III

membre maintenu dans un plan vertical parallèle à l'axe du tronc. Pendant que la scie divise l'os, il faut faire écarter la collerette pcriostique par des aides qui l'éloigncnt avec des érigncs du trajet de la scie, mais sans tirer violemment sur elle.

4° TEMPS. — Dénudalion du tibia; section de l'os. — Le fémur réséqué, on peut plus commodément explorer le tibia et se rendre compte de ses altérations. On le dé|)Ouille alors dans la hauteur nécessaire pour pouvoir scier au-dessous des lésions, en ayant bien soin de le dénuder partout au même niveau. On le fait saillir en le saisissant avec un davier-érigne et on scie un plateau plus ou moins épais avec les précautions, de la part des aides, déjà indiquées pour le fémur. Si les lésions s'étendent à une profondeur de 15 à 20 millimètres, ce qui arrive souvent en raison de la fréquence des lésions tuberculeuses dans cet os, on est obligé de sectionner en même temps la tète du péroné. On l'aura préalablement dénudée de son périoste en rabattant en arrière l'insertion du biceps.

Chez les enfants, on se servira de couteau ostéotome pour découper par tranches le tissu spongieux des épiphyses toutes les fois que sa diminution de consistance permettra de le diviser avec cet instrument. Ce découpage au couteau est le meilleur moyen de ménager le cartilage de conjugaison quand l'altération de l'os arrivera jusqu'à son voisinage immédiat.

5° TEMPS. — Toilette du foyer de la réaedion; incisions complémentaires; suture osseuse. Drainage. — Une fois les extrémités des deux os réséquées, le foyer de la résection est largement ouvert; on commence alors par enlever la synoviale de la partie postérieure de l'articulation ; on l'excise avec des ciseaux, ou on l'enlève avec la curette. Quelquefois elle se laisse séparer par larges lambeaux de la capsule qui la double. On agrandit au besoin les incisions de décharge faites dans le premier temps de l'opération; on en établit d'autres en arrière si l'on trouve des diverticulums pleins de pus ou de fongosités; on cautérise au thermo-cautère les points restés suspects et l'on procède à la suture osseuse que nous décrirons plus loin. On draine ensuite les plaies et l'on suture la plaie antérieure en réunissant exactement la branche transversale de l'H, de manière à reconstituer le tendon et les expansions latérales du triceps.

Indépendamment de ces drains que nous plaçons dans tous les cas d'ostéite tuberculeuse supurée, on en placera d'autres dans les diverlicules et les trajets purulents intermusculaires qui pouvaient exister avant l'opération.

Telle est la manière dont nous pratiquons la résection du genou dans les arthrites et ostéo-arthrites aiguës ou chroniques. Il y a des modifications de détail à apporter selon le siège et l'étendue des lésions, mais il est impossible de les indiquer dans une description générale.

Les procédés à incision longitudinale, unique ou bilatérale, ne sont guère applicables dans les ostéo-arthrites à lésions complexes et étendues. Dès qu'on veut pratiquer la résection totale, ils n'ont aucun avantage et sont pleins d'inconvénients. Ce sont des incisions d'exploration et d'abrasion plutôt que des incisions de résection. Elles sont surtout applicables dans les cas traumatiques, lorsque l'opération doit se borner à l'extraction des esquilles et des corps étrangers venus du dehors et à la régularisation d'une des extrémités osseuses. On peut y avoir recours également pour des lésions qu'on suppose relativement légères ou limitées et dans les cas où l'on ne voudrait pratiquer qu'une résection partielle ou semi-articulaire. Mais comme l'exploration des recoins

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(le l'articulation et la recherciie des lésions peuvent être rendues difficiles par l'ctroitcsse de l'ouverture, nous ne voyons pas d'avantages sérieux à y recourir pour les lésions chroniques dans lesquelles l'altération des tissus ne permet pas d'espérer le retour d'une articulation mobile. Ce n'est que chez les enfants, et pour les lésions qui paraissent ne pas devoir nécessiter une résection totale, qu'elles pourront être préférables. Ces incisions antérieures ou antéro-lalérales seront certainement les plus favorables au point de vue du rétablissement des mouvements et de l'action musculaire. Bien que la division du tendon du triceps soit toujours réparable par la suture, le tissu de soudure peut rester longtemps sans acquérir la solidité et la souplesse nécessaires.

Jeffray et Sédillot avaient autrefois proposé deux incisions latérales sans incision transversale, et récemment Trêves (de Londres) et Kocher {voij. p. 235) ont préconisé, l'un, une incision en arc sur chaque condyle, ot l'autre, une double incision en JL dont la branche verticale côtoie la rotule et suit la direction du tendon du triceps, tandis que la branche transversale se dirige en dehors de chaque côté.

Voici notre ancien procédé à incision externe sinueuse, para-rolulienne et intermusculaire. Une incision interne serait également ajjplicable. Le principal motif qui nous a fait choisir la voie externe, c'est que si l'on était obligé de remonter plus haut sur le fémur, on n'aurait pas à s'inquiéter du paquet vasculo-nerveux ; d'ailleurs l'incision est plus en arrière et plus favorable à l'écoulement du pus. Dans le cas où le condyle interne est très saillant, il faut faire plus en avant la parlic supérieure de l'incision (fig. 358). On facilite par là le déjettement de la rotule en dedans. La présence de la tête du péroné n'est pas un obstacle à l'excision externe.

DESCRIPTION DD PROCÉDÉ OPÉRATOIRE PAR l'iNGISION LONGITUDINALE EXTERNE

1" TEMPS. Incision de la peau sur le côté externe de r articulation, à direction sinueuse. Incision de décharge laléro-postérieure. — La jambe étant un peu fléchie sur la cuisse, on fait sur la face externe de cette dernière, à trois travers de doio-t au-dessus de la rotule, une incision commençant au niveau de la bandelette tendineuse du fascia lala, et se dirigeant dans le sens des fibres de la portion externe du triceps vers J'analè supérieur de la rotule. Elle côtoie ensuite le bord externe de l'os, et vient reioindre^lp ligament rolulicn, dont elle longe le bord externe. II est important qu'elle dépasse on bas l'implantation de ce ligament pour faciliter la luxation de la rotule en dedans On fait ensuite de chaque côté une incision de décharge au niveau du bord postérieur ,lo. condyles du fémur. ^

En faisant partir l'incision d'un point plus antérieur, on facilitera l'opération dnns so„ second temps; mais en commençant plus en arrière, on aura l'avantage de donner ulus de dechvite a ouverture et de favoriser l'écoulement du pus. Quelle ^uc soit h v Wéïé de 1 incision adoptée, on peut pénétrer du même coup dans la capsule '

2' TEMPS. Dénudalion de l'os; luxation de la rotule en dedans. - \vcc la ruginc

on dénucl(ï d'abord le condylc externe du fémur, en détachanl l'insertion du ligaincn; latéral externe, puis l'insertion du jumeau exlcruc. On reprend ensuite la lèvre antérieure de la plaie capsulo-périostique cl l'on dénude la partie antérieure du fémur. Puis, on fait bâiller l'articulation; on sectionne les ligaments croisés, et on luxe la rotule en dedans avec de forts crochets mousses. Sur certains sujets, la saillie du con-

Fig. 538. — Direction de l'incision latérale externe pour la rdscction soiis-pc'rioslcc

du genou.

a rotule; b,- ligament rolulicn; c, relief ilu lemlon du Ijiccps; d, relief de la bandelcllc du fascia lata • c, ligne poncluce indiquant, la direction de la partie supérieure de l'incision, dans les cas où le 'co'ndyle interne est trùs-saillant. Cette ligne correspond au bord externe du tcjidon rotulien. — En pi-olongeant l'incision en Iiaut et en bas, on rend l'opération plus facile.

dyle interne rend cette luxation difficile ; aussi, quand le condylc interne est volumineux et trop saillant en avant, faisons-nous l'incision inlermusculaire, non pas en dehors, mais en avant, à 15 millimètres de la ligne médiane, entre la partie externe du triceps et le tendon delà portion moyenne; nous y joignons alors une petite incision perpendiculaire de dégagement en dehors. Le fémur luxé et la jambe repliée en arrière et en dedans, on dégage les insertions ligamenteuses et capsulaires en repoussant en haut la gaine ca))SuIo-périostique.

5° TEMPS. Section du fémur; dénudalion du tibia, section du tibia. — On se conduit ici d'après les règles générales : rien de spécial.

Celte incision sera toujours rationnelle dans quelques cas, mais nous avons aujourd'hui des procédés qui nous paraissent plus généralement applicables à cause de leur facilite et de leur simplicité tout en présentant les mêmes avantages au point de vue de la reconstitution ultérieure de l'articulation, si l'ankylose ne se produisait pas.

Ces procédés sont au nombre de deux. L'un consiste en deux longues incisions, une de chaque côté de la rotule, permettant de soulever cet os avec le tendon du droit antérieur et le ligament rotulien, comme un

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pont souple ot mobile, et de le déjoLcr en dehors ou on dedans, selon les besoins do l'acte opératoire. L'autre est réduit à une longue incision médiane, longitudinale, traversant la rotule et permettant de rejeter de chaque côté la moitié de cet os. Ces deux procédés ouvrent largement le cul-de-sac tricipilal, quelque élevé que soit son prolongement supérieur, et conservent les attaches rotuliennes et tibialcs du tendon du triceps. Le premier les conserve intégralement, le second les sépare longiludina- Icment dans le sens de leurs fibres, pour les réunir ensuite.

PROCÉDÉ DE LA RÉSECTION DU GENOU PAU UNE DOUDLE INCISION LONGITUDINALE PARATENDl.\0-[\OTULIEi\NE OU PROCÉDÉ DU PONT ROTULIEN

On fiiit de chaque côte de In rotule une incision, longitudinale dons sa direction gcnéraie, mais sinueuse au niveau des saillies latérales de la rotule. Elles commencent à 6 on 7 centimètres au-dessus de l'angle supérieur de la rotule, séparées l'une de l'autre par un intervalle de 4 à 6 centimètres scion l'Age du sujet, descendent verticalement en bas jusqu'il la rencontre de la rotule, divergent ensuite pour prendre les contours de cet os en le dépassant de 7 à 8 millimètres, puis se rapprochent pour suivre les bords du ligament rotulien c|u'elles longent jusqu'à 5 centimètres au-dessous du rebord supérieur du tibia.

On anive rapidement dans l'articulation, surtout dans les parties rotuliennes et paraligamenteuses de l'incision, et l'on a un lambeau flottant, en forme de pont, contenant la rotule à son centre, qu'on peut déplacer en dehors ou en dedans, sur l'un ou l'autre condyle. En haut on suit, tout en se tenant un peu au delà, les bords du tendon du droit i antérieur. On n'a qu'à prolonger les incisions en haut pour ^'S- Procédé du pont augmenter la mobilité de ce lambeau médian, poursuivre le -'prolongement du cuUde-sac tricipital et faciliter la luxation du fémur par l'une ou l'autre incision. — Deux incisions perpondiculaii-es, au niveau de l'interligne, se dirigeant en dehors, (par rapport à l'axe du membre), permettront au besoin de mieux découvrir les condylcs. Pour assurer la vitalité dn lambeau, il faut faire diverger les incisions en haut, quand on est obligé de remonter au delà des limites habituelles.

rolulien, au moyen de deux longues incisions longitudinales paratend ino - rolidicnnes pour l'arthrolomie et la résection du genou. — Le lambeau médian contenant la rotule peut être déplaça latéralement sur l'un ou l'autre condyle et découvre ainsi largement l'articulation fémoro-tibiale.

Ce procédé est surtout applicable pour l'arthrolomie ou l'abrasion de l'articulation. Il coupe les ligaments latéraux de la rotule; mais ces ligaments, ne pouvant beaucoup s'écarter, se réuniront solidement à l'os quand les parties ont été remises en place. De sorte que rien ne s'opposera au bon fonctionnement du genou, s'il peut reprendre ses mouvements.

Notre dernier procédé consiste eu une incision unique, droite, médiane, coupant la rotule longitudinalement, divisant également en'deux

le tendon rotulieii et le tendon de triceps. Celte incision faite et la rolule divisée avec la scie, on déjette en dehors les deux lèvres de la plaie, et l'on a sous les yeux toute l'articulation ; on peut facilement l'explorer jusque dans ses recoins les plus cachés lorsqu'il s'agit d'une fracture comminulive.

PROCÉDÉ DE LA RÉSECTION DU GENOU PAR UNE SIMPLE INCISION LONGITUDINALE, MÉDIANE,