FIXATEUR DU FÉMUR ET DU TIBIA

On fait une incision en U à base supérieure, dont la convexité arrive à 2 centimètres au-dessous de l'angle inférieur de la rotule. On dissèque a^*:^ 1« ^^i^^""" ^^^^ parties molles jusqu'à la rencontre de cet angle, pms après .«7^ deg ge 1 ambeau L les côtés, on continue à le tailler avec une scie fine, qui divise a r luk de en haut et sur un plan parallèle à sa plus grande largeur. Les '^^^^«/l^ J^» "J^^'^ dépassées et la rotule laissée adhérente à la peau par sa face superficielle, on la soulève avec le lamheau dont elle fait partie, et l'on découvre la région osseuse sur laquelle e co n se découpé, comme il a été dit dans la précédente description. Le coin enlevé et Tes sur aces des egmen.s osseux mises en contact, on avive leur face antérieure Sans une étendue correspondant à la surface de la rotule qu'on « »Pte « qu'elle recouvre une quantité à peu près égale des segments fémoral et lib.al. On enfonce ensuite deux vis de platine i. travers la rotule, l'une en haut 4- F-tm^ dans le segment fémoral, l auire en has qui s'enfoncera dans le segment tibial Le eux segments seront solidement fixés l'un à l'autre par l'intermédiaire du couvercle l otu le .

Pour enfoncer les vis, il est inutile de dépouiller la rotule en avant; on fait seulement deux petites incisions à la peau m niveau des points ou la vis doit être enfoncée.

Nous conseillons surtout ce procédé pour les cas où les altérations trophiques du membre ankylosé feraient craindre une plasticité insutfisante pour la formation du cal.

D'après les délails clans lesquels nous venons d'entre, on voit que la roscction du genou ankylosé est une de ces opérations dans lesquelles le .■ote^ géométrique ou mécanique tient une grande place, si l'on veut arriver a une correction parfaite de la difformité. C'est de la menuiserie chirurgicale mais dans le bon sens du mot, et l'on doit d'autant plus s attacher a la perfection du résultat orthopédique que la gravité de l'opé'-

Fis. 359. — Ankylose du genou produite par des adhérences intercondyliennes ostéolibreuses. — Subluxation du tibia en arrière. — Surface de l'articulation parsemée de trajets listuleux. — Degré de flexion avant l'opération.

ration n'en est pas augmentée. Nous avons déjà dit combien ces résections orthopédiques du genou étaient bénignes et simples dans leurs suites quand on opérait aseptiquement. Elles sont, en outre, beaucoup plus rapidement faites que les résections pour ostéo-arthrites dans lesquelles on est obligé de poursuivre minutieusement les foyers tuberculeux disséminés autour de l'articulation.

Dans les ankyloses osseuses ne présentant plus trace de la lésion primitive des os, l'opération n'est pratiquée qu'à titre orthopédique; mais elle est applicable à des lésions complexes dans lesquelles il y a une double indication à remplir : l'indication orthopédique et l'indication curative de la lésion primitive encore plus ou moins persistante. Il est inutile en effet d'attendre aujourd'hui que l'ankylose soit complète, et que la suppuration soit tarie pour opérer. La persistance de l'ostéite

RESKCTION DU GENOU.

est une indication pour intervenif au plus tôt par la résection; on fait alors coup double; on redresse le membre et l'on amène une guérison

Fig. 3C0- — Redressement par la réseclion de l'anhylose du genou représentée dans la figure précédente. — Le sujet marche sans aucun appareil. La différence de longueur des deux membres (5 centimètres et demi) est compensée par l'abaissement du bassin.. — Opération datant de près de trois ans (32 mois). — Avant l'opération, le tibia était plus court de i centimètre. Une hauteur de 22 à 24 millimètres a été enlevée : 4 à 6 sur le tibia ; IC à 18 sur le fémur. Il reste donc 2 centimètres pour l'arrêt d'accroissement. Le membre est solide; le tibia et le fémur sont dans le même pbn vertical et bilatéral; il y a seulement un peu du genou en dedans.

définitive. Il ne peut pas être question ici d'ostéotomie ou d'ostéoclasic : il faut ne rien faire ou réséquer.

Dans ces conditions, l'opération sera semblable à celle qui est applicable dans les cas d'ostéo-arthrite chronique ; il n'y a qu'un temps

528 RÉSECTIONS DU MIÎMBRIÎ INFÉRIEUR.

préalable de plus e'est Ja séparation au ciseau ou par brisement forcé aes adhérences deja établies. ^-lut-m luicc

On rencontre souvent chez les enfants et les adolescents des ostéoarthntes du genou suppurées, mais en voie de guérison, accompagnées de déformations qu'il est impossible de redresser et qui, u^ îo suppuration ane, laisseront un membre difforme et impôt ni. ba r e tion est ICI t^out particulièrement indiquée et nous ne dou ons ,m qu elle ne soit dans peu de temps universellement acceptée, quand'on se sera convaincu de sa bénignité et de son efficacité. ^

L opération présente cependant des difficultés spéciales auxauelles nous avons d^à fait allusion en signalant les déformaLn des S et des lignes dia-epiphysaires, qui présentent dans certains cas les' n o sites les plus bizarres et les plus inattendues, suivant qu'un condyTe se rouve a rophie a côté d'un autre qui, par défaut de pression ou pou toute autre cause, a pris un développement exubérant ^

Pour éviter de léser et d'emporter les cartilages de conjugaison il aut dabord pénétrer dans l'interligne, séparer les condyl s 'du fému de ceux du tibia, en coupant les adhérences fibreuses etfeisant ute es adhérences osseuses Les condyles libérés, on apprécie les rtistan es des trousseaux fibreux périphériques; on coupe ceux qui font obstacl a la mise en rectitude du fémur et du tibia, p'uis, avec un coueau osteotome, on modèle en sens inverse les surfaces du fémur et du tibia de manière a les faire correspondre exactement, le membre étant place dans la rectitude. Il faut procéder lentement, à 'tâtons, par peSe Hanches ou minces copeaux, afin de ne pas entamer les cartilages de conjugaison. Si, dans certaines déformations très prononcées, on n'arme pas a la rectitude absolue, on se réservera de l'obtenir secondairement a 1 aide des tractions continues sur le pied

Les figures 359 et 560 montrent ce que nous avons obtenu par ces resections pathologico-orthopédiques dans un cas où le genou tuméfié, crible de fistules, mais tout à fait indolent, était fixé d'une manière invariable dans sa position vicieuse : en arrière par des adhérences ostéofibreuses établies entre les condyles du fémur et du tibia, et en avant par la lusion de la rotule avec le condyle externe du fémur

lour que cette opération soit indiquée, il n'est pas nécessaire qu'il y ezlé/or^^'"'"'' °" ostéo-fibreuse : il suffit que l'articulatioli soit Tnl ,.t ?f' P^^^o^^^tï-e redressée parles moyens usuels.

fntre enn?rr" ''''''''''' ^"'^"^^ ^'^^ ^^^'^^-''^io"^ des condyles TvochZ -PP"-t.ons dont rien ne peut faire prévoir la fm

t^^TJ^r'rl^^'^i opération de modeler les extrémités du

rnnrll Ln" 1 conjugaisou du tibia décrivait uuc

courbe générale a concavité tournée en haut. Elle formait dans son

Fig. 561. — Ankylose ostéo-flbreuse consécutive à une suppuration articulaire d'origine osseuse et depuis longtemps tarie.— En arrière et en lehors du genou droit, ou voit une longue etprofonde cicatrice adhérente à l'os qui a constitué le principal obstacle au redressement du genou.

Fig. 562. — Redressement du membre par la résection modelante intra-épiphysaire et par les tractions continues exercées deux mois après l'opération avant la soudure complète des os. — La résistance des adhérences poplitées a empêché d'obtenir une l'ectitude complète.

ostéotome une convexité du côlé du fémur et une concavité de même rayon du côté du tibia. Le bord postérieur du condyle de ce dernier os

RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR, était de 15 millimètres plus élevé que son bord antérieur. Bien que ankylose ait paru solide au bout de liuit mois, nous avons fait porter^un

tuteurpendantdeuxansetdemi,pouréviterlaflexionsecondairedugelu Maigre a multiplicité des trajets fistuleux cicatrisés ou encore flLnts' la rectitude du membre fut facile à obtenir après cette résection S 1 I nen est pas toujours ainsi, et lorsqu'il s'est formé des adhérences bbreuses e multip es dans le creux poplité, on a souvent la plus grTnd 13eine a redresser le genou. On est alors obligé, si l'on veut res^pecter les cartilages de conjugaison, de se contenter d'un redressement incomplet au moment de l'opération, et l'on doit recourir à des tractions continues et progressives avant l'ossification complète du cal.

C'est ce qui nous est arrivé dans le cas que nous représentons par les figures ô61 et 362. Il s'agit d'une fillette de treize ans. atteinte d une ankylose en flexion à angle de 115 degrés, avec rotation du tibia sur son axe et projection de la jambe en dehors

Malgré la section de toutes les adhérences péri-articulaires et la résection modelante fémoro-tibiale, il ne nous a pas été possible d'obtenir un redressement plus complet. Les cicatrices adhérentes remontaient en arrière le long du fémur, et il eût fallu sectionner cet os bien audessus du cartilage de conjugaison ou disséquer tous les tissus du creux pophte pour obtenir une correction plus parfaite.

Tant que la soudure osseuse n'est pas effectuée, on peut rectifier la position, soit par les appareils à pression sur le genou et à extension sur le pied, soit par des séances de redressement plus ou moins forcé. Une fois la plaie cicatrisée, les divers moyens de traitement de l'ankylose commune du genou deviennent applicables.

DE l'aRTHROTOMIE IKTEROSSEUSE APPLIQnÉE AU REDRESSEMENT DU GENOU- ANKVLOSÉ ET DE LA VALEUR DES EXCISIONS ÉCONOMIQUES. LIBÉRATION DE LA ROTULE DANS LES

ANKÏLOSES FÉMORO-ROTULIEKNES.

Nous désignons par le nom à' arthrotomie interosseuse l'opération qui consiste à séparer avec un fort couteau ou un ciseau les surfaces articulaires soudées entre elles par des adhérences fibreuses, fibro-carlilagineuses ou ostéo-fibreuses. C'est une opération qui peut rendre des services, dans les ankyloses récentes et les traumatiques surtout, lorsqu'il n'y a pas dans les os ou les recoins cachés de l'articulation des loyers tuberculeux ou inflammatoires qu'une nouvelle irritation pourrait réveiller. On peut donc y avoir recours dès qu'il s'agit d'obtenir seulement un certain degré de redressement, et qu'on ne tient pas à la régulante de la forme. Mais dans la plupart des ankyloses anciennes en flexion, surtout lorsqu'elles sont survenues à la suite des ostéo-arlhrites de l'enfance, il y a de telles déformations des épipbyses et des saillies articu-

Inircs qu'on no trouve plus de surfaces articulaires capables de glisser l'une sur l'autre, ni même assez régulières pour permettre un changement de position. Deux fois nous avons essaye et nous avons trouve de toiles difficullés que nous avons préféré faire une résection typique, bien persuadé que l'excision bilatérale des condylcs par un trait de scie était le meilleur moyen de simplifier l'opération et d'en diminuer les dangers. L'arlhrotomie interosseuse ne peut donc avoir que des indications très limitées.

Il en est de même des excisions économiques. Il semble quelquefois que le retranchement d'un ostéophytc, suivi de la section d'une bride ou d'une adhérence interosseuse, permettra le redressement facile du membre ; mais il y a tant d'inconnues dans la profondeur d'une articulation déformée, que nous devons prémunir contre toute illusion ceux qui tenteront ces opérations. On pourra certainement réussir, à force de couper des adhérences périphériques ou interosseuses, mais on aura fait une opération qui sera plus grave et amènera moins de correction qu'une résection typique. Aussi, tout en recommandant d'essayer l'arlhrotomie interosseuse ou l'excision partielle des condyles fémoraux hypertrophiés et déformés, préférons-nous réséquer franchement les ankyloses fibreuses que le brisement forcé n'a pas pu redresser. On voit mieux ce qu'on fait et l'opération n'en est que plus bénigne.

Mais si la section des adhérences interosseuses offre peu de chances de succès dans la plupart des ankyloses fémoro-tibiales et à plus forte raison dans les ankyloses générales ou rotulo-fémoro-tibiales, il en est tout autrement des adhérences limitées de la rotule au fémur, c'està-dire de Vankylose fémoro-rotulienne, qui présente des chances plus grandes de succès. Mais ici ce n'est pas tant au point de vue de la rectitude du membre que la question doit être envisagée ; c'est surtout au point de vue du retour de la mobilité du genou.

Nous avons depuis longtemps* libéré la rotule ankylosée en introduisant par une plaie étroite un ciseau ou un fort ténotome pour sectionner toutes les adhérences osseuses et fibreuses qui s'opposent à la flexion du genou. Quand les adhérences ont été divisées, nous fléchissons le tibia de manière à faire correspondre la surface cruehtée de la rotule avec la surface cartilagineuse des condyles. Mais nous n'avons que rarement réussi à obtenir par ces sections une guérison permanente. Le

i. C'est entre 1868 et 1873 que nous avons fait le plus grand nombre de ces opérations contre l'ankylose fcmoro-rotulienne. Avant nous, Schuli (de Vienne) avait pratiqué, dès 1853, 'a libération de la rotule au moyen du ciseau et du maillet manœuvres à travers une largo ouverture de l'articulation. Le membre lut redressé, mais la ressoudure s'opéra. En 1875, Manndcr procéda, CDmme nous l'avions déjà l'ait, par la section sous-cutanéc des adbérences. Il pratiqua deux fois cette opération et dans un cas eut un plein succès. La rotule resta mobile (Tlièse d'agrégation de Lagrange (de Bordeaux), Traitement de l'atikylose du genou. Paris,

plus souvent les adhérences se sont reformées. Dans un cas (en 1874) nous eûmes une suppuration de l'article suivie des accidents les plus inquiétants, qui ne cédèrent qu'à de lar-cs incisions de l'articulation'.

Cette opération est surtout indiquée dans le cas de soudure étroite, lorsque la rotule est fixée par un ostéophyte, comme par un clou, sur le condyle externe, sain d'ailleurs sur -les autres points de sa surface. C'est dire que la libération de la rotule aura peu de chances de succès après les arthrites chroniques, fongueuses ou rhumatismales, dans lesquelles la synoviale dépolie et vascularisée a perdu ses ])ropriétés de membrane séreuse. A plus forte raison doit-on échouer lorsqu'elle est oblitérée sur presque toute sa surface et n'existe plus à l'état de poche distincte. Dans les soudures partielles et récentes, consécutives à un traumatisme ou à un rhumatisme aigu, on aura plus de chances de réussir. En voici un exemple que nous citons à cause de sa rareté, car nous n'en connaissons pas de semblable.

Un jeune homme de vingt-deux ans avait eu une arthrite aiguë du genou à la suite d'un coup sur le condyle externe du fémur. Il y avait eu quelques jours après dans l'articulation un épanchement de sérosité qui se résorba peu à peu. Le membre qui s'était placé dans un léger degré de flexion resta dans cette situation, et quand le malade entra dans notre service, on constatait la liberté de l'articulation fémorotibiale, mais la soudure de la rotule au condyle externe du fémur. Il n'y avait plus d'épanchement articulaire, plus de douleurs; les tissus avaient leur aspect et leur consistance normaux. Le bord externe de la rotule était très saillant, de sorte qu'on pouvait facilement saisir cet os et constater son adhérence intime au fémur. Il n'y avait ni ostéophytes périphériques, ni épaississement notable des tissus fibreux. On pouvait donc penser à une adhérence très limitée, sans lésion étendue des surfaces osseuses. Nous résolûmes de mobiliser la rotule, et comme elle était très saillante, nous essayâmes de briser l'adhérence osseuse par un choc brusque et violent. Ayant protégé le rebord saillant de la rotule par une compresse pliée en plusieurs doubles, nous donnâmes à ce niveau un vigoureux coup de maillet, sans résultat d'abord; mais au troisième coup nous détachâmes la rotule; le malade put plier le genou, et nous constatâmes avec-plaisir que la peau n'avait été nullement entamée. Malgré ce

1. Les opérations de flexion forcée de genou dans les cas de soudure fémoro-rotulienne réunissent rarement malgré la section du tendon du triceps (Bonnet, Palasciano). Elles exposent à l'arrachement du tendon rotulicn ; c'est ce qui nous est arrive deux lois dans le cours de notre pratique. Il faut alors immobiliser le membre et essayer d'obtenir une ankylose complète. Dans un de ces cas que nous opérâmes en 1867, nous rendîmes un mauvais service à notre malade, qui pendant deux ans marciia beaucoup moins bien qu'avant l'opération. Le genou manquait de lixilé, et présentait un peu de mobilité latérale entrclenue par une liydarlliro.se qui persista quelques mois. Ce ne fut qu'à la longue (]ue le membre recouvra sa solidité première et put se passer de tout soutien.

RESECTION DU GENOU. 33a

succès qui n'est, possible qu'avec une adhérence d'une étroitesse eL d'une IVa'nlité oxceplionnelles, nous ne rccommandcM'ons pas le procédé d'ostcoclasie que nous avons employé; l'inlroduclion d'un ciseau étroit entre la rotule et le condyle remplira mieux le bul.

[) DKS niîSECTIO.NS ORTUOPKDIQUES DANS LES LUXATIONS KT I,1CS LAXIÏIÎS ARTICUUIUES

d'origine paralytique. — ARTUROPEXIE OU ARTIIIIODÈSE DU GENOU.

Nous n'avons jamais eu à réséquer pour les luxations ii-réductibles du ii-enou. Si l'on en rencontrait, on se conduirait d'après les règles générales applicables aux luxations de ce genre. Annandale* ayant observé un cas de luxation du tibia en avant, datant de huit semaines, et n'ayant pas réussi h remettre les os en place, se décida h réséquer les condyles du lémur. Avant cette opération, le membre était raccourci de près de 7 cenliinètres 1/2, et les condyles du fémur faisaient un telle saillie en arrière, que la peau tendue et amincie était sur le point de s'excorier. Malgré toutes les précautions antiseptiques, la pluie suppura, l'urine devint albumineuse, et le malade succomba 55 jours après.

\j\irthropexie- ou arthroâèse est l'opération qui a pour but d'immobiliser les os par une ankylose provoquée, c'est-à-dire de fixer, de souder, de fusionner entre elles les surfaces articulaires qui normalement jouent l'une sur l'autre. Nous avons essayé autrefois d'arriver à ce but par les incisions multiples sous-cutanées des cartilages diarthro-^ (liaux, ou par les injections irritantes" suivies d'une immobilisation prolongée. Mais à ces moyens incertains, et inefficaces quand les cartilages sont sains, il faut aujourd'hui substituer l'avivement diarthrodial ou la résection typique, selon le genre de lésion*.

La laxité articulaire produite par la paralysie infantile ou des hydar- Ihroses chroniques peut présenter dans certains cas l'indication d'une résection pour faire souder les os et reconstituer ainsi une tige osseuse solide. Cette indication sera rarement pressante cependant, car avec un tuteur bien fait ou un moule en cuir bouilli, on peut rendre le membre suffisamment rigide pour la marche et la station.