Traité de régénération des os, t. II. p. 43'i

RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉIilEUR.

Le vaste interne ayant été coupé en travers jusqu'à l'os, dans presque toute sa largeur, la rotule avait été tirée peu à peu en dehors par les contractions du vaste externe que rien ne contrebalançait, et elle était venue se placer en dehors du condyle externe. La rainure intercondylienne était sous-culanéc. Yoici en quelques mots cette curieuse observation ' .

Observation LXXXV. — Luxation de la rotule consécutive à une section tvansver~ sale du vaste externe dans une ancienne opération de séquestrolomie.

Le 17 décembre 1887, entra dans mon service un jeune homme âgé de vingt-qualre ans, atteint d'une ostéite juxta-épiphys;iire du fémur gauche, accompagnée de douleurs sourdes dans la région, avec exaccrbations régulières toutes les nuits. L'ostéite datait de 187G; elle avait débuté par des symptômes aigus : fièvre, douleurs violentes. Un abcès s'ouvrit et les douleurs disparurent. Deux ans el demi après, il fut traité "a Genève, puis à Lausanne. Il subit diverses opérations de séqueslrotomic qui firent cesser les douleurs et arrêtèrent momentanément la suppuration. Les traces de ces opérations sont indiquées par des cicatrices dont la plus longue, très adhérente à l'os, siégeait sur la face interne du membre. Elle était le résultat des incisions faites pour extraire les séquestres. Mais ce qui attira notre attention fut une cicatrice de 10 centimètres parlant de cette cicatrice longitudinale et se dirigeant obhquement en haut et en avant. Cette cicatrice ne pouvait être que le résultat d'une incision faite pour élargir le champ opératoire et découvrir la face antérieure du fémur. Malheureusement elle ne pouvait aller jusqu'à l'os qu'en coupant toute l'épaisseur du vaste interne et même en empiétant un peu sur le droit antérieur. Celte section du triceps en travers avait eu pour résultat la paralysie des fdjres musculaires situées au-dessous d'elle, puisqu'elle avait coupé les filets nerveux qui les animent. Aussi en était-il résulté une luxation de la rotule en dehors. L'action du triceps, étant réduite aux contractions du vaste externe et d'une partie du droit antérieur, devait attirer la rotule en dehors et amener peu à peu un déplacement de cet os. C'est ce qui s'était produit ; b rotule était fixée sur la face antérieure et externe du condyle et laissait à découvert la rainure intercoudylienno qu'on sentait distinctement sous la peau. Il était impossible de ramener la rotule à sa place normale. Indépendamment des contractions du vaste externe, elle était retenue par la rétraction de l'aileron externe de la rotule et des parties fil)reuses de l'articulation en dehors. Le vasle interne avait perdu toute action sur elle et ne pouvait, ni dans l'extension, ni dans la flexion, la ramener dans sa direction normale. La rotule était plus épaisse sur son bord interne et un peu moins large transversalement. Ce bord n'étant plus tiré en dedans, la substance osseuse s'est ramassée sur elle-même au lieu de s'étaler en un bord aplati. C'est un nouvel exemple du changement de formes des saillies osseuses lorsqu'elles sont sousirailes aux pressions ou aux tractions physiologiques. — Cette subluxalion de la rotule gênait la marche et occasionnait une claudication due au défaut de fixité du genou. , '

Nous pratiquâmes un évidement du fémur, en l'attaquant à la fois en dedans et en dehors, pour passer un drain de part en part. Les douleurs disparurent, mais l'état de la rotule resta toujours le même.

Nous no pouvons interpréter cette luxation par un autre mécanisme, et nous signalons ce fait exceptionnel à l'appui des règles que nous

1. Elle a été publiée avec plus de détails dans le Lyon médical (ôO septembre 1888), par mon interne M. Goudamin, aide d'anatomie de la Faculté, qui l'a lait suivre d'intéressantes considérations sur co nouveau gcure de luxation de la rotule.

RÉSECTIONS DlAPllYSAIRES DU FÉMUR. m

avons données pour attaquer le l'éniur en dehors, mcrnc dans les cas où les fistules existent en dedans. En faisant une grande incision longitudinale en dehors, entre le triceps et le va.sle externe, on a tout l'espace nécessaire pour se dispenser de couper en travers les faisceaux musculaires.

La réapparition des douleurs après une trépanation ou un évideraent qui a débarrassé l'os de tous ses tissus morbides apparents, indique que l'ostéo-myélite s'est prolongée au delà par une nouvelle poussée ou qu'on n'a pas suffisamment débridé la moelle malade. Ces douleurs se présentent alors avec le caractère intermittent, à type nocturne, et résistent généralement jusqu'à ce qu'une nouvelle trépanation chirurgicale ou l'ouverture spontanée du foyer morbide dans la tranchée du précédent évidement aient fait cesser la cause de l'étranglement.

Ces douleurs se déclarent souvent sans phénomènes fébriles généraux et même sans les phénomènes locaux de l'ostéite. Il se produit cependant à la longue une tuméfaction de l'os et une élévation de la chaleur locale. Il ne faut pas alors hésiter à trépaner; l'existence d'une ostéomyéhte antérieure ne permet guère de se tromper dans son diagnostic. Mais il faut être plus prudent pour des douleurs spontanées qui se développeraient sans cause appréciable, sans traumatisme et en dehors des affections générales qui peuvent par elles-mêmes produire des ostéites. On pourrait alors tomber sur une lésion organique au début; mais l'erreur aurait sa compensation dans une amputation plus hâtive qui serait alors dans l'intérêt du malade.

L'ostéo-périostite rhumatismale peut donner lieu à des douleurs intenses et rebelles. Nous avons vu un jeune homme de dix-sept ans, rhumatisant, qui était arrivé au dernier degré du marasme à la suite d'une ostéalgie du fémur accompagnée d'une tuméfaction en fuseau de toute la diaphyse. L'iodure de potassium, les vésicatoires, la quinine avaient été impuissants, et nous avions déjà parlé de la trépanation quand, nous souvenant des antécédents rhumatismaux du malade, nous essayâmes les bains de vapeur et les sudations prolongées qui amenèrent bientôt la cessation des douleurs et finalement le retour à son état normal. Une trépanation n'eût fait probablement qu'accélérer la guérison en faisant cesser rélranglcmcnt de la moelle, mais les bains de vapeur en curent raison, et la guérison s'est maintenue depuis dix ans.

§ IV. Des résections traumatiques de la diaphyse du fémur.

Nous n'avons jamais fait de résection étendue du fémur fracturécar nous ne comptons pas les sections d'une pointe osseuse saillante à travers les chans'. Nous avons toujours amputé ou traité nos malades

1. Nous avons fuit plusieurs résections sccoiiduircs post-fébriles, ut entre autres deux résec-

par la conservation. Le courant est de plus en plus vers cette dernière méthode de traitement, et les pansements antiscpti(]ues étendront nécessairement son champ d'application dans la médecine civile et dans la chirurgie d'armée. Avec une antisepsie minutieuse, on devra réussir à éviter l'amputation et la résection dans les fractures de cuisse compliquées de plaie, quand les lésions des parties molles ne réclameront pas par elles-mêmes le sacrifice du membre. Mais nous croyons que ce serait aller trop loin que de repousser absolument la résection de la diapliysc fémorale. Elle a jusqu'ici donné des résultats fâcheux en général dans la chirurgie d'armée, mais on n'avait pas les pansements antiseptiques. Il ne faut pas juger cette question uniquement avec les anciennes doctrines et sur les tristes impressions qu'ont laissées les guerres passées. Il faut l'envisager avec cette idée que, s'il suffira dans la plupart des cas de prévenir l'infection de la plaie, on n'atteindra ce but dans les fractures avec grand délabrement, que par une exploration antiseptique du trajet de la balle destinée à le débarrasser des esquilles et des corps étrangers qu'il peut contenir. Si l'on se trouve en présence d'une plaie déjà infectée et donnant lieu à des accidents graves, une esquillotomie avec résection plus ou moins étendue des bouts de l'os pourra être nécessaire. Tout en étant partisan de l'cxpectation, en règle générale, nous admettons donc des cas où la résection pourra être indiquée d'après les idées exposées dans nos généralités et que nous ne reproduisons pas ici, parce que nous n'avons pas de faits nouveaux à invoquer.

Les décollements diaphysaires avec issue de l'extrémité de la diaphyse à travers la peau donneraient lieu aux mêmes considérations que celles auxquelles nous nous sommes livré à propos des décollements de la "diaphyse humérale. La réduction ou la résection seront déterminées d'après les mêmes principes. Comme cet accident ne peut arriver que chez des sujets dans l'âge de croissance et que la gaine périostique reste alors adhérente aux parties molles, on se trouvera dans les meilleures conditions pour la reproduction de l'os après le retranchement de la parliii saillante à travers la plaie.

Bien que l'antisepsie doive notablement changer h l'avenir les conditions des blessés sur les champs de bataille (comme on a pu déjà lir vérifier dans les guerres dont l'Orient a été le théâtre depuis douze ans. en Europe et en Asie), il n'est pas sans intérêt de connaître les chiffres des statistiques de la guerre d'Amérique.

lions du IVa-mcut supéncur saillant à travers les chairs (0 cenlimclres dans un cas cl 7 dans l'autre. Ouoiquc desséchés eu leur périphérie, ces fragments eUuent encore vivants par leu moelle qui cm.linuail à entretenir la vie des couches ■ulcrnesdu cylindre osseux Les fragmcnU étaient déjà consolidés par un sautoir périostique oss.fie, qu. empochait de enter la reduc . on. Dans un cas, nous bornâmes ropération au retranchemcnl de la partie saillan c. Dans 1 autre, après l'excision du fraginent saillant, nous sectionnâmes l'os au mveau de l'angle rentrant pour redresser le membre.

RESECTIONS DIAPIIYSAIRES W FÉMUR. 195 Olis a rassemblé 175 cas de résection de la diaphyse du fémur. Sur ce nombre il y eut 51 guérisons, 116 morts et 8 résultats inconnus : soit une mortalité de 69,4 pour 100. La mortalité a été à peu près égale pour les résections du tiers supérieur et du tiers inférieur \ L'amputation de la cuisse au tiers supérieur n'ayant donné qu'une mortalité do 55 8 pour 100^ en comprenant toutes les opérations primitives ou secondaires (antefébriles, intrafébriles, postfébriles), nous devons en conclure nécessairement que l'amputation a été moins grave que la résection et qu'on eût conservé plus de vies si l'on avait systématiquement amputé tous les blesses. Cette conclusion est d'autant plus forcée que l'on avait dû réserver pour la résection les cas les moins graves.

§ Y. Des résections orthopédiques de la diaphyse fémorale. - Pseudarlhroses • cals vicieux et autres déformations. '

A. — PSEUDAIiTUROSES ; FREQUENCE DE I.'iNTERPOStTidS MUSCULAIRE. — REUNION DES FKAGMEKIS A TRAVERS UNE LARGE FENETRE PRATIQUÉE DANS LES MUSCULES LNTERPOSÉS.

La résection de la diaphyse fémorale dans les pseudarthroses était tellement redoutée autrefois qu'on lui a souvent préféré l'amputation de la cu isse pour les malades auxquels la prothèse ne pouvait pas suffire Aujourd hui les conditions sont bien dilférentes et l'on ne doit pas craindre d'aller aviver et suturer les bouts de l'os. Cette opération présentera souvent des particularités dont il faut être prévenu pour ne point s e onner des difficultés qu'on pourra rencontrer. Nous avons insisté sur a Irequence de l'interposition musculaire dans les segments des mem bres a un seul os et sur l'obstacle insurmontable qu'elle apporte à la consolidation. Dans les deux opérations que nous avons faites sur le fémur nous avons dû sectionner une épaisse couche de muscle interposée, et! dans le dernier cas, ce fut à travers une large fenêtre pratiquée dans le vaste externe que nous pûmes rapprocher et suturer les fragments

La resection des bouts de l'os dans la pseudarthrose du^fémurdoit

OLLtER, RÉSECTIONS.

RÉSECTiONS DU MEMBRE INFÉRIEUR.

.être faite suivant la technique la plus propre à assurer la formation d'un cal assez solide pour que le membre puisse supporter le poids du .corps. 11 faut alors, après avoir enlevé ou du moins écarté tous les muscles qui peuvent faire obstacle à la coaptation des fragments, conserver autour d'eux tous les tissus ossifiables, réunir les extrémités osseuses par la plus large surface possible, et, par-dessus tout, maintenir par la suture ou le vissage la permanence de leur contact. Il faut se méfier de la tendance qu'ont les muscles divisés à s'interposer de nouveau, et ne pas craindre de fenctrer largement le muscle déjà perforé par le fragment superliciel. L'atrophie des bouts de l'os est portée quelquefois très loin dans lespseudarthroses anciennes : la substance compacte est réduile à une couche papyracée, remplie d'une moelle molle, sans tendance à l'ossification et entourée d'un périoste aminci. Cette atrophie apparaît très rapidement chez les enfants et les adolescents; non seulement l'accroissement de l'os est arrêté, mais le tissu osseux ancien se médullise et sa résorption s'opère dans les extrémités flottantes. La substance compacte s'amincit et l'os revient sur lui-même. Chez l'adulte, ce travail de résorption progressive est, toutes choses égales d'ailleurs, plus lent à s'accomplir, mais aussi à se réparer. Si les bouts de l'os se sont amincis et se terminent en fuseau, il faut les exciser de manière à obtenir une surface d'adaptation aussi étendue que possible, soit perpendiculaire à la dn-ection de l'os, soit oblique, pour avoir une surface latérale plus large sans trop diminuer la longueur de l'os. Quand on peut faire saillir les fragments, on doit les emboîter l'un dans l'autre, en les taillant l'un en V saillant, l'autre en V rentrant, et les maintenant ensuite par la suture. On ne saurait jamais prendre trop de précautions pour favoriser feur soudure, surtout lorsqu'ils sont atrophiés.

Heureusement que cette atrophie, résultat de l'inactivité fonctionnelle, tend cà disparaître d'elle-même dès que les fragments ont été mis en rapport et se trouvent par cela même dans des conditions plus favorables à leur nutrition. La circulation se rétablit entrelesdeux fragments et une hyperplasie féconde remplace l'atrophie progressive qui les avait envahis depuis leur séparation. Mais cette hyperplasie réparatrice sera encore plus active si l'on laisse séjourner au milieu de l'os des corps étrangers aseptiques, tels que des fils métalliques ou des vis inoxydables. L'irritation produite par leur contact stimule les propriétés végétatives et ossifiantes des éléments médullaires, et l'os se reconstitue.

Le cal est très long à se constituer dans les pseudarthroses anciennes avec atrophie papyracée de la substance compacte des fragments; mais il se complète à la longue et peut môme devenir exubérant. C'est pour entretenir une irritation productive qu'il faut préférer aux sutures absorbablcs les sutures métalliques, et les laisser indéfiniment comme sutures perdues.

liKSEGTIONS DIAPHYSAIRES DU FÉMUR. 193

L'observation suivante est un exemple très démonstratif des obstacles qu'on peut rencontrer et de la manière de les surmonter.

Observation LXXXVI. — Fseudnrlhrose du fémur dcdanl de huil mois. — Interposilion musculaire. Atrophie papijracéc des extrémités floUaiUcs. Résection des deuxfraqmcnls taillés oUiquemcid en sens inverse et disposés de manière que la rétraction des muscles tende à les rapprocher. ~ Suture perdtie en fd de platine. — Résultat constaté sept ans et dix mois après V opération.

A. Lambert, du Pont-de-Claix (Isère), âgé de quatorze ans, fut pris, le 13 juillet 1881, par une roue de transmission et jeté violemment contre un cylindre à vapeu7' lien résulta une fracture du fémur avec plaies multiples sur le membre, à la face interne de la cuisse, au-devant du genou et dans le creux poplité; il y eut tout à la fois déchirure des tissus et brûlure. Au pli de l'aine, plaie profonde et déchirure des adducteurs. 11 fut difficile de contenir la fracture à cause des plaies des téo-uments- la fracture ne se consolida pas et le malade fut amené à la Clinique le 7 novembre suivant

On constate alors une fracture du fémur à la réunion du tiers supérieur avec le tiers moyen. Les deux fragments sont flottants et paraissent séparés par une épaisse couche de tissus mous interposés; le fragment supérieur est saillant en dedans et recouvert par les muscles ; l'inférieur fait saillie en dehors et en arrière, et son extrémité qui a perforé le vaste externe, se sent superficiellement sous la peau. -Quand le malade fait contracter ses muscles pour essayer de soulever la jambe, les fragments du fémur chevauchent davantage et l'externe fait une saillie plus accusée. Ilydarthrose du o-enou Œdème de la totalité du membre. Plaies superficielles disséminées sur le membre • la plus large existe au niveau de la région interne du genou. Raccourcissement de 8 à 9 centimètres.

Pendant trois mois, on soumet le membre .ï des tractions continues; on établit ime compression pour faire disparaître l'œdème et l'on panse les plaies superficielles pour amener leur cicatrisation.

Opération le 17 mars m-2. — Incision longitudinale de io centimètres sur la face externe du membre et un peu en arrière, au niveau de la saillie du fragment inférieur Du nulieu de cette incision on fit partir une seconde incision perpendiculaire dirigée en avant. Le bout du fragment inférieur fut ainsi îi découvert; on vit alors ce qu°on avait diagnostiqué, c'est-à-dire la perforation du vaste externe par ce frac^ment On incisa transversalement le muscle en dehors et en dedans du fragment, ain°si que les tissus plus profonds qui reliaient les deux fragments, mais cette incision ne suffit pas à dégager le fragment inférieur; on fut obligé de fenêtrer le vaste externe et d'enlever sa partie antérieure qui était interposée entre les deux fragments. On put alors les rapprocher, mais pour les adapter il fallut libérer le fragment supérieur dont le bout était adhèrent au vaste interne^et aux adducteurs déchirés. Une fois ce résultat obtenu ce fragment fut ramené en dehors et l'on put porter en dedans de lui le frao-ment inférieur. Us se trouvaient ainsi retenus l'un par l'autre. M. Ollier relève alors le°périoste de chaque fragment et les taille obliquement, le supérieur en bas et en dehors l'inférieur en bas et en dedans, de sorte que, une fois le fragment inférieur ramené en dedans du supérieur, ils se correspondissent par la surface avivée. La résection des fragments fut aite avec la scie à main pour le fragment inférieur, avec le couteau osléotome et la cisaille pour le fragment supérieur, qu'il était difficile de faire saillir à cause de la rétraction des muscles qui s'inséraient sur lui. Celte coupe oblique diminua la hauteur e cha, 1 ment de 7 h 8 millimètres. On les fixa l'un' contre' l'autre p^r deu™

Le membre fut immobilisé dans un grand appareil silicate, qu'on fenètra quelques

jours après pour renouveler le pansement. Un érysipèle se déclara le 8 mai suivant sur une petite plaie du pied qui se trouvait sur la limite du bandage. Il ne remonta pas jusqu'à la plaie opératoire, mais fut suivi d'un abcès sur le dos du pied qu'on ouvrit le 20 mai. On remplaça le bandage silicate par une attelle plâtrée postérieure, mais on replaça un bandage silicate quelques jours après. La plaie opératoire était cicatrisée, mais les plaies superficielles, disséminées sur le membre, ne l'étaient pas encore.

La consolidation ne fut complète que le 20 janvier 1885, c'est-à-dire dix mois après l'opération. A partir de ce moment, le malade se leva et marcha avec des béquilles.

Le malade quitta l'Uôtel-Dieu le 8 aoiit, marchant encore avec un tuteur.

Trois mois après, il avait quitté son appareil. Il fit quelques jours après une chute sur le trottoir qui occasionna une fracture itérative de la cuisse, au niveau même de l'ancienne. Il n'y eut heureusement ni plaie, ni suppuration profonde, malgré la présence des fils métalliques qu'on n'avait pas enlevés. Cette fracture mit, parait-il, six mois à se consolider complètement.

Le malade est revenu à la Clinique le 15 janvier 1889, c'est-à-dire près de huit ans (sept ans et dix mois) après l'opération.

On constate une consolidation parfaite, le fémur présente un léger renflement au mveau du cal; on sent au milieu des chairs les bouts d'un des fils métalliques sur lesquels les tissus profonds glissent sans occasionner de douleurs. Le genou, longtemps roide, a recouvré toute sa mobilité. Le membre est raccourci de 10 centimètres. On trouve entre l'épine iliaque et le sommet de la malléole externe : 85 centimètres pour le membre sain, 75 centimètres pour le membre malade. Le tibia est plus court de 15 millimètres du côté malade. Ce sont les mêmes dimensions qu'on avait trouvées au moment oii le malade avait quitté l'Hôtel-Dieu . Il avait quinze ans et demi alors, et il n'a pas grandi depuis. Les muscles du côté opéré ont éprouvé une atrophie marquée qui n'est que faiblement compensée par un peu d'adipose sous-cutanée.

Le malade marche facilement avec un talon de 4 centimètres de plus que du côté sain ; l'abaissement du bassin contribue pour beaucoup à rétablir l'équilibre. ■ Le malade ne porte plus de tuteur depuis cinq ans. Il peut faire 12 à . 15 kilomètres sur. une route. Il court difficilement.

L'adaptation et la suture des fragments peuvent présenter de grandes difficultés lorsque les os sont flottants au milieu des chairs, séparés par une couche épaisse de parties molles, et surtout lorsqu'ils ont contracté des adhérences avec les muscles périphériques déchirés et irrégulièrement cicatrisés. La mobilité du membre au niveau de la fracture, qui permet de retourner la jambe en haut et de l'incliner dans tous les sens, facilite beaucoup cependant la saillie des fragments et permet de les diviser avec des instruments variés. Mais nous devons faire remarquer à cet égard qu'on ne fait pas ce qu'on veut, et que celui qui voudrait arrêter d'avance son procédé se ménagerait plus d'une désillusion. - Indépendamment de la résistance et de l'étendue des adhérences, la forme des fragments, leur degré d'atrophie, leur terminaison en pomte ou en massue, obligeront souvent à modifier le procédé d'avivement qu'on avait arrêté d'avance et la direction de la coupe qu'on pensait pouvoir exécuter.

L'avivement oblique latéral avec encoche d'arrêt nous paraît le pro-, cédé le plus souvent applicable. C'est celui qui fait le moins perdre de

aÉSECTIONS DIAPllYSAIRES DU FÉMUR.

la longueur de l'os, et si le tissu osseux a assez de résistance, on peut facilement fixer par le vissage ou le clonage les fragments obliquement taillés, mais se répondant par une large surface. Quand les fragments chevauchent et qu'on n'a pu faire descendre le fragment inférieur, c'est le procédé d'élection. Une petite encoche, toujours facile à ménager sur un des fragments, arrêtera l'ascension du bout inférieur \

Si l'on voulait en pareil cas découper un V médian, procédé qui serait le plus propre là emboîter solidement les fragments, on devrait sacrifier une plus grande hauteur d'os et couper dans la partie où les fragments ont toute leur épaisseur. Ce procédé du V médian est surtout applicable aux pseudarthroses à bouts renflés ; le procédé à sections obliques, avec ou sans encocbe, aux fractures obliques terminées par des bouts effilés. La consistance de l'os fera adopter soit la scie, soit la cisaille ou tout autre moyen d'excision parcellaire. On peut avec la cisaille ou le davier gouge aviver, suivant la forme voulue, les fragments les plus profondément situés, quelle que soit leur consistance.

Quand les bouts de l'os sont médullisés au point d'être constitués par une masse molle de moelle centrale, entourée d'une mince lame compacte, les moyens de fixation (vissage, clonage ou suture) risquent de ne pas avoir la fixité désirable^ Il faut traverser les deux fragments avec les clous de part en part ou appliquer deux points de suture aux deux extrémités du plus grand diamètre de l'os. On comptera du reste alors sur l'immobilisation périphérique, qu'on rendra aussi exacte que possible par le bandage silicaté ou l'attelle plâtrée. De plus, on cherchera à prévenir le retour des fragments à leur position première.

La suture osseuse a eu longtemps des adversaires, et on le comprend en présence de la gravité des accidents qui suivaient souvent l'ouverture du foyer et qui étaient nécessairement augmentés par les tiraillements, et les déchirures des tissus qu'il fallait laborieusement écarter pour procéder à la résection ou au simple avivement des fragments. Aujourd'hui, avec l'antisepsie, la question est changée; la pyohémie, si redoutée autrefois, n'est plus à craindre, et bien qu'il s'agisse toujours d'une intervention grave, la résection doit être l'opération de choix, en particulier dans les pseudarthroses par interposition musculaire qui ne peuvent guérir, ni par la consolidation spontanée, ni par l'irritation méthodique des

1. Dans une prcmiùre opération, pratiquée en 1862, et qui était, du reste, assez semblable a la seconde par la (lisposition des fragments et l'interposilion du vasie externe, nous fîmes un avivement oblique en sens inverse, avec encocbe (V à brandies inégales), pour empécber le glissement des fragments. Nous fixâmes les fragments par un clou d'argent pénétrant à frottement. — Mort de pyboémie. Du pus s'était formé autour du clou, dans le canal médullaire et dans l'articulation du genou par la propagation de rinflammalioii le long du fragment inférieur du fémur. {Traité exp. et clin, de la Régénération des os, t. II.)

2. Nous renvoyons à l'article consacré aux pseudartbroses des os de la jambe, l'apprc'cialion de la valeur des greffes osseuses et des chevilles d'os frais (Cbap. XXI).

tissus ossifiablcs^ C'est là qu'est l'indication la plus nette de la résection, car dès que le malade n'arrive pas à marcher avec un appareil de contention, il n'y a en dehors de la résection que l'amputation à lui proposer.

P. Berger a publié récemment^ deux observations personnelles de pseudarthroses traitées par la resection et la suture, et suivies <le succès. Il préconise la résection cunéiforme avec enclavement des fragments et suture métallique perdue.

1. Nous rappellerons à ce propos les dislinctions que nous avons faites (t. I, p. 531) entre les rctai'ds de consolidation et les pseudarthroses, et les dilTérences que nous avons élablies entre ces dernières an point de vue de l'indication opératoire. La résection n'est pas applicable aux fractures non consolidées qu'on peut guérir avec le temps et l'emploi des moyens propres à ranimer les propriétés ossifiantes des tissus circumira;;menlaires. Il y a, à cet égai'd, toute une série de moyens locaux et généraux qu'un chirurgien tant soit peu physiologiste ne doit jamais oublier. Avec de la patience, on linit toujours par arriver à faire souder les os. Ce n'est pas dans In pralique de ces chirurgiens que les pseudarthroses s'observent, et celles qu'ils sont obligés d'opérer ne se sont pas, en général, établies sous leurs yeux.

Parmi les moyens destinés à remédier aux retards prolongés de consolidation ou à des pseudarthroses fibro-synovialcs en train de s'établir, nous avons recommandé autrefois la fixation des fragments l'un contre l'auti e par une pointe métallique enfoncée à travers la peau sur le fragment le plus superficiel, c'esl-à-dirc sur celui qu'il est le plus facile d'aborder et de fixer. Dans un cas communiqué en 18G7 (séance du 2G décembre), nous laissâmes la pointe un mois en place. Elle n'avait pas amené d'inflammation appréciable. [Bulletin de la Société de chirurgie, 1807, page 473.) Aujourd'hui, avec l'iodoforme répandu tout autour, on maintiendra encore mieux l'asepsie du trajet. Nous avons depuis lors eu recours plusieurs fois à l'immobilisation directe par la pointe ou la fourche (double pointe) pour mieux fixer les fragments. En 1872, nous avons fait cousolidcr chez un liimime de 69 ans une fracture du fémur qui n'était pas réunie au bout de 7 mois. La pointe resta appliquée 5 mois, du 11 décembre au 5 mai, et la consolidation fut alors complète. Dans un autre cas, chez un homme de GO ans, la pointe fut impuissante à amener la consolidstioa au bout de 45 jours. Le malade qui était depuis deux ans dans son lit réclama l'amputation; ce qui nous permit de vérifier l'interposition du vaste externe entre les fragments. Les fibres musculaii'f s étaient atrophiées au niveau du point jn-essé entre les deux os; d'autre part il y avait des ossifications périostiqucs en voie d'évolution, de sorte que la consolidation spontanée eût été encore possible si le malade avait eu la patience nécessaire.

2. Revue de chirurgie, 1887, p. 855. — Résection des fragment.t et suture osseme dans le traitement des jJseudarthroses du fémur, a M. Bérenger-Féraud a réuni 294 faits de pscudarthrose du fémur, dont 197 seulement renferment des indications sur le traitement suivi : sur ce chiffre, la résection fut pratiquée 52 fois; il y eut 52 guérisons, 11 morts cl 9 insuccès.

La statistique de Franck Muhlenberg (de Philadelphie) citée par Ilayes Agnew (Principles. and Praclice ofSurgery, vol. I, p. 800), est tout aussi défavorable; sur 155 cas de fractures non consolidées du féiiiui-, rassemblés par cet auteur, la résection fut pratiquée 52 fois, il y eut 19 guérisons et 8 morts.

Enfin tout récemment, P. Bruns {D 'e Lchre von den Knochcnhrucken, in Deutsche Chirurgie, heft 27, 2" partie, 1886, p. 625) a relevé 98 cas de résection pratiquées pour des fractures non consolidées du fémur, et donnant : 50 guérisons, 2 améliorations, 25 insuccès, 19 morts et 2 cas dont l'issue n'est pas connue.

Il résulterait de ces documents que la résection des fragments, jointe à la suture osseuse, pour la cure des pseudarthroses du fémur, est une opération grave, enlraiiiant une mortalité de 19,58 pour 100, et assez incertaine dans ses résultats, puisqu'elle n'adonné que 51.02 pour 100 de succès, c'est-à-dire un peu plus de la moitié des cas. Aussi ne peut-on s'étonner du jugement févère que certains auteurs ont prononcé contre elle. Quelques-uns d'entre eux, l)armi lesquels il f:iut citer llamiUori {Traité pratique des fractures et des luxations, G" édition, traduite par G. Poinsot, IS8i. p. 5PG), la jiroscrivent même dans des termes l'ornirb.

RÉSECTIONS DIAPIIYSAIRES DU FÉMUR,

D. — DES OPÉRATIONS APPLICADIES AUX DIFFORMITÉS DU FEMUR; CALS VICIEUX; COURBURES RACIIIÏIQUES ; GENU VAI-GUM. — ENGiOBEMENÏ DES NERFS DANS LE CAL.

Ma\gvé les succès obtenus autrefois par Meycr (de Wurtzbour"-), et qu'il serait plus lacile de renouveler aujourd'hui, nous reconimanderons l'ostcoclasie de préférence l'ostéotomie pour remédier aux difformités rachitiques et aux cals vicieux de la diaphyse fémorale. Lorsque la déformation siège dans les deux tiers inférieurs, les ostéoclastes de Robin, Collin et autres sont faciles à appliquer,' et ce n'est que dans les cas où l'état des parties molles contre-indiquerait leur application qu'il faudrait recourir à l'ostéotomie à ciel ouvert*, ou bien à l'ostéotomoclasie au moyen d'un ciseau introduit par une plaie étroite pour diminuer la résistance de l'os et achever la fracture avec les mains, soit immédiatement, soit secondairement. La résection cunéiforme sera nécessaire dans certains cals angulaires, pour obtenir un bon résultat au point de vue orthopédique. Les cas où l'on n'aura qu'à changer la direction de l'os seront en général assez simples, mais de grandes difficultés se rencontreront lorsqu'on voudra récupérer la longueur du membre diminuée par le chevauchement des fragments. On aura recours alors, si l'on ne veut pas se contenter de la prothèse, aux opérations multiples et successives dont nous avons parlé dans nos généralités (t. I, p. 548).

L'extrémité inférieure de la diaphyse du fémur est le lieu d'élection pour la division de l'os, et la cure du genu valgum ordinaire est si simple et si facile par la fracture sus-condylienne ou la section du fémur au ciseau dans la même région, que nous recommandons uniquement ces moyens sans discuter même la valeur des divers procédés^ de résection ou d'ostéotomie intra-articulaires qui doivent être complètement abandonnés.

Chez les enfants, l'ostéoclasie manuelle nous a toujours suffi. Nous no nous sommes jamais servi de l'ostéoclaste chez les sujets au-dessous de dix ans, et, jusqu'à quinze ans, on peut par la méthode de Delore

1. L'ostcotornie el la résection cuncilormc du fémur dans le cas de cals vicieux ou difformes ela.tautrelcs une operal.on très grave. Gangoiphe {De Vosléotomie dans le traitemcTdes VL"Î8^fà ' ' -'-"-ohsc'rvatiLs qui avaientété recueillies dans rinlt

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200 RÉSECTIONS DU MEMBRE lîiFÉRlEUR.

obtenir le redressement du membre. Mais, pour éviter l'entorse articulaire, il vaut mieux se servir de l'ostéoclasle do Robin chez les sujets qui ont dépassé dix ans, surtout lorsqu'ils sont bien charpentés. Il ne s'agit plus, bien entendu, de fracturer le fémur dans les condyles; c'est au-dessus de ces renflements, dans la partie inférieure de la diaphyse, que la fracture doit être pratiquée (ostéoclasie sus-condylienne). Malgré la simplicité et l'innocuité habituelle de l'ostéotomie pratiquée antiseptiquement, nous préférons l'ostéoclasie comme mélhode générale pour la cure du genou valgum, cette dernière opération étant assez précise dans cette région pour donner des résultats orthopédiques aussi parfaits que la section de l'os au ciseau.

La section du fémur au-dessus des condyles (procédé de Macewen) sera le procédé d'élection quand, pour un motif ou pour un autre, on ne voudra pas recourir à l'ostéoclasie. Macewen recommande d'aborder le fémur par une incision longue de 2 centimètres environ, faite à 1 centimètre en avant du tendon du grand adducteur et à un travers de doigt au-dessus de la saillie du condyle interne. 11 faut toujours diviser l'os dans le tissu spongieux de la diaphyse et s'éloigner du cartilage de conjugaison et de la cavité articulaire. Les gcnu valgum consécutifs a des lésions osseuses du fémur, à des ostéites juxla-épiphysaires unilatérales avec lésions articulaires et ankylose du genou, différent complètement du genu valgum des adolescents et devront être traités généralement par la résection cunéiforme {Voy. Ankylose du genou, ch. XX).

Nous n'avons observé qu'un cas de paralysie produite par l'englçbement du scia tique dans le cal d'une fracture du fémur. La fracture datait de dix-huit mois et avait donné lieu à un cal très volumineux qu'on sentait surtout en arrière à 10 ou 12 centimètres de l'interligne du genou. Nous nous disposions à aller à la recherche du nerf dans le cal, comme nous l'avions déjà fait pour l'humérus, mais le malade quitta le service sur ces entrefaites, et nous ne l'avons plus revu.

§ VI. Des résections de la diaphyse fémorale dans les cas de lésions

néoplasiques.

D'après ce que nous avons déjà dit au sujet des divers os du membre supérieur, nous sommes peu partisan des résections pour les affections néoplasiques. On comprend cependant qu'une résection hardie, pratiquée au début d'un néoplasme, puisse l'arrêter définitivement ou du' moins pour longtemps dans son évolution, comme nous en avons rapporté un exemple pour l'humérus. Mais comme il sera nécessaire de fiùre une résection paroslale, et de dépasser largement les limites apparentes

RÉSECTIONS DIAPIIYSAIRES DU FÉMUR.

de la tumeur, on aura un résultat orthopédique tellement mauvais, qu'il vaudra mieux, dans la plupart de ces lésions, faire de suite l'amputation du membre.

Il est une lésion néoplasique bénigne pour laquelle on intervient souvent, c'est l'exostose de croissance qui se développe habituellement au-dessus ducondyle interne, et qui, quoique bénigne, peut amener une gène très grande dans les fonctions du membre. Mais l'ablation de ces exostoses ne constitue pas une vraie résection : on coupe leur pédicule et tout est fini. Ces tumeurs présentent au point de vue opératoire quelques particularités intéressantes. Quoique nées sur les limites de l'articulation, immédiatement au-dessus du bord du cartilage de conjugaison, elles n'affectent pas de rapports avec la synoviale, à moins que celle-ci ne présente un développement anormal. A mesure que le sujet grandit, la tumeur remonte au-dessus de la synoviale, et au bout de trois à quatre ans, suivant la croissance du sujet, peut en être éloignée de 5 à 6 centimètres, mais elle est alors quelquefois en rapport avec le condyle par une traînée osseuse {coulée cV accroissement) qu'il faut respecter, car la synoviale peut en recouvrir la base. Cette coulée osseuse est le résultat de la croissance graduelle de la diaphyse qui a entraîné l'exostose avec elle, pendant que son pédicule, incessamment accru par l'opposition de nouvelles couches d'ossification, a continué d'être en rapport avec le cartilage de conjugaison.

. . Ces exostoses sont très fréquemment entourées d'une membrane séreuse {exostosis hursala) qu'on pourrait prendre pour un diverticulum de la synoviale, mais qui n'est que le résultat du frottement des muscles et de l'aponévrose sur la saillie de l'exostose. Cette bourse séreuse peut s'étendre très loin dans le creux poplité ou sous le triceps, et donner lieu à des accidents, si l'antisepsie n'est pas complète. Il faut l'enlever quand elle est isolable.

§ VII. Des opérations qui se pratiquent sur le grand trochanter. — Résections et évidement. — Trochantérite épiphysaire et juxta-épiphysaire. — Parvitrochantérite.

Le grand trochanter forme une apophyse saillante et assez éloignée de 1 articulation de la hanche pour qu'on ait depuis longtemps songé à le réséquer isolément. Déjà en 1798, Tenon enleva, avec la gouge et le trépan, le trochanter carié; il cautérisa ensuite la plaie au fer rouge et son malade guérit. Velpeau fit deux fois cette opération en 1855 et 1856; il fut suivi par Textor, Ilcyfelder, etc.

Nous trouvons dans nos notes treize résections ou évidements de cette apophyse et du tissu spongieux qui la supporte. Ces opérations présentent

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des différences très grandes quant à leur gravité, selon que la lésion est bornée à la saillie du trochanter ou s'étend au-delà. Nous les avons toujours entreprises avec crainte, quand le stylet faisait constater l'extension de la carie à la base du col. Dans un cas surtout, nous avons eu à extraire un gros séquestre vasculaire qui s'étendait jusque dans le col, et nous redoutions, non seulement d'avoir trop affaibli l'organe de sustentation, mais de voir Finflammation gagner la capsule et la synoviale. Grâce à un large drainage et à l'immobilisation absolue longtemps prolongée dans un bandage silicaté, l'inflanmiation se limita, l'articulation fut préservée et les mouvements finirent même par se rétablir au bout de quelques années. Mais la barrière qui sépare l'articulation du foyer d'ostéite est si mince qu'elle peut être franchie, si la plaie devient le siège de la moindre complication. C'est pour cela que, si l'on peut hardiment réséquer toute la saillie trochantérienne et évider le fémur directement au-dessous d'elle, il faut aller avec une prudence extrême dès qu'on a atteint la base du col.

Variétés des inflammations magni-trochantériennes. — Ulililé du procédé à tabatière pour le diagnostic et Vévidement des foyers centraux, juxla-épiplnjsaires. — Les ostéites magni-trocbantérieniies présentent deux variétés : ou elles se développent dans l'épiphyse, c'està-dire dans la partie saillante et qui peut être enlevée sans danger; ou elles ont débuté au-dessous du cartilage dans la portion spongieuse de la diaphyse, et alors elles peuvent s'étendre dans les régions dangereuses.

Les abcès de la bourse séreuse qui recouvre le trochanter nous paraissent symptomatiques d'une lésion osseuse préexistante, beaucoup plus souvent qu'elles ne l'occasionnent. Nous avons déjà fait la même remarque pour les suppurations de la bourse séreuse rétro-olécrânienne. Aussi, dans les opérations destinées à tarir les fistules qui en proviennent, faut-il chercher dans l'os la cause première de la lésion synoviale, et. en la cherchant bien, on la trouvera le plus souvent.

Dans les opérations qu'on pratique sur le trochanter, il faut ménager avec soin la continuité de revêtement fibreux et aponévrotique qui l'entoure ou prend insertion sur lui. C'est un élément de solidité très important, si l'on est obligé de diminuer la résistance du col et de la région intertrochantérienne. On l'incisera librement et sans crainte dans le sens de la longueur de l'os, mais on s'abstiendra d'incisions transversales trop étendues.

La résection du grand trochanter se fait très facilement quand on n'a qu'à retrancher la partie saillante de cette apophyse. Un trait de scie à guichet ou de cisaille, selon la proéminence de la partie découverte, suffit à ce temps de l'opération. Mais il est rare que l'excision doive se borner là. En dehors dos ostéites épiphysaires, c'est sous le trochanter

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que doit se passer la partie délicate et importante de l'opération, parce qu'il faut minutieusement conserver tout ce qui peut servir à consolider l'angle cervico-fémoral.

La nécessité de conserver à celte partie du fémur tous ses moyens de résistance doit faire préféi'cr les instruments à excision parcellaire, tels que les daviers-gouges, les cisailles, le couleau-gouge, etc. On peut ainsi mieux ménager à ja périphérie de l'os la substance compacte qui double le revêtement périostéo-aponévrotique et assure la solidité de l'os. Quoique beaucoup plus fréquente chez les jeunes sujets, la trochantcrite s'observe à tous les âges; elle est souvent bornée à un point osseux qui donne lieu à une fistule permanente et n'a pas de tendance à s'étendre. Ces trajets peuvent s'ouvrir tout autour du Irochanter et quelquefois sur un point éloigné, à la partie postérieure et interne de la cuisse quand le point malade se trouve en arrière dans l'espace intertrochanlérien. Lorsqu'ils n'occasionnent pas d'autre accident qu'un suintement insignifiant, il faut les abandonner à eux-mêmes. La sinuosité de leurs trajets donnera lieu alors à une opération laborieuse, difficile, qui nécessitera de grandes incisions. Il vaut mieux attendre la guérison naturelle qui se produit souvent après l'expulsion d'un petit séquesire, ou bien profiter des indications plus précises que fournira sur le siège exact de l'ostéite l'apparition d'un nouvel abcès.

Parmi les faits intéressants de notre pratique, en voici un que nous avons observé chez un adulle, opéré il y a douze ans, et qui nous montre une guérison solide, permettant les exercices corporels les plus fatigants, malgré un évidement pi-ofond de la base du trochanter.

Odseiivation LXXXVII. — Osléiie svppurée du irochanter : séquestres vasculaires de lepiphysemagni-trocliantérienne et de la base du col. — Deux opérations successives. — FaiblessR du membre persistant pendant deux ans. — Guérison complète. — Etat de l'opéré douze ans après l'opération.

En 1876 je donnai mes soins à M. R***, âgé de trente-deux ans, qui, à la suite de tati^ues et d'expositions répétées au froid humide, avait vu se produire une tuméfaction douloureuse au niveau de la région pelvi-lrochantérienne droite. Quand je le vis pour a première fois, il élait alilé et dans l'impossibilité absolue de marcher. La réoion trocliantenenne était douloureuse et tuméfiée, plusieurs abcès s'étaient ouverts à ce nucau, mais ily avait autour du trochanter des collections qui se vidaient difficilement surtout en arrière, et qui cniretenaient une fièvre presque constante. Un des trajets iisluleux conduisait sur un point dénudé du trochanter.

abordai le trochanter par une incision cruciale qui mit à nu la portion que le

2 V -^^ ^''^'^ '"''^'^ ^^''^ ^ 25 millimètres

• r ?" P'"^ ^^V^<^^^^-^, je rnbrasai avec une curette et j'incisai en me é d.. irochanter les abcès qui ne se vidaient pas. La couche d'os, limitant le foyer ïc^sn, . /'r' 'r f'f ">"t à fait saine (elle élait ra.'éfiée, sans pro-

^Sé ÈluJîLiï^r^' ^" '^'^ P'- de cLn

La suppuration diminua bientôt, et la plaie élait en voie de guérison quand les dou-

leurs reparurent dans l'os, et un nouvel abcès se forma en dedans des premières incisions.

Cinq mois après, en décembre 1876, je remis le trochanler à nu en rouvrant les premières incisions et je constatai l'état suivant : La saillie Irocbanlérienne, qui avait été très afljiiblie à sa base par le premier évidement, était un peu mobile sur le fémur. Je l'enlevai en deux fragments; l'un, gros comme une noisette, était un séquestre vasculaire que je détachai en le soulevant avec la gouge; l'autre, constitué par la portion postérieure de l'apophyse, fut détaché de son périoste. La partie saillante du trochanter enlevée, j'explorai la région sous-jacenle qui correspondait au fond de la cavité du premier évidement, et la trouvai recouverte de fongosités que je raclai avec un détache-tendon.' Je vis alors que la portion d'os située au-dessous était vaguement mobile, quoique vasculaire ; je l'ébranlai avec précaution et je retirai ainsi une masse, grande comme une grosse noisette, qui tenait de toutes parts aux parties voisines par sa moelle, mais qui n'était nullement nécrosée. C'était un séquestre d'ostéite qui commençait à s'isoler par une médullisation périphérique. 11 n'y avait pas de pus autour d'elle, du moins dans les parties profondes, vers le col, dans la base duquel son extrémité interne pénétrait.

En enlevant celte portion d'os qui répondait à la région juxta-épiphysaire soustrochantérienne, et. qui arrivait en dedans jusqu'aux limites des insertions capsulaires, je procédai avec la plus grande prudence pour ne pas pénétrer dans l'articulation que l'épaississement du périoste à la partie supérieure du col contribua à préserver.

Je plaçai le malade dans un bandage silicaté pour éviter tout mouvement brusque qui aurait pu amener la fracture du col, dont la solidité se trouvait très notablement diminuée.

La plaie fut longue à se fermer; toute douleur avait depuis longtemps disparu et la santé générale était rétablie que la suppuration durait encore. Un moment je craignis des accidents tuberculeux du côté des poumons, mais bientôt tout rentra dans l'ordre.

Pendant longtemps le malade marcha avec des béquilles ; son membre était sans force, il ne pouvait et n'osait, du reste, s'appuyer sur lui. Il lui semblait qu'il allait se fléchir et se casser.

Peu à peu il le sentit se consolider. Au bout de deux ans, il marchait sans appui,, et aujourd'hui, douze ans après l'opération, nous avons appris qu'il pouvait faire de longues courses et qu'il marchait comme avant sa maladie.

Ce sont les séquestres tuberculeux qu'on a surtout à redouter dans la base du col. Ils ne provoquent pas autour d'eux de réaction ossifiantè et ils peuvent être suivis de la formation de nouveaux foyers plus profonds et sans limites précises. Les séquestres, suite d'ostéite aiguë de la période de croissance, provoquent au contraire des processus plastiques périphériques, qui les limitent et assurent la solidité de l'os. On peut les opérer avec plus de 'sécurité. L'ostéo-rayélite peut quelquefois se prolonger très profondément dans le tissu spongieux, mais l'altérer très inégalement, de sorte qu'on trouve réunies toutes les formes de l'inflammation osseuse et médullaire : de petits séquestres vasculaires au milieu d'une moelle fongueuse ou scléreuse, ou des séquestres do nécrose au milieu de petits foyers purulents. C'est ce qui rend difficile le nettoyage de la cavité dans une région qu'on ne veut pas trop affaiblir. De là des opérations incomplètes et des récidives fréquentes. Un de nos malades que nous avons opéré deouis treize ans par la trépanation

RÉSECTIONS DIAPllYSAIRES DU FÉMUR.

et l'évidement d'un foyer d'osléo-rayclite juxta-épiphysairc, en enlevant avec soin tous les séquestres de nécrose et d'ostéite que nous avions reconnus, a encore de temps en temps des abcès qui s'ouvrent en expulsant un petit séquestre de tissu spongieux. Il en est ainsi, du reste, dans l'évidement de toutes les régions spongieuses, mais plus particulièment dans celles oii la crainte de dépasser le but fait prudemment rester en deçà.

Le relèvement du Irochanter après section de sa base, par le procédé à lahatière, décrit à propos de la résection de la hanche, sera très utilement applicable à la recherche des foyers de la base du col et de la région intertrochantérienne. C'est le moyen d'aborder directement des foyers que leur profondeur et la sinuosité de leurs trajets mettent hors d'atteinte du stylet.

Dans un cas de péri-arthrite suppurée de la hanche nous avions pensé à une inflammation de la cavité digitale et nous détachâmes le couvercle Irochantérien au moyen d'un couteau ostéotome introduit au dedans de lui pour le sectionner de dedans en dehors et de haut en bas. Nous ouvrîmes aussi un foyer bien circonscrit et coupâmes en deux un gros tubercule qu'il avait été impossible de diagnostiquer.

Parvi-trochantérite ; voie pour aborder le petit irochanter. Le petit trochanter est quelquefois l'origine de ces péri-arthrites rebelles qui donnent lieu à des suppurations interminables. L'épiphyse parvi-trochantérienne elle tissu spongieux sur lequel elle repose peuvent être. atteints d'ostéite chez les jeunes sujets, et donner lieu à ces pseudo-coxalgies qui peuvent faire craindre une lésion articulaire à cause de l'attitude vicieuse et permanente du fémur due à la contracture du psoas, du pectiné, etc. Les abcès, symptômes de cette ostéite, font souvent saillie en avant en remontant le long du tendon du psoas-iliaque ; mais, s'ils proviennent de la partie juxta-épiphysaire correspondante, ils peuvent venir faire saillie en dedans et en arrière.

Si la suppuration était entretenue par la présence d'im séquestre de l'épiphyse parvi-trochantérienne ou bien de la région juxta-épiphysaire correspondante, c'est en arrière qu'il faudrait aborder le trochanter. On fait une incision le long du bord postérieur du fémur; on incise la large aponévrose d'insertion du grand fessier et l'on arrive sur la face postérieure du grand trochanter où l'on trouve l'insertion du carré crural. C'est au-dessous du bord inférieur de l'attache trochantérienne de ce muscle qu'on incise le périoste du fémur pour aller à la recherche du foyer.