llunt. American journal of médical sciences

2. Au niveau des saillies latérales des condyles, le carlilage de coiijugaisou est sous-périoslique; ot comme l'iiinammation ne se développe ])as toujours contre le carlilage et peut s'en éloigner plus ou moins, clic ne se propage que, lentement dans les cas chroniques ou subaigus et n'atteint que tardivement l'articulation, où elle iirrivc très atténuée.

5. La périostite albumineuse a attiré l'attention d'un certain nombre d'observateurs (Nlcaisû, Terrier, Riedingcr, Sdilaiige, etc.) depuis le mémoire d.ms lequel M. Poncct lit connaître pour la première lois notre manière de voir sur cette maladie dont nous avions déjà observé quatre cas en 1872. On s'est quelquefois mépris sur la portée du qualilicatil' a//;i»)ij;ic«a; que nous avons donné à ce genre d'oslèilo ; il signilie seulement que le liquide contenu sous le périoste et tout autour rcssendjie à l'albumine du blanc d'œuf, mais n'indique aucune altération générale des liquides de l'économie, ni des liquides cin-ulnnts, ni des liquides sécrétés. — C'est pour nous une lorcne spéciale de i>criostile qui finit le plus souvent par suppurer, mais qui peut se

RÉSECTIONS DIAPIIYSAIRES DU FÉMUR.

OosEUVATioN LXXXIV. — Périoslilc albumineuse de rcxlrémité inférieure du fémur. - - Suppnralion consécutive du foyev. — Séquestre juxla-épiphysaire.

F. Narhonnet, quatorze ans, entre dans le courant de novembre 1868, salle des opérés, dans le service do M. Ollier. On ne note ])as d'anléci'dents héréditaires intéressants, et lui-nuhne s'est toujours bien porté jusqu'au mois de septembre dernier. A ce moment, sans cause appréciable, sans traumatisme, il a commencé à ressentir brusquement des douleurs vives un peu au-dessus du genou gauche. Au bout de quatre ou cinq Jours il dut s'aliter, la jambe se lléchit, les douleurs deviurcnt excessivement violentes, la tuméfaction apparut profondément. Le traitement consista en une application do vingt-cinq ventouses scarifiées. Enfin, deux mois après, il entre à l'ilôtel Dieu.

A ce moment, on constate la présence d'une collection liquide, indépendante du genou, située sur la face interne de l'extrémité fémorale : il n'y a pas d'hydarlhrose appréciable, la rotule est mobile, la palpation de l'articulation ne provoque pas de douleurs, pas plus que les petits mouvements imprimés à l'articulation.

On ponctionne la collection liquide; il sort un liquide filant, transparent comme du blanc d'œuf, d'apparence synoviale, si bien qu'on crut que l'articulation avait été ouverte. On recueillit près d'un tiers de litre parfaitement homogène de ce liquide filant, puis on pressa sur la partie supérieure de la tumeur et on fit sortir des gouttelettes huileuses que leur densité avait fait monter au point culminant de la poche.

Les dernières gouttes présentèrent un aspect un peu louche, légèrement coloré par le sang, mais on ne fil pas sortir de pus. Traité par la chaleur et l'acide nitrique, ce liquide se coagula en une masse blanche homogène.

L'ouverture fut fermée, mais le liquide se reforma, et, trois semaines après, la collection s'ouvrit spontanément; il sortit encore un quart de litre de liquide environ, moins filant et un peu plus louche que la première fois. L'écoulement s'élant élabh, on fit une contre-ouverture à la partie externe de labcês, et on plaça un drain par où s'écoula facilement le liquide, qui devint progressivement moins filant. On explora l'os, et le stylet put facilement rencontrer une surface dénudée sur une étendue de 1 à 2 centimètres carrés.

En mars 1869, le membre ayant été redressé, on plaça un premier bandage sili- 'caté, remplacé par un second en juin de la même année : enfin, en juillet, le malade quitte l'hôpital; il peut marcher en s'aidanl d'une béquille; l'intégrité de l'article est complète.

Le 5 décembre 1869, le malade rentre dans le service : le genou s'est encore fléchi; il est roide et un peu tuméfié; on étend à nouveau le membre et on le renferme dans un bandage silicaté dont l'application amène la cessation complète des douleurs.

Le 28 février 1870, un abcès s'ouvre spontanément en haut du creux poplité : on sent à nouveau la dénudation osseuse i et, le 5 mars, le malade endormi,- on peut retirer un petit séquestre, gros comme un grain de blé, à bords déchiquetés.

terminer par résorption et disparaître sans laisser de traces, lant que le liquide est clair et contient peu de leucocytes. Dans un cas trauniutique (collection formée dans te foyer de la tracture), nous avons retiré environ deux cuillerées d'un liquide aibnmincux aussi clair que l'eau de roclic, malgré quelques gouttes huileuses qui surnageaient à sa surface. Après la ponction, le liquide ne se reproduisit plus. Ce liquide contenait une proportion exceptionnelle de phosphate de cliaux. On aurait dit nn cal liquide. — iVI. Poucet a observe récemment [Gaz. Ilebcl., IRS^j un autre cas traumatiqiie à la suite d'une ii'acture de la partie moyenne du lémur. L'os Iracluré avait été atteint autrclbis d'ostéite su()pun'e.

1. Il est proh.ihlc que la guérison eût été plus rapide si nous eussions, après l'ablation du ]iremier séqucstiu enlevé avec le ciseau les parties (lénudées. î\lais la maturité des séquestres ne s'opère pas au même moment, et il faut souvent des années pour qu'un os présentant dans son tissu les dilTércntes formes de l'ostéo-myélile, achève son évolution, suit dans le sens de la transformation stable, soit dans le sens de la nécrose.

On revoit le malade en décembre 1872. A ce moment, un abcès nouveau s'est forin au-dessus du bord supérieur de la rotule; il s'en écoule un liquide albumineux; il reste dans le service jusqu'en mars 1875, et quand il s'en va, il est entièrement guéri. En décembre 1879, on revoit le malade et on constate qu'il existe un arrêt d'accroissement de tout le membre inférieur : le fémur est raccourci de 45 millimètres et le tibia de 10 millimètres. Il y a, en outre, une atropbie très considérable des masses musculaires. La guérison de l'ostéite s'était mainleiuie depuis 1875.

La présence de liquide filant, synoviforme, suffit à caractériser cette variété de périostite; mais nous avons observé plusieurs fois des collections de cette nature dans des poussées secondaires d'ostéite qui avaient présenté le caractère purulent dans leurs premières manifestations. C'est donc une modalité des exsudais inflammatoires d'origine osseuse ou périostique, qui tient à la nature de ces tissus et qui précède la formation du pus, sans i'a)aener nécessairement.

Les formes aiguës ou même subaigucs de l'ostéite juxta-épiphysoirc sont suivies quelquefois de décollements diaphysaires qui amènent une luxation ou plutôt un déplacement de l'épiphyse. Le cartilage de conjugaison accompagne l'épiphyse, et si le fémur a encore h s'accroître, il se forme une saillie angulaire qui s'éloigne de plus en plus du genou, l'épiphyse s'ahaissant cà mesure que le cartilage de conjugaison produit de nouvelles couches d'ossification. Le genou présente alors une forme particulière : on dirait qu'il y a deux rotules superposées ou un double genou ^ .

Ces déviations peuvent être prévenues dès leur début quand on s'aperçoit de la mobilité de l'épiphyse. Plus tard, lorsqu'elles sont consolidées, il vaut mieux les abandonner à elles-mêmes, de crainte de réveillet de vieux foyers d'ostéo-myélite, à moins qu'elles n'occasionnent -des difformités trop gênantes. Dans un cas accompagné d'arthrite chronique fémoro-tibiale, nous avons réséqué le genou et redressé le membre'.

Si ces décollements lents ou brusques de ladiaphyse peuvent s'opérer 'sans secousse violente, lorsque l'intlammation a raréfié et méduUisé la couche spongoïde ou la couche osseuse la plus rapprochée du cartilage de conjugaison, on constate de véritables fractures, à la suite d'un choc ou d'un mouvement forcé, lorsque la diminution de la consistance

1. Nous avons fait connaître les variétés que prcsentent ces luxations des épipliyses sur les diaphyses dans noire urticle sur les Maladies des os, inséré dans V Encyclopédie inleinatwnalionale de chirurgie (d'Ashluirst), publiée en an-lais et en français.

2. Il ne peut y a'voir de règle fixe à cet égard. L'oslcolomie, la résection cunéiforme ou l'ostéoclasie sus-condylienne seront indiquées dans les cas ou le genou est vicieusement ankylosé. S'il reste des tr.ijcis lislulcux, on devra préférer l'instrument tranchant qui permettra d'abord de se rendre compte de l'étendue et de la profondeur des lésions avant de procéder a la section de l'os. L'osiéoclasie aura son indication dans les cas où la suppuration sera depuis lon"-temps tarie, et où rien n'indiquera la présence des reliquats de l'osléile ancienne.

RÉSECTIONS DIAPHYSÂIRES DU FÉMUR.

de l'os s'étend jusqu'à une certaine dislance du cartilage de conjugaison. On peut les observer à la partie moyenne de la diaphyse, mais généra-

Fig. 528. — Disjonction pathologique diaphyso-épiphysairc, produite chez le même sujet, sur le fémur à gauche, sur le tibia à droite, à la suite d'ostéites infectieuses aiguës survenues à l'âge de seize ans; l'humérus fut envahi plus tard. [Photographie prise e«18G8, deux, ans après le début de l'osléo-vnjiUte; mâme e'tat en janvier 1889.)

A gauche, on voit la difrormité du doulilc gmoii. La saillie supérieure a tient à la flexion de l'épipliysesur la diaphyse à la suite de la médullisalion de la couche spongoïde entre la diaphyse el le cartilage dn conjugaison ; on diraitune fracture de la rotule avec ccartement des fraKments. — La saillie inférieure r est formée par la rotule. — Cotte déformation, survenue dans le cours d'une ostéite aiguë, a été produite par la prcdomincnce d'action des muscles fléchisseurs de la jambe. — n, Cicatrice de la fistule interne sus-condyllenne.

A droite, la flexion de la diaphyse sur l'épiphvse supérieure s'est faite en sens inverso; angle saillants en arrière. Au Heu d'une saillie antérieure, il y a un angle rentrant, en coup de hache au inveau de la ligne de conjugaison c ; r, rotule. 11 n'y a d'ankyinsc d'aucun côté ; mais les mouvements sont plus limités cependant qu'à l'état normal.

Icrnent c'est au commencement de la région juxta-épiphysaire, là où cesse le canal médullaire central. Nous en avons observé plusieurs cas au tiers infériein^ du fémur. Elles sont plus rares à la région juxta-épi-

physaire supérieure, au-dessous du trochanter. Nous en avons cependant noté deux exemples. La fracture avait eu lieu au-dessous du col et n'intéressait pas l'articulation. Nous en avons publié un dans V Encyclopédie inlernationale (d'Ashhurst) qui était intéressant en ce (ju'il y

Fig. 557 et 558. — Fracture spontanée du fémur dans la région sous-trochanlérienne, à quatre centimètres au-dessous du sommet du grand trochanter.

Fig. 329. — Malade vu par devant. Fig. 550. — Malade vu par derrière.

avait deux fractures sur le même mendire, l'une sous-trochantérienne, l'autre sur le libia, à 10 centimètres au-dessus de la pointe de la malléole. Nous en reproduisons ici un second exemple. La fracture s'était produite dans un mouvement que le malade (it dans son lit. Le membre se plaça dans une adduction exagérée qui ompccba plus tard le malade d'appuyer le pied par terre. Il suppurait encore quand nous l'avions dans notre service, il y a vingt ans de cela. Nous rectifiâmes un peu la direction du membre par l'extension contiinie qui fit céder la rétraction des adducteurs et redressa le cal qui n'était pas encore tout à fait solide. Il finit par marcher passablement en s'appuyant sur la pointe du pied.

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C'est une difformité qui serait aujourd'hui justiciable de l'ostéotomie sous-cervicale avec résection cunéiforme.

Les fractures spontanées, suite d'osléitc, s'observent surtout au fémur. C'est sur cet os que le poids du corps, les chocs extérieurs, les chutes et les contractions musculaires agissent de la manière la plus efficace pour interrom|)re la continuité de la diaphyse lorsque l'inlïammation raréfiante a altéré sa consistance. Si ces fractures se produisent après la cicatrisation des abcès, lorsqu'il n'y a plus de foyers de suppuration, elles peuvent se cicatriser comme des fractures simples. Mais elles risquent toujours de ramener la suppuration en réveillant des foyers mal éteints et encore habités par des colonies de microcoques pyogènes. C'est pour cela que toute tentative opératoire pour redresser ces difformités, soit par ostéotomie, soit par ostéoclasie (surtout par ce dernier moyen), doit être différée jusqu'au rétablissement complet de la santé générale du sujet. Quand ces fractures se produisent sur des os qui suppurent encore, elles sont beaucoup plus graves. Nous avons perdu autrefois de pyohémie deux sujets qui s'étaient cassé le fémur au niveau d'un ancien foyer de suppuration ^

3. De quelques pai-ticularités relatives aux opérations pratique'es sur la diajjhyse du fémur. — Danger des sections transversales d'une partie du triceps. — Cas de luxation de la rotule due à cette cause.

Nous avons déjà indiqué, chemin faisant, combien il est important de choisir la région externe pour pratiquer les évideraenls et les trépanations du fémur. Mais l'existence des fistules et des cloaques sur les faces interne, antérieure et postérieure de l'os, peut paraître imposer d'autres voies. Nous redirons à cet égard que, malgré la présence des fistules et des cicatrices, il faut user le moins possible de la voie postérieure directe et de la voie interne. Il vaut mieux négliger les fistules pour pénétrer directement dans le canal médullaire par des trépanations laites sur la face externe, bien qu'elle soit saine. On arrive plus facilement par là sur les foyers, et on a toute facilité pour prolonger les ouvertures aussi haut qu'il peut être nécessaire, jusqu'au niveau du trochanler. ,

Indépendamment de la lésion des vaisseaux et des nerfs, il faut se méfier des incisions transversales coupant une partie des fibres du vaste interne. Pour éviter les vaisseaux, on est porté à joindre à l'incision longitudinale des incisions perpendiculaires; mais ces incisions peuvent avoir de grands inconvénients au point de vue des fonctions du triceps. Nous avons vu une luxation en dehors de la rotule produite par cette cause.