, entre les plans musculaires fessier et iliaque, une barrière fibreuse si résistante que durant la vie on aurait cru à une néoformation osseuse. A l'autopsie, on ne trouva presque que du tissu fibreux. La tète du fémur appuyant contre ce plan résistant, formé par les deux feuillets du périoste conservé, y était fixée par des trousseaux fibreux périphériques. Le membre, longtemps paralysé dans une partie de ses muscles par une lésion du nerf sciatique, s'était graduellement fortifié et servait dans les derniers temps, à la marche et aux divers modes de progression. On avait laissé vivre l'animal pendant un an après l'opération. Ce fait montre combien il est utile de faire une résection sous-périostée dans tous les cas où la nature de la lésion n'oblige pas à sacrifier le périoste. Indépendamment de la netteté de la plaie, de la diminution considérable de la perte sanguine, on aura un plan fibreux, assez solide pour fournir un point d'appui à la tête fémorale.

Les ablations de l'os iliaque pour chondro-sarcomes ou autres néoplasmes ne pourront guère donner lieu à une articulation fémorale aussi bien fixée, puisque, en raison de la nature de la tumeur, on ne doit pas faire de résections sous-périostées. Les faits de Kocher et de Roux montrent cependant que l'extrémité fémorale, dépourvue de sa tête et de son col, est assez soutenue par les plans musculaires pour permettre la marche sans bâton de soutien. Pour augmenter le plus possible la résistance du plan sur lequel appuiera le fémur, on fera une résection parostale, et l'on devra s'attacher à conserver le plus complètement possible l'appareil musculaire et les nerfs qui l'animent. En intervenant assez tôt, avant que les muscles parostaux ne soient englobés par le néoplasme, on pourra conserver toutes les couches des muscles fessiers et les suturer aux muscles abdominaux correspondants. Dans ces con ditions, on aura en ouire la possibilité do ne l'aire que des résections partielles de l'os iliaque et de laisser en place la plus grande partie du pubis et de l'ischion, ce qui abrégera et facilitera l'opération en diminuant sa gravité. Il est rationnel, d'une manière générale, d'enlever la totalité d'un os envahi par un néoplasme: c'est le meilleur moyen de

prévenir la récidive. Mais lorsque le néoplasme est relativement bénin, on peut se contenter de dépasser largement ses limites osseuses ; d'autant plus que les pièces primitives de l'os, quoique complètement soudées entre elles, conservent toujours une certaine indépendance qui maintient le néoplasme plus ou moins longtemps limité à son lieu d'origine. Le fait de guérison d'un chondro-sarcome que nous avons constaté treize ans après l'ablation de la moitié supérieure de l'omoplate (p. 916) montre bien qu'une large excision de l'os malade peut suffire.

L'incision principale pour enlever l'os iliaque doit suivre son bord postérieur, sa crête et arriver en avant jusqu'en dehors des vaisseaux fémoraux. C'est la voie qu'ont suivie tous les chirurgiens qui ont eu à enlever de larges portions de l'ilion, et qui est naturellement indiquée par les insertions musculaires. On détache d'abord de haut en bas la masse des muscles fessiers jusqu'à l'articulation coxo-fémorale qu'on ouvre en haut de manière à dégager la tête du fémur dont la section ne nous paraît pas nécessaire. La synchondrose sacro-iliaque est, chez les adultes, très longue à diviser avec le bistouri. Nous nous servons sur le cadavre d'un fort détache-tendon, ou bien d'un large ciseau que nous faisons agir dans la direction de la surface auriculaire, ce qui est plus expéditif. Si l'ilion seul est malade, on peut par cette seule incision l'enlever complètement, en sectionnant la branche horizontale du pubis tout à fait en avant de la cavité cotyloïde et l'ischion au-dessous de la même cavité; mais si le pubis et l'ischion sont envahis, il faut les attaquer par une incision directe, au niveau de la symphyse et le long de la branche iscbio-pubienne.

Cette incision permet de sectionner les branches horizontale et descendante du pubis et de dégager les nerfs et vaisseaux obturateurs. Dans tous les cas, du reste, il faut procéder par la division et, au besoin, par la fragmentation des portions pubienne et ischiatique. On fait moins de désordres dans les parties molles et l'opération en est considéral3lement facilitée. La fragmentation et l'excision parcellaire des parties inégales et profondément situées permettent de les enlever sur place et de réduire les dimensions des incisions cutanées, nécessitées par le volume et les rapports de l'os iliaque.