VIS

en place (au moyen d'un manche démontant) ou qu'on coupe avec une forte cisaille un peu au-dessus du niveau de l'os superficiel. Si l'on relire le poinçon ou le foret après avoir fait la voie, on est exposé à déplacer les os; on ne retrouve plus alors le trajet profond et on a les plus grandes difficultés pour enfoncer le clou.

Les clous doivent être carrés et non pas ronds. Les angles de leurs bords contribuent tout particulièrement à les fixer. Les clous cylindriques doivent entrer à frottement.

Pour enfoncer les vis, il faut d'abord commencer la voie avec un petit foret qu'on fait pénétrer jusque dans le tissu spongieux ou la moelle, puis on enfonce la vis au moyen de la clef disposée à cet effet.

Avec cette clef, on fait pénétrer la vis à la profondeur voulue sans secousses, et on la retire de même.

Nous nous servons habituellement de vis en platine ou de vis en acier nickelé; mais les premières sont préférables, à cause de l'inaltérabilité

(lu métal, si l'on veut les laisser incléfiniment clans les tissus. Les autres sont suiïisantes, si l'on ne doit les laisser que lemponiirenient ; mais la couche de nickel se détache et le fer se rouille en dessous.

Nous préférons le vissage ou le clonage à la suture toutes les fois que les fragments à adapter se correspondent par des surfaces obliques ou en parties parallèles h la direction de l'os. Lorsque la coupe est perpendiculaire, les vis doivent être implantées très obliquement et elles sont exposées à ne pas tenir si l'os est rempli de moelle souple au niveau de ses extrémités. Dans les fractures à plusieurs fragments, on peut se servir du fragment intermédiaire pour fixer les deux autres, comme on raccommode une tige de bois par une pièce rapportée et clouée séparément sur chaque fragment extrême.

Quand le tibia a été bien fixé, il suffit de mettre les fragments du péroné en contact, sans les suturer ou les clouer, à moins qu'ils n'aient une grande tendance à s'abandonner.

Lorsqu'on aura à réunir des fragments irrégulièrement taillés et qu'on ne voudra pas trop diminuer leur longueur, on les coupera en sens inverse pour faire correspondre les dépressions de l'un aux saillies de l'autre.

Si le tibia est réduit dans sa longueur à une lige étroite, qui par ellemême n'aurait pas assez de résistance, on fera bien de souder ensemble les quatre fragments, les deux du tibia à ceux du péroné, afin d'avoir une tige unique et un cal commun plus volumineux.

D. — DES MOYENS DE CO-TOLEU LE DÉFICIT OSSEUX LAISSÉ PAR LES RÉSECTIONS DD TIBIA KOX

SUIVIES DE RÉGÉNÉRATION OSSEUSE. — ■ GREFFE OSSEUSE. — OSTÉOPLASTIE. RÉSECTION

d'une LONGUEUR DU PÉRONÉ ÉGALE AU DÉFICIT A COMBLER.

Nous avons vu plus haut que le tibia nouveau restait quelquefois interrompu à son centre, et que les extrémités de formation nouvelle étaient alors unies par des tissus fibreux plus ou moins épais. Pour compléter cette ossification, on essayera d'abord de réveiller les propriétés ossifiantes du tissu intermédiaire par des perforations et des dilacérations accompagnées du décollement du périoste des bouts de l'os. Il est important de faire intervenir le périoste pour augmenter les effets de cette irritation, d'après ce fait d'observation expérimentale* que les tissus parostaux s'ossifient difficilement lorsqu'ils sont irrités seuls, tandis qu'ils ont plus de tendance à éprouver ce processus quand ils se trouvent au contact de l'os et du périoste irrités. Aujourd'hui nous préférons recourir à l'implantation de chevilles osseuses vivantes pour

1. Dans nos expériences anciennes, résumées dans le Traité delà Régénération des os, 1. 1, p. 185, nous n'avions jamais pu l'aire ossifier les muscles et autres tissus parostaux en les irritant seuls, tandis que nous obtenions des ossidcations en déchirant, décollant, dilacérant le périoste à leur voisinage.

RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR, activer l'ossification des tissus en retard. On peut en implanter cina ou SIX dans un espace de cinq à six centimètres carrés envir'^n ^

sir!n .T"T'"'r' T''^''''' «-^"t toujours aléatoires ; elles réussu ont s 11 y a deja dans le t.ssu fibreux quelques grains ^stéoMes ou 0 seux, mais échoueront dans les tissus fibreux anciens qui pa atsen arr ves depuis longtemps à leur dernière phase d'organisation,Tqu n con liennent plus d'ostéoblastes. Il ne reste alors qS'une cho e faire

es d essayer une greffe osseuse et de transplante; entre les fragments du Ubia un morceau d'os pris sur le sujet lui-même ou sur un auîio sujet sain (greffe interhumaine), ou bien encore un fragment d'os pris sur un animal d'espèce différente. ^

Lorsque l'écartement n'est pas considérable et que, par la résection du perone, on jo^ut mettre les fragments du tibia en rapport, sans faire perdre au membre plus de cinq centimètres, il vaut mieux recourir immédiatement a ce moyen, qui est plus sûr et plus rapide. Mais s'il faut enlever une plus grande longueur de péroné, on pourra essayer d'abord de combler ou au moins de diminuer la distance par les greffes osseuses oui ostéoplastie, en y joignant tous les autres moyens propres à activer 1 ossification et a augmenter l'épaisseur des bouts du tibia. On sera toujours a temps de réséquer le péroné si ces moyens échouent.

1. Greffes osseuses. - Greffes auloplastigues, homoplasliques et héléroplasUques.

Nous renvoyons à ce que nous avons dit à ce sujet dans notre étude générale des greffes osseuses (t. I, ch. ix), sur les conditions de la oreffe ]Nous avons recommandé de prendre le transplant sur des animaux jeunes de même espèce, et de ne greffer que des fragments de dimension moyenne (2 a 3 ou 4 centimètres en longueur), et revêtus de leur périoste Nous avons essayé cependant d'aller plus loin en greffant un morceau de tibia long de 144 millimètres; mais nous croyons que c'est là une erreur et qu'il faut s'en tenir à nos premières conclusions. On peut plus facilement faire une opération absolument aseptique avec de petits transplants qu'avec ces grands lambeaux, longs à découper et difficiles à tailler dans les conditions exigées pour le succès de la greffe.

Ce grand lambeau osseux s'est en grande partie nécrosé ; il n'est resté au milieu des tissus que son périoste et une plaque de tissu spongieux de son extrémité supérieure qui s'est médullisée et a pu se réossifier ensuite en partie. Celte greffe, presque exclusivement périoslique, eut pour résultat une augmentation de la solidité du membre, et un épaississement très notable des extrémités osseuses, mais n'amena pas le rétahlisscment de la continuité du tibia. Nous fûmes obligé de recourir ensuite à des opérations successives (fixation de l'os par des ligatures métalliques, implantation de chevilles d'os vivant) pour augmenter la pro-

(ludion de la substance osseuse. Chaque o|K''ralion nous permit de constater une augmentation progressive du volimie et de la dureté du cal ; mais les fragments restaient toujours mobiles l'un sur l'autre, et nous dûmes réséquer le péroné pour rapprocher et faire chevaucher les bouts du tibia. Voici les détails do ces différentes opérations.

Observation C. — Perle de substance du iibia due au défaut de la régénération osseuse après l'ablation d'une longueur de 1G centimètres de la diaphyse. Transplantation d'un lambeau osseux de 144 millimétrée de long, pris sur le tibia du côté opposé chez le même sujet. Élimination secondaire de la plus grande partie du transplant osseux. Greffe totale du périoste. Sept mois après implantatioji de chevilles d'os frais de mouton. Renouvellement de ces greffes à deux reprises. Résection d'un fragment du péroné pour faire chevaucher et clouer les bouts du tibia.

Une jeune fille, âgée de 17 ans aujoiinriiui, subit, il y a trois ans, la résection de la diaphyse du tibia pour une ostéo-myélile suppurée, U'ois mois après le début des accidents '. La reproduction de l'os n'eut lieu que d'une manière très incomplète, et, malgré des grattages répétés et tous les moyens qu'on put imaginer pour favoriser la reproduction de l'os par la gaine périoslique (que les chirurgiens qui avaient pratiqué l'opération avaient pris soin de conserver), il restait entre les deux bouts de l'os un grand espace a combler. La néoformation osseuse était représentée par deux colonnes osseuses partant de chaque extrémité de l'os, et par une portion intermédiaire, de consistance ostéo-cartilagineuse, mobile sur les deux autres, auxquelles elle était unie par du tissu fibreux souple. Ces trois portions élaient ainsi mobiles l'une sur l'autre, et la jambe n'avait aucune fixité, malgré l'intégrité du péroné, dont l'articulation supérieure était d'une mobilité anormale. Les portions néoformées, qui continuaient les extrémités du tibia, se terminaient en pointe vers la partie moyenne de l'os. La portion supérieure, correspondant à la région juxta-épiphysaire, était dure, résistante, ne cédait pas à la pression du doigt; la portion inférieure, quoique osseuse, cédait à la pression. La portion intermédiaire, épaisse à son maximum comme un tuyau de plume, après avoir progressé pendant quelques mois, était stalionnaire, et l'on ne pouvait plus espérer la consolidation spontanée de ces pseudartbrosos. Il y avait un espace de 8 centimètres où la néoformalion osseuse était nulle ou absolument insuffisante.

Le 21 juillet 2, je transplantai au milieu des tissus de la jambe malade, à la place du libia absent, un fragment d'os de '144 millimètres de long, revêtu de son périoste, pris sur la jambe saine du même sujet. Pour détacher ce fragment osseux, taillé sur la face antéro-interne et le bord antérieur du libia, je commençai par circonscrire avec le bistouri un lambeau de périoste dépassant, dans tous les sens, la portion d'os que je voulais enlever avec' la scie. En haut et en bas, le tibia fut dénudé de 10 à 15 millimètres au delà du point où devait être opérée l'ablation du lambeau osseux. Le périoste ayant été relevé, je circonscrivis le transplant osseux avec la scie à volant, maniée avec les phis minutieuses précautions pour ne pas ébranler l'os et pour éviter le décollement du périoste en deçà du trait de scie. C'était, du reste, l'instrument qui me permettait de mieux ménager les parties molles. Le lambeau osseux ayant été circonscrit et la couche compacte entamée et dépassée dans toute son étendue, nous fîmes céder les adhérences profondes au moyen du ciseau introduit dans la rainure de la scie, et

1. Celte opération iivail été pratiquée à Croiiolile par deux cliirurgiens distingués, M. Girard, proFcsseur à l'École de Médecine el M. Raniouel, chirurgien militaire, qui «ivaiciit mis tous leurs soins à faire une résection sous-périosiéc.

'i. Trois semaines avant, nous avions essaye de réveiller les propriétés osléogcniques des dilTérciits tissus voisins de la psoudarthrose, en décollant avec uu poiM(;ou le périosle des i)orlions néolbrinces, et dilaccrant les tissus intermédiaires.

oLi.iEn, nf.sECTinNs, in — 50 '

^ RÉSIiCTION'S DU MEMBRE INFÉHIEIJJI.

nous eûmes ainsi un laniLeiiu osseux constilnp iv... u . i , ment dans sa moitié inférieure, el luï d II , " jnxla-dpiphysaire supérieure. C' s T n eau Su L r"^'""?- '^'^ "''''"''^

le plus de vascularilé et se trouve Jar ce même , ' ? u '""'T r"''""'*^""-"' nérale du lambeau était celle d'un <SL t' s a 1 2 é T " l ") ^•'^^"\

de 2 centimètres et une épais^^î ^ S^SliS^t^^^^: ll^^^ naa en bas par une pomte et un bord tranchant ^ue nous eûmes so h de "r „uv u penosle que nous avions laissé dépasser l'os dans l Lut. Cette oper t on l ïï d ic^ fu menée a bien grâce à la sc.e h volant. Elle eût été impossible ivee ton u re i r !

Io.e nécessaire pour recevoir :::Zt;L "^^I^^^

osseuse n eta,t pas aussi avancée qu'on aurait pu le croire à un exalen suScie T . u osseux nouveau était entouré de couches pnrostales fibreuses qui a gmen tien son épaisseur apparente sans lui fournir aucune solidité. En creusant cetf oge de réception nous mimes à nu la surface interne des os néoformés, et nous aplïmes le transplant contre cette face avivée sans le maintenir par des points de suture, dan crainte de contrarier la réunion immédiate qu'il fallait avant tout obtenir. Nous ramenâmes la peau sur le transplant, qu'il ne fut pas très facile de recouvrir au milieu à cause de la présence du tissu cicatriciel qui avait enlevé à la peau sa souplesse normale. Par des dcbridements profonds, nous pûmes recouvrir cependant la totalité du tran-splant; de nombreux points de suture furent appliqués pour obtenir une réunion aussi exacte que possible. L'adaptation ne fut difficile qu'en un point, à cause des cicatrices vers le mibeu da la jambe ou la peau resta soulevée et ne put être exactement appliquée contre 1 os. Un petit dram debout fut placé à ce niveau, de crainte d'un peu de suppuration; mais c'est une pratique que nous ne recommanderons pas: en pareil cas il vaut mieux fermer toute l'étendue de la plaie, surtout quand on a opéré avec l'antisepsie minutieuse qui doit cire employée dans les opérations de ce oenre

La plaie de la jambe saine fut réunie complètement et les deux membres, saupoudré, d lodoforme au niveau de la plaie et pansés avec la gaze phéniquée, furent placés dans des appareils plâtres. La malade souffrit un peu du côté greffé; elle n'éprouva pas la moindre douleur du côté auquel le lambeau osseux avait été emprunté

Nous visitâmes les membres opérés au bout de quinze jours seulement Du côte gauche, la plaie résultant de l'ablation du transplant était cicatrisée sur toute sa longueur; il n'y avait pas une goutte de pus; nous enlevâmes tous les points de suture Du cote droit, le membre ne présentait pas de tuméfaction; la plaie était réunie dans toute sa longueur, sauf sur une étendue d'un centimètre au niveau du passage du drain là où la peau, amincie et déformée par les cicatrices, n'avait pu être exactement accolée au transplant. Il y avait un peu de pus autour du drain.

10 aofd. Deuxième pansement. Du côté droit, plaie complètement cicatrisée. Le tibia pardt seulement un peu plus gros qu'avant l'opération, à cause de l'hyperplasie périostique qu'il a subie par le fait de l'irritation.

Du côté gauche, la réunion parait complète; nous ne trouvons plus de pus et nous espérons la réussite de la greffe.

Malheureusement, au bout de trois semaines, l'extrémité inférieure, pointue et tranchante du Iransplant vint faire saillie à travers la peau. La suppuration reparut, en petite quantité, il est vrai, mais assez pour nous faire craindre la mortification au inoins partielle de la greffe osseuse.

Dans les pansements subséquents, la pointe fit une saillie de 5 centimèires; nous la réséquâmes au niveau de la pe:.u, et, pendant plusieurs semaines, le travail nécrotique parut arrêté. Rien d'anormal ne se passait, du reste, vers l'extrémité supérieure du Iraginent, celle qui était constituée par le tissu osseux le plus vasculaire; il n'y avait

RESECTIOiNS DIAPHYSAIRlîS DES OS DE LA JAMBE.

|)iis (le suppuratiou, pas de décollement îi ce niveau; l'adhésion du Iransplant paraissait jiarfaile.

Mais bientôt la suppuration, qui était devenue insignifiante, augmenta de nouveau à la partie inférieure de la plaie; le fragment inférieur fit do nouveau saillie. Cette saillie augmenta progressivement par la désunion de la plaie et non par un déplacement du transplant, qui était toujours fixé à la partie supérieure. La partie saillante était dénudée et noirâtre.

8 novembre. Ce jour-là, nous retirâmes toute la partie nécrosée du transplant. Dans ses trois quarts inférieurs, le tissu compact était tel que nous l'avions séparé du tibia; mais, dans son quart supérieur, la portion nécrosée ne représentait qu'une pai'tie du fragmeut osseux greffé, et, dans les 5 centimètres supérieurs, elle était réduite à une lamelle mince, déchiquetée, papyracée, ne comprenant qu'une partie de la couche compacte périphérique. La presque totalité du transplant s'était greffée à son extrémité supérieure sur une longueur de 3 centimètres et une épaisseur notable sur une égale longueur au-dessous, eu tout 6 centimètres.

La face inférieure du transplant, son bord supérieur et ses bords latéraux dans leur tiers supérieur étaient rongés, déchiquetés. Ces érosions pouvaient être interprétées de diverses manières : ou ])ien elles étaient le résultat de l'absorption progressive de la portion morte par les bourgeons charnus périphériques, ou hien elles étaient produites par la médullisation des parties osseuses vivantes qui limitaient la partie morte, comme dans le procédé ordinaire de la séparation des séquestres. Bien que la première explication soit admissible en principe, nous ne pouvons l'adopter pour le cas présent; la solidité du Iransplant et sa fixité dans sa partie supérieure indiquent nécessairement la réalité de la greffe. Mais si la porlion osseuse du transplant avait été éliminée dans sa plus grande partie, la portion périostique était restée tout entière et avait contribué à épaissir notablement les masses osseuses nouvelles. Au moment oi!i la malade a quitte la clinique, le 21 novembre dernier, la jambe était sensiblement plus solide.

Depuis lors nous avons eu recours à trois reprises aux implantations de chevilles il'os de mouton ou d'os humain pour activer l'ossification du tissu intermédiaire. Chaque opération amenait un progrès dans l'ossification et les trois fragments (fragments terminaux et fragment intermédiaire) se rencontraient et étaient de moins en moins mobiles. Mais la réunion tardant à se faire, nous pratiquâmes le 50 juillet 1889 l'opération suivante :

Résection du péroné pour rapprocher cl faire chevaucher les fragmoils du tibia. Avivemenl de ces fragments et fixation avec des chenilles faites avec le fragment du péroné. — Résection lozangique du péroné, à 5 centimètres de la pointe de la malléole, puis mise à nu du tibia qu'on trouve notablement plus gros que l'année précédenle, mais encore souple et flexible au niveau du tiers moyen de l'os. Il y avait toujours au niveau de la pseudarthrose une pièce osseuse indépendante, presque soudée cependant au fragment supérieur, et réunie au fragment inférieur par un tissu d'apparence fibro-cartilagineuse. Nous excisâmes ce tissu intermédiaire, et nous avivâmes soigneusement le fragment supérieur à son extrémité et sur sa face antérieure, afin de mettre en contact des surfaces osseuses. Grâce à la résection du péroné nous fîmes remonter le fragment inférieur dont l'extrémité effilée put être mise en contact avec le fragment supérieur au-dessus du fragment intermédiaire. Ce dernier fragment fut placé au-devant de la réunion des deux autres, et fixé à chacun d'eux par une cheville d'os faite cxtemporairement avec le fragment réséqué sur le péroné.

Deux mois après, nous trouvons le membre notablement plus solide, le tibia paraitau premier abord constitué par une masse osseuse continue ; mais, en faisant soulever la jambe par l'aclion des nmscles, nous constatons encore l'absence de soudure entre les fragments supérieur et inférieur. Il y a, malgré le contact de ces fragments, une légère mobilité entre eux. Nous réappliquons un bandage silicate (Voyez le Chapitre final.)

-iCS RÉSECTIONS DU MKMBRE INFÉRIEUR.

Clinquc opcrnlion a amené un progrès plus ou moins sensible dans la rcossihcalion du libia cl la solidilé du membre; mais nous avons là un nouvel exemple de la difficulté de faire ossifier des tissus qui ont pris dcja le caractère des cicatrices et qui sont loin de l'oi-ganisation cm bryonnaire. Ces tissus sont peu propres à recevoir des greffes anin ia es. 11 est rationnel cependant d'essayer ce moyen qui poui-ra réussir SI le transplant est pris sur le sujet lui-même ou un autre individu du même âge ou mieux encore plus jeune. Les transplants bétéroplastiques auraient moins de cbances de succès: ils seraient résorbés plus rapidement encore, selon toute probabilité du moins, quoiqu'ils puissent parvenir à adhérer et à se greffer temporairement.

2. De l oblttéralion des cavUés creusées arlificieUcmnnl dans Vos el qui ne peuvent arriver à se cicatriser. - Comblement par la greffe osseuse. - Replelion de la cavité par des corps aseptiques et résorbables. Mode d'action de ces substances. — Effacement de la cavité par la mobilisation d'une de ses parois : ostéoplastie liérioslique ■ ostéoplastie osseuse.

Nous avons parlé plus haut de la difficulté de faire cicatriser les vastes pertes de substance produites par l'évidcment dans l'intérieur des tibias hypertrophiés. On peut se trouver dans la nécessité, soit de détruire une des parois latérales de la cavité pour permettre aux parties molles de pénétrer jusqu'à la paroi opposée, soit de faire une ablation de toute l'épaisseur de l'os pour obtenir la guérison de la plaie. Nous avons essayé de combler ces cavités par la greffe osseuse, c'est-à-dire en introduisant des fragments d'os vivants, et, dans ces derniers temps, on a cherché à en obtenir l'oblitération en les remplissant d'os décalciflés ou autres substances organiques, aseptiques et résorbables.

Voici la relation d'une tentative que nous avons faite en 1887 et qui nous paraît avoir quelque intérêt au point de vue de l'éclaircissement des questions soulevées par les greffes bétéroplastiques.

Observation Cl. — Perte de substance du renflement supérieur du tibia à la suite d'une fracture par coup de feu. Persistance d'une cavité qu'il était impossible de faire cicatriser. Greffes périostique et osseuse avec du périoste et des fragments d'os de chien. Succès immédiat de la greffe; élimination tardive d'une partie des traiisplants osseux; résorption graduelle du lambeau périostique et du périoste des transplants osseux.

Un jcuue homme de viagt-neuf ans reçul, presque à bout portant, dans le tiers supérieur de la jambe gauche, un coup de fusil chargé à plomb. L'extrémité juxta-épiphysaire du tibia fut brisée. en nombreux fragments, qui s'éliminèrent peu à peu et laissèrent une perte de substance comprenant la presque totalité de répaisscin- de l'os. Il n'y avait pas cependant interruption complète de la continuité; en dehors et en arrière, une bande osseuse réunissait l'épiphyse supérieure au corps de l'os; niais celle bandelette cédait sous le poids du corps quand le malade voulait marchei', et la jambe

RÉSECTIONS niAPIlYSAIRES DES OS DE LA -lAMIiE. 'iGO

se llochissait en dediins. A l'cntrôo du iiiidiulc i« l'Ilùlol-Diou, nous cnlcvAnics quelques esquilles noircies cl quelques i)lond)s, puis nous appliquâmes ini bandage silicate pour immobiliser le membre et permcllre h l'ossificatidn de se compléter.

11 en résulta un peu plus de force dans la jambe; la jetée osseuse qui réunissait les fragments s'épaissit sensiblement, mais d'une manière insuffisante; l'os resta toujours llexible et la marcbe impossible. Un an a])rès l'accident, la consolidation ne faisant plus de progrès sensibles, nous eûmes l'idée d'angmenter la force de l'os par des greffes osseuses, et n'ayant pas de transplants humains sous la main, nous eûmes recours à la greffe d'os et de périoste de chien.

Le 16 décembre 1887, nous mimes à nu le tibia au niveau de la fracture, en incisant la cicatrice déprimée qui tapissait la cavité laissée par l'élimination des esquilles. Au centre était encore un espace non cicatrisé recouvert de granulations parlant du tissu osseux lui-même. En relevant le revêtement cutané ou plutôt cicatriciel qui tapissait le fond de la cavité, nous eûmes une surface cruentée de 5 centimètres de long et 5 centimètres de large, que nous régularisâmes en raclant un tissu spongieux très friable dans lequel se trouvaient encore quelques séquestres parcellaires.

C'est dans celle cavité que nous insinuâmes^deux os de chien et un lambeau de périoste pris sur le même animal.

Le chien était âgé de six mois environ (chien loulou). Après anestliésie, nous détachâmes rapidement les os de la jambe, et nous découpâmes sur le tibia un fragment de 55 centimètres de haut pris sur la porlion supérieure de la diaphyse, qui remplit le fond de la cavité que nous avions avivée. Un fragment du péroné, long de 47 millimètres, fut mis à côté du premier os; puis un lambeau de périoste du tibia, de 8 millimètres de large et de 46 millimètres de long, pris sur l'autre membre du chien, fui mis dans la partie de la cavilé incomplètement occupée par les transplants osseux. Ce lambeau périostique fut simplement déposé dans la plaie sans y être tendu ni fixé par des sutures.

La plaie fut réunie en partie; mais l'étoffe manquant au niveau de la partie supérieure, on ne put recouvrir le lambeau périostique. Les transplants osseux avaient été bien débarrassés de leur couche musculaire; leur périoste avait été soigneusement conservé et détaché au delà de la section des os, de manière qu'il débordât de tous côtés le fragment osseux. Pansement antiseptique. L'o|)ér,itioa de la dissection et de l'implantation des Iransplants dura vingt-cinq minutes.

24 décembre. On examine la plaie pour la première fois ; il n'y a pas eu de suppuration; la plaie est réunie. On distingue parfaitement la greffe périostique dans le fond de la plaie qui n'avait pu être réunie. Elle a la forme d'un anneau saillant turgescent, très vasculaire. On aperçoit au-dessous une partie du rebord osseux du tibia.

23 janvier 1887. Pas de suppuration; la petite plaie qui existait à la partie supérieure est comblée par des bourgeons charnus; on ne dislingue plus à la vue le lambeau périostique, mais on sent à sa place un bourrelet dur. Tout paraît réuni dans le fond de la cavité.

28 février. Le fragment du tibia qui, un mois auparavant, était recouvert par les bourgeons charnus, paraît à nu dans le fond de la plaie; la circonférence de la coupe de l'os est grisâtre, ne paraît pas vasculaire; mais, ti part ce rebord dénudé, le reste de l'os est adhérent; il y a un peu de liquide visqueux, louche, presque purulent dans le fond de la plaie.

12 vmrs. On retire le transplant tibial, dont la partie profonde s'est greffée; le fragment retiré représente les trois quarts de la masse transplantée. La masse qui répond à la greffe périostique s'atrophie et s'assouplit au lieu de se durcir.

25 7nars. On retire le transplant formé par la diaphyse du péroné; qui est érodé sur ses bords et à sa partie profonde. La cavité de réception de la greffe parait comblée par un tissu dur,constitué par le périoste épaissi des transplanis et une portion de l'osancien.

^'^^ RfiSECTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR.

A partir de co inoincnl, la plnio se pifnlrlsn nr..^r.\u . ■ ,

- li- .10 so durcir, s'assou , il ' " ^ Wh""'''" ."'"ï dont il avait élo (acile de suiv.e IW ion o, ?^ «'■effc périoslique.

position superncielle. FinaZent "'1 t do / ' ''''''

iransplants osseux et périos iTe m.', n il n '-««l" ^ 1» placc des

Par celte observation, on voit que si la greffe avait réussi en tant nue roumon des ttssus transplantés et rétablissement de la circulât on el le s e^"" (ir^ ^P'- -olué dan

semaines, le lambeau periostique et le périoste des os transplantés avaient subi une atrophie progressive, tout en conservant une ; s" la nsa ion relativement riche. De sorte que si les lissus transplanlTse

vMi ttifs, c est a cause de la perte des propriétés végétatives de leurs éZuZr ^m^^i^or/es dans un milieu impropre à leur

Nous n'en conclurons pas que la greffe ait été absr.lument inféconde et que le ransplant se soit entièrement résorbé. Pour pouvoir affirmer quelque chose a cet égard, il aurait n,llu vérifier l'état du tissu fibreux qui occupait le fond de la cavité, l'examiner histologiquement et se rendre un compte exact de ses rapports avec le tissu osseux limitant la cavité de réception que nous avions régularisée pour recevoir le transp ant. Nous croyons que cette greffe n'a pas été inutile au point de vue chirurgical : le tibia était devenu plus épais et plus résistant. S'il n'v avait pas eu greffe permanente et assimilation du transplant canin il y avait eu au moins stimulation des propriétés ostéogéniques dans les tissus humains. C'est un nouvel exemple de cette action de présence que nous avons invoquée plus haut pour expliquer l'utilité des greffes fragmentaires interhumaines et des greffes hétéroplastiques portées au milieu d un tissu en voie de réossification normale.

L'idée de favoriser l'oblitération des excavations osseuses en les remplissant de substances organiques aseptiques et résorbables, a déjà été

J. Pattersoti (de Glascovv), Case ofimmited fracture in ihe treatment ofwhic/i a portion Tf «"^'-^ '«^ d'une pscudar-

ônt nr,f , 71'"'^ "î"' P'"""^ P^"''""' 1"^'T>'' ""^F «voir

contiacte des adhérences solides, mais qui, douze mois après, seiimiua sous la forme dun

Iragment osseux jeprésentaut environ la moilié de la masse du transplant. Jlac Kwen [Revue de chirurgie 1882, note de la page 4), a aussi greIK sur l'homme, pour con.i.lcr une perle de substance du crâne, un morceau de crâne d'un jeune chien. Un tiers du transplant osseux se nécrosa et lut climiné; les deux autres tiers parurent se g-reffer.

D'autres laits de grelTe osseuse de l'animal à Phomme ont été publiés dans ces dernières années (frucart Poucet. Slieruiau, White, etc.), mais ces faits, quelqu'intércssants qu'ils soient, ne peuvent malheureusement rien prouver au point de vue du processus de la greffe et .iù rôle du transplant dans l'ossification restauratrice.

RÉSECTIONS DIAPHYSAIRES DES OS DE hk JAMBE.

mise à exécution. Tout dernièrement Scnn* recommandait la replétion par l'os décalcifie des pertes de substance osseuse, pour litàter la cicatrisation des excavations récentes et obtenir l'oblitération des anciennes cavités qui ne pouvaient se combler.

Ici il ne peut être question de grcl'fe : ce sont des substances mortes, (les corps étrangers qui sont destinés à disparaître. Comment peuventils agir, et, en dehors de l'expérience, encore insuffisante, quelle influence utile est-il possible de leur attribuer? Nous ne pouvons voir dans cette pratique qu'un moyen d'alimenter les bourgeons charnus et de leur permettre d'évoluer profondément à l'abri de toute perturbation extérieure. Exposées à l'air, les granulations provenant des parois de la cavité ont bientôt épuisé leur force végétative; elles se dessèchent et. s'atrophient. Dès qu'elles ont devant elles une couche épaisse de substance organique à résorber, elles peuvent s'alimenter en puisant dans les substances qu'elles dissolvent des matériaux utiles à leur propre nutrition. Elles végètent alors avec plus d'activité et envahissent peu à peu tout l'espace occupé par la matière de remplissage. Lorsque cette substance aura été résorbée, on trouvera peut-être à sa place un tissu suffisamment plastique pour arriver à une constitution stable, qui pourra même être envahi plus tard par l'ossification, si la stimulation nutritive a suffisamment retenti dans l'os et le périoste voisins. La plus grand activité de l'ossification au voisinage des séquestres a peut-être une de ses causes dans l'absorption des sels calcaires par les granulations voisines. La dissolution de ces sels fournit des matériaux tout prêts pour la calcification des éléments anatomiques et peut, de cette manière, favoriser l'ossification !

il est difficile de dire dès aujourd'hui ce que produira l'introduction des corps résorbahlcs dans les cavités osseuses. C'est au moins un moyen à essayer avant de procéder à une nouvelle opération. La greffe des os de chien avait laissé dans la précédente observation une masse appréciable de tissu fibreux qui comblait la cavité du tibia. On peut espérer que les corps organiques destinés à servir de substratum, puis d'aliment aux bourgeons charnus, produiront un résultat analogue.

D'après ce que nous avons déjà exposé (t. I), c'est avec le tissu osseux (lu sujet lui-même qu'on devra surtout chercher h réparer ces pertes de substance. On pourra recourir, soit, à V ostéoplastie indirecte ou périostique , c'est-à-dire à l'introduction dans la cavité de l'os de lambeaux doublés du périoste; soit à V ostéoplastie directe osseuse, ou à d'autres termes à des lambeaux osseux pris sur l'os lui-même ou sur un os voisin.

En enlevant une des parois de la cavité, on permettra à la paroi

1. T/ie Irilernational Journal of llin Médical Sciences, septembre 1889.

RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR, périostiquo opposée de se rapprocher de la paroi osseuse restante. Cet ce que nous avons la.t ph.sieurs Ibis. On pourra, en outre, détacl h

ur h. h.ce antérieure du t.bia un lau.heau ostéo-culané qu'on déplac . de manière a l'uUrodun-e dans le fond de la cavité. Ces lambea" osteo.cutanes auront toute chance de vivre à cause de la riche vascu -

satmn que eur assureront les parties molles extérieures ; ils formero t

bhrr f ' ""r r^'-^' P^"^ P'"P^^ --«^ -donner

ùb a sa i rme et sa sohdité normales. Dans ce but, on mobilisera complètement une des parois osseuses avec la scie ou le ciseau et on la taillera en un ou deux lambeaux selon la disposition des parties. Le détachement de fragments osseux multiples, qu'on laisserait partiellement adhélents et qu on repousserait vers le centre de la cavité, pourrait aussi réussir ; mais, en raison de l'asepsie souvent imparfaite dont sont susceptd3les ces parties autrefois envahies par la suppuration, on risquerait de les voir se nécroser. ^

Lucke'a récemment mis cette idée à exécution et a comblé des pertes de substance du fémur succédant à des ostéites nécrotiques • dans un cas, en repoussant dans la cavité des lambeaux osseux pris sur l'os ui-meme et détachés avec le ciseau; dans un autre cas, en déplaçant la rotule et 1 enfonçant dans la brèche fémorale. Le fémur et le tibia étaient soudés; il n'y avait plus d'articulation entre ces deux os et le déplacement de la rotule ne pouvait avoir aucun inconvénient pour les usages du membre.

5. De l'ostéoplastie au moijen de lambeaux pris sur le j^éroné.

Au lieu de sacrifier le lambeau pris sur le péroné pour racourcir cet os, on pourra le transporter entre les fragments du tibia et le fixer dans cette nouvelle situation. Le tronçon du péroné devrait être alors éo-al à la longueur de la moitié du déficit osseux; une fois les fl•a^Tment°s du tibia rapprochés de cette quantité, les surfaces de section du péroné arriveraient en contact. On ferait une greffe par approche, car le lambeau du péroné devrait être laissé en rapport avec les tissus périphériques par un pédicule de parties molles, ce qui assurerait sa nutrition et pourrait prévenir sa résorption consécutive. Bien que nous ayons proposé depuis longtemps cette opération, nous n'avons pas eu encore l'occasion de l'appliquer. Dans un cas seulement, nous avons fait l'inverse; nous avons repoussé du côté du péroné un coin osseux que nous avions découpé sur le tibia.

Le transport du lambeau péronéal entre les deux fragments du tibia est assez facile à la partie inférieure, là où l'espace iuterosseux est très