Voy. t. I, cliap. VI

OLLIER, BSECTIONS.

Pour l'enlever, ou n'a qu'à aller sur lui, en incisant tout ce qui le sépare de la peau, et on l'extrait de sa loge en détachant avec la rumine les quelques adhérences qui lui restent et qui entretiennent encore la circulation dans la moelle et quelques parties du tissu compact*. Ou'on attende quelque temps de plus, et l'on trouve une capsule séquestrale formée autour de l'os; on ne retirera alors qu'un séquestre mort dans toutes ces parties.

Ces deux dernières opérations, consislant dans Vextraclion d'une diaphjjse du tibia vouée à une nécrose fatale ou déjà nécrosée, sont d'excellentes opérations, nettement indiquées et qu'on devra faire au plus tôt, sans attendre Visolement complet des séquestres, quand les accidents de résorption n'auront pas cédé aux larges incisions des foyers.

C'est ce que nous avons toujours fait pour les os en général, et qu'ont fait particulièrement pour le tibia, dans ces dernières années, Holmes, Duplay, Macdougall, Faucon' et beaucoup d'autres chirurgiens, avec d'excellents résultats. Mais on a eu tort de donner à cette opération le nom de résection précoce. Cest pour nous une résection secondaire ou tardive, qu'on peut comparer par l'état anatomique de l'os et du périoste aux résections traumaiiques secondaires ou tardives, faites quand la suppuration a envahi le foyer de la fracture et déjà isolé le périoste de Vos. On doit seulement considérer cette opération comme une extirpation hâtive de la diaphyse nécrosée. La résection précoce est celle qui se fait au début des accidents infectieux, sans attendre la séparation du périoste par la suppuration, et elle ne peut avoir que. des indications tout à fait exceptionnelles. L'extraction de la diaphyse nécrosée est toujours une opération relativement tardive, mais cependant elle peut recevoir le qualificatif de précoce, quand la partie morte ou destinée h mourir tient encore, soit par son tissu spongieux au niveau de ses régions juxta-épiphysaires, soit par des bandelettes périostiques le long des bords ou des faces de l'os.

1. « Le périoste est décollé dans presque toute l'étendue de l'os, où les pnrties do celle membrane qui restent adhérentes sont détachées avec la plus grande facilité. » (Duplay ) « A la faveur d'une longue incision que je pratiquai d'abord, je pus glisser très facilement lo doigt autour du libia; je fis passer une scie à chaîne autour de cet os.... .\lors chacun des deux fragments fut facilement enlevé, à l'aide d'une forle paire de pinces, avec laquelle je lui imprimai de légers mouvements de rotation, et de la sorte on put dégager de son enveloppe périostique le corps entier de l'os.... » (Holmes.) « L'os est à nu cl le périoste coniplètemcnl décollé depuis l'épiphyse inférieure jusqu'à quelques centimètres du cartilage supérieur. » (Faucon.) a L'extrémité inférieure fut facilement enlevée à l'aide do légers mouvements de latéralité. » (Macdougall.)

2. De la réseclion précoce de loule la diaphyse du libia dans certains cas d'ostéomyélo -périoslile diffuse aiguë. Bruxelles, 1880. i)ar le D'' Faucon. (Extrait des mémoires de l'Académie royale de médecine de Belgique, p. 8'2.)

RÉSECTIONS DIAniVSAIRES DES OS DE LA JAMBE.

lî. — t.U iMOJIKNT Ol'PORTUN l'OUK LA HÉSIOCIION DU flUIA I.A.NS l.tS OSTÉO-MVÉLITES AIGUËS OU l/EXTIRPATION DE LA DIAl-IlYSIi MiCliOSlÎE. — ÉTAT DU MilUOSTE DAXS LES DIVERSES FOIMIES D'oSTÉO-JIYliLME. — CONDITIONS I-AVORAULES A LA RKCliKIiBATlON DE l'oS. — CAUSES DE LA STÉRILITÉ DU rÉUIOSTE DANS CERTAINS CAS d'oSTÉO-MYÉLITE UIIEZ LES JEUNES SUJETS. — FÉCONDITÉ RELATIVE DU MCRIOSTE SUR LES DIVERSES PARTIES DE LA DIAPHYSE DU TIBIA.

Ce qui doit délenniner le moment oppoituii pour l'ablation de la diaphyse du tibia dans les ostéo-mycliles aiguës, c'est uniquement la gravité des symptômes généi-aux et locaux qui indiquent un danger immédiat pour la vie ou font craindre la suppuration des articulations limitantes. Tant que la vie n'est pas menacée, il faut attendre, s'abstenir de faire une résection précoce et se réserver pour une résection tardive ou l'extirpation plus ou moins liàtive de la diapbyse nécrosée. Telle est la règle générale que nous suivons, mais il nous paraît utile de nous expliquer plus complètement.

Ce qui fait que nous rejetons les résections hâtives en dehors du danger immédiat pour la vie, c'est la crainte de ne pas avoir de régénération, et de conservera notre opéré un membre faible et racco°urci. Quand le danger pour la vie existe, il faut enlever l'os, la question de la régénération restant au second plan.

Si l'infection aiguë, menaçante à bref délai pour la vie, a été arrêtée [m- les incisions ou les trépanations évacuatrices, le malade peut se trouver menacé de l'infection chronique, quand le pus ne se vide pas et qu'il reste dans les recoins de la loge périostique ou dans les lacunes médullaires des parties difficiles à désinfecter. La fièvre ne tombe pas complètement ou revient par intervalles. Il faut encore intervenir dans ces conditions et enlever l'os, quel que soit l'état du périoste: c'est toujours l'indication vitale qu'il faut remplir en premier lieu.

La régénération de l'os est en rapport avec les conditions locales et générales que nous avons déjà exposées. Elle est subordonnée, avant tout, a la quantité d'éléments ostéogènes que l'inflammation aura respectes ou que nous aurons pu préserver en éloignant les influences qui menacent de les stériliser.

Les propriétés ostéogéniques du périoste sont tantôt diminuées, tantôt excitées dans les ostéo-myélitcs aiguës : tout dépendant de l'intensité et de la septicité de l'inflammation. Ils peuvent être détruits définitivement, même chez les sujets les ])lus favorisés sous le rapport de l'ào-e comme nous en avons cité des exemples (tome II, p. 426). Ils sont°aii contraire stimulés lorsque l'inflammation, intense et purulente dans'la moelle, passe secondairement sous le périoste en s'altênuantet en reslanl a l'elal (Virrilalion prolifévanLe. Quand cette irritation arrive à Inire suppurer le périoste, les éléments ostéogènes pourront encore

cire épargnes si la suppuration s'y est produite lenlemcnt, et surtout si elle a eu lieu non pas précisément entre le périoste et l'os, mais entre la couche compacte de l'os et la couche soiis-périostique en voie d'ossification : c'est-à-dire si elle a laissé du côté du périoste tous les éléments susceptibles de proliférer et d'évoluer dans le sons d'une nouvelle production d'osléoblastes. Il peut donc y avoir sous ce rapport de grandes différences entre deux ostéo-myélites en apparence semblables quand on ne considère que leurs symptômes. Ce n'est que plus lard, par le degré du travail réparateur, qu'on peut s'en rendre compte.

La cause qui peut stériliser ce que l'inflammation aiguë n'a pas défruit, c'est la persistance d'un certain degré d'infection septique qui paralyse pour ainsi dire les proliférations cellulaires et les arrête dans leur évolution. Les com])lications de la plaie, et les processus destructeurs qui en sont la conséquence, peuvent augmenter ou même achever la destruction des éléments ossifiables. Delà, l'indication de simplifier la plaie par tous les moyens en notre pouvoir et de donner issue aux matières septiqucs qu'elle peut contenir.

Il semble donc qu'il y ait là une indication d'opérer au plus tôt et d'enlever le plus rapidement possible l'os malade. C'est, comme nous l'avons déjà dit, ce qu'il faut faire quand la fièvre et les accidents persistent, mais dont il faut s'abstenir quand le malade est apyrétique, que la suppuration est peu abondante et que l'état général est redevenu bon. En pareil cas, il faut attendre, surveiller le travail de réparation et ne pas le troubler. Beaucoup de parties qu'on aurait sacrifiées continueront de vivre et la nature se chargera de séparer ce qui doit être enlevé de ce que nous voulons conserver. Le pus sans doute est toujours mauvais par lui-même ; les ostéoblastes ne se forment pas à son contact direct, mais ils se développent au-dessous de la membrane granuleuse à une certaine distance de la surface suppurante, là où les éléments embryonnaires du périoste ont pu librement évoluer.

Il ne faut pas cependant attendre indéfiniment et laisser incarcérer les séquestres dans d'épaisses parois osseuses. Dès qu'on sent autour de la diaphyse une couche, un étui résistant, de consistance cartilagineuse, il faut, pour hâter le rétablissement du malade, inciser cet étui et extraire la partie morte déjà isolée par une médullisation périphérique. Un séquestre toléré qui n'occasionne pas de réaction autour de lui, sert d'attelle à la néoformation périostique et l'excite par son voisinage. Quand on l'enlève, il faut bien examiner la loge périphérique pour ne pas laisser de parcelles scquestrales ou à vitalité douteuse qui entretiendraient la suppuration et occasionneraient des abcès tardifs après la cicatrisation de la plaie. Bien des fois nous avons eu à extraire secondairement de petits séquestres dans les régions juxta-épijyliysaircs

du tibia, parce qu'on avait laissé fermer trop tôt la loge scqucslrale après l'ablation du séquestre principal.

En principe, nous intervenons aujourd'bui plus tôt qu'autrefois, mais nous ne pouvons admettre l'indication générale d'intervenir hâtivement par l'ablation de l'os, comme quelques chirurgiens, et entre autres Giraldès \ en ont donné le précepte. Nous avons vu trop d'exemples de non-régénération du tibia après ces résections hâtives pour ne pas reconmiandcr la plus grande prudence quand l'intérêt vital ne réclame pas l'opération. Nous avons observé ces défauts de régénération, non pas sur nos propres opérés, car nous nous sommes toujours abstenu quand nous ne rencontrions pas les conditions indiquées plus haut, mais chez des sujets opérés par des chirurgiens qui s'étaient montrés confiants à l'excès dans les propriétés du périoste ou qui avaient été obligés d'intervenir par la gravité des accidents. Nous avons vu, entre autres faits, un enfant de sept ans qui avait subi quatre ans auparavant, des mains d'un chirurgien habile, la résection totale et sous-périostée de la diaphyse du tibia et chez lequel il existait à la partie moyenne de l'os un espace de 7 centimètres où l'on sentait à peine une corde fibreuse sans le moindre grain osseux; en haut et en bas il s'était formé seulement une masse triangulaire qui se terminait en pointe vers le centre de l'os. Nous avons constaté, sur un malade que nous montra M. Farabeuf, l'absence presque complète de régénération après l'ablation d'une hauteur de 15 centimèires du tibia. Nous pourrions en citer encore d'autres exemples, mais nous nous bornerons à renvoyer le lecteur à l'observation C.

La présence de grandes plaques ostéoïdes ou déjà osseuses dans la gaine périostique est un garant de la réossificalion du tibia chez les jeunes sujets. Il faut donc non seulement respecter celles qui existent dans la partie isolée de la gaine, mais conserver avec le plus grand soin celles qui ont été produites entre le périoste et l'os, sur les parties oîi ces deux organes sont encore adhérents. Pour enlever l'os, il faut faire cheminer la riigine entre les couches d'os nouveau et l'os ancien, et non pas entre le périoste et les couches osseuses sous-périostiques. Ce tissu, quoique produit au voisinage d'un foyer purulent, est généralement sain et doit constituer la première charpente de l'os nouveau. Il ne faut l'enlever que lorsqu'il est par places infiltré de pus et entremêlé de petits séquestres, ou lorsqu'il est déjà en partie séparé par le pus du périoste lui-même.

1 . Congrès de l'Associalion Iraumaliqiœ povr ^'avancemenl des sciet^ces. Session de Lille, 1874. En lisant ce qu'a écrit Giriiklès, on voil qu'il ne reconiinandait guère autre chose au fond que l'extirpation liàtive des diapliyscs nécrosées. 11 admettait la nécessité de l'intervention quand l'os élail dénudé et baignait dans le pus, ce que nous recommandons aussi l'ormellcment quand les accidents continuent.

KKSECTfONS DU mm]\K INFÉRIEUR

...eni surexcitée dons coH.^ t^^^^l^^^^ sieurs g^néraHons d'os, con.,.e nL V.!™. ts^e ^Ints" ur les an-rnaux, en opénnl des os préalablement in- tl'^On n donc les enlever pour peu qu'elles paraissent suspec s nuand'^on trouve dans la ga.ne périoslique les signes d une hype asië exubé rante, ma.s on doit les conserver toules les Ibis qu'on a^p t rcTo r une reproduction nia,,re et insignifiante. 11 iaul toujours s 1 d 1

reltàl'os'l C T'^T^'f r""""^ — «dbé-

rentes a I os il faut apporter la plus grande attention au détacbement

complet du i^rioste et ne laisser aucun de ses éléments os é 'rerdu

0 e de los. Il faut comme nous l'avons déjà dit, détacher le° r est

avec la rugine qui doit appuyer fortement sur l'os et mordre d ns sm

tissu quand il est sain et résistant. On ne doit jamais, nous nés u in

trop le repeter, détacher le périoste avec les doigts, l'ii avec un iX

ment^mousse, et à plus forte raison le séparer^par déchirure ou i"r

Letennenr (de Nantes) nous avait communiqué un fait très intéressant a ce pomt de vueMl se trouvait en présence de la variété d'ostéite que nous avons appelée bipolaire. Le tibia était en suppuration dans ses deux portions juxta-epiphysaires, décollées chacune de l'épiphyse correspondante.-Letenneur pratiqua deux incisions, l'une au niveau de chaqu. foyer pour achever la dénudation de l'os, mais il laissa la peau intacte sur le tiers moyen. Pour enlever l'os, il le saisit par une de ses extrémités et lui imprima un mouvement de verrou afin de dégager la partie centrale encore adhérente. Quelques parcelles de périoste avaient été enlevées avec 1 os ; on les distinguait à la vue, mais ce qu'on ne voyait pas et qui s y trouvait certainement, c'étaient les éléments de la couche os eogene. Aussi la reproduction manqua-t-elle à ce niveau: un intervalle de plusieurs centimètres existait encore au milieu de l'os seize mois après et ne s'était pas comblé en 1875, c'est-à-dire neuf ans après, d après ce que nous apprit Letenneur lui-même.

Le degré de la régénération osseuse est, comme toujours, subordonné a 1 âge du sujet, et ce serait se faire une illusion dangereuse que d'es-

..o2s a^nsTnl"""' ^''Tt ' 'r'"'- ^'1'"'' P"'^li«'tio" notre second voh.mc.

cïx co Jerenir'-''"" 1 ' or'de sur un même l>ras, ot les

CsrenSnimnr h'" présentent des appendices condyliens très déveloi.pés

.Nous lep.oduirons cette opération exceptionnelle dans notre ci.apitre final

dei'oT^luc^^I^f'^'" """•'^ ^'-«'"^ la régénération

RÉSECTIONS DIAPIIYSAIRKS DES OS DE LA JAMBE. 5f 1

pércr la reproduction d'une longue portion du tibia sur un adulte, et, à plus Ibrie raison, sur un vieillard.

Mais ici encore l'observalion clinique vient, connue l'expérimentation, nous démontrer qu'une irritation cl)roni(|ue, lente, mais longtemps continuée, peut conserver ou faire reparaître les propriétés osteoii-éniques du périoste bien au delà de la période de croissance. Nous avons vu [Introdiiclinn, p. 62) que nous pouvions redonner au périoste des animaux âgés les propriétés de la jeunesse, et faire reparaître par (les irritations artificielles de l'os la couche ostéogène sous-pcrioslique. Si nous pratiquions une résection sur cet os préalablement irrité, nous constations une reproduction plus ou moins riche du tissu osseux, tandis ([ue la même opération, faite sans irritation préalable sur un animal du même àgc, restait absolument stérile.

Deux observations publiées parPamard' ont apporté la démonstration clinique de ce fait physiologique. Dans les deux cas, il s'agissait de résections étendues de la diaphyse du tibia, pratiquées sur des adultes ayant dès leur enfance ou leur adolescence plus ou moins souffert dans cet os. L'ostéite prolongée, dont le tibia était le siège, avait amené une hypertrophie notable de l'os, et les poussées inflammatoires qui survenaient de temps à autre avaient entretenu dans le périoste un état hyperplasique et mis en réserve des éléments ossifiables, comme dans le périoste des jeunes sujets. Dans le premier cas, sujet de quarante ans, la reproduction fut lente, mais s'opéra à la fin. Dans le second, sujet de trente-deux ans, l'extrémité inférieure du tibia, réséquée sur une longueur de 14 centimètres, se reproduisit complètement, dit l'auteur, et il n'y eut pas de raccourcissfement; l'os nouveau resta cependant plus mince que l'ancien.

Ces fails sont d'autant plus intéressants h signaler qu'on a eu rarement l'occasion d'observer sur l'homme une aussi riche reproduction, à cet âge et pour une aussi grande longueur du tibia.

Nous ne possédons qu'une autopsie de résection ancienne (20 ans), et encore ne se rapporte-t-elle qu'à une résection de 12 centimètres de l'extrémité inférieure du tibia. Nous ne pouvons donc donner de description anatomique des tibias de nouvelle formation arrivés à leur constitution définitive après une résection de toute leur diaphyse ; mais nous rappellerons l'autopsie faite parPamard et dont nous avons figuré le résultat dans notre premier volume. Elle est très démonstrative au point de vue du processus de la régénération par la gaine périostique; elle montre d'une manière évidente que l'os nouveau qui était en voie de se reconstituer richement, malgré la persistance de la suppuration et l'altération profonde de la santé du sujet, n'est autre que la gaine périostique ossiliée (Voy. t. I, p. 522).

1. Bulletins et mémoires de la Société de cliirurçjie, séance du 10 avril 1870.

La gaine périoslique n'est pas également féconde dans toute son étendue ; c est au niveau des régions juxta-épiphysaires que l'ossification est toutes choses égales d'ailleurs, plus riche et plus rapide^ Ausf trouv : t-on dans beaucoup d observations une interruption de l'ossification à la p le moyenne de 1 os quelque soin que les chirurgiens aient pris ou pa.u prendre du détachement régulier du périoste. En dehors de toute cause morbide specia e ou de toute faute dans la technique opératoire cette interruption de I ossification s'explique par la moindre abondance des éléments osteogenes à ce niveau. L'os nouveau est représenté par deux cônes convergents ayant une base aussi large que l'épiphysc correspondanle, et se terminant par deux pointes qui vont à la rencontre lune de 1 autre, mais qui restent quelquefois à une certaine distance lottantes ou unies par un tissu fibreux plus ou moins dense. A la lon^^ue 1 ossification peut se produire dans l'intervalle. Elle procède par grains isoles qui finissent par se réunir; mais souvent on ne peut les faire souder qu'en les mettant en contacfimmédiat, et en faisant chevaucher les bouts du tibia au moyen d'une résection du péroné.

C. — EXEMPLES DE RÉGÉNÉRATION DE LA DIAPIIYSE DU TIBIA. — FORME ET RAPPORTS DE L OS NOUVEAU. — SON ACCROISSEMENT ULTÉRIEUR. — LUXATION DU PÉRONÉ. — CHAN- GEMENT DE FORME ET HYPERTROPHIE DU PÉRONÉ QUAND LA RÉGÉNÉRATION DU TIBIA RKSTE INCOMPLETE.

Le tibia est un des os qui ont fourni les plus beaux exemples de régénération à la suite des nécroses. Depuis longtemps on les a signalés: mais il n'en a pas été de même pour la régénération après les résections proprement dites. En 1860, on ne connaissait encore que les cas de Larghi, auxquels on se refusait à croire. Sédillot les avait accueillis avec une critique peu bienveillante, et l'on demandait de toutes parts un exemple probant de régénération de cet os. La résection que nous avons faite en 1861, sur une étendue de 17 centimètres, ne fut pas suivie d'une régénération complète ; il persista au centre de l'os une pseudarthrose, serrée il est vrai, mais cependant trop peu solide pour que le sujet pût se passer d'un tuteur. La régénération fut empêchée par des érysipèles successifs qui mirent pendant deux mois la vie du malade en danger et le laissèrent pendant près d'un an, au moment le plus propice pour la néoformation osseuse, dans un alfaiblissemenl profond.

1. Dans nos expériences sur la régénération des diapliyses et des os entiers, nous avon'; depuis longtemps fait cotte remarque. « Quand on enlève la totalité de la diapliv<;e, disionsnous, la masse osseuse reproduite est plus épaisse vers ses extrémités. Souvent même la reproduction manque ou s'opère très lentement au milieu. C'est au nivean des portions iuxlaepiphysaires de la d.nphyse que la quantité de matière osseuse est plus considérable - 'là. en ellet. 1 os est normalement plus épais, et le périoste plus riche en éléments ossifiables en raison de la plus grande croissance de l'os en épaisseur à ce niveau. » [Traité de la régénération flrs ns, (. î, p. 200.) "

RÉSKCTIO.NS DIAPIIYSAIRES DES OS DE LA JAMBE. ôflj

lliontôt parut le cas de Crcus-y-Manso, qui l'ut aussi concluant que celui tlo Larghi; il se rapportait à une lésion du môme genre (ostéite hypcrliophique avec séquestres incarcérés), et élnit |)assible dos mêmes critiques au point do vue do l'indication opératoire'.

Le premier cas publié en France fut celui de Jambon et Aubert (do Màcoii), qu'Aubert apporta devant le congres do Lyon en 1864 et qui lova tous les doutes au point de vue de la réalilé de la régénération. Bientôt parurent les cas de Holmes, de Leienneur, do David Gbcever, de Gayct, do Laroyenne, de Duplay, de Mac Dougall, do Pamard, de Faucon, etc. Nous avons déjà dit en quoi plusieurs de ces opérations différaient de celles do Largbi, puisqu'elles consistaient en résections pour nécrose adbérento ou en extirpations hâtives de diaphyses nécrosées : mais nous avons à les envisager ici au point de vue de la reconstitution de l'os, et, sous ce ra[)port, elles ne laissent aucun doute sur la réalité de la régénération d'une diaphyse nouvelle. La plupart de ces observations ont été publiées dès la guérison du malade, et ne peuvent nous renseigner suffisamment sur le résultat définitif et éloigné de l'opération. Nous avons recberché les sujets que nous avons opérés autrefois nous-mcme, ainsi que ceux qui ont été réséqués par nos collègues dans notre région, et nous pouvons citer des observations anciennes qui nous montreront ce que deviennent les réséqués du tibia au bout de plusieurs années.

1. Observations de résections anciennes de la diaphyte du tibia. — Étal fonctionnel du membre; élat définitif de la réossification ; troubles trophiques consécutifs.

Nous avons recbercbé notre premier réséqué du tibia, celui auquel nous avions enlevé 17 centimètres de cet os en 1861, et que nous avions perdu de vue depuis 1876. A celte époque, la soudure osseuse n'était pas coraplèle, il y avait toujours une pseudarthrose fibreuse serrée au milieu de l'os. Le malade portait encore son appareil et était devenu, très ingambe; il faisait de longues marclies, parcourant les campagnes pour exercer son métier de Laupier. Il est mort récemment à la suite d'un accident, sans avoir eu jamais à souffrir de son membre opéré. Il ne s'était produit ni ulcérations ni troubles tropbiques d'aucun genre.

Nous avons retrouvé un malade opéré par Laroyenne en 1867, et qui depuis 1868 a mené la vie pénible de cultivateur. Il n'a pris aucune précaution pour soutenir et protéger son membre opéré, qui est devenu variqueux, élépbantiasique et ulcéreux.

1. L'observation île Crcus-y-Manso publiée à Grenade en 18G2 [Ensayo sobre las reseccxones subperiosticas) fui U'atluile et commcnlcc par Verneuil dans la Gazette hebdomadaire. X janvier 18G4.

^•'^ mîSECTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR.

Observaiion XCIII. - Réscclion sous-péviaslée de "2 ccntimèLr,. ,h h. ,r ;

RésuUal de Vopmdion conslalé vingl-dcvx ans plus lard. AfâJtt;,;oTTf''' ;' ^:'"^'^-Sis°'^:n'^ (IlautcLoirc), quaranle-deu. ans.

1" de ; m. i, I ' '2 ^5 cenlhnètros, dit le

,u ^ moment, cicatnsation rapide; il resta toujours cependant une

m /eau du trajet fistuleux. Le malade entre à riIôtcl-Dieu dans Je service de M Lai-oyenne, qu. essaye de faire consolider la fractm e par les .novens usuels Le 1,'aite-

Tl .;rne n ; 1 rr ''''' "f^p"'--^^'"" Feu-^--'^-- pe-s^nt ; .

22 cenlimT V '. T sous-ponostée de la diaphysc du tibia sur une étendue d.:

tfJZ T T: ^ °' "''"^ P'^""'^''' ^^^^'^^ soigneusement avec la

lu^ine. Les fistules qm conduisaient sur l'os étaient superficielles, aucune ne pénétrait dans les, .1 ny avait pas de cavité séquestrale; celle qui avait dù exister autrefois était remplacée par de l'os nouveau. La fistule supérieure, la plus rapprochée du aenou conduisait dans le foyer d'une fracture réunie par du tissu fibreux. L'os était dm- dani son ensemble et paraissait condensé en quelques points; de gros canaux de llavers pénétraient ça et là dans son intérieur et lui donnaient l'aspect érodé de l'ostéite Aucune plaque osseuse ou ostéoïde ne fut laissée du côté du périoste

L'opération fut faite en mai 1867; le malade resta environ sept mois à l'Uôtcl- Uieu; la cicatrice élait complète au bout de cinq mois. A ce moment, la consolidation osseuse n était pas achevée; il y avait un long segment d'os nouveau indépendant mofiiie au milieu de la jambe, nous dit le malade. On appliqua un bandage silicaté, et ce lut deux mois après, au moment où le malade fut renvoyé chez lui, que la consolidation fut reconnue complète.

L'opéré marchait alors avec une canne, mais une fois rcniré chez lui à la campagne, il se fortifia rapidement et put reprendre son métier de cultivateur et ne se soîgna plus. Il ne portait ni tuteur ni chaussure spéciale. H est marié et père de trois enliints. Depuis 1878, il s'est formé sur la jambe des ulcères permanents qui sont l'occasion et le point de départ d'érysipèles très fréquents. Le membre a pris depuis lors un aspect éléphantiasiqiie et variqueux. Il présente actuellement (I" septembre 1889) l'étal suivant, constaté par M. Mondan :

Genou ankylosé, sans le moindre mouvement, à angle obtus de 140 à 145 degrés. Articulation ti bio-tarsienne enraidie en équinisme, légers mouvements de flexion.

Le tibia enlevé est remplacé par une masse osseuse nouvelle, large de 5 centimètres, ol tournée un peu en dedans vers l'axe du corps. L'hypertrophie de la peau et l'œdème du inembie empêchent de se rendre bien compte de l'épaisseur de la colonne osseuse nouvelle. L'os nouveau est coudé en avant, à l'union du tiers moyen et du tiers supérieur, et forme un angle en sens inverse du genou qui facilite la marche et redresse la partie inférieure du membre. Le péroné est luxé en haut et en arrière. Le membre présente les mensurations suivantes :

De l'épine iliar^ue aniérieure et supérieure à la malléole externe, les deux membres mis au même degré de flexion :

Côté sain : 860 millimètres. Côté opéré : 710 millimètres.

Du sommet du trochanter au bord inférieur du condylc externe du fémur : Côté sain : 425 millimèires. Côté opéré : 595 millimètres.

RKSECTIONS DIAIMIYSAIRES DKS OS DE I-A JAMIiK. Du rehoptl du condyle inlcnic du lil)ia à la poiule de la malléole inlerne :

r.ôlé sain : 575 millimètres.

Liiiiitiieur du péroué :

Côlé sain : 570 millimètres.

Côlé opéré : 300 millimètres.

Côté opéré ; 510 uiillimèlres.

Le pied du côlé opéré est plus court de 25 millimètres.

Pour inter|)réler ces diiïérences Je longueur, il est important d'indiquer que le membre malade était notablement raccourci et atropliié avant l'opéralion. Le degré n'a pas élé noté, mais il était sensible à première vue. Au- 'ourd'hui l'atrophie en épaisseur do la cuisse est très marquée, surtout au-dessus du genou ankylosé.

Malgré les ulcères et l'œdème, le malade Aiit facilement 10 kilomètres; autrefois, avant cette complication, il en faisait de 50 à 52. Il porte pour chaussure une belle garnie en dedans, au niveau du talon, d'un lasseau de cuir; mais, à cause de l'enflure, sa chaussure le blesse quand il est resté longtemps sur ses jambes.

Il marche comme un ankylosé du genou, monte un escalier comme tout le monde, mais ne peut le descendre qu'en mettant les deux pieds sur chaque marche. Il se sent, du resle, très solide sur son membre.

La régcnéralion du tibia est ici suffisanlc, au point do vue de la masse et de la solidité du tissu osseux jeproduit. Elle ne peut cire due qu'au périoste, car on n'avait laissé dans la gaine aucune couche d'os ancien. Le périoste était épais, mais simplement fibreux.

Cette régénération est d'autant plus intéressante à constater qu'on se trouvait en présence d'une pseudarlhrose, ^''^^ " '''"'''"^ membre après la réseclion , , ' , , . . de 22 centimètres du tibia, pratiquée vingt-deux

C est-a-tlire dune lésion qui ans auparavant. — Ankylose dn genou antérieure indiquait l'insuffisance des pro- à l'opération. — Varices, pigmentation et ulcérapriétés ostéogéniqucs. Majs l'ir- ''^ ''"'"'^^^ "P^"'' rilation produite par l'opération a réveillé dans le périoste l'activité de SOS éléments ossiliables, momentanément troublée. Cette activité avait

3S><5 RÉSECTIONS DU MEMDRE INFÉRIEUR,

été, du reste, autrefois féconde, puisque la perte de substance laissée par l'élimination d'un long sérpiestre avait été réparée au point qu'on n'en trouvait plus la trace sur l'os enlevé.

Les troubles tropbiques survenus quelques années après l'opération ont été provoqués et entretenus par le travail du mali,de et l'insuflisance des soins dont il a entouré son membre. C'est ce qu'on observe très souvent après les anciens traumatismes (fractures ou autres) qui laissent un état variqueux du membre et une prédisposition permanente à des ulcères calleux et impossibles à guérir, tant que le malade ne garde pas un repos suffisant et ne porte pas de bas compresseur.

Nous avons aussi retrouvé un malade de M. Gayet, auquel notre collègue avait enlevé, le 28 août 1875, 1 8 centimètres du tibia malade. Ce malade a été revu en avril dernier par M. Brillât-Savarin et quelques temps après par M. Poncet, qui ont bien voulu nous fournir les renseignements suivants sur son état actuel.

Observation XCiV. — Résection de 18 cenlimètves de la diaphijse du tibia povr une osléo-mij élite suppurée datant de près de quatre mois, pratiquée en août 1875 par M. Gayet.

État de l'opéré quatorze ans après, en avril 1880.

A. Berlioz, âgé aujourd'hui de vingt-sept ans, entra, le '19 août 1875, dans le service de M. Gayel. Il était atteint, depuis le mois de mai de la même année, d'une ostéopérioslite ayant débuté dans la région juxta-épiphysaire du tibia droit. De nombreuses fistules conduisaient sur l'os. Le 28 août, M. Gayet enleva la diapbyse du tibia malade en la dénudant de son périoste et la sciant à 18 centimètres au-dessus de la région juxta-épiphysaire inférieure. Au bout de six mois de séjour à l'Ilôtel-Dieu, le malade fut envoyé à Longchêne, et là il se serait fait ou une fracture ou une inflexion de Tes nouveau il la suite d'une tentative de marche sans bandage. Nouveau séjour de cinq mois à rilôlel-Dieu, qu'il quitta en marchant avec des béquilles. Bientôt on lui appliqua un appareil tuteur, à tiges latérales et point d'appui sur l'ischion, qui lui permit de marcher sans canne et sans béquilles. Il n'a plus quitté son appareil, qui lui permet de faire au besoin des courses de 20 à 50 kilomètres. Il est tailleur de son état et jouit depuis son opération d'une excellente santé.

État actuel. — Lorsque le sujet est debout et le bassin horizontal, le talon du côté opéré reste distant du sol de 7 ou S centimètres. Le pied ne touche le sol que par les orteils et la- téte des métatarsiens.

Sur la face antéro-interne de la jambe droite, cicatrice longue de 16 centimètres descendant à 5 centimètres de la malléole interne. En ce point, dépression cutanée répondant à une interruption dans la continuité du tibia, longue de 15 à 20 millimètres. Les deux houts de l'os sont réunis par un tissu fibreux épais, qui ne saurait s'opposer à une mobilité anormale. Le fragment supérieur, (|ui représente la plus grande partie du tibia, mesure 21 centimètres, le fragment inférieur 5. Au niveau de la partie moyenne de la jamhe, l'os régénéré présente 2() millimètres de largeur contre 55 du côté sain. L'os est, du reste, plus mince dans sou ensemble que celui du côté sain.

RÉSECTIONS DrAPllYSAlKKS DKS OS DE LA JAMBE. 397

Longueur des bs du membre :

Tihia (colo opéré) : 270 milliinèlrcs. Côlé sain : 570 millimètres,

l'ci'onc — 550 — — 5G0 —

Kénuir — 410 — — 455 —

l'ied — 100 — 240 —

La Iclc du péroné droit est luxée en haut; la peau qui le recouvre est épaisse, rugueuse; bourse séreuse produite par la pression du tuteur. La malléole externe est volumineuse; elle descend à 5 ceulimèlres du bord externe de la voûte plantaire. Le péroné u'a subi aucune incurvation, mais il est manifestement hyperostosé. Articulation tibio-tarsicnne absolument libre. Pied creux.

Atrophie considérable de la totalité du membre.

Circonférence de la cuisse au tiers inférieur : à droite, 50 centimètres; à gauche, 40 centimètres.

Circonférence delà jambe au tiers supérieur : à droite, 26 centimètres; à gauche, 31,5.

La rcgônéi'tiUon oss(.'Uso a clé ici incomplète au niveau du siège primitif et principal de rostco-myclite. Peut-cire y avait-il eu à ce niveau destruction complèle du périoste par l'inflammation aiguë. Mais, grâce à un appareil de soutien, le sujet marche et est capable de l'aire de longues courses sans fatigues*.

Nous avons bien pratiqué, à cetle époque, des ablations de portions plus ou moins longues du tibia, mais comme il ne s'agissait en réalité que d'extirpations de diaphyses nécrosées, entourées déjà d'un périoste épaissi, envoie d'ossification, nous croyons inutile d'en relater les observations, parce que la régénération de l'os et l'heureux résultat fonctionnel ne sont plus en question dans les cas de ce genre. Nous avons eu toujours tant de confiance dans les longues incisions et les larges trépanations appliquées en temps opportun, que nous avons fait, en dehors des cas traumatiques, très peu de résections proprement dites de la diaphyse du tibia.

2 De l'arrêt d accroissament du membre après l'ablation de toute la diaphyse du tibia — Des conditions qui permettront à l'os de continuer de grandir. — Luxation du péroné. — Déviation du pied.

La longueur de la jambe étant maintenue par le péroné après une résection étendue du tibia, on n'aura pas à craindre ces raccourcissements énormes qui peuvent arriver après l'ablation de la diaphyse du fémur ou de l'humérus. Les surfaces de section ne pourront pas se rapprocher, et la gaine périostique, tendue entre elles, formera un moule pour l'ossification nouvelle, aussi grand que la portion enlevée. Cette condition, très avantageuse chez les enfants et les adolescents dont le périoste peut fournir des ossifications surabondantes, serait très défavorable

1. Vers la mcnic époque M. Gayet avait obtenu, chez une jeune fille, une reproduction complète de la colonne osseuse du tibia, mui? il n'a pu retrouver sa nMla'ic.

nprès la pùriodc de croissance. Jnmais le périoste le mieux prcnai-é par une irntal.on préalable ne pourrait fournir une lige osseuse sulTisaulc pour remplacer comme force et comme volume, la totalité de ladianlivse enlevée. Il faudrait toujours rapproche.' dans une mesure plus ou moins grande les deux surfaces de section pour faire resserrer le périoste sur lui-même et diminuer l'espace à comhlcr. C'est par la résection du pcrone qu on arrivera à ce résultat.

Malgré l'attelle péronéale, les observations que nous avons rapporlée-^ plus haut accusent une différence très grande entre les deux membres. Elle est de 15 centimètres dans un cas (obs. de Laroyenne), mai^ 1 y avait deja avant l'opération une atrophie longitudinale très sensible, dont le malade s'était aperçu et qu'on reconnaissait à première vue Ce raccourcissement porte, du reste, sur tous les os du membre • fémur seul est raccourci de 4 centimètres. Dans le second cas (obs' de Gayet), le raccourcissement est de 10 centimètres; le membre n'avait eu le temps de s'atrophier beaucoup avant l'opération, qui avait été pratiquée près de quatre mois après le début des accidents. Dans notre opération de 1861 (résection de 17 cent.) nous avions constaté aussi un raccourcissement de 10 centimètres après l'achèvement de la croissance.

Pour s'éclairc-r sur cette question on ne peut guère se servir des résultats annoncés dans les observations de Holmes', Duplay^ Faucon =, qui ne donnent l'état du malade que quelques mois après l'opération.' Le raccourcissement est inévitable, et est nécessairement en rapport avec le temps que le malade a dû passer dans l'immobilité, soit avant, soit après l'opération, et surtout avec le retentissement de l'inflammalion sur les cartilages de conjugaison. La résection d'une petite hauteur de la partie centrale de la diaphyse, suivie d'une reproduction rapide et complète, n'amènera pas toujours un arrêt d'accroissement appréciable. Elle pourra même produire un léger allongement par l'byperplasie des cartilages de conjugaison \ le traumatisme agissant comme une épine irrilative et venant en aide à l'excitation indirecte de ces mêmes cartilages qu'aura pu déjà occasionner l'inflammation antérieure. Le plus souvent cependant, on aura un raccourcissement par suite de la perturbation apportée à la nutrition générale du membre.

Après une résection suivie de la reproduction d'une colonne osseuse rigide et permettant au membre de reprendre ses fonctions, l'accroi?*sement sera surtout influencé par la lésion des cartilages de conjugaison :

1. Dftiis le cas de Holmes, l'enfant (dix ans) opéré le 15 avril 1865 présentait le l"déccmbi'c (le la même année 4 ccnlimèlres et demi de raccourcissement.

2. Six mois après l'opération, le malade présentait un raccourcissement de 2 centimètres le malade était âgé de seize ans.

3. Dans le cas de Faucon, sujet de treize ans et demi^ opéré le 25 janvier 1878, on conslatKil. le 1" octobre 1879, 0 centimètres de raccourcissement.

•}. Voyez Résections diapliysaires de l'humérus, t. Il, \^. 25i;.

RÉSECTIONS DIAl'llYSAlRES DES OS DE LA JAMDE. 599

mais si la reproduclion a été iiisulfisante, le membre éprouvera à un degré li és sensible les eiïels de l'alropliic réflexe et de l'inaclivilé Ibnclionnelle.

Après la résection de la lolalilc ou de la plus grande longueur de la diaphyse du tibia, les extrémités restantes tondent toujours à se rapprocher un peu, malgré la résistance de l'attelle péronéale. L'extrémité inférieure pivote sur l'arliculation péronéo-tibiale et tend à s'élever par son bord interne. La malléole remonte, et l'astragale qui la suit porte nécessairement le pied en varus. Quand le malade voudra commencer à marcher, il marchera sur le bord externe.

C'est à ce moment que s'accentue progressivement la luxation en haut de la léte du péroné, déjà préparée par la rétraction du biceps. Le poids du corps tend constamment à abaisser l'épiphyse supérieure du tibia, à le faire glisser sur la téte du péroné, pendant que l'extrémité inférieure est repoussée en haut parun mécanisme analogue, mais en sens inverse. Les adhérences libio-péronières inférieures étant bien plus solides que les supérieures, ce sont celles-ci qui cèdent d'abord et la luxation en haut s'opère de plus en plus. La téte du péroné, glissant sur la surface oblique du tibia, rencontre bientôt le condyle du fémur et finit par s'articuler ou se souder avec lui dans les déplacements extrêmes.

Les conditions changent complètement quand les fragments du tibia se soudent au péroné : alors les deux os n'en font qu'un, et la partie moyenne du péroné doit supporter seule le poids du corps. L'extrémité inférieure du péroné, quoique solidement fixée, n'est pas cependant immobile. Elle devient plus saillante en bas et glisse sur la face externe du calcanéum en repoussant en dehors les tendons péroniers. Mais ces déplacements de ses extrémités ne sont pas les seuls changements que présente le péroné. Il s'incui ve en dehors, généralement un peu en arrière, et dans certains cas s'hypertrophie d'une manière sensible. Si, pendant la maladie et après l'opération, il a éprouvé une irritation de voisinage, le processus hyperplasique se continue quand il supporte le poids du corps. Les pressions répétées qu'il subit, les tractions que les muscles exercent sur lui, activent sa circulation et excitent sa nutrition, chez les jeunes sujets surtout. Mais quand le membre ne fonctionne pas, le péroné s'atrophie comme le reste, et il reste mince et flexible.

D. — DES risECTlONS DE U TOTALITÉ OU d'uNE GRANDE ÉTENDUE DE LA DIAPHÏSE DU TIBIA AVEC l'ÉI'IPIIVSE CORRESPONDANTE. RÉSULTATS LMMÉDIATS ET ÉLOIGNÉS.

Jusiju'ici nous n'avons examiné que les résections ou les ablations totales delà diaphyse dans lesquelles les cartilages de conjugaison limitants n'ont j)cls été intéressés et les articulations correspondantes sont restées indcnmes; Les pandiapliysitcs et les ostéites bipolaires peuvent

trouver une barrière longtemps infranchissable dans les cartilages de conjugaison. vSi l'on intervient assez à temps par de larges débridcmcnts périosliques et médullaires, on arrête la marche de l'inflammation et on la limite aux régions juxta-épipbysairos primitivement atteintes. iJrs qu'une articulation est envahie, la gravité de la situation est considérablement augmentée et, avec la diaphysc, on peut avoir à enlever l'cpiphyse correspondante.

Il ne faut pas considérer cependant la résection comme fatalement nécessaire quand la suppuration envahit l'articulation. On agit pour l'articulation comme on a fait préalablement pour la moelle ci le périoste ; on l'incise largement el jmr plusieurs calés pour empêcher toute rétention du pus. Nous avons pu plusieurs fois, de cette manière, conserver l'épiphyse supérieure ou inférieure du tibia et obtenir la guérison par ankylose, terminaison qui vaut mieux au point de vue des fonctions et de l'accroissement ultérieurs du membre que la résection faite dans les mêmes conditions.

Ce qui tracera la ligne de conduite en par^'il cas, c'est l'état de l'épiphyse. Si elle est profondément altérée, en parlie nécrosée, infiltrée depus dans le reste de sa masse, il faut l'enlever. La conserver dans ces conditions, serait laisser une cause permanente de suppuration et d'infection. Si, au contraire, l'articulation a été envahie par une fusée sous-périostique ou par une perforation du cartilage de conjugaison au niveau de l'articulation péronéo-tibiale inférieure, on doit se contenter d'une arlhrotomie suivie d'une désinfection énergique de la plaie. Mais, si les accidents continuent, il faut tout sacrifier à l'intérêt vital et enlever la diaphyse avec l'épiphyse correspondante.

Dès qu'on enlève une des épiphyses du tibia, on ouvre ou l'articulatien du genou ou celle du cou-de-pied. Ces opérations pourraient donc rentrer dans les résections semi-articulaires du genou ou dans les résections tibio-tarsiennes, mais nous devons les examiner ici, parce que ce qui en fait le caractère spécial, c'est l'ablation simultanée d'une grande longueur du tibia.

1 . Ablation de la tolalilé ou de la plus grande parlie de la diaphyse avec l'épiphyse inférieure. Cas dans lesquels on doit en même temps enlever l'astragale.

C'est la résection diaphyso-épiphysaire qui a été le plus souvent pratiquée dans les ostéo-arthrites aiguës du tibia. Parmi les faits les plus intéressants et les plus propres à nous édifier sur sa valeur clinique, nous citerons le premier fait de Jambon et Aubert (de Màcon)* (1860), un

1. Congrès médical de. France. Deuxième session. Lyon, 1864, et Traité de la Régéné' ration des os. T. II.

RÉSECTIONS DIAI'IIYSAIHKS DES OS DE LA JAMllE.

nuire de Jambon ' (1868); de David Checver (de Boston)"' (1868); de Cenu!(do Rouen)'(1884), dePoncet(deLyon) ' (1886), et nous rapporterons quelques observations personnelles, et entre autres un cas dans lequel nous avons enlevé la presque totalité de la diaphyse du tibia, l'cpiphyse inférieure et l'astragale. Deux des faits de Pamard cités plus haut rentrent aussi dans cette catégorie, de sorte que les documents sont déjà nombreux pour l'aire apprécier la valeur de cette opération.

Le fuit de Jambon et Aubert remonte déjà à 50 ans; l'opération a eu lieu au mois de février 1860. Elle a consisté dans l'ablation d'une hauteur de 10 centimètres du tibia au-dessus de l'interligne articulaire, par une ostéite juxta-épipbysaire inférieure avec invasion de l'articulation libio-tarsienne par le pus. Le périoste épaissi fut facilement détaché autour de la partie inférieure de la diaphyse, mais plus difficilement autour de l'épiphyse. La reproduction fut très belle, exubérante même, et le résultat fonctionnel excellent. Il n'y eut qu'un raccourcissement de 2 centimètres, mais ce raccourcissement pouvait exister déjà en partie avant l'opération, puisque dix ans auparavant le malade avait eu un premier abcès au niveau de la même région juxta-épipbysaire. En 1864, au moment où l'opéré fut présenté au congrès de Lyon, il pouvait faire des marches de 20 kilomètres sans fatigue, et le pied, enraidi dans son articulation tibio-tarsienne, était dans une direction normale : le talon appuyait sur le sol.

Ce résultat s'est parfaitement maintenu depuis lors ; il n'y a ni déviation du pied, ni troubles trophiques, bien que le sujet ait mené depuis son opération une vie des plus actives. Il cultive la terre et ne recule devant aucun travail.

La seconde opération de Jambon fut pratiquée le 15 juin 1868 dans des conditions analogues (sujet de 16 ans ; ostéite de l'extrémité inférieure du tibia avec cavité purulente au niveau du renflement malléolaire, sans indication de siège précis par rapport au cartilage de conjugaison; dissection du périoste difficile; fragmentation de la partie inférieure de l'os; ouverture de l'articulation sur une étendue de 2 centimètres carrés; tibia scié à 12 ou 15 centimètres au-dessus). La reproduction lut moins belle que dans la précédente observation ; le pied se dévia en varus et devint plus lard le siège de troubles trophiques, qui nous forcèrent à faire une résection cunéiforme du péroné et du tibia pour changer la direction du membre et faire porter la plante du pied sur le sol; finalement nous dûmes amputer la jambe. Nous en rapportons plus

1. Thèse (In iXodct. De Vapplicalion de la méthode sous-pénoslée à la résection tibiolarsienne. Paris, 1809.

2. Firsl médical and suujical Report of Ihc Boston City /lospilal. Boslou 1870 • '. Conr/rès français de Chirurgie. Vrem'iire session, iSSh. '

i. Congrès français de Chirurgie, Deuxième session, 1886.

OLLIER, lIKSECriO.Nâ.

loin l'observation avec ligures démontrant le degré de la régénération osseuse et la difformité consécutive (page 442).

Le l'ait de David Clieever diffère des précédents par la plus grande étendue de la diaphyse enlevée et par l'extension de l'ostéite jusqu'il l'extrémité juxla-épiphysaire supérieure du tibia. Il s'agissaitd'une petite fille de treize ans, qui, à la suite de la scarlatine et de la rougeole, avait éprouvé des douleurs vives le long du tibia, suivies de l'ouverture spontanée do plusieurs abcès. Clieever l'opéra en juillet 1868. Il trouva toute la diapbysc du tibia dénudée de son périoste, excepté sur son boi d postérieur. Le périoste était épais et vascularisé. L'os fut scié juste audessous de l'épipbyse supérieure. Le pus avait pénétré dans l'articulation tibio-tarsienne par le plateau tibial profondément érodé. L'astragab' et le péroné étaient sains et ne furent pas toucbés. Au bout de huit semaines, l'os enlevé était remplacé par une tige nouvelle déjà très ferme.

Fig. 374. — Forme et proportion du membre neuf niais après l'opération (sujet opéré par D. Cheever). — L'os enlevé comprenant la diaphyse et l'épipbyse inféineure du tibia est mis en regard du membre opéré (membre droit), sur lequel on distingue la cicatrice de l'opération et qui est plus court que le membre sain.

Cinq mois après l'opération, le malade commença à marcher à l'aide d'un appareil destiné à corriger la position du pied qui se déviait en varus. La jambe était raccourcie de trois quarts de pouce. Le péroné était remonté en haut par son extrémité supérieure, qui avait glissé sur le tibia pour se rapprocher du fémur.

Huit mois après l'opération, grâce à l'appareil appliqué pour redresser le pied et à l'ascension du péroné, le pied pouvait s'appuyer carrément sur le sol par sa plante. Le nouvel os était aussi large que

HÉSECTIONS DIAl'IlVSAlRIiS DUS OS DE LA JAMIJE.

l aiiciciion haut dans une étendue de 4 pouces; plus bas, il s'amincissait ot était plus flexible. ,

Une photographie du sujet, que nous devons à l'obligeance deraulour do l'observation et que nous reproduisons ici, permet de faire apprécier le résultat orthopédique de cette heureuse opération.

En 1882, Cerné retrancha sur un jeune homme de quinze ans une hauteur totale de 15 centimètres de tibia (diaphyse et épiphyse inférieure) , pour une ostéite juxta-épiphysaire inférieure avec invasion de l'articulation tibio-tarsienne. L'os, baignant dans le jus, était dénudé circulaircment au-dessus du cartilage de conjugaison. La section de l'os fut faite avec la gouge; le périoste conservé. L'astragale érodé fut simplement gratté. Suites très simples pendant un mois, puis tuméfaction et abcès ; saillie de la malléole externe, renversement du pied en dedans et ascension de l'astragale le long du péroné. Le 15 mars 1885, six mois et demi après la première opération, résection sous-périostée de la malléole externe et rugination de l'astragale; guérison, mais reproduction osseuse lente à s'accomplir; deux centres d'ossification réunis par un cordon fibreux. En juillet 1884, on constate que le raccourcissement total du membre opéré est de 7 centimètres, dont 6 au-dessous du genou, 1 pour le fémur (le malade s'était cassé la cuisse quelques mois auparavant) ; pied plus court de 2 centimètres que le pied sain. Quelque temps après, au commencement de 1885, l'opéré, encore muni d'un bandage silicaté, faisait plusieurs kilomètres sans fatigue. L'os nouveau avait une largeur normale, mais était moins épais que l'os sain; il était solide dans toute sa longueur.

Une ablation de la totalité de la diaphyse avec l'épiphyse inférieure du tibia a été pratiquée en 1885, par A. Poncet, dans un cas analogue à celui de Cheevcr. Nous reproduisons dans tous ces détails cette observation telle qu'elle nous a été communiquée par l'auteur. Nous y joignons deux figures dont l'une représente une photographie de l'opéré et l'autre la diaphyse enlevée, ce qui permettra de mieux interpréter la nature et le degré de la lésion.

Observation XCV. — Osléo-myêlile infeclieuse de rextréinUé inférieure du tibia droit. — Arllirile libio-tarsienne suppurée consécutive. — Ablation de tout le tibia moins Vépiphyse supérieure, par M. Poncet.

Anthclmc F., de Belley, âgé de treize ans, fut pris d'une douleur vive au niveau do l'extrémité inférieure du tibia droit, le 17 février 1886. Lorsque je l'examinai pour la première fois le 20 mars, le diagnostic d'ostéo-myélile juxta-épiphysaire s'imposait immédiatement : l'extrémité inférieure de la jambe, le pied, étaient le sièo-e d'une tuméfaction considérable; le gonflement allait en diminuant jusqu'au niveau de l'articulation du genou, qui était indemne. Quant à l'arliculation tibio-tarsienne, elle présentait, au niveau de la malléole interne et en arrière de la malléole externe deux trajets fisluleux par où suintait un pus séreux.

L'enfiiat était très amaigri, son état général des plus mauvais ; le soir, la température était (le 40 degrés.

L'enfant fut opéré le 20 mars, six semaines environ après le début des accidents. On pensait tout d'abord n'avoir affaire qu'une résecliou de l'extrémité inférieure du tibia avec drainage de l'articulation envahie.

La portion juxla-épiphysaire, l'épiphyse, avaient à peu près complètement disparu, elles n'étaient plus représenlées que par de petits fragments osseux. Le tibia était dénudé sur les deux tiers antérieurs à partir de sou épipliysc supérieure; la pression faisait sourdre du pus, mélangé de quelques petites parcelles osseuses. L'incision sur la face interne du tibia fut ainsi prolongée jusqu'au voisinage du genou. Au niveau de la portion juxta-épiphysaire supérieure, les désordres étaient encore plus étendus; à ce niveau, l'os était méduUisé (ostéite bi-polaire), à peu près complètement séparé de l'épiphyse. La gravité de l'état générai, en même temps que l'étendue des lésions, nécessita l'ablation de toute la diaphyse tibiale. On n'aperçut pas le cartilage de conjugaison supérieur, il semblait que l'on fût en plein lissu spongieux et dans les couches immédiatement contiguës au cartilage d'encroûtement'.

L'articulation tibio-tarsienne fut largement drainée; on ne toucha pas au péroné. Pansement antiseptique à plat, en se préoccupant de la possibilité d'une intoxication par les substances antiseptiques. Attelle plâtrée. Pendant les huit premiers jours, la température rectale se maintint le soir entre 40 et 59 degrés, pour redevenir le quinzième jour à peu près normale. (Pour activer l'ossification du périoste et augmenter directement la masse osseuse, M. Poncet fit à plusieurs reprises des greffes de petits fragments osseux pris, soit sur un enfant mort-né, soit sur un jeune chevreau. Ces différentes greffes, placées surtout à la partie inférieure là où le périoste avait paru faire défaut, lurent pour la plupart englobées dans les bourgeons charnus et restèrent au milieu d'eux).

Trois mois après la plaie était cicatrisée.

On ne permit à l'enfant de marcher avec un tuteur prenant son point d'appui sur l'ischion que vers le 10 mai; il le conserva pendant un an. Examen d'Anlli. Former, le 27 avril 1889.

Depuis un an l'enfant a quitté son tuteur, il marche avec une bottine ordinaire, lacée, remontant jusqu'à l'articulation du genou, munie d'une semelle plus élevée de 3 à 4 centimètres. Pas de claudication, soit qu'il marche pieds nus ou chaussé. — A l'école d'horlogerie de Cluses, il fait les marches, les promenades sans fatigue, comme ses camarades; dernièrement il est allé à la Gi'ande-Chartreuse (distance 18 kil.) et en est revenu le même jour, faisant ainsi 36 kilomètres dans sa journée. A l'École, on ne se doute pas, dit-il, qu'il a subi une opération à la jambe droite. Pour courir et sauter, il serait une fois moins alerte que par le passé.

Examen du membre : Articulation tibio-tarsienne droite complètement ankylosée. articulations du tarse plus mobiles que du côté sain. Pied dans une bonne position, à angle droit avec la jambe.

Mensurations :

l Tibia 0,53

Côté gauche (sain) . . . | Péroné. . . . 0,35

( Fémur 0,595

/ Tibia 0,29

Côté droit (malade) . . . Péroné. . . . 0,51

( Fémur 0,42

i . Le périoste notablemeut épaissi, l'ut décollé avec soin dans les points oii il était encore adhérent ; dans son tiers inlérieur, la gaine périostique paraissait avoir été complètement détruite par rintlanimation.

RÉSECTIONS niAPHYSAlRES DES OS DE LA JAMBE,

La longueur du tibia de nouvelle formation est prise du plateau articulaire supérieur il l'extrémité infcricuro de la cicalrice. Ce dernier point de repci-c ne donne pus exactement l'extrémité inférieure du libia, car elle se confond avec l'astragale; elle ne présente pas de saillie inalléolairc. La longueur propio du libia paraît èire do 29 centimètres.

Du sommet de la cicatrice au reliord du platiiau articulaire supérieur, on trouve une distance de 0,08.

Le tibia nouveau est dans les deux tiers supérieurs presque aussi volumineux que le tibia sain; sa face interne est larse de A centimètres au moins. On sent une colonne osseuse, solide, diminuant en peu de volume dans son tiers inférieur.

Circonférence au tiers supé- [ A droite. . . 0,27 rieur du mollet. . . , . | A gauche. . . 0,51

Circonférence au tiers infé- ( A droite. . . 0,59 rieur de la cuisse. . . . f A gauche. . . 0,42

Pied gauche 0,235

— droit 0,240

En dehors de la cicatrice et du raccourcissement de la jambe, pas de déformation, pas d'incurvation. Tête du péroné faisant un peu saillie en haut. Articulation du genou droit complètement libre.

L'enfant se sent aussi fort du membre inférieur droit que du gauche. 11 compense son raccourcissement par un abaissement considérable de l'épine iliaque antéro-supérieure. Légère courbure compensatrice de la colonne vertébrale.

Taille, 1,485.

Fig. Ô75. — Diaphyse du tibia enlevée ; elle mesure 50 cenlimUres entre ses pointu les plus extrêmes. — Elle représente tout le cylindre diaphy-i^aire , mais la partie périphérique la plus large des régions juxia-épiphysaires a disparu par médullisation, par nécrose parcellaire, ou est restée dans la plaie. C'est grâce à la persistance d'une couche de tissu spongieux que le cartilage de conjugaison n'a pas été vu pendant l'opération et a été épargné par la maladie. — L'épiphyse inférieure, réduite en fragments, infiltrée de pus, n'a pas été conservée.

La surlace du tibia présente trois aspects différents : en OD, 01), elle est lisse et polie comme dans les nécroses suraiguës à la suite des périostiles phlegmoneuses dans lesquelles l'os meurt sans avoir eu le temps de subir des t^p ' altérations de tissu ; OE, OE, partie de l'os érodée; la couche périphérique s'est médullisée et a dû rester adhérente au périoste pour se reconstituer ensuite; CN.CN, couche osseuse de noi

La forme et la solidité du membre sont ici aussi avantageuses qu'on peut le désirer. Le malade marche sans tuteur et peut faire de longues courses comme les jeunes gens de son àgo. C'est donc un succès aussi omplet que possible. L'inégalité inévitable du membre augmentera sans

Fig. 376. — Reproduction d'une phoLographie représentant le sujet opérépar M. Poncet, trois ans après l'ablation de la diaphijse et de l'épiphyse inférieure du tibia.

doute de plus en plus jusqu'à la fin de la croissance. Elle est de 6 centimètres environ, trois ans après l'opération, et elle ira probablement jusqu'à 9 centimètres et peut-être même un peu au delà'. Elle pourra être, du reste, diminuée par l'hyperplasie compensatrice du cartilage de conjugaison supérieur.

Lorsque l'épiphyse inférieure se trouve, comme dans l'observation précédente, isolée presque de toute part, infiltrée de pus et réduite en grande partie en séquestres llottants, il n'y a qu'à l'enlever immédiatc-

1. M Poucet a i cvu récemment son opéré (septembre 1889) et a déjà trouvé une différence de 8 cenlimèlrcs.

ment, d'après les idées générales que nous avons plusieurs l'ois exprimées. Mais lorsqu'elle présente des conditions favorables à la continuation de sa vitalité après l'ouverture et la dotcrsion des foyers articulaires, il vaut mieux l'aire une nouvelle tentative de conservation, dans le cas ou l'état général le permettra. On aura de cette manièi-e un résultat orthopédique meilleur au point de vue de la forme, de la longueur et de la solidité du membre. Nous avons réussi plusieurs fois dans des ostéomyélites de même nature, mais moins avancées quant à la destruction de l'épiphyse, à éviter la résection par les incisions articulaires multiples et les larges trépanations ou creusements longitudinaux du tibia. Pour faciliter l'écoulement du pus articulaire, nous excisons la pointe et un des bords de la malléole; mais nous gardons la plus grande partie de sa circonférence extérieure pour maintenir sa forme et augmenter la solidité du membre.

Le succès est en général moins rapide et le traitement plus long après ces opérations économiques qu'après l'ablation totale des parties envahies par la suppuration. L'anémie profonde qui suit la plupart des ostéo-myélites infectieuses graves, et qui est quelquefois si longue à disparaître, se répare généralement plus vite après l'enlèvement de toutes les parties osseuses altérées. Mais, comme nous l'avons vue quelquefois céder assez rapidement à de simples trépanations, nous ferons remarquer que le principal facteur de cette anémie, si difficile à combattre, doit être cherché dans l'infection antérieure à l'opération. Chez certains sujets, chez ceux qui ont été seulement trépanés comme chez ceux que nous avons réséqués, nous avons vu une pâleur extrême persister pendant un an et plus. Chez ceux qui ont en même temps des lésions rénales, ce teint pâle persiste indéfiniment.

La conservation du tibia par les larges débridements périostiques et médullaires est généralement suivie de la soudure tibio-astragalienne. Cette ankylose n'a pas grand inconvénient pour l'avenir si le pied est soudé en bonne position, c'est-à-dire à angle droit quand les membres sont égaux, ou avec un léger équinisme quand le membre malade est resté sensiblement plus court. Aussi faut-il toujours se préoccuper de la direction du pied, et si, comme cela arrive malheureusement dans la plupart des cas, on trouve le pied déjà en équinisme quand on voit le malade pour la première fois, il est important de le redresser en coupant le tendon d'Achille et établissant un drainage postérieur.

Si l'on trouve l'astragale déjà soudé à l'épiphyse libiale, il faut enlever l'un et l'autre, et l'on évite alors une deuxième opération qui deviendrait nécessaire plus tard. L'ablation de l'astragale n'augmente pas la gravité de l'opération; elle la diminue, au contraire, si cet os est déjà plus ou moins profondémentérodé, et elle crée des conditions meilleures pour le fonctionnement ultérieur du membre.

RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUH.

Nous examinerons, à propos de la résection tibio-tarsienne etderablation de 1 astragale en général, les divers problèmes qui se rallachent à cette quesfon ; mais, dès à présent, nous devons expLr une pér tion de ce genre qui trouve nalnrellement sa place ici à'cause de laVrando longueur de tibia enlevée (27 centimètres cl demi) ^

Nous avons enlevé récemment chez mie jeune fille de seize ans 1-, presque totalité de la diaphyse du tibia, l'épi^hyse inférieure W gale auquel elle adhérait intimement. L'ostco-m^élite avait débuté par la diaphyse et avait gagné secondairement Tépiphyse et l'articulation tibiotarsienne. L astragale était non seulement soudé au tibia et au péroné mais aussi au calcanéum, de sorte que l'ankylose totale du cou-de-pied était dehnitive et l'equinisme irrémédiable.

Le tibia s'était spontanément fracturé sur la limite de la réirion iuxtaepiphysaire supérieure, et le fragment inférieur, retenu par les dentelures du fragment supérieur, faisait une légère saillie à travers la peau et présentait une coloration noirâtre. La couche antérieure de l'os était nécrosée au niveau de son tiers moyen. Le canal médullaire était plein de pus dans toute sa longueur, de la région juxta-épiphysaire supérieure a inférieure. Des fistules existaient au niveau des malléoles, la principale vers la malléole externe. Cette dernière conduisait dans un fover epiphysaire du tibia. Nous enlevâmes la totalité du fragment inférieur du tibia en séparant le périoste en arrière seulement, dans sa partie supérieure spontanément dénudée en avant, et tout autour dans son tiers inférieur. Au niveau de la partie nécrosée, le périoste était épais, et en quelques points doublé de plaques ostéoïdes. II était tout à fait fibreux et souple sur une hauteur de 2 centimètres au niveau de la fracture là où la suppuration était la plus abondante. Sur les parties où le périoste était adhérent, nous conservâmes les couches ostéoïdes et osseuses de nouvelle formation qui le doublaient, excepté sur quelques points où elles étaient infiltrées de pus. Après l'ablation du fragment inférieur, nous évidâmes le fragment supérieur, qui contenait du pus dans la région spongieuse juxta-épiphysaire; nous allâmes jusqu'au cartilage de conjugaison sans l'intéresser.

L'ablation de l'épiphyse inférieure ne nous avait pas permis de redresser le pied. L'astragale était adhérent au péroné d'une part, et au calcanéum et au scaphoïde de l'autre. Il était constitué par un tissu raréfié et avait éprouvé les changements de forme que représente la figure 578.

Nous l'enlevâmes complètement et nous pûmes alors redresser le pied. Mais, comme la saillie delà malléole externe pouvait, dans l'avenir, être une cause permanente et progressive du varus, nous en retranchâmes la |3ortion épiphysaire, jusqu'au cartilage de conjugaison, c'est-à-dire toute la partie saillante, et nous pûmes alors placer le pied en léger valgus.

T[0.\S niAPHYSAIRES DES OS DE L.\ JAMBE. WJ

comptanl que raccroisscmeni du péroné ] 0 le mettrait bientôt dans sa direction normale. Avant l'opération, le tibia était déjà raccourci de 18 millimèti'es et nous ne pouvions plus espérer d'accroissement par son épiphyse inférieure.

Cette opération eut les suites les plus simples : il n'y eut pas de température, et la réossificalion du tibia commença immédiatement. Comme à l'heure où nous écrivons, malgré la reproduction rapide de l'os, le résultat définitif de l'opération ne peut pas être indiqué, nous renvoyons les détails de cette observation au chapitre final.

La rapidité du processus ossifiant s'explique par l'épaisseur et la consistance semi-cartilagineuse du périoste; au bout de deux mois, elle n'était en retard que sur le point où nous avions trouvé un périoste fibreux et souple.

Ce point correspondait à la fracture, là où la supuration continuait toujours.

Quant à la malléole et au renflement sus-malléolaire, on sentait à leur niveau des saillies de consistance osseuse ayant déjà" la forme des parties enlevées.

Chez l'adulte, et après les résections

Fig. 377.— Diaphy-e et épiphyse inférieure du tibia enlevées dans la résection. Réduction de moitié.

Fi?. 378. — Astragale enlevé. — Il est remarquab'e par la déformation qu'il a subie; il adhérait d'une part au tibia, de l'autre au calcanéum.

, poulie aslragaliciine: B, bord postérieur de l'os s, tête (io l'astragale encore recouverte de cartilage h son centre. C'est la partie la moins altérée de l'os; elle était cependant déjà en partie adhérente auscaphoïde.

A.\, portion dénudée blanche et nécrosée: A', coloration noirâtre qu'elle présente au niveau de la plaie ;BB, couches sous-périostiques nouvelles laissées adhérentes à l'os parce qu'elles étaient par places infiltrées de pus; CC,portions érouées d'où l'on a détaché les couches osseuses nouvelles qu'on a laissées adhérer au périoste; II., largos perforations sfiontanoes conduisant dans desabocs intraniédullaires; ce, cartilage de conjugaisoncp, épiphyse inférieure du tibia; o, ligne indiquant la limite do la resection diaphysaire qui ' été complétée par l'excision de petits fragments non reproduits dans le dessin.

sans préparation du périoste, on ne peut espérer de régénération réguhere a la suite de 1 ablation d'aussi longues portions du tibia. On obtie.,1 cependant des résultats orthopédiques qui, malgré leur imperfection, sont bien préférables a ceux des amputations.

Le plus ancien de nos opérés que nous ayons pu retrouver-est à^é de soixante-treize ans. Nous lui avons pratiqué en 1866 la résection immédiate des 12 centimètres inférieurs du tibia après une fracture comminutive avec plaie. Il avait h ce moment cinquante ans, aussi la néoformation osseuse n a-t-elle pu être que très incomplète, puisqu'il avait dépassé de quinze ans 1 âge (55 ans) au delà dequel on ne peut plus espérer de régénération après une résection traumatique. Depuis vingt-trois ans 1 opère marche toujours avec un appareil. 11 a pu cependant reprendre son métier de tonnelier, et jusqu'à ces dernières années il encavait c est-a-dire descendait à l'aide de cordes des tonneaux pleins dans les caves et pouvait se livrer à de grands efforts.

OBSEnvATioN XCVI. - Résection de 12 centimètres de l'extrémité inférieure du tibia, a partir du plateau articulaire, pratiquée en 1866, à la suite d'une fracture commmuttve avec plaie.

État du sujet constaté vingt-trois ans après l'opération.

Le 18 juillel 1866, nous pratiquâmes la résection sous-périostée de l'extrémité inférieure du tibia sur un liomme de cinquante ans, tonnelier de son état, qui avait eu l'extrémité inférieure de la jambe brisée par le choc d'un tonneau plein de vin. les desordres étaient tels que nous lui proposâmes l'amputation sur-le-champ. Il s'y refusa absolument, et nous enlevâmes 12 centimètres du tibia, divisé en esquilles dont plusieurs longitudinales, pénétrant dans l'articulation. Le périoste fut conservé avec soin. Le fragment supérieur fut scié à 3 centimètres de sa pointe, parce qu'il était dénudé et sa moelle broyée. Le péroné présentait une double fracture à des niveaux différents; nous en profitâmes pour les faire chevaucher et diminuer la longueur du membre, ne pouvant pas espérer, à cet âgé, une reproduction suffisante du tibia.

Après plusieurs érysipèles, le malade guérit, et le 30 décembre de la mémo année (cinq mois et douze jours après l'opération) nous constations l'état suivant, consigné dans le Traité de la régénération des os, p. 516 : °

« La cicatrisation est complète depuis près de deux mois ; le malade marche avec des béquilles, mais ne peut s'appuyer sur le pied. La jambe est raccourcie de 5 centimètres, et le pied tend à se dévier en dedans ; le malade le pose à plat cependant. Ce qui empêche le membre de fonctionner, c'est, outre la faiblesse musculaire et ren<Torgement hyposlatique qui s'opère au bout de quelques minutes, la mobilité qui ex°"s(c encore à 2 centimètres au-dessus de l'articulation ti bio-tarsienne. La malléole et la portion juxta-épiphysaire de la diaphyse sont remplacées par une masse ostcoïde dont la consistance a augmenté à mesure que disparaissait l'engorgemenl des tissus périphériques. Avec la disparition de cet engorgement la masse ostéoïde a semblé se réduire. Elle n'a pas diminué cependant, mais elle est devenue plus distincte et plus rigou- , reusement appréciable. Il en est de même du prolongement supérieur, qui ne dépasse • pas 2 centimètres. Comme tout engorgement a à peu près disparu dans le membre, que j les (ISSUS ont repris leur souplesse, nous croyons que les deux colonnes osseuses no ) pour, ont pas se rejoindre. ))

Nous avons revu ce malade le 24 septembre 1889, c'est-à-dire vingt-trois ans et i trois mois après l'opération ; c'est à ce moment que nous l'avons fait photographier et ; 1 que nous avons constaté l'état suivant : 1

Depuis le 50 décembre 186G, la réossificalion du libia eulevé n'a pns l'ail de progrès bien sensible. Le prolongement osseux de nouvelle formation qui part du IVagment supérieur du tibia s'est rapproché, il est vrai, de l'astragale, mais c'est surtout parce (|ue l'astragale a remoiilé. La partie osseuse nouvelle n'a guère plus de 5 centiinètr'Cs, 7)5 uiillimèlrcs au maximum; elle se perd ensuite dans du tissu fibreux au milieu du-

Fig'. 379. — Ancienne réseciioii Iraumniique de l'exlrémilê inférieure du libia, sur une longueur de 12 cenlimclres. — fte'sullal conslulé vingl-lrois ans après. — Membre solide malgré la régénération très incoinplèle du tibia. — Ankylose tibio-péronéoastragalienne. — Orteils en griffe ; le second orteil surtout est fléchi et appuie sur l'ongle.

quel il est impossible de rien distinguer. Quant h la plaque malléolaire, elle s'est soudée à l'astragale et il est impossible de lui imprimer le moindre mouvement. Le sujet marche toujours avec son appareil (tuteur à liges latérales). Ce qu'il y a de remarquable, l 'est l'ascension de l'astragale qui est aujourd'hui soudé au péroné. En 1866, il n'y avait que 5 centimètres de raccourcissement, il y en a 8 aujourd'hui. Le membre s'est

RÉSECTIONS DU MEMBRR INFÉRIEUR, tassé peu à peu sous l'influence de In mnrche et du (r.v.ll in • .

dernier, prirent In forme i'oLiun ZIT" •"'"""}'°'' "'"'"^ -l»"' '«s qnalre estrémilé reco,n*ée ™u n n™ if «' "PP"J"«"' I» chanasure par leu,'

potence du membre; : paraît nu contraire dans de meilleures cldilioL mW^^ a cause de la soudure de l'astragale qui lui donne une grande solidhé II n'v n do ' ^ur m mnammat,on à ce niveau. Nul doute que si ce'sujet se fù o'i.né au m ment

L'insuffisance de la régénération osseuse ne doit pas ici nous surprendre. Le sujet avait cinquante ans au moment de l'opération et le périoste conservé n'avait pas été hyperplasié par une irritation préaable. Maigre cela, cet homme a pu se livrer pendant dix-neuf ans aux ravaux les plus pénibles, et il aurait, sans aucun doute, conservé plus longtemps encore la même aptitude fonctionnelle, s'il eût pris le momdre som de sa personne, quand la rétraction des orteils a commence a se produire.

2. Résection d'une grande partie ou de la totalité de la diaphyse du tibia avec son épiphyse supérieure.

Lorsque c'est l'épiphyse supérieure du tibia qui a été envahie, on devra suivre une conduite analogue à celle que nous venons d'exposer pour les diaphyso-épiphysites inférieures. On se trouvera seulement dans de moms bonnes conditions pour la régénération simultanée de la diaphyse et de l'épiphyse, celle-ci ayant relativement plus de surface cartilagineuse et moins de surface périostique que l'inférieure. Ce sera donc une raison de plus pour essayer de conserver l'épiphyse et d'obtenir une ankylose osseuse complète à laquelle prendra part l'extrémité supérieure du péroné. Comme, d'autre part, le cartilage de conjugaison supérieur a plus d'activité que l'inférieur, son ablation exposera à un raccourcissement encore plus grand.

Nous n'avons pas eu l'occasion de faire simultanément la résection d une grande longueur de la diaphyse avec l'épiphyse supérieure pour des osteo-myéliles, les cas de ce genre que nous avons rencontrés nous ayant paru justiciables de l'amputation à cause de la gravité des desordres ou ayant pu être traités par les grandes incisions.

Chez le premier malade auquel nous avons réséqué 17 centimètres

du tibia, le genou fut envahi par la suppuration à la suite d'un érysipèle. Nous lïmcs do larges incisions et le malade guérit avec une ankylose.

Lo seul lait (pic nous connaissions de résection étendue de la diapliyse du tibia avec ré[)iphysc supérieure appartient à \]. Anger*.

Il s'agit d'un adolescent de 15 ans qui, sans cause appréciable, fut pris de douleurs vives dans le genou gauche et de tuméfaction de la jambe, avec fièvre violente et délire. Anger diagnostiqua une ostéopérioslite du tibia suivie d'arthrite purulenic du genou. Le 27 novembre 1878, vingt et quelques jours après le début des accidents, il réséqua 15 centimètres de l'extrémité supérieure du tibia, diaphyse et épiphysc. Le périoste, légèrement décollé au niveau de l'abcès souspériostique, est intact au pourtour de l'articulation. Le péroné n'est pas touché. xMalgré diverses complications tenant à la formation de nouvelles fusées purulentes, le malade put marcher au bout de cinq mois avec des béquilles. Six ans après, en 1884, il était dans l'état suivant : il marche facilement avec un soulier mécanique élevé de 10 centimètres, il ,y a ankylose de la jambe sur la cuisse. Le tibia, réséqué dans une étendue de 15 centimètres, s'est reproduit sur une longueur de 8 centimètres. Le péroné respecté paraît avoir été arrêté dans son développement.

L'ankylose est la meilleure terminaison qu'on doive rechercher en pareil cas. Malgré la reproduction d'une masse osseuse large et renflée au niveau de la région juxta-épiphysaire, on n'aurait jamais de bonnes conditions pour faire rétablir une articulation mobile.

E. — De l'extirpation totale du TIDIA. — INDICATIONS DE CETTE OPÉRATION. — AnRÈr DANS l'accroissement du MEMBltE.

Nous avons recommandé (t. I, p. 422) l'extirpation totale des os dans les cas de panostéite avec suppuration des deux articulations limitantes. Il y a alors pandiaphysite et épiphysite double ; toutes les pièces osseuses constitutives du tibia sont malades, et l'inflammation ne tarde pas à dépasser leurs limites.

L'ablation de toutes ces parties, c'est-à-dire le déblaiement de la loge périostéo-capsulaire interfémoro-astragalienne, est ici le seul moyen d'enlever la cause de l'infection seplique, si l'on ne veut pas amputer le membre au-dessus du genou.

Mais cette opération est tellement grave, non pas au point de vue de la vie, puisque ce sera le seul moyen de la conserver, mais au point de

1. L'observation est publiée in exlenso dans le méiiioiic de Cerné. Congrès français de Chirurgie, T. I, 1885.

vue de Ja destinée ultérieure du membre, qu'on ne devra l'entreprendre que sur une indication bien pressante.

Celte opération est surtout admissible cbez un enfant ou un jeune adolescent. Chez un adulte, il vaudrait mieux amputer la cuisse ou désarticuler le genou. L ablation de tout le tibia arrêtera définitivement l'accroissemcnl cela jambe, car on n'obtiendra jamais ma qu'une ige osseuse de la longueur de l'os enlevé. Si, par exemple, on extirpe la totalité du tibia d un eiilant de quatre ans, l'opéré, arrivé à l'à^e d homme, ne pourra jamais avoir qu'un tibia de la longueur de celui quil possédait au moment de l'opération. Il aura donc plus tard 15 à ;JJ centimètres au moins de raccourcissement, selon la taille à laquelle il arrivera. Si, d'autre part, le tibia ne se régénérait pas en une colonne solide, le malade aurait un membre non seulement raccourci mais mal hxé, flottant et considérablement atrophié, qui ne pourrait lui être de quelque utilité qu'avec un tuteur rigide muni d'un ta'on très

eleve

En espérant, après une extraction totale, la régénération d'une colonne osseuse momentanément aussi grande que l'os enlevé, nous admeUum l hypothèse la plus favorable; car, sur un sujet au-dessus de quinze ans, nous aurions toujours, d'après ce que nous avons vu dans nos expériences sur les animaux, une hauteur beaucoup moindre.

lUaut donc restreindre le plus possible les indications de cotte opération et conserver, quand on le peut, au moins un des cartilages de conjugaison. Si les épiphyses ne sont pas décollées , si elles ne sont pas flottantes dans le foyer de suppuration, il faudra essayer de les conserver, et malgré la présence d'un peu de pus dans l'articulation, on pourra arrêter les accidents par de larges incisions de la synoviale et les débridements des foyers de suppuration périosliques et médullaires. Le libre écoulement de pus pourra arrêter l'infection malgré la gravité des désordres osseux, si le sujet est sain d'ailleurs et traité dans un milieu favorable.

•1. De Vahlalion totale du tibia. — Résultats de cette opération chez l'homme — De la conservation des épiphtjses par de larges incisions et la désinfection des articulations ItmitanleSi

Nous ne connaissons qu'un cas d'ablation totale du tibia, diaphysc el épiphyses; il appartient à A. Poucet, qui pratiqua en 1888 cette opération sur un petit malade, âgé de dix ans, atteint d'une ostéo-myélitc aiguë avec suppuration des deux articulations limitantes. Une intervention immédiate était commandée par la gravité des accidents infectieux. Après l'ablation de l'os, ces accidents cessèrent rapidement. On peut donc dire que le succès le plus heureux suivit cette tentative, car malgré

RÉSECTIONS niAPIfYSAlRES DES OS DE LA. JAMBE. 'il 3

le raccourcissement, c'est-à-dire, l'inégalité progressive des deux jambes qui se produira dans l'avenir, l'cnfanl a un membre qui lui sera toujours plus utile qu'un moignon d'amputation.

OusEiivATioN XCVIl. — Ostéo-mijélile infectieuse de l'exlrémilé inférieure du tibia dvoil. — Panoslêile. — Invasion et suppurnlion des articulations du cou-de-pied et du (jenou. — Ablation sous-périoslce totale du tibia, \ym- M. Poncct.

État du membre opéré sept mois après l'opération.

Paul Jacob, âgo de dix ans (l'enlanl est né le 8 mai 1878), do Pouilly (Saùne-et-Loirc).

Le début des accidents remonte à cinq semaines; il lut caractérisé par une douleur vive, survenue sans cause appréciable au niveau de l'extrémité inférieure du tibia droit.

Lorsque je vis l'enfant pour la première fois avec M. Viennois, le (i avril 1888, son état était des plus graves. Localement, œdème blanc de toute la jambe droite. Fistules à la partie moyenne de la face antérieure de la jambe, consécutive à une petite incision, à la partie interne de l'arliculalion tibio-larsienne et au niveau de la portion juxta-épiphysaire supérieure. Gonllement notable du genou ; !a pression de chaque côté du ligament rotulien est très douloureuse ; on fait sourdre par les fistules un pus séreux, mal lié, de teinte grisfdre. Quelques heures après ce premier examen, l'enfant est opéré. Anesthésie avec Péther. Bande hémostatique. Longue incision sur la face interne du tibia, remontant progressivement jusqu'à Pépiphyse supérieure. Ablation de toute la diapiiyse complètement séparée de son périoste épaissi par une nappe purulente, si ce n'est au niveau de la face postérieure, oii une couche osseuse de nouvelle formation réunit le tibia au périoste sous-jacent.

Eu soulevant le tibia par eu bas, on s'aperçoit qu'il est très mobile en haut, au niveau de la portion juxta-épiphysaire. Il existe en ce point une véritable fracture sous-périostique, mais pas d'infiltration purulente apparente. La diaphyse est enlevée dans toute sa hauteur; elle se détache en quelque sorte d'elle-même. L'épiphjse apparaît alors ramollie, friable ; le cartilage d'encroûtement du tibia est perforé vers sa partie moyenne, un autre trajet fistuleux sous-périostique conduit également en avant dans Particulation du genou; l'incision est prolongée par en haut et cette portion osseuse enlevée. L'articulation du genou est prise en totalité, la synoviale épaissie est recouverte d'une teinte grisâtre, purulente.

L'épiphyse inférieure et la [lortion juxta-épiphysaire correspondante sont réduites à l'étal de bouillie osseuse avec quelques petits séquestres ; le cartilage diarthrodial est seul, en partie, conservé. La diaphyse tibiale est complètement infiltrée de pus. Large drainage de l'articulation du genou et au niveau de Particulation tibio-tarsienne. Le périoste tibial est détruit dans son tiers inférieur. On ne touche pas au péroné.

A la date du \A avril, la température rectale était descendue à 57°,9, mais le malade dormait mal, éprouvant des douleurs vives dans la jambe opérée; sous l'influence du sulfate de quinine, les douleurs disparurent complètement.

Dès le 25 avril les drains étaient enlevés et l'on notait une placjue indurée, ossifiante, vers la partie moyenne de la diaphyse. A partir de cette époque, la plaie étant ifranuleuse dans toute son étendue, on fit îi diverses reprises des greffes osseuses (la substance ostéoplastique fut de provenance humaine et animale).

Dès la fin de juillet, la cicatrisation était complète.

Paul Jacob a été examiné pour la dernière fois le 26 novembre 1888.

Tibia sain 0,27 Tibia de nouvelle formation. 0,13

Péroné sain 0,27 Péroné (côté malade). . . . 0,26

Le tibia de nouvelle formation a la forme d'une épée dont la poignée est intimement soudée avec les condyles du fémur; il va en s'amincissant, sous forme d'une

IIÉSECTIONS DU MEMUKE INFÉRIEUR.

cS' h Sùttr: ' - 1"-^ -'-ance osseuse i.a

dJaul, la cicaluce csl^xclus.vc.nent consl.luée par des prlics molles, là où les ace-

'leiils iuflaiiiiiialoires ont débuté et où ils ont été plus particulièrement intenses.

Le péroné est luxé p:ir en haut et soudé sur le condyle exlerne du fémur. L'extrémité du tibia nouveau fait saillie sous la peau ; les parlics molles se déplacent suif-on extrémité, qui pointe lorsque l'enfant laisse pendre son pied.

L'enfant part le 2'J novembie avec un lulcur prenant son point d'appui sur l'ischion ; il marche aisément. {Observation communiquée par M. Poucet; nous en donnerons la suite au chapitre final).

Après la soustraction des deux cartilages de conjugaison, ce résultat est tout ce qu'on peut espérer. L'opéré aura dans l'avenir un raccourcissement qui paraîtra de plus en plus grand à mesure que l'autre tibia grandira, puisque la jambe opérée ne pourra s'allonger.

Le raccourcissement ou plus exactement la différence entre les deux membres est aujourd'hui de 85 millimètres; elle sera beaucoup plus considérable dans cinq ou six ans ; mais, comme l'ankylose fémorotibio-péronéale donne au membre une fixité suffisante, un appareil permettra toujours de corriger pour la station et la marche les déformations inévitables qui résultent de la perte des organes de l'accroissement longitudinal. Une hyperplasie compensatrice des carti-

Fig. 580. — Ablation totale du tibia; diapliyse et épijjhjjses. — La photographie a été prise le 24 novembre 1888, sept mois après l'opération. — MO, membre opéré; a, cicatrice opératoire; b, saillie du condyle

interne du fémur. , , . ,

lages de conjugaison

pourra diminuer sensiblement le raccourcissement'.

du fémur

I. Dans nos expériences d'ablation totale du tibia sur les jeunes animaux, nous avons obtenu la régénération d'une tig-c osseuse qui se trouvait, à un moment donné, à peu près aussi longue que 1 os enlevé ; mais, dans quelques cas, il y avait interruption de l'ossification au centre de l'os ; les extrémités juxla-épipliysaires étant toujours les plus fécondes. Les animaux qui continuent à marcher après cette opération se cassent Iréqucmment le péi'oné, qui est trop faible pour les soutenir. Il en résulte alors une déformation angulaire qui contribue à augmenter le raccourcissement.

Le résultat orthopédique do la conservation est sans doute bien meilleur, puisque le membre ne perd pas sa longueur et que, malgré la suppuration synoviale^ du cou-de-pied, de petits mouvements peuvent s'y rétablir. Mais si c'est là un argument en faveur de la conservation, ce n'est pas un motif de repousser l'ablation totale du tibia, lorsque cette dernière opération peut seule sauver le malade et prévenir l'amputation de la cuisse. C'est d'après le degré des altérations épiphysaires qu'on se décidera pour l'une ou l'autre ligne de conduite. Les articulations du genou et du • cou-de-pied peuvent être distendues et remplies de liquide dans les cas d'ostéo-myélite suppurée du tibia, sans que pour cela la suppuration ait envahi ou doive nécessairement envahir ces articulations. Il est rare même, à cause des rapports des extrémités diapbysaires avec la synoviale, qu'il n'y ait pas, dans une diaphysite totale ou étendue, une sécrétion exagérée de la synoviale des articulations du genou et du cou-de-pied, ou au moins de l'une d'elles. Le nombre des ankyloses consécutives, signalées dans les observations de résection de la diaphyse seule du tibia, est une preuve de la fréquence de ces arthrites par propagation. Il ne faut donc pas ouvrir d'emblée les articulations distendues par les sécrétions de la synoviale. On doit s'assurer par une ponction exploratrice de la nature du liquide avant de pratiquer une large ouverture qui s'inFecterait presque fatalement au voisinage des foyers de suppuration. Il faut commencer à enlever la diaphyse et attendre l'elfet du large débridement qu'aura produit cette ablation. Elle sera suivie souvent de la résorption du liquide intrasynovial.

E. Tincent a présenté récemment cà la Société de médecine de Lyon' une observation d'ostéo-myélite du tibia, avec suppuralion de deux articulations Hmitantes, dans laquelle il a fait cesser les accidents par les larges débridements osseux et articulaires. Nous reproduisons celte observation, à cause de sa rareté et de l'appui qu'elle apporte à la pratique des grandes incisions.

Observation XCVIII. — Ostéo-myélile infectieuse du libia avec suppuration des deiuv articulations limitantes (genou et cou-de-pied) ; trépanation de l'os; ouverture

1. Quand la suppuratioa a cnvalii les deux articulations limiUntes du tibia, il faut anir avec promptitude et décision, car d'un inslant h l'autre des accidents formidables pcuvc'iit éclater. Il y a quelques années, nous nous disposions à faire l'ablatiou totale de 1 os chez une jeune fille qui était atteinte d'une panosléile du tibia avec suppuration de la cavité médullaire et des ricux articulations limit .nies. Non seulement la malade refusait toute amputation m iis elle ne voulait nous permettre aucune opération >ans le consentement de ses parents /'' luto riaation arriva enfin ; les accidents avaient été conjurés jus,|ue-là, et nous nous disposions à fau-c I ablation du libia le lendemain, quand la malade fut prise d'un frisson intense nui li

r / " 7uT <?r,. "?oc""' i"tc' veiiir. Quatre jours après elle avait succombé. "i. Lyon Médical, 24 lévrier 1889.

OLLiEn, nÉsEcriONS. „-