DU SACRUM

Les arthrites proprement dites de l'articulation sacro-iliaque sont rares, les tissus fibreux et cartilagineux qui constituent cette amphiarthrose étant, malgré la présence d'une synoviale rudimentaire, beaucoup moins souvent le siège ou le point de départ des processus inflammatoires que les portions osseuses voisines. Le tissu spongieux des épines iliaques postérieures en est le siège le plus fréquent ; on les observe aussi dans les ailerons du sacrum. Ces sacro-coxalgies sont donc le plus souvent consécutives à des iléites postérieures ou à des sacrites latérales.

Nous avons souvent trépané au niveau des épines iliaques postérieures pour pénétrer dans l'articulation sacro-iliaque; c'est le siège de l'abcès ou du foyer tuberculeux qui détermine le lieu de l'application du trépan. On suit le trajet de la fistule intra-osseuse et, après avoir découvert l'os, on agrandit ensuite la perte de substance avec le couteaugouge. Quand le foyer se trouve dans l'aile du sacrum, on est quelquefois obligé de pénétrer dans le bassin par cette voie et de traverser de part en part les deux os contigus.

Ces opérations sur l'articulation sacro-iliaque nous ont donné des

os DU BASSIN : ILIUM; PUBIS; ISCHION. - ARTICULATION SACRO-ILIAQUK. 951 résultats variables; nous avons retrouvé récemment deux de nos opérés; l'un de trente-cinq ans, l'autre de quarante-deux ans, complètement guéris ; mais trois que nous avions opérés dans des conditions analogues en apparence, ont succombé à la tuberculose généralisée ou ont continué à suppurer à cause de la diffusion de l'altération osseuse. L'opération n'avait été que palliative.

En 1888, nous avons attaqué à la fois par la voie abdominale antérieure et par la voie sacro-iliaque postérieure un foyer tuberculeux de l'aileron du sacrum. L'abcès s'était ouvert en avant de l'épine iliaque antérieure. Nous fîmes une première incision de 15 centimètres le lonode la crête iliaque en coupant les insertions des muscles abdominaux! Nous pénétrâmes alors dans un vaste foyer sous-péritonéal et nous nous approchâmes assez du sacrum pour l'aborder en avant, malgré la saillie du psoas. Nous avons pu curetter un foyer de la grosseur d'une noisette, renfermant des fongosités mêlées de petits séquestres. Mais ce curetage nous paraissant insuffisant pour enlever tous les tissus malades, nous attaquâmes le sacrum en arrière pour pouvoir manœuvrer avec plus de sûreté sans crainte de léser les vaisseaux iliaques. Un drain permanent fut passé d'avant en arrière. Le malade se rétablit et parut guéri pendant quelques mois. Le drain avait été enlevé et la suppuration était tarie, quand la santé générale s'altéra de nouveau. La suppuration reparut ; le malade devint phtisique et succomba treize mois après la première opération. Nous trouvâmes une infiltration tuberculeuse du corps de la cinquième vertèbre lombaire.

Quand la suppuration a envahi la partie antérieure et inférieure de l'amphiarthrose, elle trouve des conditions plus favorables à la diffusion et à la formation de fusées purulentes intra-pelviennes. La présence de la synoviale et la diminution de consistance des tractus interosseux favorisent l'accumulation du pus en ce point. L'abcès a alors de la tendance à fuser dans l'excavation sacrée, en suivant les bords latéraux du sacrum, le long desquels nous avons fait plusieurs fois de grandes incisions en détachant les ligaments sacro-sciatiques. Nous avons pratiqué ensuite une brèche latérale dans la substance osseuse du sacrum pour assurer l'écoulement du pus. Quand il était impossible d'aller abraser ou évider le point d'origine de la suppuration, cette large ouvei-ture permettait l'évacuation spontanée et graduelle des produits tuberculeux. Au-dessous de l'épine iliaque postérieure et inférieure, à l'union du sacrum et de l'os iliaque, c'est-à-dire à la partie la plus élevée de la grande échancrure sciatiquc, on peut aller faire des abrasions efficaces quand il n'y a pas de lésions osseuses dans la concavité sacrée. On détache les insertions postérieures du grand fessier et on les relève en avant pour mettre à nu le point malade.

Chez les tuberculeux, on doit redouter tout particulièrement la niulti-

plicité des points d'invasion, attaquant simultanément d'autres pièces du bassin. Ç'a été la cause de plusieurs insuccès dans des opérations que nous avons eu à faire à une période trop avancée de la maladie.

D — DES OSTÉOTOMIES ET RÉSECTIONS TEMPORAIRES, ET DES RÉSECTIONS PRELIMINAIRES DU BASSIN POUR AUORDER LES ORGANES INTRA-PELVIENS. — AGRANDISSEMENT DU DIAMÈTRE BI-ISCIIIATIQUE PAR l' OSTÉOTOMIE.

Nous avons déjà parlé des résections préliminaires du coccyx et du sacrum pour pénétrer en arrière dans le petit bassin ; il nous reste à examiner les opérations de ce genre qu'on peut pratiquer sur les autres parties de la ceinture pelvienne. Ces opérations ont une origine déjà ancienne. La symphyséotomie ou cbondrotomie interpubienne, qui remonte à plus d'un siècle (1768)\ est la première opération dans laquelle on ait divisé la ceinture pelvienne dans le but de faciliter une opération d'un autre ordre. Plus tard, au lieu de diviser le cartilage de la sympbyse, on propose de sectionner les branches du pubis avec la scie et de les écarter temporairement. Cette proposition fut renouvelée à plusieurs reprises, depuis l'invention de la symphyséotomie S les accoucheurs précédant ainsi les chirurgiens dans la voie des ostéotomies simples ou combinées, c'est-à-dire des résections temporaires. Plus récemment, en 1858, de Christoforis" proposa la résection sous-périostee

-1 C'est en 1768 que Sigault proposa la symphyséotomie ^'Académie de chirurgie, mais il ne nt sa première opération qu'en 1778. En 1785, Ailken anra.t eu l'jnlent.on de d.v.ser vec la se e les quatre branches du pubis, les branches horizontales et les branches . se nopubienne En 1825, Galbiati proposa de sectionner seulement les branches d un seul cote et de divi a ylphyse se réservant de sectionner plus tard les deux autres branches, si 1 espace obtenu > ar la première opération n'était pas sulfisant. Trois opérations pratiquées sur le vivan furent heureuse pour la mère. A ces documents tirés du mémoire de Chn.to Ions, nous posons "n a'uter quelques autres qui montrent combien l'idée de la resection temporaire lu nubis est souvent venue à l'esprit des chirurgiens accoucheurs.

Peu de temîs après l'opération de Sigault, Siebold praliqua accidentellement la première Cl lemps ap J ^ ^ , 3 ° j ossifiée, il lut obligé de se servir de la scie îot r V s" 'iitlferChlpïL i tapies), Galbiati P.tois et StoUz arrivèrent

1 tard d propos déÙbéré à la môme idée. Galbiali exécuta en 18.G la prem'ere «„ femDorl'e dî pJbis, en libérant la partie antérieure de la ceinture pelvienne par de os.eotoZ s Combinées dLiis un cas, il sectionna d'abord la branche horizontale puis la branche arendanle du iSbis d'un côté. Il fit ensuile la symphyséotomie proprement dite, puis au hou le ?4 heures scia les branches du pubis du côté opposé (Boucliacourt, article Pcb.oto ue du iV^lLia- î encyclopédique, de Dechambre). Plus tard, Stoltz proposait de scer le pubi. en £ï s miiysi ave'c la' scie à chaîne (Lacour, f ^.'-''îtl/'s^'orrai:"^

cal ion de l'accouchement avant terme. Thèse de Pans, 1844). Stoltz ^^'^ ^^'^ P^^^ dès 1831 par un de ses élèves, Pitois qui, dans sa thèse inaugurale (De la bipubiotomie, fhls ïst'asbourg, 26aoùtl851), proposait une véritable --^7,,f ^'^'J^j^^^ ^^^i; chaque côté le corps du pubis sans intéresser le trou obUirateur.En «Sl^, nous uons cu l Kicc de ^symphyséotomie préventive pour élargir, avant l'accouchement,

l La Resezione pubica solloperioslea soslituila aile pia gravi operaz om ostctnciie, in Annali Universali di medicina, 1858, t. 1G5, p. 509 et 1859, 1. 107, p. 15.

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des pubis dans le but d'élargir plus complètement les diamètres du bassin et de faciliter l'accouchement!

Dans ces derniers temps, on a retranché ou réséqué temporairement la même partie de la ceinture pelvienne pour explorer la vessie et pénétrer plus commodément jusqu'à elle, llelferich a présenté en 1888, au congrès des chirurgiens allemands, un travail sur la résection préliminaire de la symphyse pubienne pour mettre à nu les parties antérieure et inférieure de la vessie, son col, et pratiquer sur cet organe les opérations pour lesquelles la taille sus-pubienne ne donne pas assez de jour.

Il fait, au-dessus du bord supérieur de la symphyse, une incision transversale qui dépasse des deux côtés l'épine du pubis. Il découpe ensuite avec le ciseau et la scie un lambeau osseux en forme de V tronqué, à base supérieure, empiétant sur les branches horizontales du pubis, sans pénétrer dans le trou obturateur.

Quelque temps après, Niehans', reprenant la proposition déjà faite par les accoucheurs depuis un siècle, eut l'idée de faire la résection temporaire de la symphyse pubienne, afin de rétablir la continuité de la ceinture pelvienne. Si nous avons bien compris son procédé, il sectionne d'abord la branche horizontale du pubis, sépare la symphyse et divise ensuite avec le ciseau la branche ascendante de l'ischion, de manière à avoir un lambeau osseux latéral qu'on renverse en dehors, et qui permettra d'aborder et d'explorer la face latérale de la vessie, la prostate et l'origine de l'urèthre.

Ces opérations sont une application du principe général des résections préliminaires portant sur des os sains qui font obstacle à l'exploration des organes profonds. Avec l'antisepsie, ces opérations se sont multipliées dans toutes les régions et suscitent à l'heure qu'il est une sorte d'engouement. Elles pourront être pratiquées sans grands dangers pour le fonctionnement du bassin, pourvu qu'on ne fasse que des résections temporaires ou qu'on soit à même de faire reproduire les portions d'os enlevées, ce qui sera très rarement possible à un degré suffisant pour la solidité de la ceinture pelvienne. La symphyse pubienne est heureusement une des régions où l'on devra le plus souvent s'en passer, à cause de la possibilité qu'on a d'aborder les organes profonds par l'hypogastre et par le périnée.

L'élévation du bassin dont Trendelenburg a montré tous les avantages, et pour laquelle il a fait construire un lit spécial, augmente considérablement la sécurité des opérations intra etpcri-vésicales que le soulèvement de la vessie par le ballon intra rectal avait déjà rendues plus

1. Cmlralblall fur Chirurgie, 21 juillet 1888. — Dans la Semaine médicale du 9 janvier 1889, M. Heydenreich (de Nancy) a publid un arlicic de critique sur ces opérations.

faciles; aussi pensons-nous que les résections temporaires ou préliminaires du pubis n'auront que des indications exceptionnelles. Mais on conçoit des cas où elles pourront rendre des services, et bien que nous n'ayons pas eu l'occasion d'y recourir, nous les acceptons en principe pour l'extirpation des tumeurs profondes que l'on ne pourrait pas aborder par une autre voie.

Le procédé d'Helferich a le grand avantage de ne pas interrompre la continuité du bassin. On pourrait du reste rendre encore l'opération plus économique en laissant le V osseux adhérer aux parties molles, ce qui permettrait de le remettre en place. Le bassin reprendrait alors toute sa solidité. Si nous avions à faire une résection temporaire de toute la hauteur des pubis, nous procéderions autrement que les anciens accoucheurs et Niehans. Nous ferions l'opération suivante dans le but de mieux assurer la vitalité des lambeaux osseux, de faire une section plus régulière des os et de découvrir en plus large espace sur la partie antérieure de la vessie.

PROCÉDÉ POOR LA RÉSECTION TEMPORAIRE DES PCBIS. — VOLET MÉDIAN SUPÉRO-INFÉRIEUR.

Nous divisons verticalement ou plutôt un peu obliquement en dedans, les deux pubis, par une section faite de chaque côté, à trois centimètres de la ligne médiane en haut et à deux centimètres en bas, de manière à découper un lambeau rectangulaire, trapézoïdal, plus large en haut qu'en bas. Ce qui caractérise notre procédé, c'est que les parties molles du pénil restent adhérentes au lambeau pubien. Dans ce but on fait une incision en fer à cheval, en fl à convexité supérieure, divisant seulement la peau et les parties molles. La partie supérieure, convexe, de l'incision doit répondre à quelques millimètres au-dessus du bord supérieur du pubis. On a ainsi un lambeau de parties molles à base inférieure qu'on renversera de haut en bas après avoir sectionné les pubis et qui se trouvera assez épais et assez bien nourri par les ramifications des diverses artères honteuses pour assurer la vitalité de l'os sous-jacent. La porte d'entrée dans la région vésicale sera agrandie par l'incision médiane interpyramidale préalablement faite pour la taille hypogastrique. Pour arriver jusqu'à l'os et le découvrir sur le passage de la scie, on écartera en dehors les éléments du cordon et on sectionnera au ras de l'os les insertions musculaires, de dedans en dehors, sans dénuder l'os de son périoste. Ces organes mis à l'abri et les lèvres de la plaie tenues écartées, on attaquera le pubis avec la scie a volant ou, à son défaut, avec une scie h main (scie en crête de coq, scie cuUellaire), dans la direction indiquée plus haut. On entamera l'os sur une profondeur d'un centimètre, puis on coupera le reste au ciseau. On renversera alors le lambeau osseux en bas et en avant, en écartant avec des précautions minutieuses les plexus veineux qui se trouvent au niveau de l'arcade du pubis. On arrive ainsi "a découvrir le col de la vessie, la face supérieure de la prostate et la région membraneuse de l'urèthre.

Par la manière dont sont tracées les deux lignes de sciage, on arrive sur les limites du trou obturateur, sans pénétrer dans son ouverture. Mais, si l'on veut avoir un plus grand espace, on pénètre dans le trou en coupant avec la scie et le ciseau la branche horizontale du pubis; puis, faisant de chaque côté le long de la branche ascendante de l'ischion une incision pour découvrir l'os à ce niveau, on coupe chaque branche avec le ciseau, et l'on a un lambeau osseux plus large, en forme d'X, donne beaucoup plus de jour,

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L'avantage du volet médian, trapézoïdal, ne pénétrant pas dans le trou obturateur, c'est qu'il présente la meilleure coupe pour être réintégré et tenir solidement. Il forme un coin à base supérieure.

Nous avons eu autrefois l'idée d'agrandir le détroit inférieur du bassin par la mobilisation de l'iscbion au moyen d'une double ostéotomie. Il s'agissait d'une fille de 17 ans, qui avait eu dans son enfance une ostéite aiguë suppurée de l'ischion, à la suite d'une chute sur cette région. L'ischion du côté malade était contourné, rendu inégal par des ostéophytes, et se trouvait tellement rapproché de la ligne médiane qu'il n'y avait que 5 centimètres de distance entre les deux tubérosités ischiatiques. On nous demandait notre avis pour marier cette jeune fille ; nous réj)ondimes que l'accouchement serait impossible, mais qu'on pourrait, après examen minutieux des différents diamètres du bassin, essayer de remédier à l'étroitesse du détroit inférieur par une opération. L'idée d'une intervention ne fut pas acceptée et nous n'eûmes pas à faire l'examen complémentaire que nous avions demandé; mais nous avions pensé qu'en sectionnant la branche ischio-pubienne en avant, et l'ischion audessous de l'épine sciatiqueen arrière, on pourrait ramener la tubérosité en dehors et augmenter ainsi le diamètre du détroit inférieur. Le toucher rectal nous avait fait juger que le rétrécissement portait seulement sur le détroit inférieur et non pas sur l'excavation elle-même. Il nous sembla alors qu'après une double ostéotomie on eût pu, en maintenant la cuisse dans une abduction forcée, tirer suffisamment en dehors le fragment mobile pour obtenir un agrandissement permanent du détroit inférieur. Nous n'avons plus rencontré de cas semblable.

E. — DES RÉSECTIONS TRAHMATIQUES DU BASSIN.

Dans les cas de fractures du pubis ou de l'ischion, avec lésion et compression de l'urèthre, on peut avoir à réséquer la branche ischiopubienne. Nous avons eu en pareil cas à faire une esquillotomie, mais non une résection proprement dite : Desault avait déjà pratiqué cette opération. Dans les cas où le canal serait fixé, par des brides cicatricielles, à l'os dévié ou hyperostosé, il pourrait être nécessaire de retrancher une partie de cet os. Malgré la dilatation de l'urèthre, les causes de compression persisteront ou se renouvelleront toujours; la résection totale ou le nivellement de la branche descendante du pubis seront le meilleur moyen de rendre au canal sa souplesse et sa liberté.

La trépanation du bassin dans les cas de projectile pénétrant dans la fosse iliaque est une opération depuis longtemps pratiquée, et qu'on ne saurait trop recommander lorsque la balle ne peut être extraite par l'ouverture d'entrée.

La trépanation peut alors avoir pour but, soit de découvrir directe-

ment le projectile, soit de fournir une ouverture plus rapprochée de lui, par laquelle il sera possible de l'atteindre et de le saisir.

Nous n'avons eu qu'une fois (en 1861) l'occasion de trépaner le bassin pour retirer une balle logée dans la fosse iliaque interne entre l'os et le muscle iliaque. C'était chez une jeune femme de vingt et un ans, sur laquelle son amant avait tiré un coup de pistolet, dans un accès de jalousie. L'arme avait été tirée à bout portant, le canon dirigé en arrière et un peu en bas ; l'ouverture d'entrée de la balle se trouvait audessous et en dehors de l'épine iliaque antéro-supérieure. Nous débridâmes l'ouverture d'entrée pour arriver sur la perforation de l'os qui se trouvait à 2 centimètres en arrière de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Une couronne de trépan appliquée 5 centimètres plus loin nous permit de retirer la balle et les esquilles qu'elle avait entraînées. La guérison fut ensuite obtenue sans aucune complication. La trépanation avait été pratiquée trois heures après l'accident.

La plupart des cas de trépanation du bassin qui ont été publiés se rapportent à des opérations plus ou moins tardives. Pour intervenir, on avait attendu les accidents de suppuration intrapelvienne (et on avait pu même les provoquer quelquefois par l'introduction répétée des instruments d'exploration et d'extraction). Nous croyons qu'il faut s'abstenir de ces recherches et aller droit sur la balle, par l'application d'une couronne de trépan, quand on a conslaté sa présence au milieu des fibres du muscle iliaque. Il est moins dangereux de trépaner que de s'acharner à saisir une balle qu'on atteint difficilement par son ouverture d'entrée. La trépanation immédiate est le meilleur moyen de simplifier la situation du blessé. Les petites balles de revolver peuvent sans doute s'enkyster et ne donner lieu à aucun accident, si elles n'ont pas cntrahié avec elles de débris de vêtements ou autres corps septiques. Mais quand on peut les reconnaître dans la cavité pelvienne, il vaut encore mieux les retirer immédiatement par une trépanation, dès qu'on ne peut pas les aborder par la simple incision des parties molles*.

Les fractures par armes à feu du bassin nécessiteront souvent des esquillotomies immédiates, à cause du nombre dés esquilles et de la présence possible des corps étrangers. Les opinions sur la gravite de ces plaies ont considérablement varié dans l'esprit des chirurgiens qui ont écrit sur ce sujet. Cette divergence s'explique par le pronostic plus ou moins grave des fractures que ces chirurgiens ont eu à observer. En dehors même des lésions viscérales, ces plaies varient en effet beaucoup, suivant l'étendue et le nombre des esquilles, et, suivant que les

1. Avant Manne, Le Dran avait recommauilé de trépaner l'os iliaque pour agrandir l'ouverture et permettre d'atteindre le projectile {Traité ou réflexions tirées de la pratique des playes 2^ar armes à feu. Paris, 1857). La plupart des exemples de trépanation du bassin pul)iiés, soit par les chirurgiens européens, soit par Otis, ont été rassemblés par AYeiss dans sa thèse. Presque toujours la trépanation a été faite tardivement.

os DU BASSIN : ILIUM; PUBIS; ISCHION. - ARTICULATION SACRO-ILIAQUE. 957

Assures se propagent ou non clans l'articulalion coxo-fcmorale ou la symphyse sacro-iliaque. Les pansements antiseptiques dispenseront de faire des résections proprement dites dans les plaies récentes, quand les esquilles mobiles ou les corps étrangers venus du dehors, auront été enlevés. C'est dans les plaies infectées, avec suppuration des foyers osseux, que les résections trouveront, comme pour tous les os, des indications formelles. La résection sous-périostée et les pansements antiseptiques permettront, sans aucun doute, d'obtenir de meilleurs résultats que ceux qu'on a signalés jusqu'ici'.

F. — DES RÉSECTIONS DU BASSIN DANS LES LÉSIONS NÉOPLASIQUES. — EXTIRPATION TOTALE

DE l'os iliaque.

A part quelques exostoses saillantes et quelques tumeurs marginales, on n'avait pas, avant ces dernières années, fait de résections étendues du bassin pour des affections néoplasiques. Pour notre part, nous n'avons fait que des excisions superficielles ou de simples abrasions de l'os, pour des tumeurs périostiques (fibro - sarcome de l'ischion au niveau des insertions tendineuses; tumeur fibreuse adhérente à la crête iliaque). Czerny, E. Bœckel, Simon, Billroth, etc., ont enlevé des portions considérables de la crête iliaque pour des néoplasmes nés dans la substance de l'os. Bergmann a extirpé heureusement une tumeur carlilagmeuse siégeant profondément au niveau de l'articulation sacroiliaque\ Kocher et Roux (de Lausanne) ont été encore beaucoup plus loin en enlevant l'ilium tout entier.

Les premières opérations de résection étendue de l'ilium ne furent pas heureuses; la plupart se terminèrent par la mort. Lorsqu'il s'agit de néopla>mes envahissants et mal limités, on comprend parfaitement cette gravité; mais dans les tumeurs circonscrites, lorsqu'on peut faire une résection parostale et conserver, sinon toutes les insertions des muscles, du moins leurs rapports latéraux et leurs connexions réciproques, la gravité de l'opération est bien moindre en elle-même. On manœuvre d'ailleurs sur des sujets plus résistants que dans les cas de cancer ou de sarcome malin.

i. Voy. Otis. Injurij of l/ie pelvis; s/iot fractures of Ihe ilium. Part. II, vol. II, p. 235. — Les laits rassemblés par Otis sont peu favorables à l 'intervention immédiate; mais, à cause lie la gravité très riiflërente des cas, il est impossible de tirer des conclusions applicables à la conduite que devront tenir les cliirurgicns dans les guerres futures. En réunissant tous les cas où une intervention opératoire a eu lieu, Otis trouve que la mortalité a été plus grande que dans la série des cas où l'on s'est abstenu complètement. On le comprend sans peine, car on s'est .ibstenu généralement dans les cas simples, et on n'n dil juger l'intervention nécessaire que dans les cas qui paraissaient graves. Sur 82 opérations dans lesquelles on a enlevé des fra"- Incnls d'os, 8 ont été faites primitivement et ont été suivies de 5 décès. Dans 57 cas d'opérations secondaires, consistant en ablation de larges pièces d'os nécrosées ou excisions avec la gouge et le ciseau, il y a eu 0 morts.

'2. Bergmann fut oblige d(! lier l'artère et la veine iliaques primitives. Son malade auérit Deulsch.med. Woch., mS, n" U

Le premier succès opératoire fut obtenu par E. Bœckel, qui fit, en 1879, une résection de la plus grande partie de l'ilion pour un sarcome ostéoïde récidivé. Une première opération avait été faite en 1878; la tumeur avait alors le volume d'un œuf de poule. Le néoplasme récidiva bientôt et envabit les deux faces de l'ilion, de l'épine antérosupérieure jusqu'au tiers postérieur de l'os. La tumeur fut enlevée avec la gouge, et la cavité cotyloïde fut ouverte; la tête du fémur était à nu dans l'étendue d'une pièce de deux francs. Le malade survécut à l'opération, mais la récidive survint bientôt'. Malgré l'ouverture de l'articulation coxo-fémorale, il n'y eut pas d'accidents septicémiques.

Mais dans ces derniers temps on a été plus loin encore. Kocher (de Berne) a fait avec un succès complet, en 1885, l'ablation totale de l'os iliaque atteint d'ostéo-sarcome. C'est la première extirpation complète qui ait été pratiquée.

L'observation de Kocher n'a pas été publiée, mais nous pouvons en donner ici les détails essentiels, grâce à une obligeante communication de l'auteur qui nous a mis à même également de donner une idée exacte du résultat orthopédique de cette brillante opération, en nous autorisant à faire graver la photographie de son opéré. Yoici la reproduction de la note qu'il a bien voulu nous communiquer.

Obsertation CXX. — Ablation totale de l'os iliaque droit pour un ostéo-sarcome ^:ir

le prof. Kocher (de Berne) . État de l'opéré deux ans et demi après.

Le malade, âgé de 55 ans, a été opéré en décembre 1885 avec exarticulation de la synchodrose sacro-iliaque et excision de la moitié du bassin (à l'exclusion du sacrum et du coccyx ; inclus l'articulation coxo-fémorale et la tète du fémur).

Renvoyé au bout de 5 mois, il marchait avec des béquilles. Le 15 juillet 1888, il s'est présenté à la clinique, et nous a dit qu'il fait les travaux de la campagne et marche pendant une heure de suite sans trop de fatigue. Il n'a jamais eu de douleurs. Il boite du côté droit, mais marche sans bâton, à peu près comme les individus réséqués de l'articulation de la hanche. Il marche sur la pointe du pied droit. Le genou est un peu fléchi ; le quadriceps femoris se contracte parfaitement. Atrophie modérée des trois quarts inférieurs de la cuisse et de la jambe. La position ne laisse rien à désirer.

Il peut s'asseoir très bien et étendre le genou étant assis. Il porte la jambe en avant et en arrière avec le bassin étant debout. Pas d'abduction.

Dans la position horizontale, la jambe est en rotation en dehors. Raccourcissement de 10 centimètres. La rotation active se fait très bien, elle est beaucoup plus étendue en dehors. Flexion active du fémur à 105 degrés. Extension complète ; mouvements passifs d'une étendue normale. L'extrémité supérieure du fémur se trouve au niveau de la place qu'occupait l'épine antéro-postérieure de l'iliurn ; elle est un peu mobile en haut et en bas.

L'artère fémorale présente des sinuosités successives jusqu'à l'anneau des adducteurs; sous la partie antérieure du ligament de Poupart on sent une pointe de hernie. On peut sentir très facilement la partie latérale de la colonne vertébrale et la face articulaire du sacrum. Deux des apophyses transverses des vertèbres lombaires sont senties directement sous la peau. Sur le côté du sacrum, un doigt introduit dans le rectum et un