The Lancel, 1881, p

2. De ''.p6po-j (arliculiition) et itv!vvu/;iî (soucier), d'où ilcrive nr.Xii (consolidnlion, congulalion). Albert a désigné le premier celte opéralion sous ]e mm(\'aylhvodàse, do ipOpo-jcl oi'j> (lixer).

3. Les injections ;i la teinture d'iode nous avaient une fois donné un résultat contraire à celui que nous clicrcliions. iN'ous vo\ilions l'aire ankyloser un genou resté làclio à la suite d'une arthrite fongueuse, et qui, tout à l'ait indolent pendant qu'il était immobilisé, était douloureux lorsfiu'il était laissé libre. Après la quatrième injection de teinture d'iode (25 à 7>0 gouttes chaque fois), la mobilité du genou avait considérablenienl aiignientc. L'iode avait amené lu résorption d'une partie des anciennes adhérences.

4. C'est, croyons-nous, llowse (de Londres) qui le premier (en 1872) a pratiqué la résection du genou pour n niédier à la laxité articulaire consécutive à ta paralysie infantile.

SS'i RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR.

C'est eiicore là une de ces opérations auxquelles un .cliirur«ien prudent ne pouvait penser avant l'antisepsie, et qu'il est autorisé à faire aujourd liui. Dans les cas de paralysie infantile, on se trouvera souvent a cause de 1 atrophie des os, dans de mauvaises conditions pour obtenir une soudure osseuse, malgré l'avivement des condyles et de la rotule Pour faciliter la réunion, il faudra peler, décortiquer, débarrasser de leur revêtement cartilagineux toutes les extrémités articulaires, afin de mettre en rapport des surfaces cruentées qui pourront alors contracter une union solide. Comme il est à craindre que le processus de réparation soit lent incomplet, on devra faire porter un tuteur pendant longtemps, et toujours chez certains sujets; mais un léger soutien pourra suffire pour peu que des adhérences interosscuscs se soient établies. Les os étant déjà raccourcis dans ces conditions, on devra éviter de les diminuer encore par une excision trop profonde. Voilà pourquoi nous recommandons plutôt 1 avivement au couteau que la section avec un trait de scie Celte décortication diarthrodiale est suffisante pour mettre en contact les cavités du tissu spongieux qui renferment les éléments les plus propres à adhérer solidement et à s'ossifier. Les accidents naturels des surfaces condyliennes une fois avivées augmenteront l'étendue des points de contact et rendront la synostose plus solide. Mais lorsque les membres se trouveront sensiblement égaux avant l'opération, c'est à une véritable résection que nous conseillons de recourir, c'est-à-dire à une opération mettant en contact de larges surfaces avivées par une coupe en plein tissu spongieux.

Les laxités qui surviennent, chez l'adulte, sous l'influence de l'affection tabétique échappent pour ce motif à notre intervention. Une résection orthopédique ne serait acceptable que pour des lésions locales sans altération de la nutrition générale.

Ei — DE l'excision des cartilages semilunaires et de quelques autrës opérations

APPLICADLES AUX PARTIES FIBREUSES DE l'aRTICULATION DU GENOU.

t)epuis les nouvelles méthodes de pansement on est devenu beaucoup plus hardi pour pénétrer dans l'articulation du genou, soit pour enlever les arthrophytes qui en gênent les mouvements ou les rendent douloureuxj soit pour exciser les fibro-cartilages normaux, soit encore pour aviver et suturer les parties ligamenteuses et tendineuses. On peut faire dans cet ordre d'idées un grand nombre d'opérations devant lesquelles on reculait autrefois ou qu'on n'avait pas même la pensée d'entreprendre. Le traitement des corps flottants articulaires ou des arthrophytes adhérents est complètement changé aujourd'hui; on n'hésite plus à aller enlever directement ces végétations de la synoviale ou du ligament adipeux qu'on traitait autrefois par des moyens détournés

RÉSECTION DU (ÎENOU. 335

et compliques. Les lésions et les déplacements des cartilages semi-lunaires, encore si mal connus, seront mieux interprétés à l'avenir, à cause de la possibilité où nous sommes de les exciser, de les enlever ou de les remettre en place. D'après ce que nous avons observé, ces déplacements des libro-cartilages sont favori.scs par des altérations antérieures, et c'est grâce à la production de petites masses pédiculées appendues à leur bord libre, ou de chondroses développées vers leur bord adbérent, qu'ils présentent ces altérations de l'orme qui leur empccbcnt de reprendre leur place normale. C'est surtout dans ces conditions qu'un mouvement forcé, un effort violent occasionnent leur luxation. Ces déplacements sont possibles sans doute sur un genou sain, mais ils se réduisent d'eux-mêmes par des mouvements brusques et répétés, au besoin, de flexion et d'extension. Nous n'avons pas eu occasion d'intervenir dans ces déplacements, mais nous avons observé autrefois deux cas de déplacement secondaire de ces cartilages, atteints de chondritc végétante, pour lesquels nous pratiquerions aujourd'hui l'ablation de ces organes. Margary' enleva ce cartilage chez un maître d'escrime, âgé de trente ans, qui éprouvait des douleurs vives et subites, comme celles que produit un corps flottant articulaire, dans l'articulation du genou, atteinte depuis dix ans de douleurs rhumatismales. Margary, n'ayant pas constaté de corps flottant, reconnut que ce cartilage s'interposait entre le conilyle interne du fémur et la surface correspondante du tibia. Il ouvrit l'articulation et retrancha en deux segments une portion du fibro-cartilage, longue de 55 milhmètres, qui dans les mouvements s'interposait entre le fémur et le tibia et ne présentait pas cependant d'altération appréciable à l'œil nu. L'opération eut le succès le plus complet, et le malade reprit ses leçons d'escrime.

On peut de cette manière enlever des arthrophytes adhérents, exciser la synoviale et la capsule propre si elle est distincte à ce niveau, et réunir ensuite la plaie articulaire par une suture profonde au catguU Dans les arthrotomies pour hydarthroses volumineuses, l'excision des enveloppes fibreuses de l'articulation sera parfaitement rationnelle, surtout lorsqu'il y a des diverticulunis articulaires.

Après les ruptures du ligament rotulien et des autres parties fibreuses qui délimitent et renforcent l'articulation, on peut aviver les parties rompues, les suturer entre elles, ou les réimplanter sur les os voisins. Ceci (de Gênes)^ a réimplanté avec succès, sur la tubérosité antérieure du tibia, le tendon rotulien, neuf jours après l'accident. Ces opérations rentrent, du reste, dans la catégorie des restaurations du triceps par suture

1. Eslirpanionc délia fibro-carlilagine semi-lunare interna del ginocchio sinislro. •— Communication faite à l'Académie de médecine de Turin le 51 mars 1882.

2. Slrappamcnlo del leiidine rolulco dalla sua inscrzione tibiale c arrovosciumcnlo di esso iollo la patella. — Artrolomia, — Ostco-lenorrafia con tiuovo processo. — Gua-

Lendincuse ou suture ossouse, selon que ce muscle est interrompu dans sa partie fdjreuse ou dans sa partie ossifiée; nous ne faisons que les indiquer, parce que la discussion de leurs indications nous entraînerait loin de notre sujet.

On a cherché aussi à réparer par l'excision de la capsule et la suture* les désordres produits par les luxations de la rotule. Roux (de Lausanne) a publié récemment' un cas de restauration de l'appareil capsulaire du genou pour prévenir une luxation habituelle de la rotule. Gliez une enfant de 15 ans dont la rotule se luxait constamment sur le condyle externe, il fit l'opération suivante. Par une incision en dehors et en haut de la rotule, il sectionna l'aponévrose du vaste interne pour annihiler l'action de ce muscle qui était le principal agent de la luxation. Il fit ensuite une deuxième incision en dedans pour mettre à nu l'aponévrose déchirée, la suturer et l'aviver. Dans un troisième temps il déplaça le tendon rotulien et le fixa par des clous métalliques plus en dedans sur le tibia préalablement avivé par l'ablation de .son périoste. Deux mois après cette opération la rotule paraissait solidement fixée.

Dans un cas de luxation ancienne de la rotule, Lucas-Championnèrc -, jugeant que la faible saillie du condyle externe favorisait le déplacement, mit l'articulation à nu et creusa avec le ciseau dans le condyle interne une dépression, une sorte de lit pour maintenir la rotule et l'empêcher de se déplacer sur le condyle externe.

Ces diverses opérations ont donné de bons résultats immédiats ; mais nous ne saurions nous prononcer encore sur leur valeur réelle. Il est à craindre que le tissu de cicatrice n'ait pas assez de résistance et ne cède peu à peu aux tractions et aux pressions occasionnées par le jeu de l'articulation. Les cicatrices des tissus fibreux qui n'ont pas éprouvé une irritation hyperplasique n'ont pas toujours une solidité suffisante et se laissent distendre progressivement. Il ne faut donc pas s'abandonner à trop d'illusions à cet égard et considérer comme définitifs les premiers résultats qu'on aura obtenus.

g IX. De l'ablation isolée de la rotule et des opérations diverses qu'on peut

pratiquer sur cet os.

L'ablation de la rotule doit rentrer, d'après notre classification, dans

rigione con perfello conservazione délia fumione del ginocchio. — Communication faite à la Société de cliirurgic italienne à Rome, ISSO.

1. Revue de chirurgie, 10 août 1888. — Luxation habituelle de la rotule. Traitement opératoire.

2. Congrès français de chirurgie, 5°° session, 1888, p. G'tô. — Sur une opération nouvelle faite pour remédier à une luxation ancienne de la rotule.

les résections partielles du genou; mais elle constitue une question tellement spéciale que nous- devons l'examiner à part et lui consacrer tous les développements nécessaires.

Y DE l'ablation de la nOTULE DAN? LES CAS DE LÉSIONS INFLAMMATOIRES ET TUnEU-

CULEUSES. ROTULITE AIGUË ; NÉCROSE TOTALE DE LA ROTULE. MODE DE BECONSTI-

TION DE l'articulation APRÈS L'ABLATION TOTALE DE CET OS.

Quoique la rotule soit rarement atteinte au début des ostéoarthrites du genou, elle est quelquefois le siège de masses tuberculeuses centrales, sans rapport avec l'articulation, et qu'on ne diagnostique bien que parla section de cet os. La possibilité de celte lésion est un argument en laveur de la section transversale de la rotule, dans le premier temps de la résection du genou. Aussi doit-on recourir à ce procédé dans les cas oii l'on voudrait conserver la rotule, mais où certains signes (douleur légère, tuméfaction) feraient craindre la présence d'un tubercule central. La section préalable de cet os permettra de faire immédiatement le diagnostic exact de la lésion. Des foyers tuberculeux peuvent aussi se développer en avant de la rotule, sous le périoste ou dans les couches superficielles de l'os. L'abrasion de la substance osseuse et la destruction des fongosités permettront alors d'arrêter le processus tuberculeux et d'arriver à une guérison locale.

Ce sont là des cas simples à propos desquels il ne peut y avoir de doute sur la ligne de conduite à suivre. Mais les difficultés commencent dès que l'articulation est influencée par la lésion rotulienne. Lorsque le processus tuberculeux a envahi le cul-de-sac tricipital et s'est propagé au reste de la synoviale devenue fongueuse, il ne peut être question que de l'ablation totale de la rotule ou d'une résection plus ou moins complète du genou. Quand on trouve plus profondément, dans les diverticulums de la synoviale ou les condyles du fémur, des lésions plus avancées qu'on ne l'avait soupçonné tout d'abord, il faut renoncer, surtout chez les adultes, aux opérations économiques et pratiquer la résection totale du genou. Voici un exemple de ces tubercules centraux de la rotule.

Odservation XCI. — Arlhrile fongueuse du genou consécutive à une ostéite tuberculeuse primitive et centrale de la rotule. — Ablation totale de la rolule et sijnovcctomie du genou. — AnJajlose rapidement établie.

Benoite C..., âgée de huit ans, entra le IC septembre 1887 à la Clinique de M. Ollier, salle Saint-Pierre. Cette enfant avait eu, quelques mois auparavant, un abcès au-dessus de la rolule, qu'on avait ouvert et qui s'était ensuite parfaitement cicatrisé. Peu de temps après, l'articulation du genou se tuméfia, devint douloureuse; la jambe resta fléchie, et l'enfant fut dans l'impossibilité de marcher. A son entrée à l'Ilôtel-Dieu, on constata l'état suivant : Genou tuméfié dans son ensemble, fléchi à angle de 120 degrés; douleur h la pression au niveau du condyle interne du tibia, amas de fongosités et point fluctuant au-dessus de ce condyle; cul-de-sac tricipital rempli de fongosités ;

OLLIEB, RÉSECTIOKS. lH- — 22

rien de particulier du côté de la rotule, qui est encore mobile. Tibia subluxé en arrière; douleur très vive dès qu'on cherche à redresser le membre.

Opération le 19 septembre. Longue incision interne tombant au milieu de l'aljcès cl de la masse fongueuse située au niveau du condyle interne du fil)ia; synovie louche peu abondante; le cul-de-sac tricipital ne se vide pas. l'ar celle inciision, on explore l'arliculalion et on soulève la rotule ea dehors. On voit alors à sa face profonde une petite perle de substance comblée par des fongosilés et un séquestre de carlilagc jaunâtre. Un stylet pénètre par celle ouverture dans le centre de la rotule. On h divise sur place par un trait de scie vertical et antéro-posiérieur, et l'on trouve un foyer central rempli de fongosilés grisâtres et contenant un gros noyau de matière casécuse avec un petit séquestre de la dimension d'un pois, ostéo-carlilagincux, formé par du tissu osseux infiltré de pus caséeux et une couche de cartilage jaunâtre.

M. OUier enlève alors toute la rotule en conservant son revêtement périoslique en continuité avec le tendon du triceps et le ligament roluhen. On explore ensuite plus complètement Tarliculalion; on dissèque et Ton enlève le cul-de-sac ti'icipital, on coupe les ligaments croisés, on fait saillir le fémur et l'on excise en arrière et sur les côtés toutes les portions delà synoviale envahies par les fongosilés. On fait ainsi une syuovectomie â peu près complète cl l'on remet les os en place sans les réséquer. Incisions de décharge postéro-lalérales. Petit faisceau de crins transversal en arrière de Tarliculalion, d'une ouverture à l'autre; deux drains borgnes. On ne touche au pansement que trois semaines après. Pas de pus dans l'arliculalion; ankylose eu voie de s'effectuer. Dix jours après, second pansement; les adhérences interosseuses paraissent de plus en plus solides; pas trace de liquide dans l'articulation; on enlève les sutures elles drains en laissant au niveau du condyle interne du tibia un pelil lube pour l'ablation duquel on ménage une fenêtre dans le bandage silicaté. État général bon. L'enfant fut renvoyée quelque temps après chez ses parents (2 décembre 1887); elle n'éprouvait plus de douleurs, et marchait avec des béquilles. Bientôt elle marcha sans soutien; le genou était solidement ankylosé et complètement indolent; depuis plusieurs mois il ne suppurait plus par aucun trajet. On devait ramener la malade à la Clinique au bout de six mois, et elle se disposait à partir pour Lyon quand elle fui enlevée en quatre jours par une scarlatine.

Cette observation démontre le siège primitif de la tuberculose dans la rotule et l'invasion consécutive de l'articulation du genou sans qu'on eût pu soupçonner l'origine rotulienne de la tumeur blanche. Dans deux autres circonstances, nous avons trouvé des tubercules centraux rotuliens complètement isolés de l'articulation.

Les inflammations aiguës de la rotule s'observent quelquefois chez les enfants et les adolescents. Elles surviennent, soit spontanément, soit à la suite d'un traumatisme, et la nécrose totale de l'os peut en être la conséquence. On en trouve un certain nombre d'observations dans la littérature médicale''; c'est cependant encore une affection peu connue, et sur laquelle il nous paraît utile d'apporter quelques nouveaux documents.

Des questions de physiologie pathologique très intéressantes sont liées

1. Tous ces faits ont été réunis dans une thèse faite à la Clinique par M. François, médecin stagiaire au Yal-dc-Gràcc. {Des oi-Uiles primitives et isolées de la rotule^ leur traitement ; de la reproduction de cet us après son ablation totale, Thèse de Lyon, 1888.)

à l'étude do la rolulito. On a rarement observé la reproduction de l'os après son expulsion spontanée ou son ablation chirurgicale, mais Ton a plus souvent constaté le rétablissement des mouvements de l'articulation du "enou. Or, comment se peut-il que la nécro-e totale d'un os qui fait partie intégrante de cette articulation, et qui n'a pas de périoste à sa lace postérieure, puisse suivre ses diverses phases sans que la synoviale sous-jaccntc soit envahie par le pus? Comment cet os peut-il se reproduire après son ablation totale? C'est ce que nous examinerons après avoir exposé un fait des plus instructifs à cet égard.

Observation XCII. — RoLulite suppurce. — Nécrose de la rotule. — Éliminalion lolale de cet os. — ' Guérison, reproduction intégrale de la rotule. — Conservation des mouvements du genou.

État du malade vingt-cinq ans après.

Thollct (Antoine), neuf ans. Pas d'antécédents du côté des parents; s'est toujours bien porte. Pas de traces de scrofule dans les ganglions, ni ailleurs ; ni rougeole ni scarlatine.

Au mois d'août 1804, l'enfant se baignait dans une petite rivière, près de Saint- Élienne (Loire). Le lendemain matin, en se réveillant, il éprouva dans le genou gauche une douleur brusque, vive, aiguë, comparable à des coups d'aiguille. Ce jnur-lh, l'enfant resta à la maison, s'appuyant pour marcher sur le dossier d'une chaise et sur le membre sain. La jambe était instinctivement tenue raide, immobile ; la flexion était douloureuse. Il n'avait pas reçu de coup sur le genou atteint, ni la veiUe, ni les jours précédents; il courait alors aussi bien que ses petits camarades. Les douleurs éprouvées dans le genou devinrent bientôt presque continues. Le sommeil fut troublé par ces douleurs vives qui allaient en augmentant d'intensité; l'appétit disparut. En même temps la fièvre s'alluma et atteignit même un haut degré. D'après le récit du malade, le genou commença bientôt à grossir, sans que la peau fût changée dans sa coloration. La tuméfaction était lisse, non bosselée, dure, et occupait la partie antérieure et supérieure du genou. Ce ne fut guère qu'un mois environ après le déiut des accidents que la peau devint rouge et violacée. On appliqua alors sur le genou une douzaine de sangsues, mais sans grand résultat. La tuméfaction allait grossissant ; cependant elle restait antérieure et ne faisait pas le tour du membre. Le malade raconte que le genou était alors gros comme sa tète, la peau rouge et tendue. Le 14 septembre l'enfant entrait à l'Uôtel-Dieu, salle des opérés, lit 1 .

Là, on constata la présence au-devant de la rotule d'une énorme collection fluctuante. En arrière du genou, dans le creux poplité, la peau avait sa couleur normale; on n'y sentait pas de fluctuation et, il n'y avait pas de changement de forme.

Le 15 septembre, le lendemain de l'entrée du petit malade à l'Hôtcl-Dieu, M. Ollier incisa crucialement la tumeur; il s'écoula une grande quantité de pus, et, par cette large incision, on vit la rotule roussâtre, nécrosée, dénudée dans toute son étendue, mais immol)ile et tenant encore aux tissus sous-jaccnts. On n'osa pas pratiquer la moindre traction; aucune manœuvre de violence ne fut faite, de peur d'ouvrir l'articulation. On fit un pansement et on bourra de charpie la poche purulente. Une vingtaine de jours après, M. Ollier, pensant que la rotule devait être suffisamment détachée par le travail de médullisation périphérique, se disposait à l'explorer pendant l'aneslhésic et à pratiquer l'ablation de l'os nécrosé, lorsque les parents de l'enfant, avertis de l'opération, emmenèrent le petit malade. On n'insista pas pour le retenir, car il y avait dans la salle plusieurs malades atteints d'érysipèle. L'enfant n'était resté que trois semainesi' il lilôtel-Dieu.

Pendant deux mois, le petit malade continua à souffrir chez lui d'une façon constante. La suppuration eta.t très copieuse, les mouvements du genou fori douloureux On avait mis une attelle en bo.s sous le membre pour le maintenir dans la rectitude A chaque pansement, le malade voyait entre les lèvres de la plaie la rotule roussâlre nécrosée qu, se détachait déjà par sa partie supérieure. Sa séparation devenait de jou,' en ,om- plus accentuée, et elle n'adhérait plus qu'en bas par sa pointe, lorsque le petit

MO

Fig. 3Co. — Forme du membre dans la station debout. La forme et les dimensions de la rotule nouvelle, très apparente à la vue et au toucher à travers la peau amincie et adhérente, sont indiquées dans le dessin, qui a été fait d'après une photoffraphie pri-e en mars 1888. — M 0, membre opéré.

Voici comment il raconte cette partie de son observation : « Le médecin consulté avait dit qu'il fallait que la rotule ou palette sortît d'elle-même ou qu'on serait obligé de 1 enlever A chaque pansement, je regardais si l'os tenait encore bien. Ma mère, désespérée d attendre si longtemps, mit un jour son chapeau et son châle pour aller consulter encore pour moi. J'eus peur, et craignant qu'elle n'amenât le médecin dont on me menaçait tous les jours, je pris ma palette, qui ressemblait a une grosse amande noirce et poreuse comme de la pierre-ponce, et je l'arrachai. Elle ne tenait presque plus a rien. La douleur lut cependant si aiguë et si vive que je perdis connaissance. »

A partir de ce jour, les phénomènes douloureux cessèrent et la suppuration se tarit

bientôt. Le malade voyait, disait-il, au fond de sa plaie comme une plaque blancliAlre, à moitié recouverte pnr les bourgeons charnus. Ce ne pouvait être que le carlil,<ge postérieur. Pendant six mois la jambe reste raide, le malade marchait avec deux béquilles. Bientôt une seule béquille fut suffisante, et un an après l'apparition des phénomènes du début, le malade marchait sans appui. La jambe était encore raide, mais l'assouplisscment se faisait peu à peu.

, En 1877 (le malade avait alors vingt et un ans) Thollel fut revu par M. Ollicr, qui

Fig. 364. — Forme du membre dans la flexion •volontaire et sans effort. Quand le sujet contracte énergiquement les fléchisseurs de la jambe, le talon se rapproche sensiblement plus de la fesse ; il arrive sans peine au contact avec l'aide de la main. La mobilité active et passive est donc rétablie comme à l'état normal.

nota les particularités suivantes : En palpant le genou, on peut constater l'existence d'une nouvelle rotule plus grande que l'autre, mais plus irrégulière, recourbée et pointue en haut, s' enfonçant dans le tendon du triceps. Il y a un prolongement externe qui semble continuer la rotule par en haut. Les mouvements du genou sont rétablis. Un an après l'extraction de la rotule, l'extension et la flexion semblaient bridées; le talon maintenant arrive à toucher la fesse, et sans effort. Le malade court, va à la chasse, marche comme tout le monde. — « Nous avons vu le malade le 2G novembre 1888, dit M. François, qui a complété l'observation, et la rotule a toujours la même forme, la même épaisseur, la même hauteur qu'en 1877 :

Rotule saine, G centimètres de hauteur; Rotule reproduite, 7 cenlimctrcs de hauteur.

La largeur des deux rotules est à peu près la même vers la portion moyenne (6 cent ) n y a du cote du fémur quelques plaques ostéophytiques qui rendent les condvles inégaux, plus saillants et plus larges que ceux du genou sain. Circonférence duVenou • cote opère, o7 centimètres; côté sain, 36 centimètres et demi. La circonférence do^ mollets mesures en 18/7 avait : côté opéré, U centimètres; côté sain, 56. - Aujourdhui ils ont un centimètre de plus (35 et 37 cent.). - Donc atrophie légère du membre opère. Le pied, de ce côte, a i centimètre de moins que l'autre, en longueur Thollet a aujourd hui trente-trois ans. Il est fort, vigoureux, marche toute la journée ei ne se plaint jamais de son genou gauche, qu'il trouve aussi fort que celui de l'autre côté

Les deux jambes paraissent aussi longues l'une que l'autre' ; les deux épines iliaques' les deux plis fessiers sont au même niveau. » ri.

Cotte observation nous paraît on ne peut plus intéressante pour la solution des problèmes de physiologie pathologique et de thérapeutique qui se rattachent à l'extraction de la rotule nécrosée. Il s'agissait ici d'une nécrose totale. Nous avon.s conservé la pièce dans notre collection, et les figures 365 et 566, qui la représentent, ne permettent pas de douter de l'élimination complète de la rotule.

Fig. 365 et 366. — Ablation Maie de la rotule nécrosée sans ouverture

de l'articulation.

Fig. 365. — Rofule vue par sa face antérieure. Elle représente tout à fuit une rotule d'un enfant de dix à onze ans dépouillée de son périoste et de son cartilage par la macération.

Fig. 366. — Rotule vue par sa face postérieure ; elle est aussi complète que sur sa face antérieure. A part quelques trous vasculaires agrandis, la surface générale est lisse; il n'y a point de cartilage.

La manière dont s'est faite cette élimination va nous faire comprendre comment l'articulation du genou peut être préservée et reprendre au bout d'un certain temps son entière mobilité.

1. Il y a cependant une petite différence de longueur : le membre opéré est plus court d un centimètre environ. En examinant la photographie, on voit que la ligne omi)ilico-nubienne est Icgerement inclincc de ce côté.

B. — DE I.A PRESERVATION DE l'aRTICULATION DU GENOU DANS LES OSTÉITES DE LA RO- TULE. — INFLAMMATION BORNÉE AU NOYAU d'oSSIFICATION ET MÉDUI.LISATION DE LA COUCUE SPONGOÏDE INTEROSTÉO-CARTILAGINEUSE. — EXPANSIONS VASCULAIRE3 DE LA SYNO- VIALE PÉRI-ROTULIENNE ET ISOLEMENT DE LA GRANDE CAVITÉ ARTICULAIRE PAR DES CLOI- SONNEMENTS PROTECTEURS.

Chez l'enfant, on peut facilement expliquer l'indépendance de la synoviale du genou el l'absence de suppuration de la cavité articulaire dans les ostéites totales de la rotule. Cet os se comporte comme les noyaux d'ossification indépendants que l'on trouve dans les ostéites épipliysaires des jeunes sujets, infiltrés de pus ou nécrosés, mais isolés et entourés sur presque toute leur étendue par une couche saine de cartilage'. En un point seulement, et du côté où le noyau d'ossification est superficiel et le plus rapproché du périoste, on voit le cartdaf^e perforé par un trajet qui conduit le stylet sur un point osseux dénudé. Quand l'inflammation est intense, ce noyau d'ossification se

Fig. 567. — Coupe antéro-postérieure et verticale île la rotule d'un enfant de six ans. — Grande épaisseur de la couche carlilagineuse qui isole le noyau osseux de l'articulation : a, face antérieure; p, face postérieure.

Fig. 568. — Coupe antéro-poslérieure de la rotule d'un enfant de dix ans. — La couchecartilagineusequi sépare la masse osseuse de l'articulation, quoique moins épaisse que celle de la figure précédente, a encore une épaisseur de 3 à 4 millimétrés.

nécrose, le cartilage se méduUise tout autour, et constitue pendant longtemps une barrière qui prévient l'extension de l'inflammation aux articulations voisines. Plus le cartilage est épais, plus l'inflammation a chance d'être circonscrite et limitée ; et si le cartilage est surtout épais du côté de l'articulation, c'est sur les autres faces de la saillie osseuse que le travail de médullisation et de suppuration s'établira.

■1. L'épaisseur relative du cartilage et du noyau osseux varie un peu suivant la taille et le développement des sujets. Voici quelques mensurations prises par M. François. « Une coupe verticale et antéro-postcrieure, pratiquée sur les deux rotules d'un petit garçon de six ans, nous a donné les mensurations suivantes :

Hauteur totale =53 millimètres.

Largeur maxima =51 —

Épaisseur maxima =15 —

II suffit de jeter un coup d'œil sur la structure de la rotule dans 1 en ance pour coniprendre la préservation de l'articulation dans le roluhtes algues a cet âge. Lorsque tout le noyau d'ossiOcation e t pr s 1 innamn.at.on medullise la couche périphérique du cartilage m ; comme elle est beaucoup moins épaisse en avant it recouverte à S'nivcau par un tissu Ires vasculaire. le périoste, la suppuration se dirig de ce cote. Si on debndo, en temps opportun, le revêtement périostiqu par une large incision cruciale, le pus s'écoule.a librement^u d Lor et le processus de séparation et d'élimination de l'os nécrosé pourra 'o poursuivre régulièrement et sans de graves dangers pour l'articulation.'

L articulation ne peut pas cependant rester absolument étrangère au processus qui se passe à une si faible distance; dès les premiers jours, SI 1 inflammation est mtense, une hypersécrétion de synovie se produira et la rotule sera soulevée comme dans tout épanchement intra-articulaire. Cette hydarthrose n'arrivera pas à la suppuration et se résorbei-a peu a peu des qu'il n'y aura plus de corps irritant dans la loge rotuhennc. C est ainsi du moins que les choses se passeront dans les cas heureux ; mais la suppuration de l'articulation est toujours à craindre et elle se prodmra d'autant plus facilement que le sujet sera moins jeune et 1 inflammation plus septique. Dès que le cartilage diarthrodial est mince, des qu'il est réduit à la couche qui doit rester indéfiniment

Épaisseur de la coque cartilagineuse en avant = 1 millimètre.

~ — — en arrière = 4 millimètres.

— en haut =4

— — en bas = i

A dix ans la rotule offre. les dimensions suivantes :

Hauteur totale =32 millimètres.

Largeur totale =39

Épaisseur totale =16

. — du cartilage postérieur. = 3°"° Hi.

L épaisseur du noyau osseux est de 11""" i/2.

Le noyau osseux atteint en haut le bord supérieur de los. En bas, il est sépare du bord intu-ieur par une très mnicc couche cartilagineuse, qui fait suite au cartilage postérieur et dont 1 épaisseur est de 1 millimètre à peine. <= H

Comme on peut le voir, le noyau osseux s'allonge en haut et en bas. Sa forme est celle d'un ovale. La partie antérieure du tissu compact est dure à scier.

A dix-huit ans la rotule offre les dimensions suivantes :

Hauteur totale • . . . = 5 centimètres.

Largeur maxima =5

Épaisseur totale =2

iusVu"7ïlZn? 'TT '^f ^«^P"!^ '-^ ^" triceps

,)usquau ligament rolul.en. La mmce coque cartilagineuse antérieure a disparu. II n'y a plus de cartilage que sur la face postérieure; son épaisseur est de 2- 1/2

divis?h f.Tn"nT,/"' " '^^ "-^^^ ^'"^rticalc mousse qui

divise la face postérieure de la rotule en deux facettes d'inégale grandeur.

le cJHUo.rnw '''"^'-''' « acquis tout son développement, la rotule toute sa hauteur,

nfér cure'. V 'J."'""" '^P"'"'""'" ^ n'i"i"'^=t''os. L'os a alors une dureté

mierieure a celle de la diaphyse des os longs, mais plus grande que celle du tissu spongieux, i.

RtîSEGTION DU GENOU. "^^^ à l'état de cartilage, la mcdullisation protectrice a de la peine à s'établir et les produits septiques vont plus facilement infecter l'articulation.

La crainte de l'invasion articulaire doit rendre très prudent dans la conduite du traitement. Il faut inciser le plus largement possible la loge rotuliennc en avant, et puis attendre. On doit s'abstenir d'ébranler la rotule, d'exercer sur elle des tractions brusques, des secousses violentes ; ce serait le moyen le plus sûr de rompre ou de fissurer la barrière cartilagineuse rigide et friable qui protège l'articulation.

la protection de l'articulation peut se faire par un autre mécanisme dans les inflammations cbroniques, quelle que soit leur nature. La synoviale qui s'attache sur les bords de la rotule se vascularise; il se forme tout autour une couronne d'expansions vasculaires qui s'étendent sur les condyles du fémur, résorbent leur cartilage et s'unissent à des anses vasculaires venant de l'os sous-jacent. C'est ce que nous avons nettement observé dans un cas d'ostéite tuberculeuse de la rotule, où l'articulation fut envahie secondairement et indirectement. Ce processus est, du reste, très fréquent dans les articulations du genou immobilisées et soumises à la compression. Il ne peut qu'être très défavorable pour le retour des mouvements, ces cas se terminant habituellement par une ankylose plus ou moins complète. Nous avons vu cependant les mouvements se rétablir à la longue, après une extirpation à peu près complète de la rotule fracturée communitivement. L'articulation ayant été nécessairement ouverte et la plaie n'ayant pas été réunie, nous ne pouvions invoquer d'autre mécanisme pour la protection de la cavité articulaire.

C. — DE LA REPRODUCTION DE LA ROTULE ET DES CONDITIONS DANS LESQUELLES ELLE s'opère. — PROCÉDÉ POUR l'eXTIRPATION DE LA ROTULE DANS LE BUT DE FAVORISER SA REPRODUCTION OU AU MOINS LA CONTINUATION DES FONCTIONS DU TRICEPS.

Nous avons déjcà cité plus haut le fait de la reproduction d'une plaque rotulienne, aussi large mais moins épaisse que la rotule normale, chez un de nos réséqués du genou, opéré à l'âge de seize ans. Cette plaque resta mobile pendant plusieurs mois et se souda ensuite au fémur. Chez les animaux, on obtient la reproduction de cet os en conservant son revêtement périostique antérieur, surtout lorsqu'il est encore doublé d'une couche cartilagineuse destinée normalement à s'ossifier. On devra donc chercher cette reproduction après les ablations isolées de la rotule qu'on pratiquera chez les sujets jeunes, dans les cas d'inflammation totale ou bien lorsqu'on aura rencontré des tubercules centraux arrives sur les limites de l'arliculation. Dans ce but, on conservera tout le revêtement périostique détaché au moyen d'une longue incision verticale ou mieux encore par une incision cruciale, ce qui rend l'opération beau-

P.ÉSECTIONS DU MEMBRE FNFÉRIEUR.

coup plus facile sons nuire aux fonctions du triceps, car on rétablit la continu, e du revêtemcnl périostique pnr la suture. Les ligaments latéraux de la rotule et les expansions du triceps assureront d'ailleurs l'efticacite des contractions du muscle. On poursuivra la dcnudation de l'os lusqu a sa périphérie, où l'on incisera la synoviale qui s'y attache. En liau et en bas on séparera avec le détache-tendon les attaches du tendon clu triceps et du ligament rotulien. On suturera la peau et on drainera I angle le plus déclive. On peut également enlever la rotule au moyen de deux incisions latérales analogues à celles que nous avons décrites dans le procède du pont rotulien pour l'arthrotomie et les résections superfi. cie les. On depérioste parfaitement la rotule par ces incisions latérales, et 1 on n interrompt en rien la continuité de l'appareil tendineux tricipital, dans le sens de sa longueur.

Plusieurs cas d'extirpation de la rotule ont été publiés dans ces dernières années, mais dans aucune de ces observations nous ne trouvons de reproduction osseuse comparable à celle que nous avons décrite et hguree plus haut. Dans un cas de Held (de Strasbourg)', la rotule, nécrosée à la suite d'un coup de pied de cheval, fut enlevée en totalité parle bistouri tenu très obliquement, dit l'auteur, sans que l'articulation fût ouverte. Il n'y eut pas de reproduction; le malade put cependant arriver plus tard à fléchir la jambe à 100 ou 110 degrés.

Dans un cas de Gay (de Londres) \ observé chez une petite fille de treize ans, rachitique et tuberculeuse, on enleva la rotule nécrosée sans pénétrer dans l'articulation, qui était masquée par un tissu de granulations rougeâtres. Il n'y eut pas de reproduction; du moins l'auteur n'en parle pas ; il signale la disparition du tissu granuleux sous-rotulien après l'opération.

Dans un cas de Wood, qui se rapproche du nôtre par l'âge du sujet (sept ans) et la nature de la maladie (ostéite infectieuse), la rotule fut enlevée avec des pinces deux mois après le début des accidents. Il n'y eut pas de reproduction. Dans d'autres cas (Dodd, Parker% A. Pol-

1. Observation publiée par Putz, Thèse de Strasbourg, 1859, et reproduite par E. Bœckel dans la traduction du Traité des Résections d'IIeylelder. '

Heyfelder avait réuni onze cas, plus ou moins réels, de resection ou extirpation de la rotule auxquels J. Bœckel a ajouté le cas de Held. En dehors de ce dernier cas qui fut très remarquable au point de vue fonctionnel, les résultats avaient été très variables. Si les opérés de Perey et Laurent, de Textor avaient pu marcher avec une articulation mobile, les autres avaient eu une ankylose ou avaient dû cire amputés. Il n'est pas question de reproduction de la rotule.