Premier congrès français de chirurgie

DÉSliCTIONS DIAIMIYSAIRliS DES OS DE LA JAMBE.

combler l'espace laissé libre par révicleiiieiil priinilif. Celle lenteur dans la réparation s'obscrvant surtout chez les sujets que leur âge ou la nature de ralTcction osseuse l'end peu propres aiix régénérations osseuses, nous avons toujours redouté une résection totale. Mais lorsqu'il s'agit de CCS os énormément liyperostosés, chez des enfants ou des adolescents bien portants d'ailleurs, la (picstion doit être envisagée autrement. A part les ostéites tuberculeuses (celles qui constituent le spina-vcnlosa des os longs), on se trouvera en présence d'un périoste épais, riche eu cléments plastiques, et l'on pourra compter alors sur une belle régénération.

Nous avons dû critiquer certaines opérations de Larghi, en tant qu'indication opératoire, et nous croyons de plus en plus que l'évidement suffira dans des cas analogues. Mais, depuis les pansements actuels, nous sommes plus partisan de l'ablation de toute l'épaisseur de l'os, pourvu que nous trouvions dans la structure du périoste des gages certains de sa réossification future. Aussi, quand on rencontrera, sur des enfants et des adolescents, des os hyperostosés avec des foyers inflammatoires ou nécrotiques disséminés dans toute leur étendue, sous le périoste et dans les parties centrales, nous paraîtra-t-il préférable aujourd'hui d'enlever totalement la portion de la diaphyse hyperostosce, plutôt que d'insister sur l'évidement et le nettoyage de ces foyers trop nombreux pour être enlevés complètement, même en plusieurs séances. On finit généralement par en avoir raison, sans doute, mais la cure est longue, rarement radicale, et toujours incertaine. En réséquant toute l'épaisseur de l'os en une seule séance, on hâtera la guérison définitive et l'on aura un meilleur résultat au point de vue de la forme du membre. Mais, nous le répétons, ce n'est que chez les individus jeunes et plastiques, et pour les lésions envahissant toute l'épaisseur de l'os, que nous préférons la résection totale aux opérations économiques, plus lentes, il est vrai, mais moins aléatoires au point de vue du résultat orthopédique et des fonctions utiles du membre. La dissémination des lésions et l'altération de l'os dans toute sa substance sont ici, comme pour toutes les diaphyses, les indications de la résection totale.

Nous avons depuis longtemps signalé les hyperostosés du tibia qui se produisent au-dessous des vieux ulcères \ mais jamais nous n'avons eu à réséquer en pareil cas, les lésions osseuses étant ici secondaires et sous la dépendance de l'irritation des tissus cutanés. Une fois seulement, nous avons abattu la crête antérieure du tibia, hérissée d'ostéophyles dont la présence gênait la cicatrisation de l'ulcère. Nous avons vu récemment Yerneuil creuser dans le tibia une large tranchée dans l'espoir d'obtenir la rétraction des parois osseuses, et par cela même dimi-

i. TraiU cxp. cl clin, de la Ik'gi'iiih-nlioii. des os, clinp V. Do l'irrilatioii traumaliquc des divers éléments, de l'os et des autres tissus do la substance coiijuuetive.

OLLIEn, RÉSECTIONS. m '28

nucr retendue d'un ulcère rebelle dont il n'avait pu obtenir la cicatrisation par les moyens usuels. Dans le môme but, Adelman' avait autrelois résèque six pouces de la dinphyse du tibia dans toute son épaisseur. Un large ulcère des parties molles enveloppait le tibia, et les chairs ne jjouvaient se rejoindre sur l'os. Pour faciliter la gucrison de cet ulcère, le chirurgien de Dorpatt fit la résection du tibia. L'ulcère guérit temporairement après celte opération, mais reparut bientôt, et huit mois après il fallut amputer la jambe.

Les vieux ulcères des jambes subissent quelquefois la dégénérescence cancroïdale et envahissent peu à peu l'os sous-jacent qu'ils rongent sourdement. Nous avons eu plusieurs fois à ruginer le tibia dans ces conditions, mais on trouve souvent l'os plus malade que l'aspect de la plaie ne l'avait fait supposer. Les bourgeons cancroïdaux pénètrent prolondément dans les canaux de Havers élargis et se développent ensuite dans le canal médullaire. Il faut alors amputer. Ce n'est qu'en intervenant au début que la rugination peut être utile et produire des résultats durables.

4. îles opérations applicables aux ostéites diapliyso-épiphysaires ne pénétrant

pas dans l'articulation.

Ce sont surtout les ostéites tuberculeuses qu'on rencontre dans les épipbyses ; mais les ostéites purement inflammatoires, aiguës ou subaiguës, s'y rencontrent aussi dans la période de croissance, à la suite des traumatismes ou des infections générales. Quand l'articulation correspondante est intacte, il faut les traiter comme les lésions diaphysaires communes. On pénètre dans le foyer, soit directement, soit à travers le cartilage de conjugaison, lorsqu'une perforation de ce cartilage indique le trajet qu'a suivi l'inflammation. Une fois l'abcès ouvert, si l'on trouve du tissu spongieux infiltré de pus, on le creuse avec prudence pour ne pas pénétrer dans l'articulation; et si l'on ne trouve pas de séquestre mobile ou de nécrose limitée, il faut abandonner les parties malades à leur élimination naturelle à travers des ouvertures maintenues béantes. Nous avons plusieurs fois trépané la malléole externe sans pénétrer dans l'articulation. Quant à l'épiphyse supérieure du tibia, nous l'avons également creusée assez profondément à travers le cartilage de conjugaison détruit ou bien par une brèche antérieure prolongée aussi haut que possible. La plus grande prudence, nous le répétons, doit guider dans ces opérations, et il faut savoir s'arrêter quand il est dangereux d'aller jusqu'au bout, au voisinage de l'articulation. Dans des cas rares, nous

1. Pvaçj. Vierlcljahresschrifl, 1858. — L'autopsie de la jambe montra les deux bouts du tihia terminés en pointe, non pas par le dépôt d'une matière osseuse nouvelle, mais par la résorption du tissu osseux ancien. L'intervalle était rempli par une cicatrice fibreuse à laquelle adhéraient les muscles voisins. — Cite par Holmes. — Traduction anglaise d'Alb. Wagner.

HÉSKCTIONS DIAI'IIYSAIIIKS DES OS DE LA JAMBE. 435

avons évidé le tibia, inclusivement d'une épiphyse à l'autre, à cause do la présence de petits foyers épiphysaires compliquant l'oslcite diapliysaire. Un jeune liomme à qui nous avons fait cette opération il y a six ans, sur une étendue de 55 centimètres, est aujourd'hui parfaitement guéri et a conservé ses deux articulations mobiles.

Ces foyers épiphysaires, surtout quand ils sont tuberculeux, mettent très longtemps à se combler, particulièrement dans l'cpiphyse supérieure. Souvent une fistule persiste pendant plusieurs années, et quand elle parvient à se cicatriser, elle conserve la plus grande tendance à se rouvrir, à cause de la faible plasticité de ses parois.

§ V. Des résections traumatiques de la diaphyse du tibia. — Rareté de leurs indications. — Avantages des résections retardées. — Résections portant sur les deux os de la jambe dans les fractures compliquées. — Résultats de ces résections dans la chirurgie d'armée.

Nous ne nous étendrons pas longtemps sur cette question, pour ne pas répéter ce que nous avons déjà dit à propos des aulres fractures compliquées. La plupart des fractures de jambe seront traitées par l'expectation sous le pansement antiseptique. Si l'on empêche l'infection de la plaie, les fragments, bien que multiples, se cicatriseront comme dans une fracture sous-cutanée. Déjà, dans la pratique civile, les succès du simple pansement antiseptique sont rais chaque jour hors de doute, aussi ne devra-t-on recourir à une résection proprement dite que dans des cas tout à fait exceptionnels, rendus particulièrement graves par le nombre des esquilles mobiles, les corps étrangers venus du dehors qui se trouvent entre elles, et les chances d'infection qu'ils entraînent avec eux. Les résections ou les esquillotomies secondaires seront surtout réclamées par l'inflammation de la plaie, quand les débridements du foyer n'auront pu arrêter les accidents. C'est alors qu'il faut extraire ou réséquer les fragments d'os et les portions de la diaphyse qu'on avait essayé de conserver. Le déblayement du foyer par l'esquillotomie souspériostée et, au besoin, la section des bouts de l'os permettront, de conserver le membre et d'obtenir chez les jeunes sujets un résuKat fonctionnel excellent, grâce à la régénération de l'os. On se préoccupera de . conserver une égale longueur au tibia et au péroné pour assurer l'équilibre du pied, éviter les déviations ultérieures et permettre une marche facile. La résection d'une quantité du péroné, égale à la perle de substance non réparable du tibia, sera nécessaire quand on ne pourra pas faire chevaucher suffisamment les fragments du premier os. Nous examinerons plus particulièrement cette question en nous occupant de l'articulation tibio-tarsienne.

Dans les plaies de guerre, la question se présente toujours hérissée de

''^50 RÉSFÎCTIONS DU MlîMBRE LNFÉRIIÎUR.

dirnciiUés à cause de la variabilité des conditions qui influent sur le sort des blessés et les caractères de la blessure. Nous ne pouvons trop nous servir des faits observes dans les guerres passées, les résultats devant être tout autres à l'avenir, dans les années pourvues d'une bonne organisation des services médicaux. Ilap{)elons seulement que les résections diapliysaires primitives, inutiles le plus souvent par elles-mêmes, auront toujours le grand inconvénient d'exposer à la pseudarthrose et même au manque absolu de régénération osseuse quand la diapliyse aura été enlevée sur une grande longueur et dans toute son épaisseur. Cette interruption de la continuité du tibia que la physiologie expérimentale aurait dû faire prévoir, même avec la méthode sous-périostée, est fréquemment signalée dans les faits rapportés par Otis. Malgré les préceptes de Bilguer,de Percy, les conseils de Briot et la doctrine de Bandons, ces résections n'ont jamais été acceptées en règle générale dans les armées européennes. A part les esquillotomies, qui ont de fréquentes indications dans les fractures comminutives produites par les armes à feu, les résections typiques n'ont donné que de mauvais résultats. C'est dans la guerre d'Amérique surtout qu'on a pu apprécier combien elles étaient dangereuses. Nous laissons la parole à Otis :

« L'examen des exemples connus de la résection des os de la jambe soit dans la continuité du tibia, soit dans celle du péroné ou bien encore dans les deux os, montre d'une façon concluante que dans une grande proportion de ces cas l'opération n'était pas judicieusement entreprise. Non seulement la proportion de la mortalité après la résection excède celle des cas traités par l'expectation, mais les résultats définitifs, dans les cas de guérison après la résection, sont encore moins satisfaisants sous le rapport de l'utilité du membre que ceux qui sont traités par la conservation. La mortalité des fractures du tibia traitées par la conservation était de 10,5; celle du péroné de 9,7, et celle des deux os de 20,2 pour 100 pendant que, dans les résections correspondantes, la mortalité était de 25,6, de 27,2 et de 61 ,4 pour 100. Les résections des deux os furent rarement pratiquées; 18 cas seulement de celte catégorie ont été rapportés, et la grande mortalité (61 ,1 pour 100) qui a suivi cette opération semblerait justifier son exclusion de la chirurgie militaire. Les résections du tibia sont plus nombreuses que celles du péroné, les premières étant de 185, les dernières de 182, avec une proportion de mortalité légèrement en faveur des résections du tibia. Les résultats de cette opération dans la chirurgie des armées européennes, comme le montrent les diverses statistiques, ont toujours été moins satisfaisants que ceux de l'amputation; sur un ensemble de 152 cas, 106, ou 69,7 pour 100, ont eu une terminaison fatale.

« La hauteur des os réséqués varie entre un demi-pouce et deux pouces, et dans un seul cas, le péroné entier, sauf environ un pouce de la

RÉSECTIONS niAPIlYSAIRES DES OS DE LA JAMIÎE. àal

malléole externe, fut enlevé; 49eas, on 12,0 ponr 100 sur les 587 résections de la jambe, i'nrent nllérieurement suivis de l'ablation du membi e : 'Il par rampulolion de la jambe, 5 par la désarticulation du genou et lô par l'amputalion de la cuisse. Considérant l'utilité du membre spcr cialement après la résection du tibia ou des deux os de la jambe, ces résultats doivent être regardés comme mauvais ». Olis cite alors plusieurs cas qui démontrent l'impotence du membre et les déformations consécutives qu'il subit lor.squc la continuité du tibia reste interrompue

La fréquence de la pseudartlirose, dans cette statistique, s'explique, sans doute, par le peu de soin qu'avaient pris les chirurgiens américains de conserver le périoste ; mais, malgré la meilleure technique opératoire, cet accident se produira toujours après les résections d'une grande portion d'os pratiquées immédiatement après la blessure.

C'est pour ce motif que nous avons toujours pratiqué très peu de résections diaphysaires du tibia et que nous avons réduit notre interyention à l'extraction des esquilles mobiles ou à l'excision des bouts saillants qu'il était difficile ou impi^udent de réduire. Nous avons perdu autrefois plusieurs de nos malades de pyohémie après cette opération, comme nous les perdions, du reste, sans intervention opératoire. Nous

1. « Dans le cas de J. Hogan, volontaire au 127" de Pensylvanie, le chirurgien assistant W. Thompson, U. S. A., dit que « la jambe était complètement sans action, présentant un hiatus de 9 ou 10 pouces, sans aucune espérance du moindre chaugement dans un laps de temps quelconque », et il remarque « qu'aucune opération ne pourrait être appelée moins utile ou moins philosophique que celle qui a été pratiquée dans ce cas ». Le colonel W. Fitch, du 29" volontaire de l'Ohio (cas 707, page 447 atile), qui visita le Muséum de médecine, militaire en 1870, six ans après l'opération, regrettait grandement de n'avoir pas été amputé. Trois pouces du tibia avaient été réséqués et l'os était resté désuni ; le mollet était atrophié et le pied gonflé et inutile. Dans le cas du lieutenant D. R. Fyler (cas 704, page 446 aide), du 2° de Conneeticut, le chirurgien examinant H. E. Gales, rapporta en 1877 que la jambe entière ainsi que la cuisse est atrophiée. « Le péroné est incliné en dehors et il y a une dislocation partielle de sa tète. La jambe se plie lacilement au siège de la blessure et ne peut supporter aucun poids. Je ne doute pas que le péroné ne cédât immédiatement, si le blessé voulait se tenir debout sur lui. Il y a une grande mobilité à la tète du péroné, par suite de la distension des ligaments, la ligne de support étant par Tinclinaison de la jambe jetée en dehors vers cette articulation. L'opéré porte un appareil pesant 7 livres, qui emboîte le membre et lui donne le seul support possible. L'incapacité fonctionnelle est progressive sous le rapport des mouvements et de la flexion du péroné, etc. Je considère cette présente condition pire que s'il avait subi une amputation au niveau du genou. La locomotion est très pénible. » La pneudarlhvosc, rarement notée dans les cas traités sans intervention opératoire, est mentionnée an moins vingt-cinrj fois dans les ras de guérison après la résection de Vos de la jambe. Dans le cas de J. Lagro, volontaire au 10° de Yermont (cas 719, page 457), d'après le rapport d'O. F. Fassctt, il résulte que les os n'ont jamais été unis, excepté par un ligament, et qu'ainsi il n'existe qu'une fausse articulation. Le même rapporteur examinant le blessé en 1877, treize ans après, dit que « la blessure est encore ouverte, suppurante et douloureuse, l'os étant extrêmement atteint. La blessure est si près de l'articulation qu'il faudrait amputer au-dessus du genou. La condition du blesse est pire aujourd'hui que si on lui avait fait l'amputation de la cuisse. La jambe est courbée et grandement déformée. » Dans les cas où la résection lut faite dans la continuité du péroné, on conserva plusieurs fois des membres utiles, mais le pied ne pouvait pas être posé à terre sans tourner, par suite du manque de soutien dû à l'interruption du péroné. » [Résection dans la continuité des os de la jambe, Olis, loc. cit., page 569).

RÉSECTIONS DU MEMIJRE INFÉRIEUR, n'ayons fait de résection étendue que lorsque la fracture pénétrait dans 1 a. t.culat.on (fractures en spirale du tiers inférieur), et nous avons d cette n^amcre conservé un mendie ulile en faisant courir mo ns d cet dents au blesse Nous avons fait surtout des résections secondai! ou tardzves de la diaphyse : inlra-fébriles pour faire cesser les accidents post-febriles pour tartr la suppuration et redresser le membre. Les r se ! ions mtra-febriles, si graves avant l'antisepsie, nous ont donné de bons résultats avec le pansement iodoformé. Grâce à la parcimonie de ces opérations et au som que nous avons pris de conserver le périoste nous n avons jamais constaté de pseudarthrose consécutive.

§ VI. De la résection du tibia dans les néoplasmes bénins.

Il ne peut pas être question de résection du tibia dans les néoplasmes envahissants et même dans les néoplasmes à caractère douteux C'est 1 amputation do la jambe ou de la cuisse qu'il faut pratiquer en pareil cas, selon le siège de la lésion. Les résections étendues du tibia non suivies de la régénération de l'os donnent de trop mauvais résultats orthopédiques pour qu'on expose le malade au danger de la récidive On ne lui procurerait qu'un faible avantage en compensation des mauvaises chances qu on lui ferait courir.

Nous n'avons jamais fait que des résections latérales du tibia pour des exostoses, ou bien pour des cancroïdes cutanés qui avaient envahi Tos. Quand nous avons été en présence de tumeurs ayant envahi toute 1 épaisseur de l'os, nous avons toujours préféré amputer, mal<Tré l'apparente bénignité du néoplasme. °

Si l'on trouvait des cas exceptionnellement limités et favorables par cela même à une résection, soit du centre de la diaphyse, soit de l'extrémité inférieure, il faudrait faire une résection parostale et retrancher une égale longueur du péroné, pour placer bout à bout les deux surfaces de section du tibia.

§ ostéotomies et résections orthopédiques des os de la jambe dans

les difformités de ces os et en particulier dans les cals vicieux et les courbures rachitiques. - Difficultés opératoires dues à la soudure irréguliére des deux os de la jambe après les fractures compliquées.

Les os de la jambe ont donné lieu, dans ces dernières années, aux tentatives opératoires les plus variées pour les ramener dans leur position normale après les diverses déviations. Les cals vicieux, le genuvalgum et les difformités rachitiques ont surtout fourni matière à ces opérations. C'est dans les cals vicieux que la question du manuel opératoire présente son principal intérêt, le genu-valgum et les déviations

RÉSECTIONS DIAPUYSAIRES DES OS DE LA. JAMBE. -i^O

raehitiques devant être traités le plus habilucUcinent par les appareils à redressement ou l'osléoclasie.

A, — OSTÉOTOMIE ET RÉSECTIONS ORTHOPÉDIQUES DES OS DE LA JAIUBE DANS LES CALS VICIEUX ET DANS LES DÉFORMATIONS RÉSULTANT d'aNCIENNES RÉSECTIONS.

Les variétés de cals vicieux sont infinies : elles sont en rapport avec le siège et les causes de la fracture, le degré du déplacement primitif, les défectuosités du traitement consécutif et les complications qui sont survenues pendant ce traitement. C'est dire qu'il y a des saillies angulaires, des déplacements suivant la circonférence, suivant la direction et la longueur, et que ces déplacements présentent de si nombreux degrés qu'une simple section suffira dans un cas, tandis que dans d'autres il faudra faire une résection angulaire ou trapézoïdale. Dans quelques cas les os sont restés indépendants ; dans d'autres, qu'on observe surtout après les fractures compliquées, les os sont soudés entre eux et tixés dans des rapports invariables, tantôt par une simple jetée osseuse, et tantôt par des masses larges, épaisses, qui remontent plus ou moins haut le long du ligament inlerosseux. On trouve fréquemment ce ligament ossifié à plusieurs centimètres au-dessous et au-dessus de la fracture : de là, de grandes difficultés opératoires pour rétablir l'indépendance des deux os.

Cette variété de lésions ne nous permet pas de décrire un manuel opératoire pour chacune d'elles ; nous allons examiner les principaux types et exposer d'une manière générale les indications à remplir.

Nous ne nous occuperons ici que de l'ostéotomie ou des résections applicables aux difformités diaphysaires. C'est à propos de la résection tibio-tarsienne que nous traiterons des difformités consécutives aux fractures articulaires et aux luxations qui en sont la conséquence'.

1. Indications générales de l'ostéotomie et des résections dans les cals vicieux de la diaphyse des os de la jambe. — Rareté relative de ces indications; facilité de l'accommodation du pied chez les jeunes sujets malgré la soudure défectueuse des os de la jambe.

Si l'on s'empressait de pratiquer l'ostéotomie ou la résection cunéiforme des os de la jambe qui ne se sont pas consolidés dans une direction absolument normale, on ferait beaucoup d'opérations inutiles. Chez les enfants, le redressement s'opère d'abord par le mécanisme de la rectification spontanée des os raehitiques (T. I", p. 552), et puis par le modelage des extrémités sous l'influence des pressions physiologiques et de

1. Les ostéotoiTlies diaphysaires des os de la jambe, pour cals vicieux, ont été pcndanl longtemps, depuis l'opération de Lcmercier (1815), des opérations exceptionnelles. (ïimgolplie en avait réuni seulement 37 cas dans sa thèse (1882), dont (i empruntés à notre cliiiii|uc. Depuis lors ces opérations se sont multipliées et ont été partout pratiquées.

^'^^ RI^:SECT[ONS DU MI'MBRR INFfiniRUR.

l'action ninsc,.lni.-e. Chez les adultes mè.no, l'accommodation des arlicul.-.l.ons r.n.t par le produire dès qu'elles ne sont plus douloureuse t I on voit souvent des malades ineapaldes de s'appuyer sur ou pied devie quelques mois après leur fracture, et qui diviLdront plus rd d intrépides marcheurs. Il ne faut donc pas se presser dans le évb l.ons légères ; on doit attendre que toute douleur et toute r'iractri musculaire aient cess et insister d'abord sur les moyens propres à assr plir les tissus et à redonner aux muscles leur action

Lorsque l'impotence du membre persiste et que le pied ne parvient pas a se poser d aplomb, il faut alors intervenir et rectifier la direction des os de la jambe à laquelle est subordonnée la position du pied.

Irois cas prmcipaux peuvent se présenter :

Déviation angulaire ou déplacement suivant la circonférence avec conservation de 1 indépendance des deux os.

Mêmes déplacements, mais avec chevauchement prononcé et toujours indépendance des deux os.

Déplacements variés avec fusion des quatre fragments en un cal unique ou jetées osseuses intertibio-péronières\

Le premier cas est le plus simple et on pourra même le plus souvent obtenir le redressement du membre par l'ostéoclasie. Si l'on a recours a l'instrument tranchant, on se contentera de diviser avec la scie ou mieux avec le ciseau les deux os séparément et on essavera de corriger la difformité. Si la rectification est incomplète ou que,^ après avoir mis les os dans leur direction normale, il reste au niveau du tibia un trop crrand espace a combler, on enlèvera un coin osseux sur un des fraanTents; l'indépendance des deux os permettra sans autre opération de les ramener dans la rectitude.

Quand, aux déplacements précédents, se joint un chevauchement assez considérable pour diminuer d'une manière grave la longueur du membre, on séparera les fragments par une section oblique ou longitudinale et,' après avoir sectionné toutes les résistances fibreuses périphériques, on soumettra le membre à l'extension continue et progressive pour regagner au moins une partie de la longueur perdue. C'est toujours là une opération difficile, délicate, à cause de la rétraction de tous les tissus du membre qui ne permet pas de ramener les fragments bouta bout. Il faut même y renoncer pour les cas anciens, si l'on ne peut coapter les bouts qu'en soumettant le membre à des tractions énormes et en lui faisant subir des dilacérations dangereuses. Mais on corrigera toujours les déplacements suivant la longueur et la circonférence, de manière à faire reposer le pied sur ses points d'appui normaux, et l'on remédiera ensuite à la diminution de longueur par l'exhaussement de la semelle.

1. Un des fragments peut ôtre indépendant des irciis autres, nt on a alors une pseudartlirosc mue a luio synostosn irrogulirro.

RESECTIONS niAPIlYSAIRES DES OS DE LA .lAMnE. U\

Les grands dépliiccments avec soucliiic pcronéo-libialc ne pcuvcnl cire cnrrigés que par l'excision des osléopiiyles et la libération des denx os. A cause de l'étendue des ostéopliyles et de leur prolongation indéterminée le long du ligament interosscux.. on doit s'attendre à de grandes dilTicultés pour mobiliser les cxlrcmités fracturées. Comme ces extrémités sont souvent déformées, déviées, hérissées de saillies, il faut se livrer à un véritable exercice de menuiserie pour les faire coaptor dans leur direction normale. Les masses ostéopbytiques pourront englober des nerfs, des vaisseaux, des tendons; il faudra donc procéder avec la plus grande prudence et ne pas donner de coup de ciseau au hasard. Lorsque des douleurs névralgiques ou la paralysie de certains muscles auront fait soupçonner une blessure ou un emprisonnement du nerf, il faudra aller avec une lenteur mesurée. Dans un cas, nous avons sculpté une gouttière dans un cal englobant le nerf musculo-cutané : dans un autre, nous avons dù prendre les plus minutieuses précautions pour ne pas intéresser le nerf tibial postérieur.

Si les adhérences sont trop étendues, il vaut mieux ne pas poursuivre la séparation des os et se contenter de les placer dans une direction normale; il reste une ankylose tibio-péronière qui n'a pas de grands inconvénients en général, une mobilité supplémentaire s'établissant dans l'articulation tibio-tarsienne. Ces adhérences, du reste, ont une grande tendance à se reproduire et l'on s'expose ainsi à faire un travail inutile. Quand on veut libérer les os, il faut enlever les jetées interosseuses avec la membrane fibreuse qui les recouvre; mais, dans l'excision du coin pris sur les os normaux, on doit détacher le périoste à ce niveau et le conserver avec soin, pour ne pas s'exposer à une pseudarthrose qui serait beaucoup plus grave que la déformation primitive.

Ainsi pratiquées, ces ostéotomies ou résections cunéiformes donnent d'excellents résultats orthopédiques et fonctionnels. On obtient des guérisons rapides et par première intention dans les cas simples, c'està-dire lorsqu'il n'y a pas eu ou qu'il n'y a plus de suppuration osseuse et intermusculaire. Souvent alors, au bout de six semaines ou deux mois, les opérés peuvent commencer à marcher en s'appuyant sur des béquilles. On devra soutenir le membre avec un appareil silicaté tant que la consolidation ne sera pas complète, par crainte des déviations secondaires.

L'ostéotomie des os de la jambe peut quelquefois être nécessaire pour corriger des déformations résultant d'anciennes résections du tibia suivies de la déviation du pied en dedans. Il faut alors, non pas mettre les fragments dans la rectitude, mais les couder à angle plus ou moins saillant en dedans, afin de pouvoir porter le pied en dehors et le faire reposer sur sa face plantaire

Nous avons opéré, il y a trois ans, un malade auquel Jambon (de

Màcon) avait pratiqué dix-neuf ans auparavant une résection diaphyso ep.physaire de I extren..té inférieure du tibia. L'os réséqué s'était re )roduit mais dans une hauteur moindre que la portion enlevée. Le malade marchait sur e bord externe du pied, et depuis quelque temps des ulcérations s étaient produites sur la moitié antérieure de ce bord au niveau du cinquième métatarsien. Aucune chaussure ne pouvait prévenir ces ulcérations, qui reparaissaient dès que le malade recommençait à marcher Nous cherchâmes alors à corriger la direction du pied de manière a le faire appuyer par sa face plantaire. Comme le péroné était soude a 1 os nouveau, nous ne pouvions pas nous contenter d'une simple resection de cet os. Il fallut sectionner en même temps le tibia et enlever un coin péronéo-tibial à base externe. Voici cette observation Hiteressante à plus d'un titre. '

Obseuvation XCIX. - Ancienne résection diaphyso-épiphysairc de l'extrémité inférieure du itbia. - Déviation du pied en varus-équin par suite de l'insuffisance de ta reproduction osseuse. - Troubles trophiques; ulcérations du bord externe du pied. — Résection cunéiforme péronéo-tibiale pour couder les os de la jambe et ramener le pied en dehors.— Accidents cérébraux vingt-cinq jours après l'opérationmanie aiguë. — Fracture accidentelle de jambe au niveau de la résection. — Consolidation. — Plus tard, accidents divers; réapparition des troubles trophiques — Amputation de jambe au lieu d'élection. — Description du squelette du pied amputé.

En mai 1887 entra dans notre clinique un malade qui avait subi, le 27 mai 1868, à l'âge de seize ans, la résection sous-périostée de 12 à 15 centimètres de l'extrémité mferieure du tibia. L'opération avait été pratiquée par M. le Jambon (de Màcon) et l'observation en fut publiée en 1870, dans la thèse de M. Nodet sur la Résection tibio-tarsienne. Au moment oîi s'arrête l'observation, en janvier 1869, le pied commençait à se déverser en dedans, et M. Jambon craignait que la reproduction ne fût pas suffisante à cause de la conservation irrégulière du périoste, vers la partie inférieure du tibia. Au bout de dix mois cependant, après l'opération, le malade abandonua les béquilles et se servit d'un tuteur, qu'il laissa quelques mois plus tard. Malgré la déviation du pied, l'utilité du membre était telle que l'opéré a pu faire jusqu'à 40° kilomètres par jour. Il ne souffrait plus et il n'est pas revenu d'abcès. L'articulation du cou-de-pied, quoique raide, n'était pas complètement ankylosée et jouissait d'un léger mouvement de flexion.

Depuis quelque temps, cependant, des troubles trophiques sont survenus, une ulcération indolente s'est produite au niveau du durillon formé sous la téte du cinquième métatarsien; cette ulcération s'est agrandie, l'os a été dénudé et le malade n'a plus pu marcher sans béquille. Nous l'avons vu à ce moment et lui avons fait garder le repos. La cicatrisation de la plaie s'effectua assez rapidement, mais, malgré un soulier pproprié, l'ulcération se reproduisait dès que le malade voulait se remettre à marcher. Le pied était plus froid et moins sensible que l'autre au pincement et aux piqûres d'épingles. Le malade demandait à être débarrassé d'une manière ou de l'autre, même par l'amputation, d'une infirmité qui lui interdisait toute vie active; nous essayâmes d'abord de changer les points d'appui, en retournant le pied en dehors, de manière â le faire reposer sur sa face plantaire.

Voici quel était son état avant l'opération :

Pied équin-varus très prononce, sans enroulement notable de la voùlc plantaire.

RKSKCÏIONS DIAPllYSAini':S DES OS DR LA. JAMIiK. ^4->

Dans la station debout, il appuie sur son bord externe et porto surtout sur la tête du ciiu[iiii'uie niét.i tarsien. Rétraction du tendon d'Aciiille. Saillie très accusée de la malléole externe. Il n'y a pas de malléole interne. La portion du tibia reproduite descend en s'effilant vers l'astragale et se continue avec un fort trousseau fd^rcux qui se perd sur l'astragale et le calcanéum.

Le tibia mesure : du côté opéré, 540 millimètres; du côte sain, 51)5.

Le péroné : du côté opéré, 580 millimètres; du côté sain, 590.

Résection cunéiforme pcronéo-tibiale. — Le 6 juin 1887, nous enlevâmes un coin péronéo-libial, à base externe, large de 28 millimètres au point le plus épais. Nous découpâmes d'abord un morceau trapézoïdal du péroné à petit côté interne, puis nous divisâmes le tibia de manière à continuer le coin. La division du péroné fut faite avec une petite scie, celle du tibia commencée avec une petite scie circulaire et terminée avec le ciseau. La limite supérieure de la base du coin arrivait sur le péroné à 12 centimètres de la pointe de la malléole, la limite inférieure à 95 millimètres. Nous voulions ainsi tomber sur le tibia à la jonction de l'os ancien avec l'os nouveau. Les deux os n'étaient pas soudés au niveau du coin, mais plus bas ils étaient fusionnés ; l'espace interosseux n'avait que 4 ou 5 millimètres à la hauteur du coin. Le tibia était formé par un tissu compact, homogène, sans canal médullaire, non éburné cependant. Une seule incision externe suffit pour cette opération. Après l'ablation du coin, le pied put être ramené en dehors ; sa plante regardait directement en bas, plutôt un peu en dehors. Nous ne nous occupâmes pas de l'équinisme, qui jouait dans le cas présent un rôle compensateur pour la marche, à cause du raccourcissement du membre.

Les suites de l'opération furent très simples, et tout allait pour le mieux au point de vue local et général, quand, le 22 juin, le malade, après quelques mouvements épileptoïdes, tomba dans la somnolence et fut pris ensuite d'un accès de manie aigu qui inspira les plus vives inquiétudes et rendit le traitement ultérieur très difficile. On profita d'un moment de calme pour faire le pansement ; le 28 juin, la plaie est réunie, il y a à peine un peu de pus appréciable au niveau du drain, mais pas de consolidation.

Jusqu'au 22 juillet les accidents cérébraux continuent : comme le malade n'avouait pas d'alcoolisme et que nous trouvions dans ses antécédents que des signes de présomption relativement à la syphilis, nous administrons l'iodure de potassium.

La consolidation est complète à la fin de juillet, et la direction du pied est parfaite ; il repose sur le sol par sa face plantaire.

Quelques jours après, le malade se leva avec un bandage silicaté ; il fit une chute lourde sur le parquet et malgré son bandage se cassa la jambe au niveau de la résection. Nouveaux accidents cérébraux, toujours sans fièvre, qui font craindre l'existence d'une fumeur cérébrale. Alternatives de crises épileptiformes et de somnolence.

Le malade part le 12 février pour l'asile des convalescents, où il s'empresse d'enlever son bandage silicaté et de marcher ; il fit plusieurs chutes, se fractura encore les os de la jambe. La plaie suppura, des fusées s'ouvrirent tout autour et l'articulation tibiotarsienne fut envahie. Le pied reprit une mauvaise position, sans cependant être aussi dévié qu'avant l'opération. Albumine dans l'urine. Nous amputâmes la jambe au lieu d'élection et nous fimes l'autopsie du pied, qui nous permit de constater l'état de la reproduction du tibia et les rapports de la partie reproduite avecles os du pied. Malgré la suppuration qui était survenue dans ces derniers temps, ces rapports n'avaient pas changé.

Le tibia et le péroné qui, au moment de l'opération, étaient indépendants au niveau ■ de la section, sont aujourd'hui soudés à ce niveau par des ossifications nouvelles. La portion néoformée du tibia est représentée par tout ce qui est au-dessous de l'angle de correction. Elle est formée par un tissu compact, très dur, homogène, presque éburné, comme on a pu s'en assurer par une coupe dans le sens de la longueur. Il n'y a pas de malléole; elle est remplacée par un fort ligament fibreux qui s'insère sur l'astragale et

iiÉsiiCTioNs DU Miiiinniî iNFÉniEim

Fig. 384. — y^ome et dircclion du membre avant l'opération correctrice; déviation du pied en varus-êquin, due à l'insuftisance en hauteur de la partie du tibia reproduite. — Une hauteur de 12 à 15 centimètres avait été retranchée. — c, cicatrice de la plaie opératoire; rr, niveau différent des deux rotules.

osseuse mince, plus épaisse en avant qu'en arrière, de telle soric que le calcanéuin, relevé en arrière, touche presque par sa grande apophyse le bord postérieur du tibia qui. au heu de présenter une convexité à ce niveau, présente un bord concave (fig. 585).

Cette observation est le seul exemple que nous ayons de la vérification par l'autopsie du degré de régénéi\ition après la résection du tibia. Elle confirme, du reste, ce qu'on pouvait constater sur le vivant, à cause de la position superficielle de l'os et de la facilité de déterminer ses

RÉSECTIO.NS iJIAl'llYSAlIlliS DES OS DE LA JAMBE. 'i'ir)

i;i|)porLs à Iravors la peau, c'ost-à-dire la moindre liaiileur de la portion reproduite et l'absenec d'un appeudiee niailéolairc. La déviation dn pied en varus est alors inévitable et progressive, surtout quand le péroné eontinue à grandir. Il eût été possible de limiter ce déplacement en réséquant une certaine longueur du péroné pour faire remonter la

l'ig. 585. — neclressemcnt du pied par la résection cunéifurme des os de la jambe suivie de la soudure angulaire des fragments — Lajiariiedes os située au-dessous de

■ l'aiif/le représente la portion du tibia reproduite et montre ses rapports avee le péroné c lès os du larsc. — P, péroné; T, libia; ON, portion du tibia reproduite; C.O, cicairice osseuse au niveau de la base du coin l elrancbê; G, calcauéuni.

malléole. Mais, pour que cette opération eût tout l'effet qu'on est autorisé à en attendre, il faudrait la faire préventivement au moment de la réseclion du tibia, ou bien quelques mois après, dès qu'on peut juger de la longueur qu'aura la portion reproduite, et, dans tous les cas, avant que le péroné ne soit soudé à l'os nouveau. La chondrectomie conjugale trouvera aussi son ap|)lication chez les jeunes sujets.

c. — ostliotlimies et resectloins oiithopédiques dans les déviatio.ns rachitiques de la diapuïse des os de la jambe kt certaines formes de genu-valgum. — moyen d'allonger les os chez les raciutiques par l'ostéotomie longitudinale.

Nous avons fait très peu d'ostéotomies dans les courbures rachiliqucs, d'abord parce que nous en sommes peu parlisan, cl puis parce que nous ne recevons guère ce gciu'e de maladies dans notre service d'hôpital.

^'''^ RÉSECTIONS DU MKMBIIE INKKHIEUH.

Nous avons peine à comprendre le nombre d'opérations qu'ont pratiquées certains clururg.ens. 1 nous semble qu'ils n'ont pas été assez pa ient e ont manque de conbance dans l'action des appareils, qui sont touiou efbcaces, même dans les cas les plus rebelles; pour;u qu'on ne''Îèu demande pas une act.on immédiate. Toutes les fois que le racbitisme nest pas arrive a la période d'éburnation, il est d'abord justifiable des appareils. Quand les os sont de consistance moyenne, le redressement force avec les mains facilitera et rendra plus rapide l'action des appareils. L osteoclasie instrumentale devra être appliquée quand la consistance des os rendra inefficace le redressement manuel. Dans les cas de dureté extrême des diapbyses éburnées, la section du tibia avec la scie et le ciseau est pour nous l'opération de choix. — L'ostéotomie faite dans la période de ramollissement des os nous paraît une erreur, d'autant plus qu'elle ne met pas à l'abri de nouvelles déviations et même d une augmentation delà déviation primitive, malgré l'excitation ossifiante que produit dans l'os le traumatisme opératoire'.

Mais, quoique rare, dans certains milieux du moins, l'indication de briser ou de sectionner les os n'en existe pas moins quelquefois, et alors il faut y recourir. Deux cas sont à considérer : ou les os sont recourbés dans un seul sens, sans sinuosités compensatrices, sans aplatissement tortueux, ou ils ont une forme tellement tourmentée que leur axe est diflicile à déterminer et qu'on ne voit pas par quelle coupe et par quelle excision on pourrait rétablir leur rectitude. Dans le premier cas, quelle que soit la courbure, on pourra ou les briser par l'ostéoclaste ou les sectionner au ciseau ou à la scie, en enlevant un coin du côté de la convexité. On obtient immédiatement une correction notable qu'on achève secondairement par l'usage des appareils. Mais, pour les os de la seconde catégorie, c'est-à-dire à axe indéterminable, ce ne peut être que par des sections multiples et combinées qu'on arrivera à les mettre dans la rectitude.

La structure et la dureté des os rachitiques sont très variables; mais, à la période où nous acceptons la nécessité de l'opération, c'est-à-dire au moment où le processus de condensation est assez avancé pour s'opposer au redressement, on constate du côté concave une accumulation de matière osseuse, dure, éburnée, qui représente une corde rigide sous-tendant l'arc formé par l'os recourbé. Quand on trouve l'os encore peu épais, facile à entamer au niveau de la convexité, il est déjà épaissi et solide en arrière, ce qui empêche de le redresser bien

1. P. Berger a communiqué en 1885 à la Société de chirurgie un cas de pscudarlhrofc de la jambe qu'il avait rencontré chez une fille de 15 ans, opérée pour une, déviation rachilique, une première lois par l'ostéoclusie à lagc de 4 ans, et, deux ans plus tard, par l'ostéotomie à trois reprises. Toutes les tentatives pour l'aire souder les os restaient iulructueuses, et quand Berger eut l'occasion d'examiner la malade, il constata une pscudarthrose floltanlo.

nKSECTIONS DIAPllYSAmiiS DES OS DE U JAMBE. wi

qu'on ait dépasse avec la scie les limites poslcrieiires (par rapport à l'opéraleur) de son canal médullaire. 11 faut alors achever la section au ciseau et l'on trouve souvent un tissu d'une très grande dureté. 11 va sans dire que le péroné sera toujours sectionné.

La section faite, il ne faut pas s'attendre à une correction facile de la dilformité. Indépendamment des déceptions que peuvent occasionner les tibias aplatis et tortueux dont on n'a pu calculer Vinclinaison générale relativement aux plans articulaires, on éprouve les plus grandes diflicullés à mettre les deux segments dans la même direction. Tout résiste du côté de la concavité : les insertions fibreuses des muscles,

tv a

Fig. 58G. — Figure schématique pour démontor l'augir.entatioii de la longueur de l'os à la suite de l'ostéolomie verlicale du tibia.

T, T'. Diapliysc du tibia; o, o', section longitudinale de la diaphyse; c, e, e', épipliyses. — Sur la (igui's de droite on a l'ait glisser en bas le segment inférieur, et l'os se trouve allongé de toute la partie située au-dessous delà ligne a', a', a' qui, avant l'opération, indiquait le niveau de la pointe des malléoles. — a, a, a, niveau supérieur des os, qui est resté le même.

les insertions aponévrotiques, les gaines musculaires, et l'on est obligé alors, pour coapter l'os, d'enlever un coin épais ou un fragment trapézoïdal, ce qui diminuera d'autant la longueur du membre déjà trop raccourci. Nous insistons ici sur ces difficultés parce que, dans les descriptions qu'on donne de ces opérations, les auteurs n'en parlent guère et font remarquer plutôt la simplicité de l'ostéolomie. D'après nous, l'opération n'est réellement simple que dans les cas où elle n'est pas absolument nécessaire.

Frappé par le raccourcissement des membres rachitiques, et préoccupé de l'augmentai ion possible de ce raccourcissement par les méthodes

^^''^ lîÉSECTIONS DU iMEMBRR INFÉRIEUR.

opcialoiros usuelles, nous avons cherché dans l'opération elle-même un

...oyen de les allonger. Dans ce hut, au lieu de les scier perpendicula.-

Fig. 387. — Enfant rachiiique dont les os de la jambe présenlaieiU un raccourcissement considérable dû à une courbure antéro-poslérieurc très prononcée avec sinuosités multiples du tibia. — L'enfant ne pouvait marcher que 1res dillicilement même quand ou le tenait par la main, et il ne se tenait debout qu'en s'uppuyant.

rement, à leur axe, nous les avons divisés par une section longitudinale, afin de pouvoir laire glisser la suilacc de section inl'érieiu-e sur la supo-

RÉSECTIONS DIAPIIYSAIRES DES OS DE L.\ JAMBE.

ricure et d'augmenter la longueur du membre de la quantité dont nous aurions pu faire descendre le segment inférieur. Nous avons déjà exposé

Fig. 388 et 389. — Redressement des tibias par l'ostéotomie longitudinale iwatiquée sur le sujet repi-ésenté dans la figure 587. — Aspect du malade cinq ans après L'opéralion. — La figure 388 le représente dans une pose exactement semblable à celle de la figure 587 quant à la direction des membres inférieurs. Naturelle il y a cinq ans, cette pose est forcée aujourd'hui, mais elle permet seule de se rendre compte par le dessin du changement de courbure des os. La figure 388 représente le sujet, à la même période, de face et dans la rectitude.

notre procédé d'ostéotomie longitudinale ou verticale dans nos généralités, et nous reproduisons ici la figure qui en fait immédiatement comprendre le mécanisme (p. 447; fig. 386).

OLLIER, nÉSECTIONS. „, OQ

L'ostéolomie longitudinale doit être pratiquée avec la scie à volant ou toute autre scie circulaire mue par un mécanisme analogue. La dureté de 1 os rend cette section extrêmement laborieuse quand on la fait avec es scies ordinaires. On l'achève toujours au ciseau pour ne pas léser les tissus profonds, mais on égalise ensuite les surfaces avec la cisaille parce qu il est indispensable d'avoir des plans aussi lisses que possible pour les laire glisser l'un sur l'autre. Pour le péroné, nous le sectionnons aussi dans le même sens, avec une forte cisaille ou la scie, selon son épaisseur et sa dureté.

Ici encore on éprouve les plus grandes résistances pour obtenir l'effet mécanique que l'on cherche. Rien de si difficile, en général, que de faire glisser le fragment inférieur. Il est retenu par les résistances fibreuses dont nous avons parlé plus haut. Aussi faut-il libérer les fragments de toutes les résistances fibreuses qu'on rencontre tout autour. En arrière il faut diviser à petits coups de bistouri le périoste épaissi et doublé des insertions aponévrotiques. C'est un temps de l'opération long et minutieux. On coupe ensuite le tendon d'Achille et on fait céder les autres résistances musculaires par une extension lente et soutenue avec la main. Cela fait, on adapte au pied un appareil d'extension en diachylum, on protège la plaie par un pansement antiseptique et on fixe le membre dans une gouttière plâtrée en laissant le talon libre pour pouvoir agir sur le fragment inférieur par l'extension consécutive.

Les figures 587 à 389 montrent le résultat orthopédique que nous avons obtenu au moyen d'une ostéotomie longitudinale pratiquée il y a cinq ans*.

L'ostéotomie et la résection cunéiforme du tibia ont été pratiquées par quelques chirurgiens dans le genu-valgum. En 1853, Meyer (de Wurlzbourg) avait retranché un petit coin au-dessous et en avant du condyle interne. Billroth pratiqua plus tard l'ostéotomie au ciseau à peu près au même niveau. Schede coupa en même temps le tibia et la tête du péroné pour surmonter la résistance de ce dernier os ; c'est pour les adultes surtout qu'il recommandait son procédé. Margary a pratiqué un grand nombre de fois cette opération, soit sur le tibia seul, soit simultanément sur le tibia et le fémur. En France, l'ostéotomie du tibia a été très rarement pratiquée. Beauregard (du Havre) en a communiqué un cas à la Société de chirurgie. Nous n'y avons jamais eu recours.

Nous nous sommes déjà expliqué, à propos de la diaphyse du fémur, sur le traitement du genu-valgum, et nous avons exposé les raisons qui nous font préférer l'ostéoclasie. Nous cfoyons que l'ostéoclasie suscondylienne du fémur suffira dans la généralité des cas, même pour ceux

l.^M. Jeanne! (de Toulouse) a présenté en 1887, nu Conférés français de chirurgie, un cas d'ostéotomie pratiquée d'après noire méthode, dans lequel il a obtenu une augroentation immédiate de la longueur du membre, de 12 millimètres d'tm côté et de 8 de l'autre. Le redressement, satisfaisant à gauche, a été parfait à droite.

dans lesquels l'épiphysc tibiale paraît au premier abord le siège d'une déformation plus accusée. Il suffit de changer la direction du segment inférieur du fémur pour placer le membre dans la rectitude, et comme Tostéoclasie fémorale est beaucoup plus facile, et qu'on n'a besoin de diviser qu'un seul os, nous ne voyons aucun avantage à aller sectionner le tibia dans sa partie renflée et en un point où le péroné joue toujours le rôle d'une attelle externe fixant les deux parties de l'os. L'ostéotomie tibiale ne doit être qu'une méthode tout à fait exceptionnelle, applicable dans les cas où le fémur ne présenterait pas sa déformation habituelle et où le tibia serait particulièrement dévié.

C. — DE l'ostéotomie ET DE l'oSTÉOCLASIE SUS-MALLÉOLAIRES POUR LA CVRE

DES riEDS BOTS.

La plupart des ostéotomies ou résections cunéiformes dans les consolidations vicieuses des os de la jambe ayant pour but de remédier à la direction anormale du pied et de lui permettre de reposer sur sa plante, on devait être naturellement conduit à pratiquer ces opérations dans toutes les déviations du pied, quelle qu'en soit la cause. Ce n'est que dans ces dernières années cependant qu'on les a appliquées, d'une manière régulière, à la cure des pieds bots congénitaux.

Au Congrès français de chirurgie de 1886', E. Vincent, exposant les résultats qu'il avait obtenus dans la cure des pieds bots par les diverses méthodes de traitement et rejetant presque la tarsectomie qui ne lui avait donné que des résultats imparfaits, proposa « l'application de l'ostéoclasie à ces formes rebelles de pieds bots qui ont résisté aux ténotomies et aux massages forcés, et qui semblent tenir leur grayité d'une torsion en dedans, soit de la diaphyse du fémur, soit de la diaphyse ou des extrémités inférieures des os de la jambe. » Depuis lors notre collègue a souvent pratiqué cette opération chez des enfants de tout âge, et il se félicite des résultats obtenus au point de vue de la correction de la difformité. Il y joint les sections tendineuses et le massage forcé, qu'il ne craint pas de pousser très loin et de pratiquer avec l'ostéoclaste deRobin, comme Mollière l'avait déjà conseillé pour les pieds bots acquis.

La division du tibia et du péroné au niveau de la région juxla-épiphysaire inférieure, et chez les jeunes enfants la fracture incomplète de cet os, soit au-dessus des malléoles, soit plus haut dans le tiers inférieur de l'os, permettent de ramener immédiatement la plante du pied dans une direction meilleure, et aident puissamment l'action des autres moyens propres à redresser et à dérouler le tarse. C'est lorsqu'il y a

1. Congrès français de Chirurgie, 2° session. Paris, 1887, page 223.

-i^'^ RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR.

incurvation des os de la jambe que la méthode doit être surtout mise en question.

Nous représentons ici le résultat d'une opération pratiquée par E. Vincent sur un enfant de dix mois. Trois mois après l'opération, les membres ostéoclasiés présentaient l'aspect qu'indique la figure 391.

Cette ostéoclasie des os de la jambe sera particulièrement indiquée dans les cas où l'extrémité inférieure de ces os est tournée en dedans et forme une convexité très appréciable sur le bord externe du membre,

Fig. 590 et 391

Fig. 390. — Pieds bois varus avec enroulement du larse et torsioti des os de la jambe. — Les os de la jambe, relouriiés en dedans par leur extrémité inférieure, détei'minent une convexité très apparente sur le bord externe du membre.

Fig. 591. — Résultat donné p<xv r ostéoclasie sus-nialléolaire et la détovsion des os de la jambe. — La seclion du ttndon d'Achille avait été préalablement pratiquée. Le bord exierne, de convexe, est devenu concave, et une dépression brusque répond au point où les os ont été fracturés.

surtout vers son quart inférieur, où l'extrémité inférieure du péroné paraît plus saillante et portée en avant. On remédie de cette manière à un élément de la difformité contre lequel la tarsectomie est sans effet par elle-même, et qu'on ne peut combattre que par les appareils.

§ vu. Des pseudarthroses des os de la jambe et des moyens de combler le déficit osseux laissé par les résections du tibia non suivies de régénération de l'os.

Les pseudarthroses du tibia doivent leur physionomie toute particulière aux rapports de cet os avec le péroné. Rares, relativement au nombre des fractures de jambe, elles sont difficiles à guérir parce que les deux fragments de l'os, retenus l'un et l'autre par le péroné, ne peuvent pas se rapprocher et s'unir par une surface suffisamment étendue, dès qu'il y a eu la moindre perte de substance. Les fragments du fémur

ot de l'huniérus, altirés par les muscles, tendent à chevaucher l'un sur l'autre: ceux du tibia, au contraire, sont toujours tenus dans les uièmes rapports respectifs ou du moins ne peuvent se rapprocher que d'une quantité insignifiante, tant que le péroné est intact. Il en résulte tpie les moyens destinés à exciter la formation du cal n'ont qu'une faible valeur dans cette région et que le traitement opératoire doit être dirigé en vue de faire rapprocher les fragments. Or, le seul moyen de rapprocher ces fragments, c'est de diminuer la longueur de la tige rigide qui ! les tient séparés ou, en d'autres termes, de i cséquer une partie du péroné.

A. — DE H RÉSECTION PU PÉnONÉ DANS LES PSEUDAnTHOSES DR LA JAMDE. — PROCÉDÉ opératoire; résection LOSANGIQUE pour prévenir U.XE nouvelle PSEUDARïHROSE SUR LR PÉRONÉ LUI-MÊME.

Toutes les fois qu'il reste un intervalle entre les fragments du tibia à la suite d'une perte de substance de l'os, et toutes les fois que, sans perte de substance, par atrophie des bouts de l'os ou pour toute autre cause, les fragments du tibia ne peuvent pas être mis en rapport par une large surface, il faut découvrir le péroné h 4 ou 5 centimètres au-dessus de la malléole, ouvrir sa gaine et en réséquer une hauteur proportionnelle à l'écartement des fragments du tibia. Cette résection faite, on avive les bouts du tibia sur la plus grande surface possible; on enlève ou l'on écarte* le tissu fibreux intermédiaire, et on fixe les surfaces osseuses avivées par des clous ou des vis qui les maintiendront pendant le temps voulu dans une fixité invariable.

Comme ces pseudarthroses se rencontrent en général chez des sujets peu disposés à l'ossification, il faut dans cette opération se mettre à l'abri de toute déception et ne pas exposer le malade à une seconde pseudarthrose après la résection du péroné. Or, on pourrait avoir cette complication si l'on réséquait une trop grande étendue et si l'on trouvait pour le rapprochement du tibia des obstacles inattendus. Cet accident ne pourrait arriver, du reste, que si l'on enlevait une tranche cylindrique du péroné, à surfaces de section perpendiculaires à la direction de son axe. Mais si l'on a soin de faire une résection losangique, c'est-à-dire si l'on fait sur l'os deux coupes obliques parallèles, on pourra toujours mettre les sections du péroné en rapport par une certaine surface. Les pointes des segments de l'os se rencontreront et, comme la gaine périostique aura été conservée, on sera dans des conditions qui ne laisseront aucune crainte sur le succès de la réunion du péroné. Dans le cas où l'on n'aurait pas enlevé du premier coup une hauteur suffisante du

1. Il vnul mieux l'enlever clans les pscudarlliroses anciennes. Il est à craindre que ce tissu, reste longlenips stérile, ne puisse s'ossifier malgré les excitants nouveaux auxquels il va êire soumis. Il l'aut surtout le sacrifier quand on aura deux larges surfaces à moltre en présence et ; à réunir par les clous.

péronô, l'oblùjuité des coupes perraetlrait le glissement réciproque des

surfaces de section l'une contre l'autre, et au besoin le chevauchement des fragments, ce qui éviterait une nouvelFe coupe. La figure ci-joinle fera comprendre l'utilité de ce procédé opératoire qui rend des services, soit que le fragment osseux ait été trop largement excisé, soit qu'il se trouve plus court que l'intervalle tibial à combler.

Pour pratiquer cette section nous nous servons d'une petite scie cullellaire, fine, étroite, dentelée sur une partis seulement de sa lame (t. I, fig. 1()1), ou bien dune petite roue dentée de la scie à volant. 11 . faut procéder lentement et y mettre la patience nécessaire pour ne pas faire de désordres dans les parties voisines.

B. — DES PSEUDARTHROSES DE LA JAMBE CHEZ LES ENFANTS. — DIFFICULTÉS DE FAIRE SOUDER LES FRACTURES COKGÉmTALES OU LNTIIA-UTERINES.

Fig. 302. — Section losangique du péroné permettant de faire clievauclier les fragments en cas de résec- r p - j • ^ tion trop parcimonieuse, et de l^^s tractures de jambe chez les enfants, maintenir toujours les bouts de l'os survenues quelque temps après la naisen rapport par quelques points si i-j ■ • i

l'on a réséqué une hauteui un peu consolident rapidement, mais

trop grande. il en cst autrement des fractures produi-

tes durant la vie intra-utérine et qui ne sont pas encore consolidées au moment de la naissance. Rien n'est si difficile que de guérir ces pseudarthroses qui deviennent de plus en plus rebelles, à mesure que l'atrophie du membre augmente et que les tissus ossifiables éprouvent des changements qui les font dévier de leur destination primitive.

Nous en avons observé plusieurs exemples : nous avons trouvé la pseudarthrose constituée entre des surfaces cartilagineuses et limitée à la périphérie par une capsule revêtue d'une membrane synoviforme. Mais ce cartilage n'a j)as de tendance à s'ossifier, malgré l'irritation occasionnée par le traumatisme lui-même et par les sutiu-es; ses cavités sont lentes à proliférer et ne produisent que difficilement des ostéoblastes féconds ; il se comporte comme les cartilages diarthrodiaux. Les os atrophiés, surtout dans leur segment inférieur (quand il ne fonctionne pas), sont réduits à une couche compacte mince et papyracée, qui les fait ressembler à des tuyaux de plume remplis de moelle; c'est ce que nous avons

signale dans l'observation rapportée en étudiant les pseudarthroses on iTonérai. Mais récemment nous avons opéré deux enfants, l'un de quatre ans, l'autre de cinq ans, qui avaient marché avec des appareils et dont le membre était par cela môme moins atrophié. Dans un cas oii les deux os étaient cartilagineux au niveau do la pseudarthrose, une résection superficielle suivie d'une suture n'a pas amené, au bout de huit mois, de consolidation; nous avons constaté un peu plus de fixité seulement et nous avons dû refaire l'opération (V. Ckop. final). Chez l'autre enfant, nous avons trouvé les os plus durs et le cartilage moins abondant. Nous avons réséqué le péroné et cloué le tibia. Au bout de troig mois les os n'étaient pas sensiblement plus solides; mais trois mois plus tard la consolidation paraissait notablement plus avancée. Un cal volumineux avait doublé le volume apparent de l'os. L'enfant soulevait la jambe tout d'une pièce. Il y avait beaucoup moins de mobilité antéropostérieure. On constatait seulement encore un peu de flexibilité latérale. Aurons-nous un résultat complet? Ce qui nous le fait espérer, c'est le volume du cal; mais les observations publiées depuis cinquante ans par divers chirurgiens nous rendent très réservé à cet égard. L'insuccès est la règle; on a dû le plus souvent terminer le traitement par l'amputation du membre, ou faire marcher le malade avec un appareil. Dans les cas recueillis par Bérenger-Féraud', nous ne trouvons qu'un seul succès de la résection pour ces pseudarthroses de la jambe pratiquées sur des sujets au-dessous de dix ans, et encore ce succès est-il douteux. Nepveu a publié en 1886 un travail basé sur des faits récents, pour montrer que l'insuccès de la résection est toujours la règle, et que l'amputation doit être la méthode de choix.

Il y a une distinction essentielle à faire entre ces pseudarthroses datant de l'enfance : ou elles sont flottantes et accompagnées d'une grande atrophie du membre, ou elles sont fibreuses, serrées, et permettent un exercice suffisant pour entretenir la nutrition des tissus. Dans le premier cas, la résection ne peut avoir que de très faibles chances de succès, quelque procédé qu'on emploie; et réussirait-elle à faire souder les

1. Traité des Pseudarlhroses, p. 580. C'est le cas de VaJentine MoU, relatif à un enfant tle quatre mois, sur lequel Bcrenser-Féroud donne les détails suivants : « Mâle, 4 mois, 1844, jambe; fracture intra-utérine, rroltemcnt ; vésicatoire; galvano-punctnre; — séton retiré quatre semaines après ; pas de résection; puis grande inflammation: aucun résultat; — onze semaines après, résecliun, ligature des fragments; bon résultat. » Nous n'avons pu remonter il la source de l'observation. Mais Gurlt, qui signale le même fait, ne dit pas que l'enfant fut guéri, mais qu'il donnait les meilleures espérances de. guérisuii, ce qui est bien différent et doit nous faire apporter les plus grandes réserves dans l'appréciation du fait.

2. liullclin et Mémoires de la Société de Chirurgie, iSSO, séance du 17 novembre. — Aux fails recueillis par Bércngcr-Féraud, Ncpveu ajoute ceux de Bruns, Socin, Yorneuil, celui (|ue nous avons publié dans le ])remicr volume de cet ouvrage, et quatre faits de Vollimann. Ces (|uatre derniers faits se rapportent à des enfants de six mois à quatre ans, venus au momie avec des fractures de jambe au tiers inférieur. Dans aucun de ces cas la résection répétée des fragments n'avait amenu de guérison, à cause de l'atropliic des tissus.

'^'^SECTrONS DU MEMBRE INFI5r||-:UII.

os, qu'elle laisserait toujours un membre raccourci et atrophié qui ne vaudrait guère mieux qu'un moignon d'amputation. Aussi sommes-nous d avi. d amputer d emblée dans ces pseudarthroses flottantes datant d. .a vie intra-utenne accompagnées d'une atrophie portant sur tous les segments du membre, et se faisant sentir principalement sur le pied et es fragments inférieurs des os de la jambe. C'est ce que nous avons ait dans un cas, indépendamment de celui que nous avons cité dans le

Mais dans les pseudarthroses qui permettent déjà au malade de marcher avec un tuteur ou une jambière fixatrice des fragments, on doit chercher a obtenir la consolidation des os, et recourir dans ce but à la resection en mettant en œuvre tout ce qui peut augmenter la production du cal. L est, en définitive, sur l'état des tissus du membre qu'il faut se baser pour arrêter sa ligne de conduite. On amputera les membres gênants et dont la difformité est irréparable; on soutiendra avec des appareils et l'on réséquera pour les faire souder ceux dont les tissus paraissent assez plastiques pour pouvoir acquérir une solidité plus grande. La resection aura sans doute pour inconvénient de diminuer par ellemême la longueur du membre déjà trop raccourci; mais la consolidation de 1 os, et le fonctionnement du membre qui la suivra, provoqueront dans les cartilages de conjugaison une activité nouvelle qui réparera bientôt et au delà le déficit amené par la résection.

On a discuté souvent sur la cause de cette atrophie, et, comme les fractures intra-utérines sont souvent consolidées par un cal très résistant, on s'est demandé si l'absence de réunion n'était pas le résultat d'un trouble trophique antérieur. C'est là probablement la cause première de la pseudarthrose que l'inactivité fonctionnelle ne fait qu'aggraver dans la suite. Un membre qui ne fonctionne pas depuis la naissance subit nécessairement dans tous ses tissus une atrophie qui devient relativement plus grande à mesure que le sujet grandit. L'atrophie finit à la longue par gagner tous les os du membre dans les cas de pseudarthrose flottante. Mais lorsque le sujet peut marcher avec un appareil, il s'établit une certaine compensation du côté du fémur, qui présente alors une longueur plus grande que le fémur sain, comme nous l'avons constaté chez nos derniers opérés. Dans un cas, le fémur du côté malade était plus long de 15 millimètres et compensait ainsi un cinquième de la différence entre les deux membres produite par l'atrophie des os de la jambe (fig. 593). Dans l'autre, cet allongement ne dépassait pas 10 ou 11 millimètres, mais produisait une compensation encore plus marquée, le raccourcissement n'étant que de 5 centimètres.

Nous reproduisons ici une photographie représentant cet allongement compensateur. Elle montre la plus grande longueur du fémur, du côté de la pseudarthrose de la jambe.

RÉSECTIONS niAPIlYSAIRES DES OS DE LA JAMBE. 4b7

On trouvera les observations détaillées et le résultat des dernières opérations dans le Chapitre final.

Fig. 393. — Fillelle de six ans, atteinte d'une pseudarthrose congénitale de la jambe droite et présentant un allongement du fe'mur du même côté. — La saillie de la l'olule et la dépression située au-dessous montrent parfaitement sur le dessin que le fémur est plus long que celui du côté' sain.

C. — DE LA FIXATION DES FRAGMENTS PAR LES CLOUS ORGANIQUES OU METALLIQUES.

CHEVILLES d'os VIVANT; CHEVILLES d'oS DÉSINFECTÉS, d'iVOIRE, ETC. — CLOUS OU VIS MÉTALLIQUES. — APPLICATIONS DE CES DIVERS MOYENS.

Le tibia, étant épais et superficiel, présente des conditions particulièrement favorables pour la fixation des fragments dans les pseudarthroses, dès qu'on peut les faire correspondre par des surfaces planes et obliquement taillées. Il est plus facile de les clouer ou de les visser que de les suturer; les clous ou les vis s'implantant perpendiculairement à travers les deux fragments et les fixant plus solidement qu'une suture qui les traverse par des trtnjets plus ou moins obliques dans lesquels l'anse ne peut être invariablement fixée.

Nous avons autrefois employé les clous d'argent, entrant à frottement; mais aujourd'hui nous préférons les vis de platine, dont le pas mord dans

RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR, le tissu osseux et ne peut en être retiré que par un mouvement en sens I verse quand le trajet n'a pas été élarg?par la médullisation de ou che osseuse en contact avec le métal

File™ aseptique., elles sont indéfiniment tolérées

E es provoquent le plus souvent une médullisation rapide de la ouc t osseuse qu. les entoure immédiatement; mais plus tard e procossus o si fiant recommence et la vis est englobée dans du tissu ofseux nouveau

ba 1 s de plomb, qui peuvent s'incruster dans le tissu osseux et lui adhérer tellement qu'il est impossible de les séparer. On peut, dans ces conditions, laisser indéfiniment la vis; mais nous préférons l'enleî quand le cal paraît solide, malgré la tolérance habituelle de l'organisme pour ces corps étrangers aseptiques et irrésorbables. L'englobement de oiln ?! 1 ^"^^^«"^^o^^euse est parfois très long à se produire, et on peu la trouver au bout de plusieurs mois incomplètement fi.ée bien qu elle ait deja par sa présence amené une hyperplasie très appréciable dans les fragments. Elle excite l'ossification à une certaine distance de son trajet avant de la provoquer dans le trajet lui-même, et la conso idation s opère à la périphérie par le périoste des fragments. Aussi quand un cal déjà volumineux les enveloppe, enlevons-nous les vis et laissons-nous le processus se compléter dans un bandage inamovible exactement contenlif (attelle plâtrée). C'est surtout quand les clous semblent devenir plus mobiles qu'il est bon de les retirer dans la crainte que le processus de médullisation n'augmente à leur contact. 11 y a là un processus qu'il n'est pas toujours possible de diriger et de régler ; le tissu médullaire ne répondant pas exactement de la même manière aux irritations directes chez les divers sujets. On emploie depuis lon<^temps les chevilles d'ivoire pour fixer les os dans les pseudarthroses,°à l'exemple de Dieffenbach, et dans ces derniers temps nous avons eu recours à des clous organiques, susceptibles de se greffer et de se confondre avec l'os ancien.

1. Des chevilles organiques enfoncées dans les os pour la guérison des pscudarlliroses — Chevilles faites avec des os vivants; greffe osseuse; modifications éprouvées par ces chevilles au milieu des tissus. — Expériences sur les animaux. — Clous organiques faits avec l'os mort ou l'ivoire.

On peut recourir à deux espèces de clous ou de chevilles organiques. On les fait avec de l'os frais pris sur l'homme ou un animal vivant, ou bien on les confectionne avec des matières privées de vie, soit avec un morceau d'os mort et rendu aseptique par le séjour dans une solution de sublimé, soit avec une matière organique dense et incorruptible, comme l'ivoire.

Ces clous agissent d'abord pour fixer etmaintenir les os dans une posi-

RÉSECTIONS DI.M'HVSAlllES DES OS DE LA JAMHE. 45J

lion invariable. Quelle que soit leur substance, dès qu'ils ont une résistance suffisante, ils remplissent ce rôle, qui peut suffire pour faire souder les surfaces osseuses avivées et mises en contact. Mais les clous vivants peuvent se greffer et se confondre tellement avec l'os ancien qu'au bout de quelques semaines il est impossible de les retrouver.

Nous avons employé des chevilles d'os frais dans six opérations de pseudarlhrose, une fois à l'humérus, cinq fois sur le tibia, et non seulement nous avons constaté la tolérance parfaite du tissu osseux pour ces clous organiques, mais nous n'avons pu les retrouver plus tard. Une fois seulement, sur mi malade auquel nous avions implanté cinq clous d'os de mouton tué de la veille, une goutte de pus s'était formée au niveau de la tète d'un des clous, et nous avons trouvé cette tète nécrosée, ce qui ne l'a pas empêchée d'être résorbée plus tard parles granulations. Une autre l'ois, chez un enfant auquel nous avions fixé les deux fragments du tibia avec des clous d'os de mouton, nous avons trouvé un des clous dans une poche distincte au milieu des granulations : ce clou était blanc, presque lisse, à peine érodé sur quelques points ; l'opération datait de trois mois. Les autres clous, au nombre de deux, ne purent être retrouvés.

Comme les faits cliniques ne nous permettent pas de nous rendre compte du mode d'action de ces clous, nous avons institué des expériences sur les chats et les lapins pour déterminer les processus par lesquels les chevilles osseuses contractent des adhérences avec l'os ancien et arrivent à se fusionner avec lui. Nous avons implanté sur le tibia de ces animaux, dans des perforations faites avec un petit forel, des chevilles d'os prises sur le cadavre humain et sur des animaux tués à différents intervalles. Nous avons greffé des chevilles faites avec des péronés de lapin revêtus de leur périoste, ou des morceaux d'os ne contenant que de la substance compacte et dépouillés de leur périoste. Quand l'opération est faite aseptiquement, ces chevilles se greffent ou tout au moins persistent plusieurs mois, sans occasionner de suppuration et sans se nécroser. Elles disparaissent à la fin, mais ce travail de résorption est très long quand elles sont formées d'os compact. La résorption commence vers la pointe qui pénètre dans le canal médullaire. Cette pointe est rongée peu à peu, déchiquetée par les granulations médullaires, et finit par disparaître.

Pendant ce temps, des modifications très intéressantes à connaître se passent dans le corps et sur la tête de la cheville. La tète est longtemps indiquée sous la peau par un petit bourrelet dû au périoste voisin, qui se tuméfie et la recouvre. Le corps ou la partie de la cheville qui traverse le tissu compact du tibia est englobé dans la substance osseuse ancienne et lui adhère intimement. 11 se passe là un travail d'ossification dont l'os ancien est l'origine, et qui a pour résultat la formation d'une espèce

.le cément qui enveloppe et fixe la cheville. Dans les cas où l'on a implante des chev.lles revêtues de leur périoste, telles que desf.a.menl de perone non dénudes, le périoste du Iransplant doit lervir à l'os^Hc tion engainante. Le corps de la cheville subit bientôt des rnodifica i ns importantes qu. pr parent sa disparition. Il se vascularise et se médul iTe Les vaisseaux de la parl.e engainante pénètrent dans les canaux de Havers, les e argissent, forment des espaces médullaires de plus en plu

v'enam de'l or " 1'"""^"^ nouveaux 'ostéoblaste.;

venant de 1 os ancien A mesure que les restes du transplant sont résorbes, Ils sont remplacés par une nouvelle substance osseuse provenant du sujet ou porte-greffe. Il y a donc substitution graduelle de l'os du sujet a 1 os transplanté et finalement réfection de l'os du suiet nar ses propres matériaux. ** ^

C'est dans ces limites que nous admettons la greffe hétéroplastique. Le transplant adhère a l'os ancien, vit, se vascularise, se médullise, remplit pendant quelque temps le rôle d'organe passif ou de soutien réservé au tissu osseux, mais disparaît à la longue, résorbé et remplacé par les vaisseaux de 1 os ancien. Les chevilles faites avec l'os du sujet lui-même greffes autoplastiques) ou avec l'os d'un sujet de même espèce (greffes homoplastiqi.es) se résorbent de la même manière et sont remplacées par des osteoblastes venant des tissus voisins. Dans cette transformation incessante que les os subissent pendant le cours de la période de croissance, le tissu osseux se renouvelle constamment; du côté du canal médullaire il y a continuellement apport et résorption. Dans les transplantations osseuses il en est de même, et quand le transplant n'est pas resorbe comme en corps étranger, il est complètement remanié dans sa structure

Quoi qu'il en soit, la tolérance du tissu osseux pour les chevilles empruntées à des animaux, la résistance immédiate de ces chevilles comme moyen fixateur des os et la lenteur de leur résorption lorsqu'elles sont formées de substance compacte, rendent ce mode de fixation très rationnel, d'autant plus qu'elles peuvent exercer par F action de présence une stimulation très favorable sur l'ossification des tissus voisins. Quelque indéterminée dans son essence que soit cette action de présence, elle nous paraît toujours admissible dans le cas présent \

Les chevilles d'os mort agissent cà peu près de la même manière, si

1. Pour suivre de plus près ce processus et trancher définilivement la qucsiion des 'rrelîes heteroplastiques, il faudrait pouvoir distinguer les c^tcoplastes des diverses sources "et déterminer ce qui appartient au sujet ou au transplant. Malheureusement nous ne sommes pas a meme de laire cetle distinction, et les histologisles auxquels nous nous sommes adressé n ont pu nous repondre d'une façon satisfaisante sur ce point, tant il est difficile de différencier les tissus osseux de différentes orig-incs.

2. Dans le chapitre X du Trailé de la régénération des os, nous avons étudié riniluence des portions d os réséquées et remises en place sur l'ossification des parties voisines, t. I.

l'os n'est pas trop vieux, trop desséché, et surtout s'il est aseptique. L'important est qu'il ne contienne pas d'éléments infectants et n'amène pas de suppuration. Routier' s'est servi, pour fixer les fragments d'une pseudarthrose de la mâchoire, de chevilles en os de veau, prises chez le bouclier, et plongées pendant vingt heures environ dans une solution de sublimé. Ces chevilles ont été parfaitement tolérées et se sont confondues avec le cal. Dans nos expériences sur les lapins, nous avons employé des chevilles d'os humain pris sur un sujet mort depuis vingt-quatre heures à la suite d'une septicémie aiguë. Elles ont été parfaitement tolérées et n'ont pas amené le moindre accident, ni local, ni général.

Nous rappellerons à ce propos nos expériences anciennes sur la vitalité du périoste. Nous avons pu transplanter du périoste pris sur des animaux tués depuis vingt-cinq heures, et non seulement ce périoste a été toléré comme nos chevilles osseuses, mais il a pu produire du tissu osseux. Cette évolution des cellules vers un degré supérieur d'organisation est, avec la croissance du tissu, le seul signe de la greffe réelle, de la greffe féconde; or, dans nos implantations de chevilles osseuses nous n'avons pu observer de processus analogue ; nous n'avons pas pu constater la production de couches osseuses nouvelles provenant directement de l'os ancien. Ce résultat n'a pas lieu de nous surprendre, car ces chevilles implantées n'ont pas de périoste. Elles manquent par cela même du principal agent de la greffe stable. Sans périoste, on ne peut avoir qu'une greffe apparente ou du moins temporaire.

Il suffit que la résorption soit assez lente pour ne pas enlèvera la cheville sa rigidité pendant le temps que les fragments ont besoin d'être maintenus en rapport pour la formation du cal. Les chevilles d'ivoire offrent une résistance beaucoup plus grande à la résorption. On peut les retirer intactes si elles ont provoqué de la suppuration autour d'elles. Quand l'asepsie du trajet a été rnainteuue, elles sont attaquées et déchiquetées par les granulations, mais ce travail est lent, et elles agissent beaucoup plus longtemps comme moyen de fixation. On pourrait employer des clous de toute autre matière organique aseptique et résorbable.

Au point de vue pratique, malgré la greffe des chevilles d'os et les raisons plus ou moins hypothétiques qu'on peut faire valoir en leur faveur, nous devons reconnaître qu'elles agissent surtout comme moyen de fixation. Aussi les fixateurs métalliques, implantés dans l'os, nous paraissent-ils, d'une manière générale, plus efficaces et plus utiles par conséquent, en chirurgie pratique.

-1 . Bulletins et Mémoires de la Société de chirurgie, 1887, p. 45G. Rapport par M. Richelot. M. Jalaguicr a mis en prali(|uc le même procédé dans une pseudartlirose de l'humérus [Même recueil, 1888, p. 025).

2. Des clous ou des vis métalliques. - Leurs avanlages et leurs inconvénients

manière de les placer.

La fixation par les clous ou vis métalliques e.st plus efficace et doit ef e préférée quand les os ont une grande tendance à s'abandonner et qu 11 tant résister energiquement aux causes de déplacement. Nous nous sommes servi autrefois de clous d'argent; en 1862, nous avions traité de cette manière une pseudarthrose de la cuisse, mais aujourd'hui nous pi;elerons généralement les vis à pas plus ou moins serré, qui fixent mieux les os et risquent moins de se déplacer. Un bon moyen de clouer les os, dans les cas où il est difficile de les maintenir, c'est de se servir d un poinçon avec lequel on traverse les deux fragments et qu'on laisse

Fig. 394 et 593. — Instruments pour le vissage des

os.

Fig. 594. - Vis terminée par une tête carrée, à pans coupés, pour s'enfoncer dans la clef.

Flg. 595. — Clef à manche pour enfoncer et retirer la