DIVISANT LA ROTULE EN DEUX

1" TEMPS. Incision de la peau et des tissus fibreux; section longitudinale de la rotule. Incision latérale de décharge. — D'un point silué à 6 on 7 centimètres du bord supérieur de la rotule, on fait partir une incision qu'on dirige verticalement en bas, de manière à passer par le milieu de la rotule et à arriver en bas sur la pointe de cet os, où l'on rencontre l'insertion du ligament^olulien, que l'incision doit également diviser en deux parties égales.

Cette incision peut être conduite rapidement jusqu'à l'os et dans l'articulation audessus et au-dessous de la rotule ; il n'y a aucun organe à ménager; il faut seulement avoir soin de séparer en deux parties égales le tendon du triceps et le ligament rotulien. Cette incision au niveau de la rotule ne divise que le périoste et indique la voie de la scie. Pour scier l'os, on fléchit le genou; on rend ainsi la rotule saillante et on la divise sur la ligne médiane avec la plus grande facilité.

Avant de découvrir l'articulation et de passer au second temps, on fait en arrière de chaque condyle, c'est-à-dire au point le plus déclive de l'articulation, une incision de, décharge. Ces incisions latérales, qui sont d'absolue nécessité pour peu que la plaie ait été infectée, sont destinées à recevoir deux tubes pour l'écoulement des liquides.

2° TEMPS. Exploration de l'articulation mise à découvert par Vécariement des lèvres de la plaie. Extraction des esquilles. Résection des os. — L'incision longitudinale médiane qu'on peut agrandir aubesoin en haut et en bas, donne un très grand jour pour l'exploration de l'articulation. On écarte les lèvres de la plaie comme deux valves mobiles, et l'on découvre les condyles du fémur. Rien de si facile alors que de les faire saillir par la flexion du genou et de les luxer. On coupe les ligaments interosseux, et l'on dénude ensuite de leur périoste et de leurs insertions ligamenteuses les parties qu'on veut retrancher; on enlève les esquilles mobiles; on égalise les surfaces osseuses; on fait en un mot, avec facilité, tout ce que réclame l'état des parties.

3° TEMPS. Suture de la plaie; drainage. — Les bords de la plaie longitudinale se rapprochent comme les lèvres d'une boutonnière, lorsque le membre est ramené dans l'extension. La rotule, qui a conservé toutes ses attaches capsulaires et musculaires, reprend sa forme et sa situation; ses deux moitiés, tendues par le triceps, reviennent en contact; il faut cependant suturer au moins les parties tendineuses au-dessus et au-dessus do la rotule })our maintenir les moitiés de cet os en rapport exact et continu. Les larges ouvertures de décharge que l'on a faites en arrière de l'articulation suffiront

Fig. 340. — Incision médiane coupant la rotule en deux.

Fi?. 341 — Saillie du fémur et aspect de l'arliculalion quand on renverse sur les cûlds du membre les lèvres de la plaie culando-tendino-rolulienne.

a, Condyle interne; 6, attache du ligament latéral interne; c, ligament croisé antérieur d, moitié interne du tendon rotulien ; ?•, moitié interne de la rotule; e, cul-de-sac synovial supérieur interne.

Te] est notre procédé transrotulienS que nous recommandons lorsqu'on soupçonne une lésion primitive et central de la rotule et pour les Iraumatismes intéressant cet os et les condyles du fémur, tels que les plaies par arme à feu. Il est simple, facile, rapide, découvre mieux l'articulation que les incisions para-rotuliennes. Il permet de faire sur les extrémités osseuses tout ce que peuvent exiger les désordres variés pro-

1. Nous avons imagine ce procédé en 1879; nous en avons depuis lors souvent parlé à notre cluiic|iie, avant davoir eu l'occasion de l'appliquer sur le vivant, à cause des indications limitées que nous ha reconnaissons. En 1880, nous l'avons démontre à H. FarabcuC lorsqu'il nous

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m 1 Honneur de la visile qn il a bien voulu rappeler dans son Manuel des résections (1™ édit ) mais nous ne l'avons public qu'en 1885 dans la Revue de chirurgie. Nous venons de voir eiî nous mettant au courant des travaux de la cliirurpie italienne sur la résection du "enou qu'un procède semblable a été proposé en 1881, par Annibale do Giacomo (de Naples) Nous nous empressons de signaler ce lait, que nous avons trouvé consigné dans Ruggi (de Bologne), Malallie infiammalorie del Cinocchio. Na,.oli, 1882, p. 1171, et dans Cecclicrclli (de Parme), La liesezionedel Guwccliio, \n Collczione Ualiana di Icllure sulla medicina. Milano 1885 lion/ T de plus que la même idée peut germer spontanément dans plu-

sieurs milieux a la lois. - Récemment encore .Allingliam (de Londres) a réinventé notre pro-

donnée, des 1885, le ^hnuel. des Résections de {''aralicuf.

duits par les projectiles : une simple esquillotomie ou une rcseclion véritable.

Ces deux, derniers procédés nous paraissent les plus propres à permettre le rétablissement des mouvements de l'articulation dans les cas où le peu de désordres produits autorisait à rechercher celte terminaison. On laisse en effet l'articulation avec une ceinture ligamentomusculaire à peu près intacte, c'est-à-dire pourvue de tous les moyens de résistance et de mobilité active. Notre premier procédé à incision sinueuse externe ménage bien sans doute la ceinture tendino-ligamenteuse de l'articulation, mais il divise les expansions latérales du triceps en dehors et peut nuire par cela même à la régularité de l'action musculaire; il est en outre moins facile et moins rapide que les deux autres.

C. — DE L\ RÉSECTION DU GENOU PAR LA IHIÎÏIIOPE ANCIE^NE. EXTIRPATION COMPLÈTE

DE LA CAPSULE ET DES LIGAMENTS. — INCONVENIENTS ET AVANTAGES DE CETTE MÉTHODE. — MANIÈRE DE LA PRATIQUER.

La méthode sous-périostée n'a pas, pour le genou, la même importance capitale que pour les autres articulations, mais elle est loin d'être inutile, parce que, tout en poursuivant le même but que la méthode ancienne, elle nous donne le moyen de l'atteindre plus sûrement.

La plupart des chirurgiens qui pratiquent la résection du genou s'en tiennent encore cependant à la méthode ancienne, persuadés, d'une part, que la méthode sous-périostée n'est pas applicable à une résection après laquelle on ne recherche que l'ankylose et, de l'autre, que la conservation de la gaine pcriostéo-capsulaire ne peut |)as être avantageuse dans les ostéo-arthrites tuberculeuses qui constituent la grande majorité des cas auxquels l'opération est applicable. Nous avons déjà commencé à répondre à ces objections, et nous espérons que la suite de ce chapitre démontrera de plus en plus qu'elles ne sont pas fondées.

La méthode ancienne, en coupant les ligaments latéraux et enlevant la totalité des éléments de l'articulation, rend sans doute l'opération plus simple et plus rapide; elle laisse, en outre, une plaie qu'il est plus facile de limiter par des parties absolument saines, et qui se trouve ainsi dans les meilleures conditions pour se réunir primitivement et sans suppuration aucune. Nous aurions été arrêté par cet argument et nous aurions abandonné la méthode sous-périostée, s'il nous eût fallu renoncer à la réunion par première intention, et si seulement nous l'avions compromise, en conservant les tissus dont le rôle est de favoriser la soudure osseuse; mais nous allons voir qu'il n'en est pas ainsi.

Ce qui a le plus préoccupé les chirurgiens qui ont fait un grand nombre de résections du genou, c'est la diriiculté d'obtenir une synostosc fémoro-libiale. Le défaut de solidité des os mis en contact est l'accident

KÉSECTfON DU GENOU.

le plus souvent signalé dans les observations, ainsi que les déviations secondaires qui en sont la conséquence {voijo plus loin) ; et cependant les faits publiés ne nous donnent pas une idée exacte de la réalité. D'après tout ce que nous avons pu retenir de nos conversations avec les chirurgiens qui ont une expérience spéciale sur ce sujet, nous croyons que les réunions lâches sont encore beaucoup plus fréquentes que ne le

( disent les statistiques connues jusqu'à ce jour.

D'autre part, la dissection de la capsule en arrière présente des dangers pour un opérateur non exercé, et elle est toujours difficile dans les cas d'inflammation diffuse para-capsulaire ou de brides cicatricielles occu-

I pant le creux poplité'. Ce danger avait depuis longtemps frappé les

: opérateurs, et déjà, avant la publication de notre méthode, on avait recommandé de laisser le ligament postérieur.

On a eu certainement des milliers de succès par l'ancienne méthode, et elle en fournira toujours; mais, tout en reconnaissant les services qu'elle a rendus, nous ne devons pas fermer les yeux sur ses imperfec-

I lions. C'est pour éviter son principal inconvénient que avons apporté un nouveau manuel opératoire, auquel nous nous empresserions de renoncer s'il exposait réellement à la continuation des poussées tuberculeuses et à la suppuration du foyer. Mais, par le soin que nous prenons d'en-

i lever tous les tissus fongueux et de fenêtrer au besoin la capsule par une large excision des parties suspectes, nous mettons la plaie dans des conditions où la réunion immédiate s'effectue parfaitement. Nous maintenons en même temps autour de la ligne de réunion des os des tissus propres à hâter et à assurer leur consolidation. Les faits que nous rapporterons plus loin montreront que ce but est atteint par la conser-

' vation de la gaine périostéo-capsulaire, qui constitue d'abord une sorte de cal provisoire, pour contribuer efficacement plus lard à la constitution de la synostose définitive.

Nous ne sommes pas exclusif cependant ; et, dans les cas de dégénérescence fongueuse du périoste et de la capsule, nous extirpons tous ces tissus. Nous sacrifions l'intérêt orthopédique à l'intérêt vital, et nous faisons, soit une résection cxtra-périostée, soit l'amputation du membre si les fongosités ont dépassé les limites de la capsule, envahi les tissus pcriphériqucs et pénétré au loin dans les interstices musculaires.

En dehors de la conservation des parties saines de la gaine périostéocapsulaire, les incisions d'approche, les incisions de décharge, le mode de réunion des os et la fixation du membre donneront lieu aux mêmes considérations dans les deux méthodes.

D'après ce que nous venons d'exposer, on voit que, pour le genou, où

mcnt I amputation ,lo la eusse. (Tinsse de Picard, s>.r la lidscclion du genou, Vavis, 1S75.

RÉSECTIONS DU MEMBRIC INFÉRIEUR.

nous tenons à obtenir avant tout une cicatrisation rapide et complète, nous nous laissons diriger par une idée différente de celle qui nous a guidé pour les résections du membre supérieur. Pour celles-ci, nous recommandons de respecter tout ce qui peut servir à la constitution de la néarthrose, et, en enlevant toujours les tissus malades ou suspects, nous conservons, même au prix d'uïi peu de pus et d'un léger retard dans le processus réparateur, les portions de la capsule et des ligaments qui, sans être fongueuses, sont infiltrées ou modifiées par le voisinage des foyers tuberculeux. Nous les cautérisons au fer rouge, sans les enlever, parce qu'elles doivent nous être très utiles dans l'avenir.

Dans les résections du genou, notre but est différent*, et notre manière de faire doit l'être nécessairement aussi. Comme nous ne voulons pas d'articulation nouvelle, nous enlevons sans hésiter tout ce qui n'est pas susceptible de se réunir immédialement ; nous retranchons absolument tous les tissus qui pourraient, par eux-mêmes, donner lieu à une goutte de pus. 11 ne faut laisser que des éléments de consolidation autour des os qu'on veut faire souder ; or, dès qu'un peu de pus se forme dans la plaie interosseuse, la réunion est compromise. Elle est tout au moins retardée et peut être définitivement empêchée si la nécrose envahit seulement une partie d'une des surfaces de section.

Quoique nous acceptions la méthode ancienne pour cette catégorie de cas, nous n'en décrirons pas spécialement les procédés. Il suffit d'ouvrir l'articulation par une plaie transversale, simple ou composée, assez large pour que ses extrémités latérales arrivent au point le plus déclive de la synoviale et puissent recevoir les tubes à drainage. On doit alors couper franchement les ligaments latéraux.

D. — PROCÉDÉS OPÉRATOIRES ET INCISIONS d'ÉLECTION POUR l'aRTHROTOMIE, LA SYNOVEC- TOMIE, l'abrasion ARTICULAIRE ET LES AVIVEMENTS OU RESECTIONS SUPERFICIELLES DES ÉPIPHYSES.

Les incisions que nous avons recommandées pour la résection totale serviront pour toutes les opérations économiques. On devra recourir à

1. Nous insistons ici tout particulièrement sur celte différence (qui ressort, du reste, de tout ce quenous avons ditdans nos généralités), parce que plusieurs chirurgiens (Spillnian,J. Bœckel, Ceccherelli, Lucas-Championnière, Baraban, etc.) qui ont cité nos conclusions^ soit pour les approuver, soit pour les critiquer, ont rappelé, à propos de la résection du genou, ce que nous avions dit au sujet des résections en général et qui s'appliquait à peu près à toutes les résections articulaires, sauf justement à celle du genou que nous avions alors à peu près abandonnée. En 1880, dans notre mémoire intitulé Résections articulaires et Pansements antiseptiques, publié dans la Revue de Chirurgie, alors que nous nous élevions contre l'abus du raclage et des excisions ligamenteuses et capsulaires, nous basions nos raisonnements sur une série de 20 résections que nous avions pratiquées dans le dernier semestre, et il n'y avait pas une seule résection du genou! Ce ne fut que quelques mois après que nous reprîmes celle opération avec les idées qui nous dirigent aujourd'hui.

ces incisions toutes les fois qu'on pourra craindi'c d'être oblige de pousser plus loin l'acte opératoire et d'être amené à le terminer par une résection typique, ce qui arrive dans un grand nombre de cas. On commencera par les deux incisions longitudinales en avant des ligaments latéraux. Elles serviront à explorer le fond de l'ai'ticulation avec le stylet ou le doigt introduit sons la rotule et l'on verra s'il faut aller plus loin. On fera alors l'incision transversale sous-rotulienne, afin de pouvoir relever la rotule en haut et procéder à un examen plus direct de la cavité articulaire. Les incisions de décharge postéro-latérales seront faites immédiatement après, et par elles ou pourra explorer la saillie postérieure des condyles et compléter le diagnostic.

La synovectomie totale ou l'ablation de tout le sac synovial et de ses prolongements, sans toucher aux os, sera pratiquée par les mêmes incisions. Après avoir coupé les ligaments croisés qui doivent être toujours sacrifiés pour un examen complet de la cavité articulaire, on fera saillir le fémur et l'on pourra pénétrer dans la capsule postérieure. Si l'on trouve les os suffisamment sains et qu'on veuille se borner à abraser ou à nettoyer les culs-de-sac profonds, on pourra augmenter l'intervalle fémoro-tibial, en coupant en haut, contre l'os et de dedans en dehors, les ligaments latéraux. Comme les os doivent être remboîtés, ces ligaments sont moins utiles ici qu'après une résection proprement dite. Ils ne serviront même plus dans la généraKté des cas, l'ankylose devant être la terminaison de ces synovectoraies totales.

Dans les cas où l'on ne voudra pratiquer qu'une arthrotomie, une simple abrasion ou une synovectomie partielle, on se servira des incisions para-rotuliennes bilatérales, en y ajoutant, en bas et en dehors, une incision transversale de manière à circonscrire deux lambeaux triangulaires qu'on relèvera en dehors sur les condyles. En prolongeant en haut les incisions verticales, on aura le pont antérieur, tendinorotulien, qui permettra au besoin la résection ou la synovectomie totale. L'incision verticale médiane, transrotulienne, sera indiquée dans les cas où l'on supposerait une lésion propre de la rotule.

Rocher* a récemment recommandé une incision antérieure n'intéressant que la peau et le tliscia superficiel, de manière à déterminer un grand lambeau cutané à base supérieure, qu'on relève au-dessus du genou. On découvre ainsi le revêtement fibreux de l'articulation qu'on incise de chaque côté de la rotule. Sur chacune de ces incisions verticales on fait tomber une incision transversale. Il en résulte deux lambeaux triangulaires qu'on relève en haut et en arrière.

L'important c'est de découvrir largement l'articulation en conservant

I. Millhei/ungen aus der chirurgùcken Klinik in Dern, m Archiv f Id. Chiruraie Cl. XXXVII, llcll 4, \m. ' ^ '

les altaches tibialcs du triceps pour le cas où l'on veut essayer de rccou vrer une articulation mobile.

L'intérêt de ces opérations économiques réside surtout dans la détermination de leurs indications, que nous exposerons plus loin avec tous les détails nécessaires.

Les incisions postéro-latéralcs doivent être assez larges pour vider l'articulation dans les cas otîle sac synovial est distendu par le pus. On peut, entre ces incisions et les incisions antérieures, passer des drains au niveau de l'interligne par lesquels les liquides pourront s'écouler librement, grâce aux dépressions latérales sus et sous-condyliennes. Après la section et l'excision des ligaments croisés, on pourra drainer la partie postérieure et médiane de l'articulation par un drain antéro-postcricur qui sera logé dans la gorge de la poulie fémorale et ressortira par le creux poplité.

E, — DU PREMIER PANSEMENT ET DE LA CONTENTION DU MEMBRE. — CONSOLIDATION SOUS