British médical journal, 20 novembre

sininnîJ'V'pr"^"' j'^lcarf^mic des sciences, 28 janvier 1861, et Journal de la phy. miogie de l homme et des animaux, de Brown-Séquard, avril 1861.

d'Amérique, et la guerre de 1870-71 ne fut guère plus favorable. A part un petit nombre de chirurgiens, parmi lesquels Nussbaum (de Munich), qui sauva quelques-uns de ses opérés, on s'était prononcé en Allemagne contre cette opération, et en France on ne lui fit pas meilleur accueil. Avec les pansements antiseptiques les conditions seront tout autres, sans doute, mais le principal résultat de l'antisepsie immédiatement appliquée sera surtout, comme nous le verrons plus loin, de favoriser le succès de la conservation pure ou de l'esquillotomie en limitant les indications de la résection typique. Les résultats de la guerre turcorusse et les succès des simples pansements antiseptiques pour les cas de fracture ouverte du genou, dans la pratique civile, nous montrent que les conditions seront toutes différentes que par le passé dans les armées pourvues d'un service médical bien organisé.

Les ostéotomies et résections orthopédiques du genou ont été entreprises à une époque déjà éloignée, et c'est encore à Rhéa-Barton que revient cet honneur, bien qu'il n'ait pas fait une véritable résection du genou, mais une simple ostéotomie du fémur. En 1835^ faisant pour le genou ce qu'il avait tenté neuf ans auparavant sur la hanche, il obtint un magnifique succès sur un de ses confrères. Onze ans plus tard (1844), un autre chirurgien américain, Gurdon-Buck, enleva un coin osseux portant sur les renflements condyliens du fémur et du tibia, et enleva en même temps la rotule. Ce fut la première résection véritable du genou ankylosé. L'opération a été souvent répétée depuis lors et avec le plus grand succès. C'est ce genre d'opérations qui a toujours fourni le moins de mortalité. Inutile de dire qu'on n'a pas cherché le rétablissement des mouvements après la résection pour ankylose avec fusion des os; on s'est contenté de changer la position du membre et de placer ses deux segments en direction rectiligne. Aussi avons-nous proposé l'ostéoclasie sus-condylienne, méthodiquement pratiquée, comme devant être préférée à la résection du genou dans le cas où l'ouverture de l'angle de soudure permet un résultat orthopédique à peu près équivalent, c'està-dire dans les ankyloses à angle obtus.

Il n'y a pas de question qui ait été plus souvent agitée dans ces trente dernières années que la gravité comparative de la résection du genou et de l'amputation de la cuisse. On s'est efforcé soit en Angleterre, soit sur le continent, de prouver par la statistique que la résection du genou est moins grave que l'amputation delà cuisse; et grâce à un vice de raisonnement qui consistait à opposer aux résections du genou pratiquées en Angleterre les amputations de cuisse faites dans les hôpitaux de Pans, la résection sortait toujours triomphante. Aux chiffres de Malgaigne etTrelat on opposait la série d'opérations faites par Fergusson, Jones, etc., et

1 . American Journal ofMed. Sciences, 1858, et Archives gén. de médecine, 5» série, l. II.

l'on trouvait une mortalité double pour l'amputation de la cuisse. Les statistiques de Bryant et Mac-Cormac ne tardèrent pas cependant à rectifier cette erreur en comparant les résections faites à Londres aux amputations pratiquées dans le même pays. Nous n'insisterons pas ici sur cet abus de la statistique; la question est tellement changée depuis l'antisepsie que le taux de la mortalité est à peu près nivelé dans les divers pays pour l'ensemble des cas réputés favorables ; mais chaque opération n'en a pas moins ses indications spéciales que nous déterminerons en les comparant avec l'expectation et les opérations économiques, ne pouvant demander aux statistiques anciennes des données assez précises pour résoudre les problèmes actuels.

§ II. Technique de la résection du genou; procédés opératoires.

Très large en avant, recouverte seulement par la peau et par des tissus fibreux qu'il est facile de diviser d'un seul trait, l'articulation du genou est très favorablement disposée pour une résection par la méthode ancienne. Aussi, avant son acceptation dans la pratique chirurgicale, étaitelle depuis longtemps une opération d'amphithéâtre pour laquelle on avait à l'envi varié les incisions d'approche. Tous les tissus à ménager, vaisseaux, nerfs, principales attaches musculaires, se trouvant en arrière, on ne pouvait rien blesser en avant qui valût la peine d'être conservé.

Aujourd'hui les exigences des opérations modernes nous font attacher de l'intérêt à certains détails de structure qu'il importe d'avoir bien présents à l'esprit quand on entreprend une résection, ou seulement une simple arlhrotomie.

A. — QUELQUES CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES SUR l'aRTICULATION DU GENOU AU POINT DE

VUE DES RÉSECTIONS. STRUCTURE DES EXTRÉMITÉS OSSEUSES AUX DIVERS AGES. —

HAUTEUR DE l'ÉPIPIIYSE ET DIRECTION DU CARTILAGE DE CONJUGAISON.

La nécessité d'enlever complètement la synoviale articulaire dans les cas de dégénérescence fongueuse demande particulièrement quelques notions sur ses rapports avec les os et les lames fibreuses qui les recouvrent. Libre en avant, et surtout en avant et en haut où elle peutacquérir des dimensions excessives, elle est intimement unie en arrière à la capsule articulaire. Il n'y a pas partout une capsule fibreuse proprement dite, doublant la synoviale; cette capsule n'existe distinctement que dans la partie de l'articulation qui est en arrière des ligaments latéraux. En avant, elle est remplacée par l'aponévrose fémorale, les expansions latérales du triceps ou ligaments latéraux de la rotule et quelques faisceaux minces, rubanés, qui partent desligaments latéraux.

Cette pseudo-capsule, tendue par les muscles, est très résistante sans doute ; mais, et c'est là le point important pour la résection, elle n'adhère que faiblement à la synoviale qu'on peut disséquer comme un sac continu, avec la rotule dépouillée de son revêtement fibreux antérieur qui est la continuation du tendon du triceps. On peut aussi, dans certaines formes de synovite fongueuse, détacher le sac synovial en arrière, mais la dissection est plus minutieuse et la curette est nécessaire pour le séparer des reliefs ligamenteuxet l'extraire des culs-de-sac qu'ils délimitent. En avant, le sac synovial remonte plus ou moins haut entre le triceps et le fémur sans adhérer à l'os. A l'état normal, le prolongement sous-tricipital est très variable et a été trouvé même quelquefois indépendant de la synoviale articulaire; à l'état pathologique, il peut s'étendre jusqu'à 12 à 15 centimètres et plus au dessus de la rotule.

La véritable capsule existe au niveau de la face postéro-latérale des condyles. Elle est constituée par un tissu fibreux, homogène, de consistance cartilagineuse en quelques points, là où les tendons ou les cartilages semi-lunaires viennent la renforcer. La partie postérieure de la capsule qui répond aux condyles présente des ouvertures qu'il faut toujours explorer dans une résection, parce qu'elles conduisent souvent dans des culs-de-sac envahis par les fongosités. Au niveau du condyle interne, c'est le diverticulum du jumeau interne. En dehors, c'est le prolongement qui accompagne le tendon du poplité et communique assez souvent, dans son trajet, avec la synoviale péronéo-tibiale.

Il y a en outre de petits diverticulums qui s'insinuent dans le creux poplité à travers les fibres du ligament postérieur médian. S'ils ,sont rares à l'état normal, ils se rencontrent souvent à l'état pathologique et sont l'origine des abcès ou fusées purulentes dans le creux poplité. Il faut les rechercher avec soin. Plusieurs fois, au moment où l'opération nous paraissait presque terminée, nous avons trouvé à ce niveau de petits nids de fongosités qui ont exigé une abrasion minutieuse.

La grande étendue des surfaces fémorales, recouvertes par le cartilage diarthrodial ou par la synoviale, fait qu'il n'est pas possible de conserver un tube périostique de la longueur du fémur. En avant, au niveau de la gorge de la poulie, il n'y a pas de périoste ; on ne le retrouve que sur les côtés, au niveau des insertions des ligaments latéraux. A ce niveau, on peut le trouver sain, sous la synoviale qui le recouvre ; mais dans les suppurations anciennes, il faut toujours le sacrifier sur une certaine hauteur.

Les artères qu'on divise dans la résection du genou ne sont que des artères de troisième ordre, qu'on lie quand on les rencontre. En dedans, la grande anastomotique peut être divisée dans son tronc ou ses branches suivant l'étendue des incisions. On ne peut pas léser la poplitée dans nne résection sous-périoslée quand on suit les règles de la méthode;

mais on peut avoir à lier quelques branches pénétranlcs, et, entre autres, l'arliculaire moyenne qui traverse le ligament postérieur.

Les nerfs sont des ramifications de diverses branches du crural. — La section de quelques filets antérieurs entraîne une anesthésie plus ou moins marquée de la peau au-dessous de l'incision transversale. Nous n'avons à noter que le trajet du saphène interne, qui pourrait être blessé dans l'incision interne de décharge, lorsqu'il passe entre le couturier et le droit interne de la cuisse, au niveau de l'articulation du genou.

Fig. 331 . — Coupe transversale et bilatérale de l'extrémité inférieure du fémur sur un sujet de 5 ans et demi. [Grandeur naturelle.) an, cartilage de conjugaison d<';crivant une sinuosité presque parallèle à la coupe des condyles; l>b, insertion des ligaments latéraux doublés de la synoviale; — C'est la moitié antérieure de l'os que représente le dessin; le condyle interne est à gauche.

La structure des os aux diverses périodes de la croissance est, pour le genou, très importante à connaître, à cause du raccourcissement qui suivra nécessairement toute résection faite au delà du carlilage de

conjugaison.

Le noyau d'ossification de l'extrémité inférieure du fémur se montre vers la fin du dernier mois de la grossesse. Il se développe rapidement et envahit bientôt toute la masse cartilagineuse, qui reste séparée de la diaphyse jusqu'à l'âge de vingt ans, et quelquefois plus tard. Ce cartilage est sinueux dans son trajet, il ne forme pas un plan régulier, fcui' une

coupe verticale et bilatérale, il suit approximativement les sinuosités des surfaces articulaires. Vers l'âge de quatre ou cinq ans, il est assez exactement parallèle à la dépression intercondylienne (fig. 531); mais à l'âge de seize ans (fig. 532) il est un peu moins bombé à ce niveau. Cette

Tig. 532. — Même coupe sur un sujet de 17 ans; mêmes lettres explicatives. (Figure réduite d'un tiers.)

coupe bilatérale ferait croire que le cartilage de conjugaison est complètement sous-périostique; les ligaments latéraux et la synoviale qui les double, surtout le ligament interne, sont uniquement en rapport avec l'épipbyse. Mais, par une coupe antéro-postérieure, on voit que les rapports sont tout autres en avant et en arrière, et que si les ostéites juxtaépipbysaires ne peuvent pas facilement se propager à l'articulation par les parties latérales, elles doivent l'atteindre rapidement lorsqu'elles siègent sur la partie médiane, en avant ou en arrière. En avant, on voit (llg. 555 et 354) que le cartilage affleure l'insertion de la synoviale, et qu'une ostéite snppurée de la portion juxta-épiphysaire n'a que ce frêle obstacle à surmonter pour envahir l'articulation. En arrière, l'envahissement de la cavité articulaire est au moins aussi facile, surtout sur un sujet de seize ans, le cartilage de conjugaison se trouvant plus

RESECTION DU GENOU.

bas dans l'articulation. La cavité articulaire s'est agrandie en remontant vers la diaphysc et le cartilage de conjugaison paraît par cela même plus rapproché du bord inférieur du condylc.

Fig. 535. — Coupe antéro-postérieure et médiane du fémur sur un sujet de 4 ans environ (sujet chélif).

ce, cartilage de conjugaison qui présente à sa partie moyenne une légère convexité supérieure; Ip, ligament postérieur; la limite ossifiée de la diaphyse affleure l'insertion de ce ligament; le, ligament croisé postérieur; s, synoviale du cul-de-sac Iricipital relevée par une érigne.

Fig. 554. — Coupe anléro postérieure et médiane de l'autre fémur du même sujet qui a fourni la pièce de la figure 555.

Mêmes lettres explicatives que dans la tigure 532. La ligne dia-épiphysaire est convexe au bas : la coupe n'a pas été faite exactement au même niveau dans les deux figures; la direction varie, du reste, avec ràge. — Le cartilage de conjugaison pénètre dans l'articulation en arrière. {Réduction d'un tiers.)

De r examen de ces figures il résulte que, à quatre ans, on ne peut pas scier plus de 15 millimètres de fémur à partir du point le plus inférieur des condyles, c'est-à-dire au-dessus du plan bi-condylien, sans atteindre ou entamer en dehors le cartilage de conjugaison; et comme les épiphyses croissent peu en hauteur par elles-mêmes, on ne pourra jamais enlever par une coupe transversale plus de 5 centimètres ou de 35 millimètres, quelle que soit la taille du sujet,

La hauteur de l'épiphyse est moindre au tibia qu'au fémur; elle ne dépasse pas un centimètre et demi chez un sujet sur le point d'arriver au terme de sa croissance.

Pour déterminer l'épaisseur de l'épiphyse qu'on peut i clrancher sans toucher au cartilage de conjugaison, il ne faut pas, comme on le fait habituellcrncnt, prendre la hauteur du cartilage à sa périphérie, mais hi hauteur de la partie qui se rapproche le plus du plan articulaire. Si le

cartilage de conjugaison formait un plan régulier, ces anciennes mensurations seraient bonnes ; mais le cartilage du fémur, suivant approximativement la courbe inférieure des condyles, présente deux concavités qui sont, à l'âge de 16 ans, à 7 ou 8 millimètres au-dessous du rebord périphérique, et, à l'âge de 5 ans, à 5 ou 6 millimètres. Celui du tibia, quoique plus régulier, est cependant un peu bombé en haut à son centre, aussi, pour ne pas l'entamer, faut-il scier à 5 ou 4 millimètres au-dessus de ses limites apparentes à l'extérieur. Il y a, du reste, des différences notables d'un sujet à l'autre, selon la taille, selon le développement plus ou moins précoce; mais le meilleur moyen de ne pas dépasser le cartilage de conjugaison chez les enlants, c'est de se servir du couteau et de découper l'épiphyse par tranches successives. Les différences portent plutôt, pour le fémur, sur la hauteur de la sinuosité interne*.

Indépendamment de l'épiphyse principale, articulaire, il y en a une

1. Voici le niveau des sinuosités du cartilage de conjugaison, sur une coupe verticale et bilatérale des condyles internes et externes, sur sept sujets pris au hasard :