DE VUE DES RÉSECTIONS

Sous-cutané dans toute sa longueur par sa face antéro-interne qui présente chez l'adulte une largeur moyenne de 55 millimètres, le tibia est un os très facile à aborder au moyen des instruments destinés à le racler et l'évider. Mais sa forme triangulaire, la proéminence que fait son bord externe et postérieur le long duquel s'insère le ligament interosseiix, rendent sa dénudation difficile, et surtout gênent le passage de la sonde à résection quand on n'a fait qu'une courte incision sur la gaine périostique. Le ligament interosseux est très adhérent à ce bord et, quand on veut contourner le tibia avec la sonde, on est exposé à passer à travers le ligament interosseux en arrière de la gaine périostique. Le périoste est très épais au niveau des portions juxta-épiphysaires de l'os : à la partie supérieure surtout, il est doublé de fortes expansions ligamenteuses et tendineuses. Il est aussi très épais sur toute la face anlero-interne et plus mince sur les autres faces, oii il est recouvert par des muscles qui prennent dans la moitié supérieure de l'os de larges insertions sur lui.

Bien que les vaisseaux et les nerfs ne puissent être lésés quand on se lient dans la gaine périostique, nous rappellerons que la tibiale antérieure est en rapport avec la face externe du tibia dans son quart inférieur

RÉSECTIONS DIAPIIYSAIRES DES OS DE LA JAMBE. 379 et que la tibialc postérieure en est séparée par la couche des muscles

proibnds. . •

L'artère nourricière du tibia entre dans l'os par sa face postérieure, a

10 centimètres environ de l'interligne du genou. Les évidements pratiqués à ce niveau peuvent être suivis d'hémorrhagic due à la blessure de cette artère, accident qu'on arrête facilement, du reste, par le tamponnement de la tranchée creusée pour l'opération. Les nerfs ont avec le péroné des rapports très importants ; nous indiquerons plus loin le moyen de les éviter.

Nous avons parlé, à propos des résections du genou, de la constitution de l'extrémité supérieure aux divers âges. La fréquence des ostéites de cette région exige qu'on ait des notions précises sur l'épaisseur de l'épiphyse. En faisant des coupes antéro-postérieures et bilatérales sur le tibia d'un homme adulte, on voit que la hauteur de l'épiphyse est, au niveau de l'épine du tibia, de 20 millimètres et, au niveau des dépressions condyliennes, de 12 millimètres en moyenne. En évidant celte partie de l'os,

11 ne faut pas aller sans nécessité absolue au delà de 9 millimètres en hauteur. On arriverait sous le cartilage diarlhrodial, et on pourrait le soulever, le déchirer ou même le perforer si l'on allait sans précaution. L'extrémité inférieure sera décrite et représentée à propos de la résection tibio-tarsienne.

L'espace interosseux présente une largeur très inégale; il n'existe, en haut, en moyenne qu'à partir de 3 centimètres au-dessous du plan bi-condylien, et, en bas, il finit à 25 millimètres au-dessus de la mortaise tibiale. Il a une largeur maximum de 18 millimètres au niveau de la réunion de son tiers supérieur avec ses deux tiers inférieurs. Il se rétrécit graduellement de haut en bas dans sa moitié inférieure et n'a pas un centimètre de largeur vers le tiers inférieur; en bas, les deux os se touchent presque.

B. — PROCÉDÉS POUR LA RESECTION DE LA DIAPHYSE DO TIBL4 ET l'eXTIRPATION TOTALE DE l'os. — ÉVIDEMENT DES RÉGIONS JUXTA-ÉPIPHYSAIRES ; MANIÈRE DE LE PRATIQUER POUR PRÉSERVER LES ARTICULATIONS VOISINES. — PARTICULARITES DANS LE TRAITEMENT DES OSTÉITES JUXTA-ÉPIPIIYSAIRES INFÉRIEURES.

Comme pour la plupart des os longs, l'extirpation totale présente moins de difficultés que la résection de certaines parties de la diaphyse. Une incision partant de l'extrémité antérieure et inférieure du condyle interne du fémur et se dirigeant en bas dans le sens de la longueur de l'os jusqu'à la pointe de la malléole interne, au-dessous de laquelle elle s'arrête, permet de diviser d'un coup la peau et la gaine périostéocapsulaire. Des incisions transversales de dégagement croisant l'incision longitudinale, l'une à 2 centimètres au-dessus du sommet de la mal-

RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR, léole et l'autre un peu au-dessous du rebord condylien, permettront de dénuder toute la face antéro-interne. Ces incisions de dégagement déli mitan deux lambeaux latéraux, faciliteront le renversement en dehors et en dedans des lèvres de la plaie cutanéo-périoslique, pour arriver su les bords antôriPiir ûf i^^tr. > i, , , ' .

mais qui sont plus ou moins convexes dans les ostéo-myélites anciennesl Aussi, dans les mflammations de l'os, la dénudation de ces diverses faces est-elle beaucoup plus facile qu'à l'état sain. Lorsqu'on pratique 1 extirpation hative des diaphyses nécrosées, on trouve un périoste épaissi, confondu avec les tissus périphériques, beaucoup plus consistant qu a 1 état normal, déjà isolé de l'os ou facile à séparer sur les points ou il adhère encore.

C'est h propos des résections de la diaphyse du tibia que nous avons fait remarquer, dans notre exposé des règles opératoires générales (L. 1, chap. ni), combien il était difficile de scier l'os sur place sans décoller le périoste au-dessus et au-dessous, beaucoup plus loin qu'on ne voudrait. Aussi avons-nous conseillé, pour éviter cet inconvénient, une section simple à travers le périoste et l'os, au-dessus et au-dessous de la portion à retrancher. Cette portion ayant été ainsi séparée par deux traits de scie des bouts de l'os qui doivent rester en place, on la dénude facilement en laissant son périoste partout en rapport avec les tissus périphériques. On a aloi's une gaine périostique intermédiaire séparée par des divisions linéaires du reste de la gaine qui entoure les bouts de l'os. Mais ces plaies linéaires n'ont pas de tendance à s'agrandir, puisque le périoste est retenu par ses adhérences aux tissus périphériques et ne peut se rétracter comme s'il était libéré sur ses deux faces. Cette rétractilité, qui lui fait perdre immédiatement la moitié de sa longueur dans les manchettes d'amputation, ne peut produire ici d'effets trop apparents. Pour désigner cette manière de procéder, nous nous servons de l'expression : Ostéotomie double suivie de l'extraction sous-périostée du segment intermédiaire.

Lorsqu'on veut enlever la plus grande partie ou la totalité de la diaphyse du tibia, il faut donner un trait de scie au milieu, puis relever chaque fragment vers son attache articulaire, en le dépouillant sur ses faces profondes à mesure qu'on le soulève. On termine par un trait de scie donné sur les limites de la lésion. Cette opération est en général beaucoup plus simple dans les ostéo-myélites : la friabilité du tissu spongieux médullisé, et déjà en partie séparé par la suppuration dans les pandiaphysites ou les ostéites bi-polaires, rend très facile la séparation de l'os. Lorsque la portion juxta-épipliysaire n'est pas décollée, il est préférable d'en opérer la division sur place avec le ciseau qui s'enfonce

RÉSECTIONS DUPIIYSAIRES DES OS DE LA JAMDE.

facilement clans le tissu spongieux. Il faut seulement avoir la précaution d'exécuter cette section au début de l'acte opératoire, dès que l'on peut juger des limites qu'on donnera à la résection. Cet isolement des extrémités permet alors d'enlever tout d'une pièce la diapliyse de l'os. On se guidera, du reste, pour ces modifications, sur la consistance du tissu osseux, le siège de l'ostéite, l'étendue des portions à retrancher, et l'on choisira le moyen qui produira le moins d'ébranlement dans les épiphyses et risquera le moins de retentir sur les articulations limitantes.

Avec l'antisepsie, la nécrose annulaire des bouts de l'os est beaucoup moins à redouter qu'autrefois; aussi, tout en recommandant toujours d'éviter de dénuder les os au delà de leur surface de section, sommesnous aujourd'hui moins préoccupé des effets fâcheux que pourrait produire cette dénudation. Mais ce danger existe toujours pour les plaies infectées ; il faudra donc prendre toutes les précautions pour le prévenir lorsqu'on aura à craindre des complications de la blessure, dans les milieux septiques, dans les camps, là où les règles de l'antisepsie ne pourront pas toujours été suffisamment observées.

Fig. 572. — Procédé pour la résection sous périostée du tibia. Celle ligure montre commentdoit cire passée et maintenue la sonde à résection pour protéger le périoste pendant le mouvement de va-et-vient de la scie à chaine.— A. Surface de l'os dénudée de son périoste. — B. Gaine périostiquc. — C. Sonde-rugine passée entre l'os et la gaine nériostique. — D. Scie à chaîne. ^ '

C'est pour contourner le bord postérieur et externe du tibia qu'il est bon d'avoir des sondes à résection flexibles dont on puisse changer la courbure, séance tenante. Les sondes en cuivre rouge, que nous avons proposées dans ce but, ont à la fois la résistance et la malléabilité nécessaires.

La figure 572 montre la sonde à résection passée entre l'os et la gaine périostiquc, avec la scie à cliaîne dans la cannelure de la sonde.

m RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR.

La largeur et la position superficielle de la face antéro- interne du tibia permettent de creuser tout le long de l'os des tranchées de 30 centimètres et plus, chez un adulte, sans compromettre les articulations. On peut toujours faire ces grands évidements avec la gouge et le maillet, et pendant longtemps on ne les a pas faits autrement. Mais la scie à volant permet de creuser ces larges tranchées régulièrement, rapidement et sans secousses. Les os hypertrophiés et condensés résistent beaucoup à l'action de la gouge et du maillet. Ils paraissent cependant bien supporter l'ébranlement produit par les chocs de ces instruments, mais il vaut mieux les leur éviter et se servir seulement de la gouge pour enlever le tissu spongieux, moins résistant, qui obture le canal médullaire. Si l'on n'a pas de scie à volant, le mieux est de pratiquer tout le long de l'os une série de trépanations avec des couronnes proportionnées à la largeur de l'os et de faire ensuite sauter avec le ciseau les ponts intermédiaires.

On trouve souvent, dans les vieilles ostéo-myélites ayant laissé des foyers douloureux dans le centre de l'os, un tissu dur, éburné, que le trépan n'entame que lentement. On est alors obligé de traverser une paroi de 20 à 30 millimètres d'épaisseur pour arriver à ces foyers. La scie à volant rend toujours les mêmes services quand il s'agit de diviser ces tissus d'une dureté exceptionnelle.

L'ébranlement de la gouge est surtout à redouter quand l'os est entier, quand le canal médullaire n'est pas ouvert, mais dès qu'il y a une première perte de substance faite par une couronne du trépan, l'ébranlement est moins fort et il diminue, toutes proportions gardées, à mesure que la brèche s'agrandit.

Les évidements dans les régions juxta-épiphysaires et surtout épiphysaires seront faits avec les plus grandes précautions au voisinage dès articulations. On y rencontre quelquefois des portions nécrosées, mais encore adhérentes ; il ne faut pas les ébranler violemment. Il vaut mieux bourrer la plaie de gaze iodo formée et altendj-e le travail de médullisation qui les isolera du côté de l'articulation. A l'extrémité supérieure du tibia, la suppuration peut s'établir entre l'épipliyse condylienne et l'épiphyse de la tubérosité antérieure; il faut lui donner issue au plus tôt.

Les ostéites juxta-épiphysaires inférieures du tibia donnent lieu fréquemment à des abcès qui viennent s'ouvrir en dehors, au niveau du péroné. On croirait cet os malade, mais le stylet pénètre dans le tibia. Il faut alors trépaner directement le tibia en dedans, bien qu'il ne paraisse pas malade à ce niveau, et établir là l'écoulement principal du foyer, qu'on pourra drainer du reste de part en part en faisant ressortir le drain par le premier trajet. Ayant été témoin de plusieurs erreurs de diagnostic ducs à l'ouverture juxla-péronéale des ostéites propres du tibia, nous devons attirer l'attention sur ce point, d'autant plus que

le trajet de la fistule est souvent sinueux et difficile à traverser avec le stylet. De plus, le péroné subit un peu d'hyperostose à ce niveau, à cause du voisinage du trajet purulent; de sorte que tout concourt à masquer la véritable origine du pus.

§ III. Indications de la résection et des diverses opérations conservatrices à pratiquer sur la diaphyse du tibia.

A. — DE LA RÉSECTION ET DE l'eXTIRPATION DU TIBU DANS LES OSTÉO-MYÉLITES SUPPURÉES. — CONFUSION ENTRETENUE PAR l'aPPLICATION DU TERME « RÉSECTION SOUS-PÉRIOSTÉE )) A DES OPÉRATIONS d'oRDRE DIFFÉRENT. — EXTIRPATION PLUS OU MOINS HATIVE DES DIA- PnYSES NÉCROSÉES.

Vers 1860, peu de temps après la publication de nos premières expériences, et surtout un peu plus tard, quand l'attention des chirurgiens fut plus particulièrement attirée sur ce sujet par l'annonce du grand prix de l'Institut*, on produisit un certain nombre d'observations de prétendues résections sous-périostées du tibia, qui n'étaient autres que des extractions de séquestres comprenant une plus ou moins grande longueur de la diaphyse. On constatait la régénération de l'os, et l'on présentait ces faits comme une démonstration de la théorie de la formation de l'os par le périoste. Ces observations n'offraient rien de nouveau. On intervenait un peu plus tôt, un peu plus tard, mais on ne faisait que ce que les chirurgiens avaient déjà accepté depuis un siècle, et même plus ou moins fait de tout temps, depuis Oribase et Paul d'Égine :

On voyait le bout d'un os noir dans le fond d'un foyer en suppuration, on le saisissait avec des pinces et, quand on le trouvait mobile, on fendait la peau tout le long de la jambe ou au moins d'une fistule à l'autre, et l'on retirait une partie plus ou moins grande de la diaphyse du tibia, isolée de toutes parts, ou qui cédait à des tractions modérées. S'il restait des adhérences, on les brisait, et il arrivait quelquefois qu'on retirait des diaphyses entières avec leurs renflements terminaux; et comme l'os était à peu près complet dans son épaisseur et avait conservé sa forme et presque son aspect, on était censé faire l'ablation totale du tibia. Ce n'étaient que les résections de l'antiquité qu'on présentait sous un jour nouveau, bien qu'on n'y eût pas changé grand'chose en réalité,

1. En 18GI, sur la proposition de Flourcns, l'Académie des sciences mit au concoUfs la qui'slioa : he la conservation clës membres par la conservation du périoste. Elle créât dans ce but spécial, un grand prix de chirurgie, de la valeur de 10 000 francs, qui devait être décerne en 1806. L'empereur iNapoléon lllj comprenant toute rimportance de cctie (piestion pour le traiieiricnt des blessures de guerre, doubla immédiatement la valeur du prix, qui fut portée à 20000 francs. Le prix lut décerné par l'Académie des sciences, le 11 mars 'lisG7 ex aiquo, à Sédillut et à raUleut de cet ouvrage;

excepté quand on avait donné à la capsule séquestrale le temps de durcir et de s ossifier. On imitait alors Scultet, J.-L. Petit, David etc • on entamait cette barrière osseuse avec la gouge et le maillet pour retirer 1 os mort, mais au fond on ne changeait pas le caractère de l'opération. ^

^ Quand on intervenait avant l'ossification de la capsule séquestrale, on n avait pas besom de s'occuper du périoste, il était confondu avec les parties molles périphériques et on le conservait sans le savoir et sans le vouloir.

Une des plus intéressantes observations de ce genre, antérieure à la période dont nous parlons, est due à Cartier, chirurgien en chef de 1 Hotel-Dieu de Lyon, dans les premiènes années de ce siècle (1802)» 11 enleva une diaphyse du tibia tout entière pendant que la gaine périoslique était encore molle et flexible. Après l'extraction de l'os, le membre se trouvait mou et sans soutien, malgré la présence du péroné. On plaça la jambe dans un appareil à fracture, et l'os se reforma en conservant « à peu près sa disposition première et même les nuances variées de sa conformation extérieure ».

On trouverait dans la science un certain nombre d'opérations analogues, et déjà, en 1654, Scultet avait enlevé un tibia par une incision allant de la tête de l'os jusqu'à la malléole interne. Il sépara, dit-il, le périoste du tibia avec les ongles^ pour préparer l'extraction de l'os, qui se détacha de lui-même quelques jours plus tard.

Ces opérations sont bien différentes de celles que Larglii pratiqua dès 1853 et qu'il fit connaître à Paris en 1859. Ici, l'os n'était pas dénudé; il était recouvert d'un périoste épais et adhérent, que le chirurgien détacha avec soin et avec l'intention de conserver l'organe de la régénération osseuse. Après avoir dénudé l'os, il le scia en deux endroits et en retrancha presque toute la diaphyse.

Cette opération était une véritable résection sous-périostée ; celles que nous avons rappelées plus haut n'étaient que des extirpations plus ou moins hâtives d'une diaphyse nécrosée, déjà à peu près isolée des tissus périphériques, et dont la médullisation des parties encore adhérentes allait achever la séparation.

Mais entre ces deux types d'opérations bien distinctes, il y a un certain nombre d'opérations intermédiaires, difficiles à classer. Quand on intervient avant que le séquestre soit séparé à ses extrémités, on est

1. Précis d'observations de chirurgie faites à V Ilôtel-Dieu de Lyon, 1802.

2. « Je fis une incision avec le scalpel, depuis la tête du tibia, jusqu'à la malléole interne sans offenser les veines, les artères, les nerfs ni les tendons. Je séparai le périoste du tibia avec les ongles et je pansai la plaie avec des éloupcs couvertes d'un médicament astringent. Le surlendemain je raclai l'os avec les rugines. » Les jours suivants, nouvelles ruginations, extractions de petits séquestres. Quatorze jours après, la nature sépara entièrement los carié, dit 1 auteur (page 345, édition de 171-.').

Ul'JSliCTlONS DIA.l>IIYSAIIlES DES OS DE LA JAMBE.

obligé d'employer la scie, et l'opériilioii ne peut pas porter un autre nom que celui de résection, bien qu'elle diffère notablement de celles (l;ins lesquelles on a intentionnellement et méthodiquement détache le périoste de l'os dans toute l'étendue de la partie l'éséquée. Cette opération est celle que nous avons aj)i)elée résection pour nécrose adhérente, dans les considérations générales que nous avons exposées déjà à ce sujet, et auxquelles nous renvoyons le lecteur (t. I, pages 450 et suiv.). Si nous y sommes revenu ici, c'est que la (juestion a une importance toute particulière pour les opérations qu'on a pratiquées sur le tibia, opérations qu'on réunit et confond sous le nom générique de résection sous-périostéc, bien qu'elles présentent de grandes différences entre elles.

Ce n'est là qu'une question de mots, nous dira-t-on peut-être; mais comme la confusion des mots engendre toujours la confusion des idées, nous croyons devoir préciser ici les indications et la portée des différentes opérations applicables aux diverses formes d'ostéo-myélite. Nous compléterons ainsi ce que nous avons eu déjà l'occasion de dire à propos des diverses résections diaphysaires.

Rappelons donc encore que dans une ostéo-périostile ou ostéo-myélile aiguë, accompagnée de douleurs vives et de symptômes généraux graves, la première intervention chirurgicale doit consister dans les grandes incisions périostiques et les débridements médullaires : trépanation ou large ouverlure des espaces dans lesquels la moelle est contenue. Ces débridements, appliqués dès le début, arrêteront souvent comme par enchantement les accidents les plus graves^ Mais, pour réussir, il faut les faire très largement, nous ne saurions trop le répéter. Il faut pouvoir faire écouler tous les produits septiqucs et désinfecter tous les recoins du foyer purulent. Si l'inflammation continue, malgré ces débridements, si l'état infectieux du sujet se prononce au point de menacer la vie, on mettra immédiatement en question ou l'amputation du membre (Chassaignac) ou, ce qui nous paraît plus rationnel, l'ablation de l'os malade que nous avons proposée il y a de longues années déjà. Comme il n'y a pas encore de suppuration sous-périostique qui ait isolé l'os de sa membrane d'enveloppe, et que le périoste est par cela même adhérent, on fera une véritable résection sous-périostée, et cest alors cju'on pourra ajouter à celte résection le qualificaiif de précoce.

Mais si l'on a attendu plusieurs semaines ou plusieurs mois et que la suppuration ait envahi toute la loge de l'es, c'est-à-dire la face interne du périoste aussi bien que les espaces médullaires, on peut trouver l'os libre dans sa plus grande étendue, -isolé en grande partie du périoste, séparé d'autre part de ses deux épiphyses ou seulement de l'une d'elles.