II

Fie. 352. — Ankylose à angle droit. — Le placement du libia dans l'axe du fémur ne peut se faire que par la détermination d'un angle droit à la face antérieure du fémur. — Le fragment inférieur du fémur se place alors horizontalement et l'axe du tibia est d'autant plus antérieur que la section ou la fracture de l'os a été faite plus haut.

soit, du reste, le procédé adopté, la circulation du membre doit être tout particulièrement surveillée.

Les mêmes objections s'adressent à l'ostéotomie et à l'ostéoclasie. Qu'on divise les os avec le ciseau ou par fracture, les conditions pbysiques sont à près les mêmes. Dès qu'on n'enlève pas un coin osseux, l'adaptation exacte des os est impossible et l'espace intermédiaire pourra n'être que difficilement comblé par le cal.

Il y a cependant un moyen de diminuer la difformité, c'est de faire une double ostéotomie ou ostéoclasiei l'une au-dessus du genou, sur le

RÉSECTIONS nu MEMBRE INFÉRIEUR.

fcmur, 1 autre au-dessous sur le tibia. Mais dès qu'il faut faire une double ostéotomie nous préférons enlever un coin ou un trapè.e au niveau de 1 articulation ; ce n'est pas plus dangereux, et c'est plus efficace au point de vue de la correction de la difformité. Une double ostéo-

Fig. 555. — Redressement par VosLéoclaste de l'aiikylose à angle aigu. — Le tibia ne peut êire placé dans la direction rectiligne que par la détermination d'un angle aigu à la partie antérieure de la cuisse entre le fragment supérieur et le fragment inférieur du fémur ; c'est le même angle que l'angle de flexion postérieure sous lequel le tibia s'était soudé au fémur. Cet angle postérieur paraît dans la figure moins aigu que l'angle antérieur, mais il faut en tenir compte que de l'angle formé par l'intersection des axes du fémur et du tibia, et non de l'angle apparent en arrière. Le sommet de cet angle se trouve presque sur le bord anlérieiir du genou, au niveau de l'extrémité inférieure de la rotule soudée. Le genou s'élève d'autant plus et amène un raccourcis?ement du membre d'autant plus grand que l'angle de flexion était plus aigu.

clasie pourrait se faire en deux temps ; fracture serait consolidée. Mais comme de flexion à angle aigu dans lesquels

Fig. 354. — Même ankijiose à angle aigu que dans la figure précédente, liedressement du genou par la résection trapézoïdale comprenant toute la masse condylo-1 oLulienne. — Le membre est beaucoup plus régulipr et a la même longueur que dans la figure précédente. Il est non .«seulement plus régulier, mais dai s de meilleures conditions- pour une soudure solide et invariable. — La saillie disgracieuse du genou est complètement effacée, et d'autre part, grâce à la conservation des collerettes périoi;tiques, on obtient un cal épais et très solide qui s'ossifie beaucoup plus rapidement que dans les lésions tuberculeuses, grâce à la plasticité spéciale du périoste des os ankylosés.

la seconde quand la première nous faisons allusion à ces cas les tissus du creux poplité se

trouvent plus ou moins rétractés et adliérents entre eux et aux os, nous croyons cette méthode diflicilement applicable; nous craindrions surtout de n'arriver qu'à un résullat orthopédique très défectueux*.

C'est cepeudant dans cette voie qu'il faudrait s'engager si l'on ne voulait pas absolument recourir à la résection do l'ancienne articulation. On verrait ce que donnerait l'ostéoclasie fémorale qui permettrait d'obtenir déjà un premier degré de redressement, et l'on pourrait plus tard diviser le tibia par fracture ou mieux par ostéotomoclasie, si le malade n'était pas satisfait du résultat obtenu.

Pour faire apprécier ce qu'on peut obtenir par la fracture méthodique de l'os, nous représentons ici le résultat de notre première opération qui a été le fondement de la méthode d'ostéoclasie sus-condylienne ^

Observation LXXXIX. — Ankylbse osseuse du genou a angle presque droit, d'origine traumaiique. — Ostéoclasie sus-condylienne. — Guérison.

Pierre Badel, trente-neuf ans, né h Samt-Marce (Ardèche), exerçant la profession de tailleur de pierres, entre le 28 octobre 1878 à l'Hôtel-Dieu de .Lyon, dans le service de M. Ollier, pour se faire traiter d'une ankylose à angle droit du genou gauche. — Pas d'antécédents pathologiques.

Au mois de janvier 1878, cet homme reçut dans le genou gauche un coup de fusil chargé à plomb et tiré à bout portant. La charge, ayant fait balle, pénétra à la partie antérieure et externe du genou, ouvrant l'articulation et enlevant une partie du condyle externe. Le blessé, immédiatement après l'accident, put extraire lui-même deux esquilles osseuses peu adhérentes. Admis d'urgence à l'hôpital d'Annonay, il subit un premier pansement, mais on négligea d'immobiliser le membre. Quatre à cinq jours après, apparaissaient les symptômes d'une vive inflammation : tuméfaction énorme du genou, douleurs très vives, fièvre intense, délire ayant le caractère du délire alcoolique. Bientôt le genou se fléchit à angle droit. Au bout de huit ou dix jours, les phénomènes inflammatoires commencèrent à s'amender; trois mois après l'accident, un séquestre se détacha du condyle externe et fut bientôt suivi de l'élimination de deux ou trois autres esquilUes beaucoup plus petites; puis survinrent plusieurs abcès, dus probablement à d'autres séquestres et qui s'ouvrirent autour de l'article, surtout de chaque côté du ligament rotulien. Les accidents ne cessèrent qu'au bout de cinq mois, et quelque temps après la cicatrisation était presque complète : il ne restait qu'un petit trajet fisluleux vers la partie externe du genou.

1. Ce n'est pas la difficulté de casser les os qui serait le principal obstacle. Robin a modilië heureusement son appareil dans le but de fracturer les os latéralement en agissant sur le condyle externe du fémur, qu'il emboîte dans un moule de gutla-|)erclia soutenu par une plaque de tôle et embrassé par un étricr. Il lait préalablement coucher le malade sur le côté et fixe le fémur dans cette position. On peut plus facilement encore faire cette fracture latérale avec l'appareil de Collin. On pourrait même casser le fémur d'avant en arrière, en faisant coucher le malade sur le ventre; mais ces manœuvres que nous aurions tenues pour excellentes avant l'antisepsie, nous paraissent beaucoup moins séduisantes aujourd'hui. Nous n'y aurions recours que dans les cas où, par un motif ou par un autre, on ne pourrait pas l'aire une opération aseptique, et dans ce cas il vaudrait mieux s'abstenir. — Les documents les plus importants sur la question de l'ostéoclasie se trouvent réunis dans la thèse d'agrégation de M. Pousson (de Bordeaux). — De l'Osléodasie, Thèse de concours, 1886.

2. Cette observation et les figures qui l'accompagnent sont extraites de la thèse de M. F. Edouard (Du redressement de l'ankylose du genou par de nouveaux procédés d'arthroclasie et d'ostéoclasie mécaniques. Thèse de Lyon, 1882).

A son entrée à la clinique, le malade se trouve dans l'élal suivant : Le genou est fléchi presque h angle droit (105 degrés); sa face externe est occupée par une cicatrice très étendue, adhérente aux parties profondes. Un peu en dehors du tendon du droit antérieur, immédiatement au-dessus du bord supérieur de la rotule, se trouve un trajet

Fig. 355 et 556. — Redressement d'une ankylose osseuse par rostéoclasie

sus-condylienne.

Fig. 355. — Degré de la flexion du genou Fig. 356. — Forme du membre

avant l'opération. après l'opération.

fistuleux qui admet à peine un stylet ordinaire et qui conduit jusque dans le condyle. Cette fistule ne donne passage qu'à une très petite quantité de pus. Il est absolument impossible de faire exécuter le moindre mouvement à l'article : la rotule est complètement soudée; le tibia s'élant un peu porté en dehors, le condyle interne est légèrement proéminent. Los téguments du creux poplité sont intacts ; les muscles de la jambe et delà cuisse ont subi une atrophie peu marquée relativement à la gravité de la lésion et au temps de l'immobilité. L'état général du malade est bon.

Peu de jours après son entrée îi l'hôpital, le malade est anesthésio ; mais, malgré une résolution musculaire complète, il est impossible de déterminer le moindre mouvement dans l'article. 11 est ensuite gardé en observation jusqu'au mois de juillet 1879. La fistule finit par s'oblitérer complètement.

M. OUier se décide h fracturer le fémur et îi corriger la déformation angulaire du genou, en établissant sur la cuisse une déformation en sens inverse. Le 16 juillet, le malade est de nouveau anesthésié : sa cuisse est fixée au bord de la table d'opération au moyen d'un demi-cylindre de tôle faisant embrasse et se rapprochant le plus possible de la rotule. Saisissant le membre par son extrémité libre, la main gauche placée sous le creux poplité, la main droite embrassant la partie inférieure de la jambe, M. Ollier essaye alors de le redresser en procédant par secousses brusques. Au bout de quatre ou cinq secousses, un craquement indique que le but est atteint. La fracture s'est produite à 10 centimètres au-dessus de l'interligne, c'est-à-dire du point le plus inférieur des condyles du fémur. Le membre est alors ramené dans la rectitude et immobilisé par une gouttière plâtrée.

17 juillet. — Les douleurs sont très supportables; on ne constate qu'une tuméfaction modérée au niveau de la fracture.

1.5 août. — Le malade est toujours dans son appareil plâtré et dans la gouttière. Rien a noter pendant le mois qui vient de s'écouler, si ce n'est que le cal a diminué graduellement.

On enlève le bandage plâtré. Le cal est peu résistant; on le sent céder sous la main. Le malade est placé dans une grande gouttière ; pendant quelques jours, il souffre un peu au niveau de sa fracture.

20 août. — Application d'un bandage silicaté.

10 novembre. — Le malade est envoyé à Longchène avec son bandage.

{2 janvier 1880. — Il rentre à l'Hôtel-Uieu. Le cal est solide, mais la marche est difficile, car le pied porte seulement par sa partie antérieure; le talon n'appuie pas sur le sol. Aussi le malade se fatigue-t-il rapidement et ne peut-il marcher qu'appuyé sur une forte canne. La ténotomie du tendon d'Achille est pratiquée le 5 mars ; il est alors facile de redresser le pied. Bandage silicaté.

15 avril. — La marche est devenue plus facile, néanmoins le malade est toujours obligé de se servir d'une canne ; il ne peut descendre un escalier qu en posant successivement ses pieds sur la même marche.

25 avril. — Sortie. C'est à peine si l'on peut sentir le cal. A trois travers de doigt au-dessus de la rotule, on remarque une dépression cutanée correspondant à l'angle ouvert en avant formé par les deux fragments du fémur. Le raccourcissement apparent est de 1 centimètre. Le raccourcissement réel de 6 centimètres est compensé par un abaissement du bassin.

Le malade a été revu depuis ; il marche facilement et sans fatigue, et a pu reprendre son métier de tailleur de pierres *.

Nous n'avons pas redressé par l'ostéoclasie d'ankylose du genou à un plus grand degré de flexion ; c'est à peu près la limite qu'on ne doit pas dépasser pour les raisons que nous avons fait valoir plus haut. Mollière et Robin, qui ont adopté notre méthode opératoire, l'ont

1. Indépendamment de l'observation précéelcnlo qui a été publiée dès 1882, nous avons expose dans notre mémoire sur la Edseclion du genou, paru en 1885, nos idées sur l'ostéoclasie sus-condylienne qui ont été reproduites la même année dans la tbcse d'agrégation de M. Lagran^e (de Bordeaux). Notre méthode, qui consiste dans la fracture du fémur au-dessus des condyles (d'où le nom lYosléoclasie sus-condylienne qne nous lui avons donné), est réalisable avec la plupart des ostéoclastes et en particulier avec ceux de Robin et de Collin.

31 s HÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR.

cependant appliquée à des ankyloses plus fléchies et se sont félicités des résultats qu ils ont obtenus.

Une fois l'os brisé, il ne faut pas toujours chercher à obtenir une correction immédiate et complète de la difformité. Le redressement force serait dangereux dans les cas d'adhérences fibreuses et de rétractions anciennes des muscles fléchisseurs de la jambe. On pourrait faire basculer les fragments et empêcher tout rapport entre les surfaces divisées. On risquerait non seulement de détruire complètement la continuité de la gaine périostique qui doit toujours servir de trait d'union entre les deux os, mais de rompre les tissus fibreux parostaux qui à un moment donne, prendront une certaine part à la formation du cal

Chez les jeunes sujets, il est bien difficile de rompre la gaine périostique qui se sépare des os au voisinage de la fracture et qui se ramasse comme un cordon fibreux au-dessous d'eux (sautoir périostique). Mais chez les adultes, la rupture complète de la gaine pourrait être lè résultat d une fracture avec déplacement brusque, le périoste étant beaucoup plus adhérent à l'os et se cassant avec lui.

Dans la plupart des cas, nous nous contentons de redresser partiellement le membre; nous donnons le plus habituellement à l'angle de flexion une ouverture un peu plus grande qui représente à peu près la moitié de l'angle supplémentaire. C'est-à-dire que si nous avons une flexion à 100 degrés, l'angle supplémentaire étant 80, nous portons l'angle de flexion à 140 degrés qui représentent les 100 degrés primitifs, plus la moitié de l'angle supplémentaire, c'est-à-dire 40 degrés. Ceci n'est qu'une approximation, du reste, car nous nous arrêtons dès que nous sentons une résistance. Nous appliquons alors une attelle plâtrée, et huit ou dix jours après nous complétons le redressement ou nous renvoyons à une troisième séance, si les résistances sont trop fortes. Nous ajoutons, dès la deuxième séance ou le premier changement d'attelle, une extension permanente au moyen des poids. Mollière et Robin procèdent autrement. Ils laissent le membre dans sa position vicieuse après la fracture, l'immobilisent dans une gouttière plâtrée faite d'avance, et n'opèrent le redressement qu'au bout de quelques jours. Pour nous, nous préférons gagner immédiatement ce qu'on peut obtenir sans danger. Dans les cas d'ankylose à angle très obtus, au delà de 130 degrés, nous avons plusieurs fois obtenu sans inconvénient dès la première séance la correction complète.

Il ne faut pas chercher à sectionner le fémur trop bas, c'est-à-dire dans les condyles ou immédiatement au-dessus d'eux, à cause de la résistance des tissus fibreux (insertions capsulaires, brides cicatricielles) qui se trouvent dans le creux poplité et qui empêcheraient de bénclicicr d'une fracture faite au-dessous de leurs attaches*. Pourvu qu'on casse 1 . S'il y avait utilité à sectionner plus bas que ne le permettrait l'application de l'ostéoclaste,

à 9 centimètres au-dessus du bord inférieur des condyles, on se trouve, surtout dans les ankyloses à angle obtus, dans les meilleures conditions pour corriger la difformité. Dans un cas nous avons cassé à 14 centimètres, et le résultat final lut très satisfaisant : un cal exubérant combla en grande partie l'angle antérieur du fémur. Nous recommandons surtout ces fractures en un point élevé lorsqu'il s'agit de tumeurs blanches qui peuvent avoir laissé des foyers mal éteints dans la substance spongieuse des condyles. 11 ne faut pas oublier qu'on trouve quelquefois dans la résection du genou, pratiquée pour des ostéo-arthrites depuis longtemps indolentes, de petits foyers purulents que rien n'avait fait soupçonner. C'est ce qui nous est arrivé récemment en réséquant une petite fille de douze ans, atteinte d'ankylose du genou à angle droit avec déviation delajambeen dehors. Depuis six ans, l'enfant ne souffrait plus et la température locale était absolument normale. Nous trouvâmes dans le condyle externe du tibia un petit abcès intra-osseux de la grosseur d'un pois.

Un des avantages de l'ostéoclasic fémorale sus-condylienne, c'est la rapidité de la guérison. L'os ayant été fracturé dans une ^région oii le périoste est épais et riche en éléments ossifiables, on obtient au bout de six semaines à deux mois la consolidation de la fracture. On peut même faire marcher les malades plus tôt avec un bandage silicaté, s'il s'agit d'un enfant et d'un cas simple. Mais il n'y a rien d'absolu à cet égard. Nous avons réséqué, il y a dix mois, un jeune homme de dixsept ans (le même dont il a été question, page 508) dont le cal, formé à la suite de l'ostéoclasic fémorale sus-condylienne, avait cédé peu à peu et avait ramené la jambe à angle droit sur la cuisse. Ce fait doit être rare, mais ici, comme dans toutes les fractures, le processus du cal peut être influencé et retardé par des causes diverses et très variables. Noti'e malade avait été immobilisé pendant cinq mois, et le cal qui lui paraissait solide quand il quitta son appareil, commença bientôt à se tléchir, sans douleur et sans inflammation apparente. Il faut tirer de ce fait un enseignement, c'est que, comme après une résection, il faut faire porter un tuteur pendant plusieurs mois, un an et plus, tant qu'il peut rester des doutes sur la solidité du cal.

Les flexions secondaires du genou qui peuvent survenir après la résection, à la suite d'une marche trop hâtive sans appareil de soutien, sont également justiciables de l'ostéoclasic fémorale. '

Il vaudra mieux cependant, dans certains cas, faire une résection itérative, et voici les circonstances qui légitiment cette dernière opération. Si la guérison de la plaie de résection n'est pas complète, s'il reste des

toujours gênée par la saillie postérieure des parlics molles de la jambe, il faudrait procéder par osléotomoclasie, «'esk-à-dire diviser l'os en partie avec le ciseau et fracturer le reste avec les mains.

fislules, et si l'union osseuse n'est pas absolue, il est indiqué défaire une resection cunéiforme enlevant une tranche sur chaque os, afin d'avoir des surfaces cruentées aussi favorablement disposées que possible pour une reunion osseuse. Après cette opération, qui sera simple comme toutes les résections orthopédiques, on se prémunira contre les causes qui ont compromis le résultat de la première résection. On aura chance en outre, par le fait de la nouvelle perte de substance qu'on produira sur les os malades, de s assurer de l'état de leurs parties profondes, et l'on pourra découvrir des lésions qu'on n'avait pas reconnues lors de la première opération ou qui ont pu se développer après.

Lorsque la synostose est complète, que les plaies sont depuis longtemps guéries, qu'il n'y a aucun signe indiquant des reliquats tubcrculeux, il laut traiter ces ankyloses comme les ankyloses ordinaires, suite d arthrite, et si elles sont à angle obtus, ne pas hésiter à faire une ostéoclasie lemorale.

Les figures 357 et 358 nous montrent ce qu'on peut obtenir par 1 osteoclasie fémorale dans une flexion secondaire du genou à 135 decrrés environ, qui gênait considérablement la marche et obligeait le sujet à marcher sur la pointe du pied. Voici, du reste, celte observation intéressante à divers titres.

Observation LXL. — Ostéo-arilirile tuberculeuse du cjenou chez une filleile de huit ans et demi. - Résection du fémur intra-épiphysaire en avant, intra-conjugale en arrière; résection du tibia avec le couteau ostéolome en laissant le cartilage de conjugaison intact. — Flexion progressive du genou. — Redressement du membre par l ostéoclasie fémorale inférieure.

État du sujet sept ans et demi après la résection.

A. G., âgée de huit ans et demi, atteinte depuis trois ans d'une arthrite fongueuse du genou; bandages, ponctions, aspirations. — Résection du genou le 5 décembre 1881. — Ablation de la rotule et dissection du sac sous-tricipital , section du fémur à la scie; les lésions étant plus élevées en arrière, on fut obligé de scier obliquement en plein cartilage de conjugaison et en laissant presque toute l'épaisseur du tiers postérieur de ce cartilage dans le segment réséqué. — Section du tibia au couteau ostéotome saus toucher au cartilage; on taille le tibia en sens inverse du fémur. — Suture osseuse. — De nombreuses fusées existant autour de la cuisse, M. Ollicr fit, outre les incisions typiques, trois incisions aux régions antérieures et antéro-lalérales de la cuisse; drain dans toutes ces incisions; pansement à l'iodoforme. — Avant l'opération, le membre était raccourci d'un centimètre de l'épine iliaque h la malléole interne.

Le premier pansement fut fait au huitième jour; — bon état local, mais état général mauvais; la malade supporte mal l'iodoforme. On remplace ce topique par un pansement phéniqué ; la partie de la plaie non réunie devint diphtcritique, et l'on envoya la malade chez elle pour la placer en meilleur air. L'état général s'améliora bientôt, mais l'enfant n'était plus régulièrement surveillée, le genou se fléchit un peu, et quand la cicatrisation fut complète, on ne put le ramener dans la rectitude. La Ilexion augmenta encore dès que la malade se leva, et arriva à un angle de 150 degrés. On essaya en vain de le redresser avec les compas articulés; le genou paraissait avoir toujours de la ten-

dance à se fléchir malgré les bandages silicalés, mais comme l'enfant appuyait le pied par terre il fut difficile de faire la part de la pression et de la croissance inégale du earlilac^e'dc conjugaison; il était cependant impossible de ne pas faire jouer un rote a cette dernière cause, puisque ce cartilage ne po-uvait que se développer dans ses deux tiers antérieurs, et devait par cela même porter le tibia en arrière, en le faisant pivoter sur son bord postérieur, rendu h peu près fixe par la soudure directe du fémur au tibia, le cartilat'c intermédiaire ayant été presque complètement enlevé. On continua 1 usage du tuteur pendant trois ans, afin de lutter contre celte croissance inégale du cartilage de conjugaison. L'enfant, du reste, était très indocile et fendait son bandage dès qu il la aénait La flexion arriva à 150 degrés comme le représente la figure 357. ^ Le 15 décembre 18S5, quatre ans après la résection, M. Ollier pratique l'ostéoclasie fémorale à 12 ou 13 centimètres de la ligne de réunion fémoro-tibiale; attelle plâtrée immédiate après avoir redressé le membre autant qu'on a pu le faire sans effort. On complète le redressement treize jours après, et l'on obtient le résultat orthopédique que représente la figure 558. . Aujourd'hui 6 mai 1889, sept ans et demi après la résection, les membres sont

dans les rapports suivants :

Les membres mis au même degré de flexion, et mesurés de 1 epine iliaque antérieure et inférieure à la malléole externe, présentent les différences suivantes :

Membre opéré, 756 millimètres. Membre sain, 900; d'où une différence de 144 millimètres. . ,

Cette différence se compose de trois éléments : l'arrêt d accroissement constate avant l'opération sur le membre malade, 10 millimètres; la hauteur de la portion retranchée, 59 millimètres ; l'arrêt d'accroissement consécutif a l'opération qui est représenté par la somme totale du raccourcissement, diminuée de la somme des deux premiers chiffres : soit 144 — 49 = 95.

Ces 95 millimètres représentent le déficit dû à l'excision partielle du cartilage fémoral et du trouble apporté à l'évolution du cartilage tibial par le voisinage de la plaie. Une partie cependant de cet arrêt d'accroissement est due à la perturbation générale de la nutrition du squelette du membre. Au milieu de la cuisse, la circonférence du membre sain est de 54 centimètres; au même niveau le membre sain mesure 47 centimètres. Le pied du côté opéré est raccourci d'un centimètre, 27 contre 28 pour le pied sain. Il est impossible de dire dans quelle limite l'hyperplasie compensatrice des cartilages supérieur du fémur et inférieur du tibia ont réduit l'arrêt d'accroissement de l'os dù à la lésion des cartilages de conjugaison.

Au moment de l'opération, le membre malade mesurait 67 cenlimètres, le membre sain 68. Le premier a grandi de 80 millimètres, le second de 220.

Quatre ans après l'opération, en novembre 1888, le membre opéré, réduit de 4 centimètres par la résection, n'avait pas encore recouvré la longueur qu'il avait avant la résection; il n'avait grandi que de 2 centimètres. Il ne mesurait que 65 centimètres, c'est-à-dire avait 2 centimètres de moins qu'avant la résection. Pendant ce temps le membre sain avait grandi de 7 centimètres : 75 centimètres contre 68 avant la resection. Dans cette période, le rapport d'accroissement entre les deux membres était de 2 à 7.

Mais dans ces quatre dernières années, ce rapport est changé: le membre opéré a grandi proportionnellement beaucoup plus. Il a grandi de 100 millimètres pendant que e membre sain s'allongeait de 150 millimètres, soit un rapport de 2 à 5 environ au ieu de 2 à 7, c'est-ii-dirc que nous devons faire jouer un rôle à l'hyperplasie compenatrice des cartilages de conjugaison du membre opéré, supérieur du fémur et inférieur u tibia. La jeune fille a dix-sept ans aujourd'hui, de sorte que ces carlilages n'étant as ossifiés, pourront encore diminuer un peu la différence entre les deux membres, 'ils continuent à végéter plus activement que ceux du membre sain. Nous ferons remarquer que le segment supérieur du fémur paraît avoir contribué un peu plus que le

tibia a celte hyperplas.c compensatrice, mais ce n'est là qu'une impression et non un fait démontre, parce que, à cause de la disparition de l'interligne dans la masse du cal, nous n avons pas de point de repère fixe pour foire celte mensuration.

Redressement par V ostéoclasie fémorale d'un membre soudé en flexion à 135 degrés

après une résection du genou.

Fig. 357. — Forme et direction du membre quatre ans après la résection, au moment où l'osléoclasie a été pratiquée. — MO, membi-e opéré. — Le sujet avait douze ans et demi à ce moment et jouissait d'une excellente santé. — La guérison locale de la région opérée était parfaite, ni abcès, ni douleurs depuis l'opération.

Fig. 358. — Forme et direction du membre quatre ans après l'ostéoclafie et huit ans après la résection du genou.

— Grâce à l'abaissement du bassin, le corps se trouva en équilibre quand on a placé un support de 55 millimètres sous la plante du pied. — MO, membre opéré.

Au point de vue fonctionnel, l'osléoclasie a eu les plus heureux résultats. La jeune fille fait de longues marches sans hoiter d'une manière appréciable. Elle ne porte pas de tuteur depuis trois ans et demi, et a, pour tout appareil, un soulier à talon plus élevé de 4 centimètres. La compensation de la différence énorme qui existe encore entre les deux membres se fait par l'abaissement du bassin.

Nous avons reproduit celte observation avec d'assez longs détails pour faire apprécier la valeur de l'ostéoclasic fémorale dans les flexions secondaires du genou réséqué, et pour démontrer en même temps les causes diverses du raccourcissement du membre que nous avons exposées plushaut d'une manière générale.

Nous serons encore plus partisan de l'ostéoclasie sus-condylienne chez les enfants qui ont le genou soudé à la suite d'une arthrite suppuréc, mais sans perte de substance. Ce qui importe avant tout en pareil cas, c'est de respecter les cartilages de conjugaison. Or, si l'on est sûr de les laisser intacts en cassant le fémur à une distance suffisante de l'interligne, on peut les compromettre dans une résection faite sur une articulation déformée, présentant des lignes (fia-épiphysaires irrégulicres et anormalement disposées, comme on les observe quelquefois après les arthrites déformantes ou caries sèches des adolescents. Ce n'est point là cependant un argument décisif, car nous verrons plus loin qu'on surmonte cette difficulté en modelant les épiphyses avec le couteau ostéotome, et en procédant lentement'.

Il va sans dire qu'il ne peut être question de résection ou d'ostéotomie que pour les flexions du genou qui ne sont pas justiciables du simple redressement, précédé ou accompagné de sections tendineuses dans les cas où la rétraction permanente des muscles ne cède pas à l'anesthésie et constitue un obstacle réel au redressement. Réséquer un genou fléchi qu'on peut ramener à la rectitude dans une ou plusieurs séances successives, est une erreur grave que ne commettront jamais ceux qui ont une expérience suffisante de la méthode de Bonnet et qui savent combien elle est innocente et efficace lorsqu'elle est bien appliquée. Mais la résection reprend ses droits lorsqu'il y a de l'inflammation et des douleurs sourdes dans les extrémités articulaires, et surtout lorsqu'on constate des abcès intra ou péri-articulaires, symptomatiques de foyers tuberculeux existant encore dans les condyles du fémur et du tibia. En pareil cas, le redressement brusque est très dangereux, et le redressement lent, quoique plus rationnel, sera le plus souvent inap-

.plicable. La résection est encore indiquée quand les tentatives de brisement forcé ont été insuffisantes au point de vue orthopédique et ont ramené des douleurs profondes qui, ne cédant pas à l'immobilisation, dévoilent la persistance d'un foyer inflammatoire ou tuberculeux dans la substance spongieuse des condyles. Comme partout, du reste, les indications de la résection se multiplient à mesure que la gravité de

I l'opération diminue. Or aujourd'hui il est moins dangereux de réséquer un genou présentant des restes d'inflammation tuberculeuse que d'opérer

1 des ruptures ou des fractures sous-cutanées au voisinage des tissus qui ont déjà suppuré.

I OILIEH, nÉSECTtOXS. III. — 2i

RÉSKGTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUli.

B. - MANUEL OPERATOIRE DE LA RÉSECTION DANS LES DIVERSES ESPÈCES d'aNKVLOSE DU GENOU. - RESECTION CUNÉlEORME ET TRAPÉZOÏDALE DANS LES A>KVLOSES OSSEUSE - MAM.RE D UTILISER LA ROTULE POUR AUGMENTER LA SOLIDITÉ DE LA NOUVELLE SÏNOSTOSE - RESECTION APRES SEPARATION DES OS DANS LES ANKYLOSES OSTÉO-FIDREUSES ET DANS^LES OSTEO-ARTIIRITES PERSISTANTES AVEC SOUDURE PARTIELLE DES OS.

Deux cas sont à considérer : ou l'ankylose est complète et s'accorapagne de la fusion des os en une masse unique et formée par des tissus absolument débarrassés de tout germe morbide: ou bien rankylosc est incomplète et établie entre des tissus imparfaitement guéris ou toujours malades, malgré les adhérences partielles qui les unissent.

Dans le premier cas, il n'y a plus d'articulation, et l'opération se rapproche plus des résections diaphysaires que des résections articulaires. C'est une tige plus ou moins homogène à redresser et à fixer dans une meilleure position. Dans la seconde variété, la faiblesse des adhérences permet de séparer les os et de les sectionner isolément. Dans aucun cas, du reste, il ne peut être question de rétablir les mouvements, c'est un simple changement de position que l'on vise.

On ne peut redresser une ankylose osseuse en flexion que par l'ablation d'un coin qu'on calcule de la manière suivante. Le coin sera d'autant plus épais à sa base que la flexion est plus grande. Il représentera l'angle supplémentaire de l'angle de flexion. Si l'angle de flexion est de 50 degrés, l'angle du coin doit être de 130 degrés; si le genou est soudé à angle droit, l'angle de coin doit être également un angle droit.

Pour déterminer cet angle, on trace une ligne droite dans l'axe du fémur et une autre dans l'axe du tibia ; on les prolonge jusqu'à ce qu'elles se croisent au niveau du genou. On a soin de les tracer le plus près possible du bord postérieur de ces os. L'angle qu'elles forment par leur rencontre représente l'angle de flexion. Pour déterminer la base du corn, on n'a qu'à mesurer l'angle qui est inscrit au-dessus du genou, entre la ligne fémorale et la prolongation de la ligne tibiale, ou audessous entre la ligne tibiale et le prolongement de la ligne fémorale, c'est-à-dire l'angle supplémentaire de l'angle de flexion.

Rien de si simple que de tracer cet angle quand il n'y a ni torsion, ni inflexion latérale; mais quand le tibia et le fémur ne sont pas sur le même plan antéro-postérieur, le problème est plus compliqué, et il faut tailler un coin plus épais du côté opposé à l'inclinaison de la jambe. Si, par exemple, le genou est à la fois en flexion et en valgus, il faut tailler un coin plus épais en dedans.

On peut déterminer cet angle par le calcul, mais c'est là un moyen peu pratique, parce qu'il demande des connaissances spéciales, en raison surtout de la complexité de la déviation. Avec un peu d'habitude on le découpe au jugé, quitte à le rectifier par une seconde section. C'est pour

ces cas complexes que nous avons eu quelquefois recours à des moules de plâtre frais, sur lesquels on découpe un coin par tranches successives jusqu'à ce que les surfaces de section puissent s'adapter exactement dans la rectitude du membre. On arrive de cette manière à plus de précision, mais ce sont des essais longs, qui exigent beaucoup de temps et dont on peut se passer, à la condition de se résoudre d'avance à faire des coupes correctrices, et d'enlever d'abord un coin un peu moins épais que celui que le calcul aura fait juger néceVjsaire.

Pour les ilexions simples, dans lesquelles les deux segments sont sur le même plan anléro-postérieur, on pourra découper le coin du premier coup, sans retouche. On n'a pas besoin de mesurer les angles; il .suffit de faire les coupes du fémur et du tibia respectivement perpendiculaires à l'axe de ces os. La coaptation de ces coupes placera nécessairement les deux os dans une direction rectiligne-

Mais le plus souvent la grande difficulté ne réside pas dans la coupe des os; elle se trouve dans l'extension de la jambe sur la cuisse, c'està-dire dans le redressement de l'angle de flexion. On trouve toujours dans les vieilles ankyloses des résistances fibreuses, dues aux brides cicatricielles ou à la rétraction du ligament postérieur, et des résistances musculaires dues à la rétraction des muscles fléchisseurs de la jambe.

Celte rétraction des muscles a préoccupé de tout temps les opérateurs, et dès 1844 Gurdon-Buck les sectionnait quelques jours à l'avance pour annihiler leur résistance. C'est aussi de cette manière que nous agissons, lorsque les tendons de ces muscles forment des cordes rigides dans le creux poplité, et toujours, du reste, lorsque la flexion dépasse l'angle droit. Il vaut mieux généralement faire ces sections tendineuses quelques jours avant la résection ; mais on peut les faire le même jour, dans la même séance. Aujourd'hui nous préférons les faire à ciel ouvert pour être sûr de sectionner complètement les tendons et leurs gaines et pour obtenir un redressement plus complet.

Ces sections tendineuses ne donnent pas autant de souplesse qu'on pourrait l'espérer, parce que toutes les gaines fibreuses, les aponévroses d'enveloppe et tous les feuillets cellulo-fibreux, rétractés lentement à la suite de la flexion du genou, forment une série d'obstacles insurmontables à l'extension complète de la jambe. Il en est de même du ligament postérieur qu'on trouve toujours très épaissi; aussi, quand on ne veut pas sacrifier une trop grande longueur d'os, faut-il couper avec prudence et sur le point le plus éloigné du paquet vasculo-ncrveux tous ceux de ces obstacles qu'on peut atteindre.

Quand l'artère n'est pas fixée contre les os par des adhérences cicatricielles, elle est plus éloignée de l'articulation qu'à l'état normal, car elle tend à se placer en ligne droite en se rétractant et à former alors la base d'un triangle dont le sommet serait au niveau de l'interligne arli-

culaire. On doit donc faire céder la capsule en l'incisant à petits coups.

Mais ce qui donne surtout la facilité de coaptcr les surfaces féinoro • tibiales, c'est la substitution d'un fragment osseux Irapczoïdal au coin proprement dit. On diminuera sans doute la longueur du membre de la hauteur du bord postérieur du fragment trapézoïdal , mais on obtiendra une rectitude complète, et on annihilera toute résistance des tissus poplités. On rendra ainsi l'opération plus facile et on simplifiera ses suites, car, une fois les os mis en rapport, on n'aura qu'à les laisser se consolider sous le pansement.

Les résections cunéiforme ou trapézoïdale du genou ankylosé ne diffèrent pas notablement de la résection pour ostéo-arthrite, quand on a commencé par disjoindre les os en rompant des adhérences fibreuses ou ostéo-fibreuses. Nous appliquons au genou notre principe général de la mobilisation préalable des articulations ankylosées, toutes les fois que les os sont séparables par l'effort des mains ou le ciseau. Quand il y a fusion des os, nous procédons de la manière suivante :

PROCÉDÉ GÉNÉRAL POUR LA RESECTION DU GENOU DANS l' ANKYLOSE PAR FUSION DES OS.

l"' Temps. — Mise à nu de la saillie osseuse par une large incision curvilicjjie à convexité inférieure. — Incision transversale de la gaine périostique sur le milieu de la hauteur du coin à enlever. — On commence par déterminer, au moyen de deux lignes à l'encre tracées suivant les axes du fémur et du tibia, la hauteur du coin à enlever et le niveau du bord postérieur de la lige fémoro-tibiale où doit arrivei" le sommet du coin. Par une incision curviligne antérieure à convexité inférieure, on trace un large lambeau en vj , débordant un peu en bas les limites du coin osseux qu'on vient de déterminer. Ce lambeau doit être plus large que dans notre procédé type, car on n'a pas à s'occuper des ligaments latéraux qui sont généralement confondus avec le. périoste et qu'on soulèvera avec lui pour la dénudation du coin à retrancher. La largeur des surfaces osseuses laisse ici, d'ailleurs de meilleures conditions de réunion que dans les résections ultra-condyliennes qu'on est souvent obligé de faire pour les ostéo-arthrites suppurées. On relève en haut le lambeau cutané, doublé de tous les tissus conjonctifs parostaux. La saillie rotulo -fémoro-tibiale étant ainsi à découvert, on incise transversalement le périoste de cet agglomérat osseux, considéré comme un seul os, suivant une ligne correspondant au milieu du coin ii retrancher, et on relève avec la ruginc ou détache-tendon le périoste au-dessus et au-dessous de cette ligne, de manière à avoir deux lambeaux périostiques qu'on rapprochera plus tard en les étalant l'un contre l'autre au niveau de la ligne de réunion î'éinoro-tibiale. S'il y a en arrière et sur les côtés du fémur des trajets cicatriciels encore fluents ou ayant depuis peu suppuré, on fait deux incisions de décharge postéro-latérales. Lorsque ces parties sont saines, on doit se passer des incisions de décharge.

"■2° Temps. — Section du coin osseux. — Toute la surface de l'os qui doit correspondre au coin à retrancher ayant été dénudée par le relèvement des deux lambeaux périostiques, on donne deux traits de scie suivant la direction préalablement calculée, en ayant soin de les faire rencontrer un peu en avant de la limite postérieure du fémur; ou mieux encore on divise la colonne osseuse perpendiculairement à l'axe du fémur ou du tibia, selon que l'un ou l'autre est plus facilement attaquable. Après ce premier trait de scie, on achève par fracture la solution de continuité ; on se rend mieux compte

ni.,si de la résistauce des adhérences poplitées et on détemmc plus /^l''"^.?;; î lia ù retrancher. 0.. peut faire alors d'emblée une résection Irapezoul le, et 1 on ! 1 ^corrections qui scmt presqne toujours nécessaires après l'exc.s.on d'un snnp le roin uuand la flexion atteint on dépasse l'angle droit. Suivant que le genou est saillant en Si en dehors, on donne plus d'épaisseur au coin du côté interne ou du co ''vterne. Dans certains cas de dévialion latérale très prononcée, la base du coin doit Atrc nrise franchement sur le côté.

5- Temps - Suture osseuse. - Étalement des lambeaux pârwsliques au nweau delà Ucine de réunion des os. - Inutilité- de la suture dans certams cas. - Le emps ne présente rien de particulier. 11 faut seulement, après avoir fait la suture et ké les os dans leurs rapports définitifs, bien s'assurer «lu'il n'y a pas compression de r:,,ière poplitée par la tension des tissus primitivement rétractés ou par la saillie des os lorsque les os s'adaptent sans effort et par de larges surfaces, il est inutile de les

suturer.

Nous traitons ainsi les trois os réunis comme n'en faisant qu'un, et nous sacrifions la rotule, qui formerait une saillie disgracieuse sans utilité bien grande, parce que nous conservons son revêtement périostique comme tissu ossifiable destiné à la formation du cal périphérique.

Mais dans les cas où la rotule est saine, quoique soudée au lemur, et où nous jugerions à propos d'augmenter les éléments de fixité de la svnostose, nous recommandons de la comprendre dans le lambeau antérieur, de la détacher par un trait de scie parallèle à son plan bilatéral, et de s'en servir, après avoir pratiqué l'opération comme précédemment, de couvercle unissant qu'on fixera au-devant de la ligne de reunion fémoro-tibiale par deux vis de platine. Voici comment nous procédons :

PROCÉDÉ PAR OSTÉOTOMIE PRÉALABLE DE LA ROTULE POQR .TILISER CET OS COMME COUVERCLE