Congrès des chirurgiens allemands de

2. Nous avons conslalé plusieurs fois celle succession de phénomènes dans les osléoarllirites du genou : longueur plus grande du fémur malade, égaiilé des deux membres, raccourcissement définitif An membre malade. M. J. Bœckel nous a communique un fail très intércssanl à ce point de vue. Sur une petite fille de quatre ans, à laquelle il avait pratiqué la résection du genou sur une hauteur totale de 18 millimètres, il avait constaté, nu bout de trois mois et demi, un allongement de 25 millimètres. Uuit mois après, rallongement n'était plus que de 15 millimètres en plus de celui du membre sain. Dans uu autre cas observe sur un enfant de neuf ans, il constata peu de temps après la résection un léi;er allon"-enient du membre qui, au bout de dix-sept mois, avait élu remplacé jjar nu raccourcissement de 5 millimètres. On avait retranché 2 centimètres du fénnu' et uu demi du tibia.

278 RESECTIONS DU MEMDRE INFÉRIEUR,

qui deviennent facilement explicables quand on a pris les précautions que nous indiquons. On pourra donc, après des avivements ou des abrasions des condylcs, ou après des résections intra-épipbysaires du ircnon trouver les membres égaux et même noter momentanément un peu d'allongement du membre réséqué; mais il ne faut pas en déduire que la resection du genou puisse par elle-même donner lieu à l'allongement du membre. Ce serait une grande erreur.

Nous avons dit plus haut combien il était difficile de faire la part exacte des divers élémentsde raccourcissement observés quelques années après une résection pratiquée chez un enfant. Il est surtout difficile de détermmer ce qui revient au ralentissement général de l'accroissement du squelette et d'apprécier dans quelle mesure les causes générales de raccourcissement ont pu être atténuées par l'accroissement compensateur. Si le ralentissement général de la nutrition portait également sur les diverses pièces du squelette, nous aurions dans la comparaison de ses divers segments un moyen de résoudre assez exactement la première question. Mais l'atrophie, sans qu'on puisse l'expliquer, porte inégalement sur les diverses parties, et la diminution de volume du pied, en particulier, est très variable chez les réséqués qui paraissent cependant avoir été placés dans des conditions analogues.

Les os étant rapprochés et soudés directement, il est plus facile de calculer les éléments du déficit osseux que dans les résections oîi l'on a cherché la régénération indépendante des extrémités articulaires et tenu les os écartés dans ce but. U arrêt de développement post-opéra- '' toireest représenté parla différence de longueur des deux membres, diminuée de la hauteur de la portion retranchée et de V atrophie antérieure à Vopération. Une diminution de longueur de 20 centimètres constatée îi la fin de la croissance peut n'être duc qu'cà moitié à l'arrêt d'accroissement. C'est un calcul très simple, mais dont a oublié de consigner les cléments dans la plupart des observations qui ont été publiées. [Voy. Obs. LXL, p. 519).

B. — DUS nÉFORMATIONS SECONDAIRES CONSÉCUTIVES AUX RÉSECTIONS DU GENOU PRATIQUÉES

DANS l'enfance. — FLEXION PROGRESSIVE; SES CAUSES; MOYENS d'y REMÉDIER. liÉSEC-

TION ITÉRATIVE OU OSTÉOCLASIE.

Quand on a revu au bout de quelques années les enfants qu'on avait réséqués vers l'âge de sept ou huit ans et même plus tard, on a souvent constaté une flexion du genou qui s'était opérée progressivement et sans douleurs. On avait laissé les enfants avec un membre rectilignc, et on les retrouvait avec un genou fléchi à angle obtus, et quelquefois à an<'lc droit.

RKSECTION DU GENOU.

Cette flexion n'a rien qui doive surprendre, après ce que nous avons dit plus haut sur la lenteur du travail d'ossification. C'est une illusion dangereuse, nous ne saurions trop le répéter, que de croire à la consolidation du membre quand on peut le soulever tout d'une pièce par le talon et le mouvoir en tous sens sans le l'aire fléchir au niveau du genou. Le cal interosseux et le cal périphérique peuvent au bout de 15 à 20 jours chez les enfants, et de 40 à 45 jours chez les adultes, offrir une certaine résistance aux pressions et aux chocs modérés ; mais, de plusieurs mois encore, ils n'auront pu acquérir la structure osseuse qui seule leur donnera une fixité définitive. Il faut donc les soutenir longtemps par un bandage silicaté ou un tuteur. Si l'on abandonne ces soutiens avant que la soudure soit complète, le genou se fléchira, comme on l'observe tous les jours après les arthrites traitées par l'immobilisation, lorsqu'on enlève trop tôt le bandage silicaté et qu'on laisse le membre libre le jour ou la nuit. Le genpu, maintenu dans la journée par le tuteur, tend cà se fléchir la nuit par la seule rétraction des muscles fléchisseurs qui ont naturellement une prédominance sur les extenseurs, et qui en ont une plus grande encore quand le triceps est très atrophié. Le jour, si le malade est laissé en liberté, la déviation est augmentée par le poids du corps qui exagère de plus en plus l'angle de flexion.

Celte tendance à la flexion progressive est inévitable lorsque les deux os n'ont pas été soudés en position rectiligne. C'est pour ce motif que, malgré l'avantage que peut présenter une légère flexion du genou pour la marche, il faut toujours préférer la rectitude du membre après une résection totale, surtout quand on a retranché une hauteur d'os de plus de 4 centimètres.

Avant d'aller plus loin, nous devons nous demander ce qu'on doit entendre par direction rectiligne. Quand on mesure des membres qui, à la vue, paraissent complètement droits et qu'on a soin de suivre aussi exactement que possible les axes du fémur et du tibia, on voit que ces axes se croisent le plus souvent au niveau du genou sous un angle de 8 à 10 degrés environ. Cet angle paraît augmenté, s'il s'est reproduit une plaque osseuse antérieure sous le périoste rotulien et si l'on a laissé une exubérance des parties molles en avant. Comme il est très difficile, chez certains sujets surtout, de déterminer à travers la peau les axes réels du fémur et du tibia, nous regarderons comme sondé en position rectiligne tout membre opéré sur lequel le sommet du trochantcr, la tête du péroné et la malléole externe seront sensiblement sur une même ligne droite, la tête du péroné se trouvant cependant un peu en arrière'. Dans tous les cas, un angle de 8 h 10 degrés

"1. Cette dernière disposition s'observe toujours à l'dtnt normnl.

cnti-e l'axe du fémur et celui du tibia ne chancre pas d'une manière sensible la rectitude générale du membre et le rapprocbe même plus

de la direction normale.

Quand on veut faire souder le genou d'un membre qui n'a rien perdu de sa longueur, il est avantageux, sans doute, de le mettre en légère flexion, car si le membre ankylosé est de même longueur que le membre sain, la marche en sera gênée, et le malade ne pourra s'avancer qu'en fauchant. Il aura les plus grandes peines à monter un escalier et surtout à le descendre.

Mais, après une résection totale, le membre opéré se trouve toujours suffisamment raccourci, et le degré de flexion, utile pour un membre ankylosé qui n'aurait rien perdu de sa longueur, n'a plus de raison d'être ; à plus forte raison, s'il s'agit d'un enfant chez lequel le raccourcissement s'accusera de j)his en plus; aussi faut-il chercher une rectitude aussi exacte que possible.

Généralement l'inflexion secondaire de

Fig. 548. — Ankylosé reciiligne du genou après la résection d'une coloniie osseuse de 65 millim 'elres. Le trochanler, la tête du péroné, la malléole, se trouvent sensiblement sur une même ligne; le tibia et le fémur ne sont pas rigoureusement dans le même axe cependant, ils font un angle de 8 à 10 degrés qui paraît augmenté par une ossification néo-rotulienne. — C'est la forme du membre que nous constatons le plus liabituellemcnt sur nos opérés. — MO, membre opéré ; gf, sommet du grand troclianter; tj}, tête du péroné, un peu en aiTÏére ; me, malléole externe.

la jambe sur la cuisse s'arrête au bout de quelque temps, quand l'an kylose osseuse a fini par se produire. Mais, dans certains cas, elle peut

RfiSECTION nu GENOU.

augmenter encore malçjvc la soudure des os. Kœnig ayant vu cette déviation s'accuser chez de jeunes enfants qu'il croyait solidement ankylosés, l'a attribuée à la surcharge du cartilage de conjugaison dans son segment postérieur lorsque les os s'étaient réunis en légère flexion. Cette surcharge, s'excrçant d'une manière permanente pendant la marche et la station debout, aurait pour résultat d'empêcher la prolifération des cellules cartilagineuses, tandis que le segment antérieur du cartilage, soumis à une pression beaucoup moindre, pourrait évoluer plus facilement et fovunir des couches plus nombreuses de tissu osseux.

Nous ne contredirons pas à la théorie générale sur laquelle repose l'explication de Kœnig, puisque c'est la même théorie que nous avons proposée nous-même pour la pathogénie du genu valgum ; mais nous croyons que le défaut de soudure osseuse suffit parfaitement pour expliquer ces flexions secondaires dans la majorité des cas. L'obliquité du trait de scie, enlevant le cartilage dans un sens et le respectant dans l'autre, expliquera chez quelques sujets la déviation tardive et persistante de la jambe du côté où le cartilage aura été entamé. Le seul cas de flexion progressive que nous avons observé a été constaté sur une petite fille réséquée à l'âge de neuf ans, et chez laquelle nous avions été obligé d'enlever l'épiphyse du fémur en entamant le cartilage de conjugaison, qui fut presque complètement enlevé dans son tiers postérieur. L'enfant ayant été irrégulièrement soignée hors de l'hôpital et la plaie étant devenue diphtéritique, on avait laissé le membre se fléchir avant sa consolidation complète. Mais cette flexion s'accentua encore un peu dans les mois suivants, malgré l'application des bandages silicatés, de sorte que nous devons l'attribuer, dans une certaine mesure du moins, à la lésion du cartilage de conjugaison. Par le fait de l'ablation partielle de son tiers postérieur, l'activité végétative de ce cartilage était moindre en arrière qu'en avant. La diaphyse du fémur s'accroissant plus par sa partie antérieure, devait repousser l'épiphyse en bas et en arrière, et, avec l'épiphyse, le tibia qui lui était intimement uni*.

Malgré cet exemple, nous attribuons principalement l'inflexion secondaire du genou à l'absence de la soudure osseuse qui est très lente h s'accomplir, surtout quand la résection a porté sur des os depuis longtemps atrophiés. Le poids du corps et la rétraction des fléchisseurs font céder peu à peu les adhérences interosseuses ; mais, quelle que soit la cause de ces déformations tardives, il suffit de les prévoir pour les prévenir : il n'y a qu'à faire porter un tuteur inflexible pendant un temps assez long, jusqu'à la fin de la période de croissance, s'il le faut.

Pourvu que le membre soit exactement maintenu, le sujet pourra marcher, se promener en plein air et lutter, par cela même, contre

1. Nous reviendrons plus loin sur ocUo, question en IraitanI, des déformations tardives sur- VRinies malfjré la soudure des os après la resection du genou (page 550).

la viciation de la niilrilion qui est souvent la cause pi-incipalc du retard de consolidation. La pression direcle du fémur sur le tibia, quand il n'y a pas de mobililc lalérnic, npportei'a même une sliraulalion qui pourra être utile à l'ossification du cal médullaire. Si le processus est lent à s'accomplir, l'implantation de vis de platine, enfoncées obliquement de mamère à pénétrer dans les deux os, sera un stimulant plus efficace. Elles sont si bien tolérées en général que le malade, muni de son bandage et soutenu par des béquilles, continuera à marcher comme auparavant.

Tant que la réunion osseuse n'est pas effectuée, on peut ramener le membre à la rectitude par des appareils à redressement ou par un redressement forcé, pratiqué avec prudence ; mais, dès que la synostose est complète, on doit recourir ou à une résection itérative ou -à l'ostéoclasic sus-condylienne. Nous exposerons plus loin les indications respectives de ces opérations (page 517).

§ y. Des indications de la résection du genou et des autres opérations conservatrices dans les arthrites ou ostéo-artlirites aiguës et chroniques.

Les indications de la résection du genou se sont considérablement élargies depuis les pansements antiseptiques. Autrefois, lorsqu'elle avait une énorme mortalité, on ne la pratiquait que dans un intérêt vital, immédiat et pressant. La gravité était telle qu'on ne s'y décidait que pour éviter l'amputation du membre et qu'on attendait souvent des années pour prendre cette décision. On laissait les malades s'étioler dans leur lit, exposés à l'infection tuberculeuse, et, quand ils avaient heureusement traversé les crises dangereuses de la suppuration articulaire, on se déclarait satisfait s'ils avaient conservé un membre capable de supporter le poids du corps, par lui-même ou à l'aide d'un appareil.

Aujourd'hui nous pouvons, avec moins de dangers que par l'expectation, guérir ces malades en trois mois etles rendre à la vie sociale. Nous ne devons plus attendre que l'amputation soit inévitable; il faut en prévenir la nécessité; et si la maladie ne marche pas vers la guérison naturelle, si après de longs mois elle reste stationnaire ou progresse toujours, nous devons fermement proposer la résection. Nous ferons également cette opération pour remettre en direction rectiligne les genoux qui sont en voie de guérir par ankylose, mais qui sont déjà déformés par la maladie, et qu'on ne pourrait redresser par les moyens usuels. L'indication orthopédique suffirait seule à justifier la l'éseclion, mais elle se joint ici à l'indication vitale, et l'on rend un double service à son malade. Quelque diminuée cependant que soit la gravité de la résection du genou, c'est une opération qu'il ne faut pratiquer que sur des indications

bien précises, et après s'être rendu compte des ressources du traitement expcctant et de la valeur des opérations plus économiques que la suppression totale des extrémités articulaires.

A. — DU TRAITEMENT DES ARTHRITES OU OSTIiO-ARTOniTES MGUES SUPI'URÉES, INFECTIEUSES OU TRAUMATIQOES. — DRAINAGE DE LA CAVITÉ ARTICULAIRE.

Les grandes incisions sont ici tout particulièrement indiquées ; suffisaiument étendues et en assez grand nombre, elles permettent de désinfecter complètement la synoviale du genou. Si elles étaient autrefois souvent suivies d'insuccès, c'est qu'elles étaient trop économiquement faites, et qu'elles étaient placées dans des points trop élevés, mal disposés par cela même pour les lavages de la plaie et l'évacuation des liquides infectants. On a eu même souvent des insuccès depuis la méthode antiseptique, mais c'est pour la même raison.

C'est pour cela qu'il faut faire ces incisions non pas en se dirigeant approximativement dans une direction donnée, mais en pénétrant couche par couche pour aller chercher méthodiquement les culs-de-sac de la synoviale, et ouvrir les points les plus déclives des foyers purulents.

Les incisions postéro-latérales doivent particulièrement être pratiquées avec le soin que nous avons indiqué dans notre manuel opératoire. Il faut qu'elles pénètrent jusqu'à la partie la plus postérieure des capsules condylicnnes. Elles dispensent alors des drainages interosseux auxquels il faudra recourir cependant, si la fièvre ne tombe pas complètement.

Le drainage régulier d'un genou en suppuration comprend quatre incisions, dont deux antéro-latérales, longues de 8 à 10 centimètres sur les côtés de la rotule, s'étendant assez en haut et en bas pour drainer les deux culs-de-sac antérieurs, le cul-de-sac sus-rotulien et le cul-de-sac sous-rotulien. Les deux autres incisions sont les deux incisions postérolatérales ou incisions de décharge de notre procédé de résection. Entre les deux incisions du même côté, de l'incision antéro-latérale à l'incision postcro-latérale, on fait passer un drain qui est sous- synovial, intra-capsulaire, mais non interosseux. Pour que le drain ne soit pas serré par le ligament latéral correspondant, on débrideles attaches ligamenteuses avec un bistouri boutonné agissant de dedans en dehors. Quand l'articulation contient du pus depuis plusieurs jours déjà, que la synoviale est vascularisée, dépolie et bourgeonnante, il faut passer en avant deux drains d'une incision à l'autre: l'un au-dessus delà rotule, l'autre au-dessous. Le cul-de-sac rotulien s'étend plus profondément quelquefois qu'on ne le croirait au premier abord, et les tissus qui l'entourent sont indltrés. Il faut alors l'ouvrir largement et le drainer préventivement; sans cela on serait obligé de faire (pielques jours aj)rès de nouveaux débrideiuenls. Si CCS incisions ne suffisent pas, on doit soupçonner le cul-de-sac inter-

RESECTIONS DU MEMBRE INFERIEUR, condylicn posléricur, et alors, avanl de se décider à la résection oa à 1 amputation du membre, il faut faire le drainage inter-osseux posténcur On réunit les deux mcisions antérieures par une incision transversa e on soulevé la rotule, on coupe les ligan.ents croisés, on explore le cul-de-sac postérieur et si l'on trouve une fusée déjà commencée, on fait saillir le sylet dans le creux poplité; on retourne le malade et on lai une incision postérieure, couche par couche, pour aller agrandir ouverture capsulaire. On passe ensuite à travers la fosse inteicondyhenne un drani qui perfore le creux poplité ; en avant, ce drain ressort sur un des cotes de la rotule. Pour que le drain soit à l'aise, il faut exciser les ligaments croisés qui ne peuvent plus être utiles à l'avenii-. Une desinlcction énergique de toute la synoviale sera le complément nécessaire de cette arlhrotomie*.

Il n'y a plus alors possibilité de rétention, mais ce drainage postérieur ne nous paraît guère nécessaire aujourd'hui avec les incisions postérolaterales. Quand les accidents persistent après ces incisions, il faut redouter des lésions plus profondes : l'invasion de la substance spongieuse des os. Si donc l'on constate des dénudations des cartilages, des érosions et des points nécrosés, il vaut mieux faire de suite la résection typique, qui sera le meilleur des drainages. La résection, pratiquée au milieu d'un foyer purulent, sera faite dans des conditions défavorables pour la réunion des os ; la désinfection de la plaie opératoire et des foyers périphériques sera difficile, et, malgré les nombreux pansements qu'on pourra faire dans les premiers jours, on ne sera pas sûr de réussir. Aussi, quand on trouvera des altérations osseuses diffuses et profondes, fera-t-on mieux d'en venir immédiatement à l'amputation. C'est là une question de mesure que le tact et l'expérience du chirurgien lui permettront seuls de résoudre dans un cas donné. Il s'inspirera des indications variables que comportent l'âge et l'état général du sujet.

B. INDICATIONS GÉNÉRALES DE LA RÉSECTION ET DES DIVERSES OPERATIONS ÉCONOMIQUES

DANS LES OSTÉO-ARTHRITES CHRONIQUES, TODERCOLEUSES OU AUTRES. — DIFFÉRENCES ESSENTIELLES SELON l'aGE DES SUJETS. — SUPÉRIORITÉ DE LA RÉSECTION TypiQUE ET TOTALE CHEZ LES SUJETS JEUNES TOUCHANT AU TERME DE LEUR CROISSANCE OD l'aYANT DÉJÀ ATTEINT. — GRAVITÉ PLUS GRANDE ET MOINDRE EFFICACIIÉ DES OPÉRATIONS ÉCONO- MIQUES.

Les indications relatives de la résection typique et des diverses opérations économiques sont déterminées par l'étendue et la profondeur des lésions. Yoilà pourquoi des arthrites ou ostéo-arthrites, semblables quant à leurs symptômes extérieurs, pourront réclamer des opérations très différentes, qui ne seront déterminées que quand le diagnostic aura été complété par l'ouverture de l'articulation. L'idée d'enlever le moins

1. Nous y avons eu recours deux fois seulement : une (bis avec succès; dans l'autre cas, nous dûmes anipuLer la cuisse.

possible, do n'enlever que ce qui est malade, est certainement une idée excellente en principe; niais, appliquée d'une manière systématique à l'articulation du genou, elle ferait connnellre beaucoup d'erreurs, parce que, dans le traitement de toutes les localisations tuberculeuses, il y a toujours à se préoccuper d'une grave question : la persistance de la guérison et l'inlluence de l'opération sur la marche de la tuberculose. Heureusement, comme nous l'avons déjà dit à propos d'autres articulations, rien n'est si variable que la tuberculose articulaire, et Vétiquelte de lésions tuberculeuses, qu'on appose déplus en plus sur les inflammations articulaires chroniques, ne comporte pas le même -pronostic. Il y a beaucoup de tuberculoses localisées et, parmi elles, un certain nombre de tuberculoses éteintes. Ces dernières ne sont plus représentées que par des produits d'indamniation commune qui se sont développés à un moment donné autour des tissus tuberculeux et qui leur ont survécu.

1. — Des limites du trailemenl conservateur dans les ostéo-arthriles fongueuses du genou. — Fréquence de la guérison radicale des arthriles fongueuses de l'enfance. — Formes curables, formes fatalement progressives.

Quand on considère le nombre de tumeurs blanches qui, méthodiquement traitées dès le début, arrivent à la guérison et à la guérison complète dans le jeune âge, on comprend immédiatement qu'il ne faille pas se presser d'ouvrir un genou fongueux et tuméfié pour en pratiquer l'abrasion ou la résection. Sous ce rapport, nous sommes en complet désaccord avec les chirurgiens qui accusent le traitement expectant d'être le plus souvent sans effet et par conséquent sans valeur. Si le traitement expectant est souvent suivi de récidive, c'est qu'il n'est pas assez longtemps continué et qu'on se hâte trop de croire à la terminaison de processus morbides qui sont essentiellement lents, surtout lorsqu'ils évoluent dans le sens de la guérison par résolution ou transformation fib reuse des fongosités.

On doit cependant d'autant plus persister dans le traitement préventif de la récidive (immobilisation et compression) que le résultat le plus imparfait qu'il puisse procurer, l'ankylose rectiligne, sera le meilleur qu'on pourra espérer après la résection totale du genou ou même après les autres excisions plus économiques. C'est ce point de vue qu'il ne faut jamais oublier, même en présence d'une arthrite fono-ueuse qui persiste longtemps à l'état stationnaire et qui semble ne pouvoir se terminer, ni par résolution, ni par une ankylose solide. Il faut du temps, de la patience, et nous devons d'autant mieux accepter cette situation qu'avec un appareil d'immobilisation, le malade peut marcher, vivre en plein air et conserver un bon équilibre fonctionnel.

286 UfiSECTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR.

En ralentissant les processus morbides dans les articulations immobilisées et soustraites à l'action de l'air et de la lumière, le banda-e silicate peut masquer sans doute des lésions qui évolueront tôt ou lard; mais il prévient leur extension en favorisant les processus adhésifs qui empêchent l'envahissement complet de la cavité articulaire. Les abcès pourront se former, sans doute, mais ils seront plus limités et mieux disposés pour l'évacuation spontanée de leurs produils.

Dans les tumeurs fongueuses en apparence semblables au début, il y a des formes curables et d'autres qui suppureront fatalement un jour. Les lésions synoviales et les altérations osseuses superficielles sont dans le premier cas; les lésions nécrotiques et caséeuses forment la seconde catégorie. Ces dernières apparaissent souvent comme la suite des premières; elles en sont alors une conséquence plus ou moins tardive; mais elles peuvent aussi apparaître dès le début, et c'est alors qu'il importe de les reconnaître pour abréger le temps de la cure et aller au-devant d'accidents qui pourront être retardés, mais qui éclateront tôt ou tard.

Ce qui les fait diagnostiquer, c'est, outre la lenteur de la résolution, la présence des points osseux douloureux à la pression, et l'apparition d'élancements nocturnes et même diurnes qui persistent, mal"-ré l'immobilisation la plus stricte. On voit alors survenir peu à peu d'autres symptômes : les points douloureux se ramollissent, les fongosilés sont remplacées par du pus, la tuméfaction générale augmente; la maladie progresse au lieu de reculer.

C'est alors qu'il faut intervenir. Les injections d'éther ou de bouillie iodoformée, de teinture d'iode, peuvent être essayés lorsque l'état général est bon et que rien ne presse. Dans les formes synoviales ou à lésions osseuses superficielles, ces moyens pourront réussir, mais ils échoueront le plus souvent, et alors il n'y a qu'à ouvrir l'articulation pour voir l'étendue et le degré réel des lésions.

Quand on se trouve en présence de tumeurs blanches non traitées par l'immobilisation et présentant déjà des points fluctuants et des indices non douteux de suppuration ostéopathique, il ne faut pas attendre et espérer la guérison par des bandages; il faut intervenir au plus tôt. Ce que Vimmobilisaiion aurait pu prévenir, elle sera impuissanle à le faire reculer.

2. — Différences essentielles dans le degré de l'intervention suivant l'âge du sujet. — Opérations économiques dans l'enfance. — Supériorité des résections typiques après la période de croissance. — Inconvénients des opérations trop économiques. Dangers des récidives après l'abrasion, la simple synoveclomie, et l'évidement intraarticUlaire.

Ce que nous avons dit plus haut sur l'accroissement du membre inférieur doit nous faire rejeter les résections typiques ultra-épiphysairos

dans la cliirurgie des enfants. L'exclusion ne doit pas être absolue sans doute. On n'est pas libre de limiter la résection à tel ou tel niveau ; c'est l'étendue de la lésion qui doit déterminer le trait de scie; et on trouvera des lésions cpipbyso-diaphysaires qui forceront à dépasser l'cpiphyse. Mais alors le résultat ortbojjédique sera telicmentdéfeclueux qu'on devra, dans quelques cas, mettre en balance l'amputation du membre : quand il faudra, par exemple, sacrifier une grande longueur d'os et qu'on ne pourra conserver un des deux cartilages d'accroissement du genou, soit celui du fémur, soit celui du tibia.

Une circonstance qui plaidera en faveur de l'amputation , c'est que ces cas se rencontreront généralement cbcz des sujets profondément atteints dans leur état général, et qu'il sera indiqué par cela môme de choisir l'opération à la fois la plus radicale et la plus simple dans ses suites. Ces cas extrêmes sont rares heureusement.

Dans des conditions plus favorables, on devra se demander si un membre qui sera plus tard raccourci de 25 à 50 centimètres (et même plus s'il s'agit d'un enfant au-dessous de cinq ans), sera plus utile qu'un moignon d'amputation. Comme le moignon ne serait pas destiné à grandir beaucoup, par les mêmes raisons qui limiteront l'accroissement du membre complet, nous croyons qu'un opéré marchera toujoui's mieux avec un membre soudé au genou. Quelque court qiiil soit^ il sera plus long que le moignon d'amputation de la cuisse, et plus apte par cela même à recevoir un appareil prothétique; il fera l'olfice d'un long moignon, et malgré la saillie disgracieuse du pied (qu'on pourra faire disparaître, du reste), il rendra plus de services que le moignon atrophié d'une simple amputation de la cuisse.

Mais, en dehors de ces cas exceptionnels, c'est par les opérations économiques que nous devons remplacer à cet âge les résections étendues, et ces opérations sont : les incisions des foyers, Farthrotomie ignée, l'abrasion des surfaces ou l'évidement des foyers épiphysaircs, la synovectomie et les résections superficielles ou intra-épipbysaires.

Nous n'avons cessé de montrer les avantages de ces opératio!)s économiques', et malgré la gravité qu'elles avaient avant les pansements actuels, nous avions obtenu, chez les jeunes enfants, de bons résultats par la cautérisation au fer rouge et l'introduction des crayons de nitrate

\ . Ail début (le notre prntiqwc, nous nous bornions à l:i cautérisiilioii inlra-ai'liculaire ci aux npplica lions diode, de ni traie d'argent, etc., à travers 1rs incisions laites au bistouri cl les ouvertures pratiquées avec le l'cr rouge ou la pâte de Canquoin. Ces pénétrations dans l'articulation étaient alors suivies de réactions plus ou moins intenses et d'accidents souvent giaves chez les adultes; mais, chez les enfants, les suites immédiates étaient beaucoup plus bénignes. De 1805 à 1884 {Des tendances actuelles de la chirurgie, Lyon, 1803), nous avons, en toute occasion, piéconisc ces opérations économiques chez les enl'arils, et réceuinient, au Congrès de Copenhague, 1884 {Des opérations conservatrices dans la tuberculose articulaire), nous insistions toujours sur l'utilité de ces opéiations et nous rappelions tous les incouvénienls des résections lolales et ullra-épiphysaires qu'on pratiquait encore lro[) Iréqucmmenl dans certains milieux.

d'argent. Aujourd'liui, sans renoncer à ces moyens de destruction dos fon-osilés, il faut les régulariser et, pour cola, ne pas les appliquer à l'aveugle, mais découvrir largcmenl l'arLiculalion, comme pour une résection, et se comporter ensuite suivant l'étendue des altérations qu'on a sous les yeux.

Ces opérations économiques sont, en général, plus graves en ellesmêmes que la résection typique, car il est plus diFficile de désinfecter un loyer qu'on rclerme après avoir détruit les tissus morbides cachés dans ses profondeurs. Le replacement des os dans leur situation normale détermine toujours des recoins difficiles à vider. Aussi ne les pratiquonsnous chez l'enfant que pour éviter l'arrêt d'accroissement.

Plus grande est la hauteur qu'on excise des renflements articulaires du fémur et du tibia, plus l'opération a des suites bénignes, car les larges excisions ont plus de chances d'enlever tous les tissus morbides et elles laissent un plus large espace pour un drainage régulier.

C'est là une proposition qu'il ne faut jamais perdre de vue quand on calcule les chances de son intervention. Il faut surtout s'en souvenir quand on pratique ces opérations chez l'adulte. Ici, l'économie est une faute, et les opérations réputées les plus conservatrices sont les plus dangereuses.

Si, dans les ostéites aiguës de l'enfance, on trouve sur la région juxtaépiphysaire le siège principal des lésions, c'est cependant l'épiphyse qui est le plus souvent envahie dans la tuberculose. 11 s'ensuit qu'on peut généralement à cet âge faire des opérations d'abrasion et d'évidement des foyers tuberculeux, sans toucher au cartilage de conjugaison et, par cela même, sans trop compromettre l'accroissement ultérieur du membre.

Mais ces opérations que nous recommandons chez l'enfant, nous les redoutons dans l'âge adulte, et, en dehors des ostéites nécrotiques et bien limitées, nous nous en abstenons aujourd'hui, en règle générale, chez les sujets pour lesquels on n'a pas à redouter l'arrêt d'accroissement du membre après une résection typique. Les opérations économiques chez l'adulte sont, nous le répétons, beaucoup plus graves qu'une résection typique : lorsqu'on est, par exemple, obligé d'évider plusieurs foyers tuberculeux, de creuser des cavités irrégulières qui laisseront des surfaces accidentées, impropres à s'adapter. Mais en admettant qu'on s'en tienne à une abrasion superficielle et au raclage de quelques foyers condyliens, on doit craindre la lenteur de la réparation et même l'absence de guérison de la plaie opératoire ; et dans les cas où la guérison s'effectue, on est constamment menacé de la récidive de la tuberculose. 11 y a quelques années, nous avons lait un certain nombre de ces opérations économiques chez l'adulte, pour des lésions marginales ou des foyers paraissant superficiels; mais au bout de quelques mois nous avons dû générale-

ment amputer le membre. Ce n'est que dans le cas où l'on a un séquestre bien limité à extraire et où la cavité articulaire est déjà oblitérée par des adliérences solides, qu'on doit se borner au nettoyage de la cavité séquestrale sans aller déranger le travail adhésif qui s'est opéré sur les autres points de l'articulation. Mais, même en pareil cas, le résultat est toujours incertain; des foyers indolents peuvent être cachés dans les parties profondes de l'épiphyse, et la réparation du foyer évidé ne sera pas achevée que les autres trahiront leur présence et nécessiteront une nouvelle intervention. La résection totale, supprimant du coup la totalité du tissu où ont chance de se trouver des foyers tuberculeux, c est-à-dire tout le tissu spongieux de Vépipliijse et au besoin une partie de celui de la diapiujse, est la seule opération qui donne de sérieuses garanties pour V avenir, dans les ostéo-arthriles anciennes et à limites indécises. Une coupe régulière de toute l'épaisseur de l'os est, en outre, la meilleure condition pour 7me soudure rapide et définitive.

C'est donc pour les enfants au-dessous de dix ans, et surtout au-dessous de cinq ans, que les opérations économiques devront être particulièrement pratiquées, et voici dans quelles limites.

5. — Des différenles opérations économiques qui constituent des variétés de l'nbrasion articulaire. — Incision avec abrasion et cautérisation des j'ongosités. — Arlhroloniie ignée. — Evidement articulaire. — Avivement des extrémités osseuses : résections superficielles intra-épiphysaires. — Sijnovectomie ou ablation de la synoviale seule sans toucher aux os.

La possibilité que nous avons aujourd'hui d'ouvrir sans danger les articulations, à la condition de pratiquer une opération absolument aseptique, a apporté de très grands changements dans la thérapeutique des maladies du genou. Il semblerait môme logique de ne jamais rester dans l'incertitude et d'ouvrir la synoviale toutes les fois que nous soupçonnons dans l'articulation un foyer caché qu'il est impossible de diagnostiquer à travers la peau, et dont la présence peut être un danger permanent pour l'avenir de l'articulation. Nous avons mis cependant beaucoup de restrictions à ces incisions exploratrices, et si elles sont parfaitement rationnelles dans les cas de tumeur ou de foyer bien limités (arthrophytes, corps flottants, végétations isolées ou épaississcment douloureux de la synoviale), nous en sommes bien moins partisan dans les diverses lésions tuberculeuses. Nous nous en abstenons au début des tumeurs blanches, pour deux motifs : d'abord parce que la plupart des arthrites du genou guérissent sans opération quand on les traite en temps opportun, et puis parce que les manifestations tuberculeuses sont bien moins limitées qu'elles ne paraissent. On ne sent distinctement qu'un amas de fongosités, et l'on trouve à l'ouverture de l'articulation

OLLIER, nÉSECTIONS. Ht 19

290 RÉSECTIONS DU MEMBHIÏ liNFÉKIEUH.

loutc l'éLcndue de la synoviale plus ou moins modifiée dans sa structure On ne sait alors où s'arrèler; si l'on n'excise que la masse principale, on fait une opération incomplète et qui peut être dangereuse en accélérant l'mfection de la synoviale. Le plus souvent la tuberculose continue à évoluer sourdement, et au bout de quelques mois la récidive s'est produite, à moins qu'on n'ait complété la cure par les moyens non opératoires, locaux et généraux, qui à eux seuls auraient pu être suffisants pour guérir l'ensemble dos lésions.

C'est pour ce motif qu'on doit toujours commencer par les moyens que l'expérience a depuis longtemps consacrés, et qu'il ne fautpas abuser de l'arthrotomie exploratrice.

A part les cas de lésions limitées et facilement accessibles, il est inutile et il peut être dangereux d'ouvrir l'articulation du genou et d'aller fouiller dans sa profondeur, lorsqu'il s'agit de lésions diffuses comme le sont la plupart des tumeurs blancbes.

xNous 710US abstenons de ces arlhrotomies exploratrices tant qve nous avons l'espoir de guérir V articulation en conservant les mouvements du genou; mnis dès que les lésions sont assez avancées pour que la guérison ne puisse se produire que par ankylose, nous sommes partisan de toute intervention qui peut hâter la guérison et la rendre plus certaine. Il faut alors ouvrir au plus tôt l'articulation, si le genou est douloureux et si la maladie progresse, et faire l'opération que nécessitera l'étendue des lésions.

En résumé, quelque séduisante en tbéorie que paraisse une arthrotomie hâtive, pour couper le mal dans sa racine dès le début, il faut ne pas oublier les conditions anatomiques qu'on trouve habituellement dans les tumeurs fongueuses et ne pas se laisser trop éblouir par les résultats immédiats de l'excision ou de l'abrasion de quelques paquets de fongosités. Quelques avantages que puissent avoir en principe ces excisions économiques, elles ne sont acceptables que pour des lésions localisées sur un espace restreint, et nettement limitées.

A. Larges incisions exploimtrices . — Arthrotomie ignée. — Pour bien voir ce qu'on fait, il est indispensable d'ouvrir largement l'articulation. Cette règle souffre cependant quelques exceptions, chez l'enfant surtout, et lorsque les lésions sont limitées, n'occupent ou ne paraissent occuper qu'un côté de l'articulation, un de ses culs-de-sac ou une partie de sa surface antérieure, il n'est pas nécessaire de mettre toute l'articulation à nu, si les autres parties paraissent saines ou du moins isolées par des cloisonnements protecteurs. On ouvre l'abcès, on le racle, on le cautérise au besoin, on le bourre de gaze fortement iodoformée et l'on place le membre dans un appareil d'immobilisation.

L'arthrotomie ignée consiste à ouvrir directement l'abcès avec le fer rouge. On fait de larges ouvertures en avant de l'articulation, comme

avec le bistouri ; on porte ensuite le fer rouge jusque sur les points osseux malade?, s'il y en a, et dans tous les cas on cautérise énergique ment, on rôlit les masses fongueuses de manière à les détruire sur place et à provoquer tout autour une inflammation réactive et oblitérante. C'est une bonne opération dans les ostéo-arthrilcs suppurées de rcnfance, caractérisées par l'exubérance des fongosités et accompagnées ou non de lésions osseuse? superficielles. Elle laisse béantes de larges ouvertures par où les foyers purulents ou nécrotiques peuvent se déterger en éliminant leur contenu. Elle est d'autant plus rationnelle que la lésion est plus ancienne et que la synoviale a éprouvé plus de changements dans sa structure et présente dos cloisonnements plus nombreux. On s'expose moins alors à laisser derrière le foyer apparent des culs-dc-sac où le pus pourra s'accumuler. On prévient, du reste, cette rétention par les larges ouvertures qu'on laisse béantes, en les remplissant de gaze iodoformée. On met ensuite le tout sous le coton et l'on attend que le travail d'élimination de l'eschare se soit effectué. C'est l'iodoforme qui rend ici le plus de services'. Autrefois, nous avons vu des accidents à la suite de ces cautérisations du genou; ils s'expliquaient par la présence des culs-de-.?ac en arrière du trajet du fer rouge.

Nous avons renoncé aujourd'hui à la pénétration directe dans l'articulation au moyen du fer rouge. L'action oblitérante de cet agent était surtout précieuse quand on n'avait à sa disposition que des antiseptiques imparfaits et infidèles. Aujourd'hui, nous ouvrons d'abord au bistouri l'articulation pour bien l'examiner et pratiquer les abrasions et excisions nécessaires. Puis, si nous ne trouvons pas de lésions profondes, intra-osseuses, si nous jugeons que la cautérisation puisse suffire, nous pénétrons dans le foyer avec le fer rouge pour détruire les masses tuberculeuses, modifier les tissus profonds par le calorique, et oblitérer les espaces conjonctifs et les diverticuluras synoviaux soit par l'action directe de la cautérisation, soit par les processus plastiques qu'elle provoque sur ses limites. En incisant préalablement, on a tous les avantages de l'arthrotomie ignée, c'est-à-dire de l'ouverture de la synoviale par le fer rouge, et l'on voit mieux ce qu'on fait.

Nous avons autrefois souvent employé les crayons de nitrate d'argent introduits directement ou dans les fistules agrandies par le bistouri ; nous les laissions fondre en partie et quelquefois en totalité (comme le

1. Cette opération a été particulièrement pratiquée dans ces derniers temps à la Charité de Lyon, par E. Vincent. Après avoir ouvert liir^ement l'arliculation sur les côtés de la rotule au niveau des culs-de-sac distendus par les longosilés, et vidé de cette manière le contenu de l'arliculation, il lait pénétrer le calorique dans la profondeur du foyer pour réaliser ainsi ce qu'il a appelé le chiiuffage articulaire {De l'arlhroloviie ignée et du chauffage articulaire, in Revue de chirurgie, janvier 1884). Les observations de M. Vincent ont été publiées par M. Forestier (Elude [clinique nur l'arthrotomie ignée et le chauffage articulaire Thèse de Lyon, 1885).

292 RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉBIEUR.

conseillait Larghi), mais les malades éprouvaient de vives douleurs et manifestaient toujours plus de réaction qu'après les larges ouvertures suivies do l'application de l'iodoforme. Aujourd'hui nous avons abandonné ces anciennes mélliodes de cautérisation. 11 laut aller plus rapidement et plus directement sur le corps du délit.

B. Arlhrotomie avec abrasion plus ou moins profonde des surfaces articulaires par une large ouverture. — Résection superficielle ou inlra-épiphysaire. — Par deux grandes incisions antéro-lalérales qu'on réunit au besoin par une incision transversale, sous-rotulienne, nous mettons les condyles du fémur à nu, nous déplaçons ou soulevons la rotule, et nous explorons les condyles pour rechercher les cavités tuberculeuses ou séquestrâtes et les vider de leur contenu. L'articulation ainsi mise à nu, on excise les masses de fongosités qui peuvent contenir des foyers caséeux; on ébarbe les autres, on racle avec la curette les points osseux malades; on enlève les lambeaux du cartilage soulevés par les fongosités sous-chondrales, et on découpe avec le couteau des tranches plus ou moins épaisses de l'épiphyse. On recoud ensuite le lambeau antérieur contenant le ligament rotulien, en laissant subsister des voies d'écoulement maintenues ouvertes par des drains et un tampon de gaze iodoformée.

Grâce à riodofornie, les suites de ces opérations sont simples en général, et elles se passent d'autant plus simplement que le foyer a été plus largement ouvert. L'aviveraent des condyles du fémur et du tibia n'aggrave pas le traumatisme; il est moindre même si l'on a, par une résection intra-épiphysaire, enlevé les saillies des condyles fémoraux, égalisé les dépressions de la surface du tibia, si l'on a fait, en un mot, une excision plus large et libéré l'articidation sur une plus grande hauteur. C'est pour cela que lorsqu'on a évidé un condyle, il faut mettre l'autre au même niveau par une section sur toute son épaisseur. Il y a d'autant moins de réaction qu'il y a moins de cause d'étranglement et de rétention. C'est avec le couteau ostéotome que nous faisons ces ébarbcments des condyles, ces avivements de l'épiphyse, sur les deux os ou sur un seul. Dès qu'on est conduit à enlever une hauteur d'os appréciable, on arrive à faire une véritable résection, mais une résection intra-épiphysaire. Cest la- véritable résection quon devra pratiquer chez l'enfant. Non seulement elle est légitimée par tout ce que nous a appris l'expérimentation sur la croissance du membre, mais elle est indiquée par la répartition des lésions tuberculeuses dans la majorité des tumeurs blanches suppurées de l'enfance. C'est l'opération qu'on doit se mettre en mesure de pratiquer quand on veut sortir de l'incertitude que laissent toujours après elles les opérations trop économiques qui n'ouvrent pas assez l'articuiation.

C. Synovectomie totale et partielle. — Bien qu'un grand nombre de

HÉSEGTION DU GENOU. 295

chirurgiens eussent depuis longtemps recommande d'enlever la synoviale et la capsule', c'est surtout Yolkmann qui, dans ces dernières années, il démontré l'importance d'une dissection régulière et extra-articulaire du sac synovial, pour obtenir une guérison rapide après la résection du genou. Allant plus loin, le chirurgien de Halle voulut enlever complètement le sac synovial en laissant les os en place et intacts. Il décrivit celte opération sous le nom à' arlhrectomie^ . Nous avons dit plus haut les motifs pour lesquels ce terme nous paraissait impropre, et nous lui avons substitué le nom de synovectoinie.

Si l'on rélléchit sur la rareté des lésions exclusivement synoviales, dans les cas qui nécessitent réellement Vo^iverture de V articulation, on comprendra que cette synovcctomie n'ait que des indications très limitées, à moins qu'on ne l'applique à des formes cliniques légères et parfaitement susceptibles de la guérison naturelle par le temps, l'immobilité et les moyens non sanglants.

C'est toujours la question délicate quand on compare des observations empruntées à des chirurgiens différents. 11 est in)portant de bien spécifier la nature et l'étendue des lésions, et il ne faut jamais oublier que les succès pour une opération de cette nature pourront être d'autant plus brillants que cette opération était moins nécessaire. Il faut donc ne jamais recourir d'emblée à l'excision des fongosités; on doit avant tout essayer de les réprimer par la compression, les boutons de feu, l'ignipuncture, etc. Les masses fongueuses les plus végétantes sont susceptibles de résolution tant qu'il n'y a pas de pus ou d'altération osseuse plus profonde.

Avec l'iodoforme, nous pouvons pratiquer la synovcctomie partielle, enlever les amas de fongosités, exciser les culs-de-sac synoviaux et abréger de cette manière la durée de la maladie; mais, lorsque cette intervention est nettement indiquée, on est souvent conduit graduellement à donner à l'opération plus d'extension qu'on ne pensait et à faire de proche en proche une synovcctomie totale. On extirpe ainsi toute la synoviale en la séparant de la capsule qui l'entoure et des os qu'elle recouvre. On sera même conduit quelquefois à enlever tous les tissus fibreux articulaires. Mais alors les os sont rarement sains; ils sont plus ou moins érodés et il faut les abraser ou les exciser superficiellement.

Après la synovcctomie partielle les mouvements peuvent se rétablir, mais après l'ablation totale de la synoviale nous avons toujours vu l'ankylose se produire. Pour que les mouvements reviennent, il faut

1. Rappelons ici que quelques chirurgiens, et Moreau père le |)remicr, uvaienL enlevé toute l'articulation, os et parties molles, comme une tumeur, en sciant d'abord le fémur et délacliant ensuite rarliculalion, et la sépai'antpar un second Irait de scie au niveau du tibia. Ils faisaient ainsi la plus complète des arlhreclomies dans le sens littéral et loffique du mot.

2. Arl/irectomie am Kiiie, in Ctnlralblall fier Chiru7-gic, -ISSS, w 9.

294 RÉSKCTIONS DU MEMBRE INFÉIUEUR.

conserver une certaine étendue ou au moins des lambeaux de l'ancienne synoviale. Il faut surtout que la suppuration n'envahisse pas la cavité afliculan-e après l'opération.

Les parties iibreuscs, qui restent après la synovectomie totale, donnent heu a un tissu de cicatrice qui n'est peut-être pas absolument incompatible avec le développement d'une sorte de séieuse, chez les très jeunes enfants dont les cartilages sont sains, mais qui, généralement se condensera de plus en plus en tissu conjonctif seri-é et sans souplesse.

11 faut donc n'avoir en vue que l'nnkylose comme terminaison de la synovectomie totale. Elle nous paraît d'autant plus fatale que la synovectomie pure, c'est-cà-dire l'ablation de la synoviale seule, sera rarement suffisante dans les arthrites fongueuses qui réclament réellement une intervention'. Les altérations primitives de la synoviale sont fréquentes au genou; mais, quand il est rationnel d,e les attaquer par une opération sanglante, les os sont plus ou moins atteints, qu'ils présentent des fongosités sous-chondriqucs avec soulèvement et érosion des cartilao-es diarthrodiaux, ou bien des fongosités sous-périostiques sur les limites^de l'insertion de la synoviale. Il est alors indiqué de faire une de ces opérations mixtes ayant le double but d'enlever tous les tissus morbides et de respecter autant que possible les tissus sains, comme nous l'avons exposé en traitant de l'abrasion et des résections superficielles.

C. — DU SIÈGE DES LÉSIONS OSSEUSES DANS LES OSTÉO-ABTIIRITES DU GENOU. — PRÉDOMI- NANCE DES LÉSIONS TIBIALES; SÉQUESTllES ÉBURNÉS ; ÉBURNATION DES SURFACES ARTICU- LAIRES.

Comme pour tous les os, les lésions inflammatoires aiguës, spontanées ou traumatiques, siègent le plus souvent dans les régions juxta-épiphysaires et n'envahissent que secondairement l'articulation; mais les lésions tuberculeuses commencent le plus souvent par l'épiphyse et sont plus fréquentes dans le tibia que dans le fémur. Elles peuvent, du reste, débuter par toutes les extrémités osseuses qui constituent l'articulation, et même par la rotule, dans laquelle on rencontre quelquefois des masses tuberculeuses centrales qui envahissent l'articulation après avoir perforé le cartilage diarthrodial.

L'articulation du genou est une des régions où les lésions synoviales primitives sont le moins contestables. A tous les âges, on constate des

4. On a cependant signalé ([sraël, entre autres) des cas de persistance de toute la mobilité articulaire après la synovectomie (artlirectomie de Volkmann), mais ce résultai nous parait toujours explicaijie parle faible degré des lésions. Kous croyons même qu'on pourra avoir de la laxilé consécutive, si l'on a enlevé les ligaments latéraux, les ménisi|uos et laissé intacts les cartilages sains, et surtout si, par le traitement consécutif (mobilisation liàlive, tractions continues), on a voulu empêcher l'ankylose de s'établir.

tumeurs fongueuses qui paraissent débuter par les culs-de-sac et qui y restent confinées pendant plus ou moins longtemps. La proportion des tumeurs blanches d'origine synoviale et d'origine osseuse est ici, comme pour foutes les articulations, difficile à établir, pour ce motif ([ue les fongosilés purement synoviales guérissent le plus souvent sans résection, et qu'on n'ouvre les ai'ticulations pour les abraser et les réséqujr que dans les lésions déjà anciennes et complexes'. L'étendue de la synoviale, des ligaments périphériques ou interosseux, et des pièces souples (ibrocartilagineuses qui complètent l'articulation, explique à tous les âges la multiplicité des origines extra-osseuses de la tuberculose arliculaire. Si nous en jugeons par nos propres observations de résection, c'est cependant après l'achèvement de la croissance que l'on constate princilement les lésions synoviales primitives. Chez l'enfant et pendant toute la période d'accroissement du squelette, les formes osseuses paraissent toujours les plus fi équenles, à en juger du moins par ce qu'on constate sur les pièces enlevées dans une résection ou la mise à nu de l'articulation pour une abrasion articulaire.

Le tibia est le siège le plus fréquent des lésions tuberculeuses dans les ostéo-arlhriles du genou. Le plus souvent, cejjendant, elles s'étendent à la ibis au fémur et au tibia. Dans les cas anciens, elles se correspondent comme s'il y avait eu propagation directe d'un os à l'autre. Rien n'est fixe, du reste, à cet égard, et toutes les régions de l'article peuvent être le point de départ de la lésion. Deux fois, dans la statistique de nos réseclions, les fongosités articulaires étaient la conséquence d'un tubercule rotulien qui avait atteint l'articulation en perforant la couche cartilagineuse de la rotule.

Une lésion qu'on observe souvent sur les condyles du fémur, c'est le séquestre éburné. On le rencontre surtout dans les ostéo-arthrites anciennes à marche lente qui, après avoir paru guéries pendant plusieurs années, donnent lieu à de nouveaux accidents et finissent par réclamer l'amputation ou la résection. Cet os dur est le résultat d'un processus d'ostéite condensante qui a succédé à l'ostéite primitivement raréfiante, développée autour de la néoformation tuberculeuse. Il représente un mode de guérison de la tuberculose et peut être indéfiniment toléré; mais comme il est d'autant moins vasculaire qu'il est plus éburné, il

1. C'est ainsi du moins que nous agissons el que nous avons conseillé d'agir. Dans certaines ccolcs chirurgicales de l'étranger, on se liàte de pratiquer l'arthrotoniie pour des cas que nous continuons à traiter par lu compression, et c'est pour cela qu'il est si dilficile de juger la valeur clinique des rcsnllats annonces. Une arthroloniie entreprise pour une liydarthrosc avec épaississement de la synoviale (quoique cette aiïeclion puisse représenter le début de la tuberculose articulaire), procurera des succès l'acilcs, lem|)orairenicnt du moins, tandis qu'il l'audra recourir à des abrasions ou excisions intra-cpipliysaires pour les formes plus avancées de la maladie. L'étiquette du tuberculose appliquée sur toutes ces formes morbides, d'inégale intensité, ne peut qu'entretenir la confusion, si elle n'est pas suivie de l'indication exacte des lésions et de la forme clini(|ue de la maladie.

lUÎSECTIUNS IJU MEMBUE INFÉMIEUH.

est, par cela même, exposé à se nécroser toutes les fois qu'une nouvelle inflammation se réveille à son voisinage. Il joue alors le rôle de corps ciranger et un sillon d'élimination ne tarde pas à se produire autour de lui. Ce processus de séparation de la partie nécrosée s'opère en général assez lentement, et l'on trouve souvent le séquestre encore adhérent par quelques pomts profonds bien que la méduUisalion paraissse commences depuis longtemps. On constate du reste de grandes différences dans e degré d'éburnation. Dans les cas types, on trouve une surface articulaire polie, dure comme de la porcelaine. Ces séquestres se prolongent dans le tissu des condylcs en diminuant généralement d'épaisseur, a mesure qu'ils deviennent plus profonds.

Fiij. 549. — Scqucsb-es cburnês des coiidyles du fémur, prc'senlant sur leur surface articulaire le poli et la dureté de la porcelaine.

A, séquestre déjà isoh: par un sillon d'élimination profond; B, séquestre adhérent; C, cliondrite végétante (ont autour du séquestre. Le lémur est vu par sa face postérieure.

Fig. 550. — Coupe anléro-posléricurc du condrjle cxlerne.

k', coupe du séquestre, qui est partout adhéi-ent, mais commence à provoquer la médullisation du tissu vivant qui l'entoure. Il est complètement blanc, tirant sur le jaune, et présente seulement un piqueté vasculaire dans quelques points de sa parlie profonde.

Ces éburnations, indice d'une grande productivité dans les éléments de l'os, s'observent après les diverses formes d'ostéite dans la période de réparation qui succède à la médullisation initiale. Elles ne sont pas propres à la tuberculose, bien qu'on les rencontre le plus souvent dans les ostéo-arthrites que nous rapportons aujourd lnii à cette affection; mais on les observe aussi dans des lésions d'origine traumatique que rien n'autorise à regarder comme liées à l'affection bacillaire. Ces séquestres éburnéssont, dans tous les cas, d'un pronostic plus favorable que les masses spongieuses infiltrées de matière caséeuse. Ils rentrent dans ce que nous avons appelé les tuberculoses éteintes.

En réunissant à 55 pièces de resection du genou que nous avons

IIÉSECTION DU GKNUU.

conservées, 14 pièces provenant des amputations de la cuisse pratiquées à la Clinique dans ces dernières années, nous en avons trouvé 41 dans lesquelles l'étendue, la profondeur et le degré des lésions nous ont fait adopter une origine osseuse : 21 pour lesquelles l'origine synoviale paraissait le plus probable et 7 cas dans lesquels il était absolument impossible d'émettre une opinion quelconque*. Sur ces 41 cas, les l'oriucs avec séquestre étaient au nombre de 21 contre 20 sans séquestre.

D — DK i,A LONGDEUR DE LA COLONNE OSSEUSE QU'ON PEUT RETRANCIIEn DANS LA RÉSECTION . DU GENOU. — OSTÉITES JUXTA-ÉPIPIIYSAIRES ET SUPPURATION SE PliOLONCEANT DANS LE CVNAL MÉDULLAIRE. — CONDUITE DIFFÉRENTE SELON LA NATURE DE l'oSTÉITE. — DES RÉSECTIONS SIMULTANÉES OU SUCCESSIVES DE LA HANCHE ET DU GENOU.

Nous n'avons jamais retranché plus de 11 centimètres dans la résection du genou ; mais on peut aller un peu au delà chez l'adulte dans les lésions juxta-épipbysaires du fémur ou du tibia. Un membre raccourci de 15 ou 14 centimètres rend encore de grands services avec un appareil approprié; il est toujours plus utile qu'un moignon d'amputation. Un des principaux inconvénients de ces résections étendues, c'est l'étroitesse des os au niveau de la section, et par cela même la moindre largeur des surfaces propres à fournir le cal. C'est dans ces conditions que la conservation de la gaine périostéo-capsulaire (ou au moins de deux longues manchettes périostiques qu'on étalera l'une contre l'autre au niveau de la ligne de réunion, en les faisant correspondre par leur face interne) fournira un précieux élément de consolidation. Chez les enfants, ces résections étendues ultra-bulbaires seraient, d'après tout ce que nous avons déjà exposé, suivies plus tard d'un raccourcissement énorme. Lorsque la lésion juxta-épiphysaire consiste en des reliquats d'une ostéite aiguë et qu'on trouve une cavité séquestrale à parois saines, épaisses ou éburnées, il faut se borner à enlever le séquestre, à racler et à désinfecter sa cavité, et l'on ne sera pas obligé

1. Voici le relevé de ces pièces l'ait par M. Mondan, clicf du laboratoire.

Sur les 41 cas d'origine présumée osseuse, on trouve :

Origine libiale .17

Origine simultanée iluMs le fémur et le tibia ou du moins

impossible à préciser 15

Origine fémorale 0

Origine rolulicnne 2

Au point de vue du siège des lésions tuberculeuses :

A la fois central et périphérique 11

Uniquement central (y compris les deux tubercules de la

rotule) • . 6

Périphérique 17

Indécis 7

298 RÉSECTIONS UU MEMBItE INFKIUEUK.

de scier l'os au-dessus. Ayant trouvé dans un cas un séquestre dans \n creux pophte et une cavité séqucstrale remontant jusqu'à 10 ccnlimètros au-dessus de 1 articulation du genou, nous nous sommes borné à faire une resection do 5 centimètres. Ayant trouvé l'os sain à ce niveau, nous avons adapte au tibia et nous avons établi un lai-e drainage à travers le creux pophte; la réunion s'est faite parfaitement. Mais dans plusieurs cas, ayant trouvé dos lésions tuberculeuses diffuses, nous avons terminé par 1 amputation du membre une opération que nous avions entreprise dans le but de faire une résection. C'est la nature de la maladio et 1 clat des tissus entourant le foyer de l'ostéite qui doivent nous guider En se bornant à la résection dans les cas d'ostéo-myélite tuberculeuse, on peut voir la maladie se continuer le long du canal médullaire et donner lieu à une suppuration de l'articulation coxo-fémorale par le mécanisme que nous avons indiqué à propos des ostéites bipolaires. Cbcz un jeune enfant auquel nous avions fait une abrasion articulaire du genou avec avivement superficiel des condyle?, nous fûmes témoin, cinq semaines après celte opération qui avait eu les suites immédiates les plus simples, d'une invasion subite de l'articulation de la hanche. Un volumineux abcès paraissait s'y être formé dans l'espace de quarantehuit heures. Nous réséquâmes immédiatement la hanche (résection iutracervicalc), et le malade guérit et beaucoup plus tôt de la hanclie que du genou. La résection de l'extrémité supérieure du fémur fut rapidement suivie de cicatrisation, tandis que l'opération économique laissa persister une su[)puration du genou qui, onze mois plus tard, nécessita la résection typique, sans remonter cependant au delà du cartilage de conjugaison. J. Bœckel a pratiqué la résection de la hanche dix-sej)t jours après la résection du genou du même côté. Son malade guérit parfaitement.

§ VII. Des résections traumatiques du genou. — De la résection du genou

dans la chirurgie d'armée.

S'il y a une question pour laquelle il ne faille pas invoquer les observations du temps passé, c'est assurément la résection traumatique du genou. Cette opération a toujours donné des résultats désastreux en temps de guerre, et elle en donnerait de semblables dans les mêmes conditions. Mais, avec les nouveaux pansements, les résultats seront certainement tout autres, à la condition que l'antisepsie puisse être réellement appliquée. Les succès de la chirurgie civile ont été de tout temps bien supérieur.-:, parce qu'on pouvait éviter les inconvénients jusqu'ici inséparables de la chirurgie d'armée, c'est à-dire les transports des opérés et la dilficulté de faire des pansements propres et assez souvent renouvelés. Mais qu'on place les blessés par armes à feu dans des conditions analogues

RÉSECTION DU GENOU. 29J à celles des blessés civils, et, qu'on puisse les Irailer par rocclusion inamovible antiseptique, et nul doute que les résultats ne deviennent identiques.

Pourquoi ne réussirait-on pas à obtenir la consolidation sous un seul pansement pour les blessés de guerre comme pour nos opérés? Pourquoi ne guérirait-on pas un blessé auquel on aurait réséqué le genou avant rinîectiou de sa plaie, comme on guérit ces sujets auxquels on a retranché les condyles du fémur dans un but orthopédique? C'est une question de milieu et desoins consécutifs, et, si la résection a été jusqu'ici diflîcilement praticable dans des ambulances encombrées, il est illogique d'en conclure qu'elle soit contre-indiquée dans les plaies d'armes à l'eu. iMéfions-nous donc des formules toutes faites qui reposent sur des analogies apparentes, et n'oublions pas que, avant l'antisepsie, quelques chirurgiens dont nous sommes, n'obtenaient pas plus de succès dans la pratique des grands hôpitaux qu'on n'en a eu dans la guerre de 1870-71, où la mortalité était de 80 pour 100, et que depuis lors les mêmes chirurgiens ont seulement une mortalité de 10 à 12 pour 100 en moyenne pour toutes les résections réunies, et n'en ont [)Our ainsi dire plus pour certaines catégories de résections que nous déterminerons plus loin, en nous occupant de la statistique de la résection du genou.

C'est donc à titre de document historique seulement que nous rappellerons l'énorme mortalité dans les dernières grandes guerres. Elle fut de 81,4 pour 100 dans la guerre d'Amérique; de 85,7 pour 100 (1 guérison sur 7 opérés) dans la guerre du Schleswig de 1864; de 86,6 pour 100 dans la guerre de 1868; de 80 pour 100 dans la guerre franco-allemande de 1870-71. C'est dans cette dernière guerre qu'on en pratiqua le plus, 75. Il y eut. d'après les calculs de Gurlt, 15 succès pour 60 morts'. Du côté des Français, nous ne connaissons pas la

1. ^■ussbaum s'ûtait fait l'avocat de celte résection dans la guerre de 1870-71. 11 prclcndit (ju'cUe était moins dangereuse que l'amputation de la cuisse. Il avait perdu 57 malades sur C-i après l'amputation de la cuisse et 22 seulement sur 41 après la résection du genou. CescliilIVcs comprennent toutes les opérations que Nussbaum avait laites depuis ans durant les trois ^ueircs auxquelles il avait assisté. Vorlraq. Bayer, ârzllich. Inlclligtnz-BlaU.)

Analyse dans le Jalu esbericlU de Vircliow et ilirtz, Bci'lin. 1874, page 459.

« Si l'on no veut pas adopter, dit Nussbaum, lu statistique que lournit une expérimentation de 16 années, et si l'on ne veut écouler que ce que j'ai observé pendant la guerre de 1870-71, je ne puis l'aire entrer en ligne de compte que 20 cas de résection du genou dont 25 opérés sur le cbamp de bataille et 1 plus tard à l'hôpital. » Sur ces 213 cas, Nussbaum annonce sept succès complets, plus trois succès incomplets, les opérés ayant été emportés par la dysenterie, après la guérison de la plaie de résection, ce qui donnerait une mortalité de 61 0/0 que l'auteur oppose à la morlalilé de 92 0/0 qu'il avait eue après la résection de la cuisse pratiquée dans les mêmes condilxns.

Malheureusement les succès aiuioncés par Nussbaum ont été vivement contestés en Allemagne, et Gurlt, qui a leclicrchc avec le plus grand soin tous les réséqués survivants et fouillé tous les documents relatifs aux résections du genou dans l'ai mec allemanile, arrive à cette conclusion : qu'oïl ne peut prouver avec sûreté qu'un seul cas de rjuéi-ison sur les 25 réscclions du genou faites par Nussbaum, et qu'on doit conserver des doutes sui- le sort de deux'blcsscs français réséqués par le même opérateur.

300 RÉSECTIONS DU MKMBRE INFÉRIEUR,

proportion exacte de la mortalité, mais elle paraît avoir été e.vcessive pu.sciue Chenu n a trouvé que 8 succès sur J06 résections, soit un; morfal.te de 92,4 0/0'. On pratiqua peu celte opération dans la guerre

le TorTr 1'^ P"'^'^^^ °P--^« ««"t morts ;

le sort de 1 autre est niconnu.

^ Les résultats définitifs de ces opérations avaient été bons en généralc est-a-dn-e que la résection s'était terminée par une ankylose du genou' Ma.s la n est pas la difficulté; la seule objection à faire à la résection du genou c est la grande mortalité qui a jusqu'ici dépasssé de beaucoup celle de amputation de la cuisse faite dans les mêmes conditions. La p upart des chirurgiens américains ont émis la même opinion que les chirurgiens militaires français, qui ont toujours repoussé cette opération. La mortalité de l'amputation de la cuisse avait été de 55 8c était donc une différence de 27,6 pour 100 en faveur de cette dernière opération. Aussi comprend-on le jugement de J. Ashhurst, qui conclut en disant que la pialique de la résection du genou doit être bannie de la chirurgie militaire.

Dans l'avenir, les pansements antiseptiques étendront considérablement les indications delà conservation absolue, et si, dans les dernières Guerres les chirurgiens de tous les pays s'y sont ralliés de plus en p]us,''il ne faudrait pas en conclure que les indications delà résection ne se rencontreront plus. 11 est inutile de répéter ici ce que nous avons déjà dit à propos des iracturesou éclat des extrémités articulaires. Nous dirons seulement que, lorsque les condyles du fémur et du tibia seront broyés, divisés en de nombreuses esquilles, il nous paraît plus rationnel d'aller les extraire et de donner ensuite un trait de scie sur les extrémités osseuses pour pouvoir les coapter exactement, afin d'assurer leur union dans une direction rectiligne. Nous pratiquerons sans hésiter cette opération plutôt que l'amputation de la cuisse chez un blessé qui pourra être régulièrement et antiseptiquement soigné, et surtout chez un blessé qui%oudra courir toutes les chances rationnelles pour conserver son membre. Nous sommes persuadé que des résections faites dans ces conditions donneront de tout autres résultats que ceux qu'on a obtenus jusqu'ici.

Rappelons encore que, d'après la statistique de Spillmann, la mortalité des cas traités par la résection dans la pratique civile, au lieu d'être de 80 pour 100, n'a été que de 25 pour 100 avant l'antisepsie^ 3 morts sur 13 opérations. Quoiqu'elle repose sur un petit nombre de

1. Il est vrai, comme le lait remarquer Spillmann, que les cliilTres de Chenu n'ont pu être rigoureux, a cause de la difficulté qu'il a eue pour rassembler ses documents après la guerre de 1870-1871. Ces résections du genou comprennent probablement beaucoup de simples esquillotomies.

'2. C'est la st.itistique donnée par Spillmann dans son article Genou du Dictionnaire encyc opédique. Deja, avant les pansements actuels. Verneuil avait eu deux succès sur trois opér.i-

RÉSlilGTION DU GENOU.

faits, cette statistique vient déjà à l'appui de la thèse que nous soutenons et qui sera bien plus soutcnahle encore dans les conditions où nous nous trouverons à l'avenir.

Spillmann, qui a réuni et très judicieusement apprécié les faits de résection du genou pour cause traumatique publiés jusqu'en 1881, arrive aux conclusions suivantes^.

« 1° Considérée dans son ensemble, la résection est certainement plus grave que l'amputation.

2" La résection primitive semble donner des résultats à peu près égaux, au point de vue de la mortalité, à ceux de l'amputation primitive. Cependant la démonstration de ce fait est loin d'être établie ; en tout cas, il convient de remarquer que cette égalité n'existe que quand la résection se pratique pour ainsi dire sur place, sans que le blessé ait subi de transports. En consultant le travail de Gurll, on voit en effet la mortalité de la résection .augmenter au fur et à mesure que le blessé subit des transports plus lointains, même avant Vopéralion. Or c'est là un fait important à signaler, les transports étant pour ainsi dire la l'ègle en temps de guerre.

5° La résection secondaire donne des résultats beaucoup plus défavorables que l'amputation secondaire.

4° La résection, qu'elle soit primitive ou secondaire, demande un traitement très long et donne, à quelques rares exceptions près, des résultats fonctionnels assez fâcheux pour que le blessé puisse regretter une bonne jambe de bois.

Si nous avions le malheur, dans une campagne, d'avoir l'articulation du genou brisée par une balle, nous opposerions un refus énergique au chirurgien qui nous proposerait de nous réséquer. »

Il ressort des études de Spillmann, plus tard confirmés par les calculs d'Otis ' et de Gurlt, que la résection primitive est beaucoup moins grave que les résections secondaires. C'est donc le plus près possible du moment de la blessure qu'il faudra tenter la résection.

Quelque partisan que nous soyons de l'expectation (que les pansements iodolormés feront sans doute réussir de plus en plus), nous ne l'essayerons pas systématiquement. Il serait absurde de bourrer de gaze iodoformée toutes les plaies du genou sans chercher à se rendre compte de l'étendue des lésions. On devra faire cette exploration en se tenant prêt à amputer si les lésions remontent trop haut vers la diaphyse fémorale, mais on fera la résection si les désordres sont limités au tissu spongieux.

Il ne faut pas ici, comme pour le coude, comme pour l'épaule, comme

\. Loc. cit., p. 582.

2. Otis a trouvé pour 32 réscctions.primitives, 4 succès, 26 morts, 2 cas douteux : — pour ' 13 résections intermûdiaii cs ou intra-t'ébriles, 1 gucrison, 12 morts.

502 RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉRJEUK.

pour la hanche, se contenter d'une simple esquillotomie. Au genou la réseclion typique sera le plus souvent nécessaire pour atteindre avec certitude, ou du moins avec le moins de chances défavorables possibles le résultat orthopédique cherché, c'est-à-dire rankyioscen position rcctihgne. Or, rien ne serait plus fâcheux que de faire rencontrer par leur poHite des bouts d'os irrégulièrement taillés.

Mais comme il ne faut enlever dans ces résections traumatiques, en dehors de ce qui est fatalement condamné, que ce qui nuirait à la réunion, on devra conserver la rotule, si elle est saine, en l'avivant sur sa face cartilagineuse, afin d'en faire un élément de consolidation de la synostose.

C'est pour certaines de ces résections que nous avons recommandé les incisiôns longitudinales, en particulier les deux grandes incisions paratcndino-rotuliennes ou l'incision verticale trans-rotulienne, qui permettent de bien explorer l'articulation sans compromettre en rien la ceinture tendino-musculaire. Ce serait surtout dans les cas où la résection pourrait être limitée à un des os, soit au fémur, soit au tibia, que nous attacherions une importance particulière à ces incisions longitudinales, respectant l'intégrité des attaches du triceps. La résection semi-articulaire traumatique est une des opérations dans lesquelles on pourrait chercher une néarthrose mobile, si l'on n'avait qu'à régulariser les condyles du fémur superficiellement atteints ou à enlever une petite hauteur d'un des os.

§ Vlll. Des ostéotomies et des résections orthopédiques du genou.

Des opérations bien différentes peuventêtre appliquées au redressement des ankyloses osseuses du genou : la section simple de la tige osseuse, soit au niveau de l'ancienne articulation, soit au-dessus ou au-dessous; le retranchement d'un coin plus ou moins épais en avant pour permettre un redressement plus régulier et une coaptation plus exacte des surfaces de section. La première opération est une simple ostéotomie; la seconde mérite le nom de résection, et elle présentera deux variétés importantes, selon que le coin sera pris, sur le fémur ou le tibia, plus ou moins loin de l'ancienne articulation, ou qu'il portera sur l'ancienne articulation elle-même et enlèvera en tout ou en partie la masse des renflements condyliens fémoro-tibiaux.

Dans les casd'ankylose osseuse d'origine traumatique ou rhumatismale, ces deux opérations ne diffèrent que par les conditions d'adaptation des surfaces divisées. Mais, dans les ankyloses suite d'ostéo-arthrite suppurée, l'ablation des parties anciennement malades et qui peuvent encore contenir des germes morbides change considérablement le caractère de

UÉSKCTIOiN nu GKiNOU. 505

ropéralioii qui doit remplir un double but : le redressement de la difr forinilé et la suppression de tous les reliquats de l'affection ancienne. Cette dîrnière opération aura surtout une grande supériorité lorsque des altérations du tissu osseux persisteront dans les condyles ou pourront être seulement soupçonnées.

La résection est aussi la meilleure opération applicable aux ankyloses fibreuses qu'on ne pourra pas redressiM" par les moyens usuels. La suppression de tous les restes de l'ancienne articulation sera le plus siir moyen d'établir entre le fémur et le tibia une soudure osseuse et définitive en même temps qu'elle permettra d'obtenir la meilleure correction de la difformité. Tant que la soudure osseuse n'est pas effectuée, les surfaces articulaires peuvent subir des déplacements progressifs. Si l'on redresse, par exemple, le genou par une ostéotomie au-dessus des condylos, on peut voir la difformité reparaître, malgré le succès immédiat de l'opération; le cal osseux reste invariable, mais les adhérences fibreuses intra-articulaires peuvent céder peu à peu et faire reparaître la flexion du genou. 11 en est de même à la hanche, où l'ostéotomie sDus-trochantorienne peut n'avoir qu'un effet temporaire, si la têle du fémur n'est pas invariablement soudée.

C'est Rhéa-Barlon qui le premier attaqua l'ankylosp osseuse du genou par une opération analogue à celle qu'il avait déjà pratiquée pour la hanche. 11 divisa le fémur au-dessus des condylcs et redressa le membre sans toucher à l'ancienne articulation. Il enleva d'abord avec une scie étroite un morceau du fémur en forme de coin à base antérieure et à sommet postérieur, sans diviser l'os dans toute son épaisseur. Le coin enlevé, l'opérateur acheva de diviser l'os par fracture en portant la jambe en arrière\ On ne fit aucune ligature; l'opération n'avait duré que cinq minutes. Rhéa-Barton ne chercha pas à redresser le membre immédiatement. 11 le plaça sur un plan incliné suivant le même angle qu'il avait avant l'opération. Ce ne fut que graduellement, et au bout de deux mois, qu'on remit le membre dans la rectitude en le plaçant sur des plans inclinés à angle de plus en plus obtus. Il eut recours à ce redressement lent à cause des adhérences du creux poplilé et de la rétraction des muscles postérieurs de la jambe. Le morceau d'os réséqué était très épais en avant; il avait, dit l'auleur, presque exactement le profil d'un triangle équilatcral.

Malgré le succès qui suivit cette opération et le retentissement qu'elle cul dans le monde chirurgical, elle rie fut renouvelée qu'en 1841, par un compatriote de Rhéa-Barlon, Gibson (de Philadelphie)*, puis par

1. Celte opération lui pratiquée le 24 mai 1855, sur un médecin nommé Seaman-Deaz, ailcint d'ankylosc osseuse à la suite d'une arlhrite siippurce survenue à l'âge de neuf ans.

2. Gibion opéra le 17 novembre 1841. (lUchet, loc. cil., p. 9G, et American Journal of médical sciences, juillet 1842.)

RESECTIONS DU MEMBRE INb'ElUEUR.

Giirdon-Buck (de New-York), qui substitua à la résection cunéiforme sus-condyl.enne du fémur seul, la résection totale des renflements de 1 ancienne articulation et de la rotule qui les recouvrait. Une première section fut faite a travers le tibia, et une seconde à travers l'extrémité supérieure de la rotule et le fémur. On fut obligé de faire successivement deux nouvelles sections pour adapter les surfaces fémoro-tibiales' Le succès fut aussi beureux que dans les premières opérations, et malgré un raccourcissement de cinq pouces, dû pour la moitié à l'arrêt d'accroissement du membre antérieur à l'opération, l'opéré marcbaittrès bien à I aide d un etrier fixé à la semelle de la botte.

Après cette opération, les deux principaux procédés de résection, applicables a 1 ankylose du genou, étaient connus et démontrés. Dans la suite on se rapprocha plus ou moins de l'interligne ; on enleva un coin plus ou moins epais,.mais on n'apporta pas de modification essentielle, le coin osseux paraissant toujours la condition indispensable de succès. Ce ne fut que plus tard qu'on se borna cà une simple ostéotomie fémorale^ (Volkmann, Macewen, etc.), ou bien à une double ostéolomie portant à la fois sur le fémur et sur le tibia (Volkmann, Margary). Pratiquée avec le ciseau introduit par une plaie étroite, l'opération sera peu dangereuse, pourvu qu'on ait soin de se rendre un compte exact des changements de rapport avec les nerfs et les artères que la difformité peut avoir occasionnés ; mais, malgré la précision qu'on peut apporter à la section, il ne sera pas toujours facile d'obtenir un redressement complet du membre. Les simples sections des os auront les mêmes avantages, mais aussi les mêmes inconvénients que l'ostéoclasie ; elles seront peu applicables aux grandes déformations, aux flexions dépassant l'angle droit. Elles seront, c°royonsnous, de moins en moins employées, à mesure que les chiruro-iens acquerront plus de sûreté dans la" pratique de l'antisepsie. C'est cette dernière considération qui doit faire aussi limiter l'usage de l'ostéoclasie, malgré la bénignité de la fracture sous-cutanée des os, lorsqu'elle est pratiquée dans certaines conditions. Ily a dix ans, nous avions érigé Vostéoclasie sus-condylienne en méthode régulière de traitement pour l'ankylose osseuse du genou, mais aujourd'hui nous préférons recourir à la résection de l'ancienne articulation dans un grand nombre de circonstances, parce que nous obtenons un résultat orthopédique bien plus

1. Gurdon-Buck opéra le 12 octobre 1844 ; son malade élait âgé de 22 ans et présentait une ankylose à angle droit depuis sept ans. Gurdon-Buck fut obligé, pour redresser le membre, de détruire les attacbes des ligaments en arrière et de faire des coupes correctrices sur les os. Il put ensuite étendre la jambe à un degré suffisant pour mettre les surfaces osseuses en parfait contact. Les soubresauts du membre, après L'opération, exagèrent la saillie du fémur en avant.

2. Pancoast avait essayé eu 1859 de diviser le fémur après l'avoir affaibli par des perforations multiples. — Une énorme suppuration suivit cette tentative, mais le malade Unit par guérir. [System of surgery, by Gross. — Philadelphie, 1872.)

parfait, sans faire courir de graves dangers au malade. Mais c'est là, comme nous allons le voir, une indication qu'on ne peut pas établir d'après des formules générales, et vagues par conséquent; les ankyloses du genou présentent tant de différences quant aux rapports des os et aux déformations qu'ils ont subies, et quant à la structure des parties ankylosées, qu'il est essentiel de faire des distinctions.

^ — INDICATIONS RELATIVES DE l'oSTKOCLASIE OU DE l'oSTÉOÏOMIE SUS-CONDYLIENNES ET DE LA RÉSECTION CUNÉIFORME OU TRAPÉZOÏDALE DE l'aRTICULAÏION ANKYLOSÉE. — DIFFÉRENCES DES INDICATIONS SELON l'aNGLE DE l'aNKYLOSE. — MOYENS DE REMÉDIER AUX CONSOLI- DATIONS VICIEUSES APRÈS LA RÉSECTION DU GENOU.

Nous rappellerons d'abord ce que nous avons dit à ce sujet dans une communication au Congrès français de chirurgie, en 1886 :

(c Même avant l'antisepsie, la résection du genou ankylosé a été une opération relativement bénigne ; depuis l'antisepsie, la mortalité doit être nulle quand on prend toutes les précautions nécessaires pour prévenir l'infection de la plaie. Malgré cela cependant, je suis partisan de l'ostéoclasie dans certaines catégories d'ankyloses, et toutes les fois qu'on peut, par le brisement du fémur au-dessus des condyles, obtenir un résultat orthopédique satisfaisant au point de vue de la forme et de la longueur du membre, je préfère m'en tenir à cette opération.

« C'est en 1879 que j'ai pour la première l'ois pratiqué intentionnellement l'ostéoclasie sus-condylienne du fémur et que j'ai proposé cette opération comme une méthode générale applicable aux ankyloses du genou k angle obtus et même à angle droit. Avant cette époque, il m'était ari'ivé, comme à divers chirurgiens du reste, de briser le fémur en cherchant à faire céder les adhérences fibreuses du genou; j'avais produit une fois, sans le vouloir, chez un enfant, une disjonction diaphysaire ou au moins une fracture juxta-épiphysaire du fémur, et, malgré des douleurs très vives qui suivirent cette rupture osseuse, il n'y eut pas d'accident. Mais, de cette fracture accidentelle et involontaire à une opération réglée, il y avait encore loin.

« J'ai, dans ces dernières années (de 1882 à 1885), exposé à plusieurs reprises, soit dans la Revue de Chirurgie, soit devant la Société de médecine de Lyon, ma manière de voir sur cette opération, qui constitue à mon sens l'opération d'élection pour les ankyloses du genou à angle obtus. Elle permet, en effet, d'obtenir un résul'at orthopédique excellent, tout en brisant le fémur au-dessus des condyles, c'est-à-dire au-dessus des points où se trouvent habituellement les restes des foyers tuberculeux que le traumatisme risque de réveiller. C'est une opération facile, qui peut être exécutée par un appareil très simple, à la condition qu'on fixe solidement la partie supérieure du fémur par un cuissart en

OU.IER, RÉSECTIONS. lit. — 20

tôle bien serré, et qui est encore plus commodément pratiquée aujourd'hui avec les ostéoclastes de Robin, de Collin ou tout autre appareil analogue.

« Mais le sentiment de paternité que je puis avoir pour cette opération ne m'aveugle pas sur ses inconvénients et ses défauts, et, en la proposant comme méthode de traitement des ankyloses du genou, j'ai eu soin de déterminer les limites en deçà desquelles elle n'était plus acceptable.

« Excellente pour les ankyloses d'origine traumatique et rhumatismale et pour toutes les ankyloses dans lesquelles l'affection primitive n'a pas laissé de foyers ou de germes morbides, l'ostéoclasie, même en un point relativement éloigné de l'articulation, présente des inconvénients graves quand il y a encore des fistules, des restes d'ostéite ou des signes de foyers tuberculeux. On peut sans doute éviler le retentissement du traumatisme opératoire sur ces foyers; mais il est plus sage, plus prudent, plus chirurgical en un mot, de pratiquer la résection du genou. On l'ait d'une pierre deux coups : on guérit la lésion osseuse et l'on obtient en même temps un résultat orthopédique plus parfait.

« Mais en dehors de cette considération, basée sur la nature de la lésion, il y a des indications très importantes à tirer du degré de flexion du genou, c'est-à-dire de l'angle sous lequel le tibia s'est soudé au fémur. Et ici il suffit de quelques notions de géométrie élémentaire pour comprendre les inconvénients que présente le redressement de certaines ankyloses par l'ostéoclasie.

« Le fémur et le tibia étant soudés sous un angle invariable, on ne pourra placer le tibia dans la direction du fémur, c'est-à-dire dans la direction normale qui doit donner au membre le maximum de longueur possible, qu'en déterminant au-dessus du genou un angle de même ouverture que l'angle de flexion fémoro-tibiale. S'il s'agit d'une ankylose à angle obtus de 155 degrés, par exemple, on aura, après le redressement, entre les deux fragments du fémur, un angle de même ouverture qui sera incomplètement comblé par les parties molles de la région antérieure de la cuisse. Il en résultera une s.iillie plus ou moins disgracieuse du genou; mais si la rupture n'a pas été faite à plus de dix centimètres de l'interligne, cette saillie sera facilement masquée par les vêtements, et le membre récupérera une longueur suffisante pour un bon fonctionnement. Il est facile de calculer la perte de longueur qui résultera du plus ou moins de flexion du tibia sur le fémur ; mais comme il ne peut pas y avoir de grandes discussions sur l'utilité de l'ostéoclasie pour les ankyloses de 155 degrés, et à plus forte raison pour les ankyloses à angle plus obtus, je passe aux ankyloses à angle droit et à angle aigu, qui présentent de tout autres conditions au point de vue de l'ostéoclasie sus-condylienne.

'( Après le redressement par l'oslcoclasie siis-eondylicnne d'une ankylose du genou à angle droit, le segment inférieur du fémur fera un angle droit, ouvert en avant, avec le fragment supérieur du même os, et le genou fera une saillie d'autant plus grande que le fémur aura été brisé plus haut. Le membre se trouvera par cela même diminué de toute la longueur du fragment inférieur du fémur. Si l'on fracture l'os à dix centimètres au-dessus de l'interligne, le genou fera donc une saillie très disgracieuse qui pourra être certainement diminuée de trois à quatre centimètres par le déplacement suivant l'épaisseur de l'os (le fragment inférieur pouvant être repoussé en arrière sous le fragment supérieur), mais le raccourcissement restera le même,

« Dans ces cas-là on aura tout avantage, au point de vue de la longueur du membre, à faire une résection cunéiforme ou trapézoïdale, la longueur du membre étant déterminée dans le premier mode de résection par le redressement de la ligne qui suit le bord postérieur de la tige fémoro-tibiale, et, dans le second, par celte ligne diminuée de la hauteur postérieure du fragment trapézoïdal. Malgré cet avantage de la résection au point de vue orthopédique, j'admets encore l'ostéoclasie en pareil cas, parce qu'elle constitue toujours une opéralion non sanglante, et qui, par cela même, présente un degré de moins de gravité.

« Mais lorsqu'il s'agit d'une ankylose à angle aigu, l'ostéoclasie ne doit pas être mise en question, parce que, outre qu'elle est difficilement praticable dans de bonnes conditions, elle fournit un résultat orthopédique nécessairement mauvais. Si dans l'ankylose à angle droit le membre perd, après la fracture sus-condylienne, une hauteur égale à celle du fragment inférieur du fémur, il se trouvera encore bien plus raccourci après l'ostéoclasie, dans les cas d'ankylose à angle aigu. Dans ce cas, pour ramener le tibia dans l'axe du fémur, il faut non seulement mettre le genou au niveau de la fracture, mais le remonter au-dessus et l'élever d'autant plus que l'angle de l'ankylose a été plus aigu. On aura doncnon seulement un membre très difforme, mais énormément raccourci, bien qu'on puisse gagner quelques centimètres, en tirant au bas le fragment inférieur.

« Ce sont là des conséquences inévitables, nécessaires, de la rupture d'une ankylose osseuse dans laquelle le fémur et le tibia sont soudés sous un angle invariable et fusionnés ensemble. Si l'on pouvait sectionner dans les condyles, au niveau de l'interligne (et physiquement la chose n'est pas impossible, surtout avec un ciseau, etmême avec l'osléoclaste), on conserverait la longueur du membre; mais on laisserait en arrière un grand espace triangulaire d'autant plus ouvert que l'ankylose aurait été à angle plus aigu. Cet espace serait, par cela même, peu propre à être le foyer d'un cal solide. Les fragments à consolider ne se toucheraient que par un bord tranchant. Un cal solide est difficile à obtenir dans ces con-

•'508 RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUIi.

ditions. Il est quelquefois même très lent à seproduire à la suite de l'ostéoclasie sus-condylienne dans les ankyloses à angle obtus, voisin d^ I angle droit ; et quand il se produit il reste longtemps sans acquérir une solidité suffisante. De là non seulement des consolidations tardives mais encore des déplacements secondaires. Dans un cas d'ostéoclasie suscondyhenne que j'ai pratiqué il y a un an environ chez un jeune garçon de quatorze ans, atteint d ankylose osseuse à 120 degrés, suite de tumeur blanche, j'ai renvoyé au bout de trois mois le malade, qui paraissait avoir une consolidation complète. Je lui avais mis cependant un bandage sili caté qu'il devait garder deux mois encore ; il l'enleva au bout de ce temps, mais le cal céda peu à peu, et je l'ai retrouvé récemment avec un membre sensiblement plus fléchi qu'à sa sortie de l'Hôtel-Dieu. Cet accident sera d'autant plus à craindre que la fracture aura été plus nette et plus transversale.

« Je suis loin de prétendre que la consolidation soit impossible en pareil cas, mais nous devons admettre, d'après tout ce que nous savons sur la physiologie pathologique des fractures, que ce sont de mauvaises conditions pour la formation d'un cal. La plasticité ostéogénique des tissus avoisinant une ankylose osseuse pourra sans doute remédier à cet inconvénient; mais il nous paraîtrait imprudent de compter toujours sur le concours de ces ossiBcations parostales. J'admets encore que les inégalités de la fracture qui doivent exister dans ces masses osseuses de consistance irrégulière, entourées de brides cicatricielles plus ou moins résistantes, peuvent faire varier un peu les résultats que font prévoir les théorèmes géométriques ; mais ce ne peut être que dans d'étroites limites ; la masse formée par le genou ankylosé sera toujours difficile à loger et à dissimuler. Mais indépendamment de ces arguments physiques contre le redressement parjl'ostéoclasie sus-condylienne des ankyloses à angle aigu, il faut se rappeler dans quelles conditions on rencontre la plupart de ces ankyloses, et c'est dans cet ordre d'idées que nous trouverons les plus graves arguments contre l'emploi de l'ostéoclasie. Le pourtour de l'ancienne articulation est sillonné de cicatrices adhérentes; le creux poplité est rempli de brides inextensibles qui englobent les vaisseaux et les nerfs et ne peuvent être distendues violemment sans exposer l'opéré à de graves accidents. Là est le danger,

« Ji-n pareille circonstance, la résection cunéiforme ou trapézoïdale du genou est l'opération la plus rationnelle ; elle ne risque pas d'amener dans le paquet vasculo-nerveux des désordres auxquels expose l'ostéoclasie; elle permet d'enlever tous les tissus des épiphyses et des régions juxta-épiphysaires qui ont été autrefois malades; elle donne en outre un résultat orthopédique incomparablement supérieur. La question de forme est secondaire, je le veux bien, et, quand un sujet arrive à marcher avec unjpied qui jusque-là ne pouvait toucher le sol, il s'estime trop

heureux pour reprocher au chirurgien la difformité de son membre; mais il est des résultats dont on ne doit plus se contenter aujourd'hui, quand on est sûr d'obtenir beaucoup mieux sans faire courii* plus de de dangers au patient.

(( Avant l'antisepsie, j'aurais raisonné autrement. Je restreignais le plus possibleles indications de la résection et j'étais disposé à pousser l'application de l'ostéoclasie jusqu'il ses dernières limites; mais aujourd'hui, ce serait méconnaître tous les progrès de la chirurgie moderne que de vouloir appliquer l'ostéoclasie à toutes les variétés d'ankyiose. Le pronostic de la résection du genou est complètement changé ; il y a quinze ans, j'avaisenune mortalité de 85 pour 100 après cette opération; depuis quatorze mois, j'ai fait onze fois cette opération sans perdre un seul malade d'accidents opératoires, et encore s'agissait-il d'ostéo-arthrites suppurées observées pour la plupart chez des individus déjà plus ou moins délé riorés par la fièvre et la suppuration. Pour l'ankylose osseuse du genou, les conditions de la résection seront infiniment meilleures lorsque la soudure osseuse aura succédé à un traumatisme ou une inflammation articulaire depuis longtemps éteinte. Opérons avec une antisepsie rigoureuse, et, sans faire courir plus de dangers à nos malades, nous obtiendrons des résultats orthopédiques et fonctionnels infiniment meilleurs.

« De toutes ces considérations je conclus que l'ostéoclasie sus-condylienne du fémur, telle que je l'ai instituée en 1879 et constamment préconisée depuis lors, doit toujours être l'opération de choix pour les ankyloses à angle obtus, qu'elle est acceptable pour les ankyloses à angle droit, mais que, dans les cas d'ankyiose à angle aigu, elle doit être abandonnée pour la résection du genou, cette dernière opération lui étant à tous les ])oints de vue préférable. »

Les schémas suivants feront mieux comprendre les distinctions que nous avons établies dans le traitement dos ankyloses du genou, suivant le degré de l'angle de flexion.

Ces rapports sont forcés, ils sont géométriques; mais au point de vue du résultat chirurgical, il faut tenir compte de certaines conditions de la fracture qui en atténuent les inconvénients, et surtout des modifications organiques consécutives qui contribuent à masquer la difformité dans une certaine mesure. Malheureusement des aiguilles osseuses saillantes, que les meilleurs ostéoclastes ne permettent pas d'évi ter, et des adhérences fibreuses périphériques peuvent empêcher d'opérer les rectifications qui paraissent théoriquement possibles; et, d'autre part, nous ne pouvons pas distribuer à notre gré les matériaux du cal.

La saillie du genou en avant peut être diminuée de toute l'épaisseur de l'os ; on n'a qu'à repousser le fragment inférieur en arrière : mais on ne doit pas trop exagérer ce déplacement, car, outre que ce serait une manœuvre dangereuse, à cause de la présence des vaisseaux et des nerfs

RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR, que la saillie de l'os pourrait blesser et déchirer, on mettrait la face supérieure du fémur revêtue de son périoste, non avivée par conséquent en rapport avec la surface Iracturée du fragment supérieur. Ce seraienl la de mauvaises conditions pour la formation du cal, une seule des surfaces étant a même de fournir régulièrement des produits ossifiabies C est pour ce motif-là, du reste, que loin de chercher à obtenir des

Fig. 551, 352, 353, 354. - Redressement du genou par l'ostéoelasie sus-condylienne.

Fig. 351. — Ankylose à angle obtus, 135 degrés. — Répétition de l'angle de flexion

en avant du fémur.

TF tête icmorale ; K, rotule ; T, tibia; P, péroné. — La figure ponctuée accompagnée des mêmes lettres indiquent la place que prend le segment inférieur du membre après la section suscondylienne. — Mêmes lettres explicatives pour les quatre figures.

fractures transversales, des fractures en rave, qu'on a voulu considérer comme un des avantages de certains ostéoclastes, nous préférons des fractures un peu inégales, k dents légèrement saillantes et à décollement periostique assez étendu pour produire des ossifications en sautoir. Malheureusement les inégalités de la fracture peuvent limiter à leur tour ce degré de chevauchement transversal qui serait nécessaire pour diminuer sensiblement la saillie du genou.

Le redressement lent et progressif, excellent en soi, lorsqu'il y a des rétractions fibreuses à faire céder, est insuffisant pour changer la posi-

S'il

lion relative des os soudés par un cal osseux, car il ne peut^ agir sur les rapports du tibia et du fémur, c'est-à-dire sur l'angle do l'ankylose qui est invariable, qu'on peut dissimuler un peu par l'arlificc que nous avons indique, mais qu'il est impossible de cbanger autrement que par la résection. Il l'orme une tumeur saillante qu'on ne peut faire disparaître qu'en l'enlevant. Le redressement lent est surtout indiqué lorsqu'on craint la pression ou la tension des vaisseaux poplités. Un redressement immédiat pourrait amener la gangrène de la jambe. Quel que