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un

rnalade est rentré à la Clinique en 1889 pour se faire extraire un petit séquestre q s cta,t orme au siege de l'osléile primitive. Ce sc.,uestre profond, de la grosseur d't pois, était constitue par du tissu spongieux.

Le résultat obtenu par la chondrectomie s'était parfaitement maintenn : le pied était en diitction normale et appuyait par sa plante comme le pied sain. Pas de claudicalion,

RÉSECTIONS DIAl'UYSAIIŒS DIÎS OS Dlî LA JAMUK. 'i'O

aràco à riibaissemcnt du bassia. Le péroné clioiulrecldinisé n'a pas seiisiblcnienl grandi depuis 1875; le |)orono du côté sain s'est allongé de 7 millimèlres : il mesure inilliinèlres. Les tibias ont grandi d'une quantité égale. La moyenne de plusieurs m(!nsurations donne 7 millimèlres pour le tibia sain et G pour le tibia malade. La taille du sujet est do 1 m. 64..

Cette opéi'atiou est si simple, et aujourd'hui si innocente avec les pansements antiseptiques, que nous la pratiquons pour des difformités moindres. Dans les cas d'hypertrophie longitudinale du tibia, produite par une ostéite centrale, quand le pied commence à se tourner en valgus, nous faisons une entaille dans un des cartilages de conjugaison, l'inférieur de préférence, pour contrebalancer l'excès d'accroissement produit par l'irritation indirecte qui a sa source dans l'ostéite diaphysaire. Dans les cas légers, une entaille profonde, portant sur la moitié au moins du cartilage et parallèle à son plan, pourra être suffisante. Si la déviation continue, on y revient au bout de trois mois et on fait, non pas une simple incision, mais une excision, une chondrectoraie. Comme on a du temps devant soi, il ne faut pas se presser, nous le répétons, de crainte de dépasser le but. On agit d'une manière analogue sur le péroné quand l'excès d'allongement, absolu ou relatif de cet os, fait tourner le pied en dedans.

On pourrait nous demander si, dans les cas d'arrêt d'accroissement du tibia à la suite d'une ostéite juxta-épiphysaire, il ne serait pas possible d'exciter l'hyperplasie du cartilage de conjugaison opposé, au lieu d'aller exciser ceux du péroné. Cette idée n'est pas applicable ici, car nous ne pouvons exciter un cartilage d'accroissement que par l'irritation indirecte, par une irritation à distance ; or, le tibia malade, qui a été atteint d'une ostéo-myélite aiguë et suppurée sur une de ses extrémités a déjà, par cela même, bénéficié de tout ce que peut lui procurer l'irritation indirecte de son cartilage sain. Après la guérison complète de l'ostéite primitive, on pourrait, il est vrai, faire développer et entretenir un point d'irritation au voisinage du cartilage sain. Cette excitation ne serait peut-être pas, dans certaines conditions, tout à fait inefficace; mais, sans compter l'inconvénient qu'il y aurait d'irriter un os dont la moelle vient de suppurer, nous croyons que dans la généralité des cas elle sera stérile, parce qu'elle portera sur un terrain déjà épuisé.

2. Excitation de l'accroisnevient du tiuia dans les atrophies du membre inférieur. — Clou ■pénétrant. — Cautère prœlibial. — Nécrotisatiou de la coicchc superficielle de l'os. — Des autres moyens propres à activer l'accroissement de l'os.

En démontrant que les traumatismes etles inflaiumalions diaphysaii es produisent chez les jeunes sujets l'allongement des os, nos anciennes expériences nous avaient depuis longtemps déjà donné l'idée de diverses applications à la chirurgie. Mais nous n'osions pas opérer chez l'houirao

comme nous le faisions chez les animaux : nous redoutions surtout de pénétrer dans le canal médullaire et d'y maintenir à demeure des clous métalliques traversant l'os de part en part. Nous nous étions borné d'abord à irritar le périoste par des décollements sous-cutanés répétés de temps à antre, puis nous nous étions arrêté à la mise à nu du tibia par une ap|)licalion de pâle de Vienne, de pâte de Canquoin, et à l'entretien d'une irritation permanente par le séjour d'un pois à cautère. Aujourd'hui on doit"être moins crainlifet, lorsqu'il y a un grand intérêt à augmenter la longueur d'un os, on peut enfoncer des clous métalliques, de plomb, de platine, dans le canal médullaire à travers une perforation de la couche compacte.

On peut les enfoncer temporairement, du reste, et les retirer au bout de quelques jours ou même de quelques semaines, pour les replacer ensuite au besoin. La tolérance des os pour les vis et les clous métalliques dans les fractures et les pseudarlhroses, et la persistance indéfinie des nœuds de suture perdue dans le tissu osseux autoriseraient même à laisser les clous indéfiniment si l'on n'avait à craindre leur chute dans le canal médullaire par l'effet du développement normal de l'os en épaisseur. Chez les animaux, les clous sont longtemps retenus par l'ossification de la moelle provoquée par leur présence, mais quelquefois ils se déplacent et descendent par leur propre poids jusqu'à l'extrémité inférieure du canal médullaire. Pour empêcher cette descente progressive, il faut prendre des clous à large tête. Cette tcte renflée et aplatie restera en dehors de l'os, sous le périoste et servira à les fixer. Les clous de plomb qui se moulent sur les anfractuosités du trajet sont préférables aux clous en métal plus dur.

C'est principalement chez les enfants atteints d'atrophie longitudinale du membre inférieur à. la suite d'une coxalgie ou d'une paralysie de l'enfance, que nous avons activé l'accroissement du tibia par les irritants dirocis. Nous leur laissons, pendant plusieurs années au besoin, un ou plusieurs petits cautères sur la face antéro-interne du tibia (cautère prœtibial).

Nous avons de cetle manière réduit très sensiblement la différence quiexislait entre les deux tibias et qui, selon toute probabilité, eut augmenté avec la croissance du squelette. Chez des enfants de cinq, six et huit ans, nous avons réduit à 12 et 45 millimètres des différences de 25 et 30 millimètres qui, en raison de l'atrophie persistante du membre, auraient dû augmenter avec la croissance du sujet. Nous aurions pu, croyons-nous, obtenir un allongement plus considérable en augmentant l'intensité de l'irritation et surtout en prolongeant sa durée.

llelferich^ a préconisé récemment un moyen d'activer l'ossification

i. Uebci- Ki'mstliche Veriiichruiuj dcv Knochcnncubilduug. Congrès allemand de chirurgie tenu à Berlin en 1887.

RÉSECTIONS DIAPIIYS.VIUES DES OS DE LA JAMBE. -i»!

qui csl d'une très grande simplicité et qui sera très précieux si l'expérience vient confirmer les premiers résultats obtenus par l'auteur. Pour augmenter la production du tissu osseux, hâter la consolidation des fractures et même faire allonger les os atrophiés dans une paralysie infantile ou une pseudarlhvose, Ilelferich a imaginé d'établir une compression circulaire à la racine du membre dans le but d'augmenter la masse des liquides nutritifs qui séjournent dans les parties atrophiées. La circulation de retour étant gênée, une plus grande quantité de sang reste dans les tissus et fournirait aux éléments anatomiques, avec d'abondants matériaux de nutrition, une stimulation nouvelle. La compression n'est pas continue, elle est intermittente cl s'exerce par séances de plus en plus prolongées.

A la compression d'Helferich, Max Schùller* a ajouté les perforations du tibia et l'implantation temporaire de clous en acier nickelé. II enfonce les clous jusque dans le canal médullaire et les retire quelques jours après (de cinq à neuf jours); il commence ensuite au bout de quinze jours le traitement par la bande de caoutchouc. La combinaison des deux moyens lui a donné des résultats remarquables. Un sujet de seize ans, atteint de paralysie infantile, présentait un raccourcissement de la jambe de 5 centimètres; au bout de deux mois de traitement, le membre malade s'était allongé de près de deux centimètres, et neuf mois après les tibias étaient égaux à 5 millimètres près. Le pied, très atrophié avant l'opération, avait notablement grandi. Nous n'avons jamais obtenu de résultat aussi complet ni aussi rapide par les seules irritations de l'os; aussi croyons-nous que, dans certains cas d'arrêt d'accroissement considérable, on fera bien d'essayer le procédé de Schiiller, c'est-à-dire la combinaison de la compression au-dessus de l'os avec l'irritation directe de l'organe.

A. Mode d'aclion des clous implantés dans Vos et pénétrant dans le canal médullaire. — Si l'antisepsie permet aujourd'hui de recourir, sans trop de dangers, à ce procédé que nous avions autrefois rejeté de la pratique chirurgicale, elle peut diminuer aussi ses avantages au point de vue de la stimulation de l'accroissement longitudinal. Comme ce n'est que par l'irritation propagée à distance, par l'excitation indirecte des cartilages de conjugaison, que le clou agit efficacement, on peut lui enlever toute efficacité si l'on prévient par une asepsie rigoureuse tout phénomène appréciable d'irritation. Un clou trop bien toléré n'amène pas le degré d'irritation qui serait nécessaire pour stimuler les cartilages d'accroissement. Le traumatisme opératoire produira sans doute un peu

■1. Millheilung ûbcr die Kûnslliche Steigervng des Knochenwachslhums beim Menschen , par Max Scliùller. Communication failo ù la SocicLé de Médecine do Derlin, le 28 nov. 1888. Schullcr aUribue la première idée de l'emploi de la compression pour guérir les pseudarthroses à Dumreiclier et à Thomas (de Livcrpool).

OLLIER, néSECTIOnS. III. — 51

d'excitation, mais si cette excitation tombe aussitôt ou dure trop peu de temps, elle sera insuffisante et même stérile. Nous avions observé depuis longtemps ces elTets variables des clous dans nos expériences chez les animaux; tantôt nous avions une augmentation de volume de l'os en hauteur et en épaisseur, tantôt il différait à peine de celui du côté opposé, jualgré l'implantation de 5 ou 6 clous de plomb. Nous ne pouvions expliquer ces différences que par l'inégalité du traumatisme opératoire et le degré d'inflammation qui l'avait suivi.

Il ne faut donc pas trop compter sur l'action des clous qui seraient tolérés nu point de ne pas provoquer d'irritation autour d'eux. Une fois fixés et englobés dans le tissu osseux, ils ne produisent aucune réaction.

B. Des avantages et de V efficacité du cautère prœlibial. — Cautérisations successives; nécrotisation de Vos pour produire une irritation profonde et durable. — L'application d'un ou de plusieurs cautères échelonnés le long du tibia est une opération très simple, qui est sans dangers, et qui a l'avantage d'être facilement acceptée par le malade ou ses parents, s'il s'agit d'un enfant, à cause des préjunés qu'elle flatte. Dans la plupart des cas, nous avons placé trois petits cautères, l'un au centre de la diaphyse, les deux autres au niveau des portions juxla-épiphysaires en deçà des cartilages de conjugaison. Par trois incisions faites sur ces points et arrivant jusqu'à l'os, nous dénudons le tibia sur une petite étendue (moins d'un centimètre carré) et nous appliquons directement sur l'os une petite rondelle de pâle de Canquoin que nous laissons deux heures en place. On proportionne toujours l'étendue et la profondeur de la nécrose à l'effet irritatif qu'on veut obtenir. On attend que le séquestre soit éliminé, ce qui demande cinq à six semaines ; puis on applique un i)ois à cautère pendant un temps plus ou moins long. On laisse marcher l'enfant ; on le masse et on le frictionne chaque jour pour provoquer l'afflux sanguin et améliorer la nutrition de tous les tissus du membre. Ces massages répétés et prolongés sont de la plus grande utilité. Il faut y joindre l'électricité pour ranimer la nutrition des muscles.

On laisse ces cautères se cicatriser après quelques mois si le malade en est incommodé; puis on les réapplique au besoin, à la même place ou ailleurs. La nécrotisation de l'os, qu'on peut faire plus ou moins profonde, est le meilleur moyen d'entretenir une irritation féconde. Elle retentit jusque dans le canal médullaire et a plus d'action que les grattages de l'os ou les dilacérations périostiques. Plusieurs de nos opérés ont porté ces cautères prœtibiaux pendant deux et trois ans. Il faut trois mois environ pour qu'ils commencent à produire un effet appréciable sur la longueur de l'os. Quelquefois cet effet ne se fait sentir que plus tard. Les sujets ne réagissent pas au même degré devant des cautérisations également profondes. Les os très atrophiés sont longs à s'hyper-

RÉSKCTIONS DIAPllYSAIRES DES OS DE LA JAMBE. 483

plasier dans leur ensemble; dans quelques cas même, la nutrition est tellement troublée par les lésions nerveuses centrales et l'inactivité prolongée du membre, que les irritants directs n'agissent que d'une manière lente et insuffisante sur l'accroissement longitudinal. 11 se fait d'abord une augmentation de l'os en épaisseur, le périoste décollé et irrité par les caustiques proliférant immédiatement à une certaine distance de la plaie. Nous avons toujours constaté, même dans les cas les plus défavorables, cet épaississement de l'os qui est particulièrement favorisé par la cautérisation prœtibiale.

Ce procédé nous paraît toujours avoir le triple avantage de la facilité, de l'efficacité et de l'innocuité. L'irritation intra-médnllaire est plus puissante sans doute; mais les irritations superficielles ostéo-périostiques peuvent être augmentées et prolongées sans danger.

C. Nécessité de prolonger Virrilalion de Vos pour produire des effets durables. — La longueur de l'application est du reste une importante condition de succès. Si intense que soit la stimulation, elle ne produit pas d'effet durable sur les os atropliiés quand elle n'est que passagère. Plusieurs fois, nous avions constaté un léger allongement de l'os à la suite de la cautérisation; nous laissions cicatriser la plaie, et bientôt l'os irrité perdait son avance relative, et nous le retrouvions, au bout d'un an ou deux, dans les mêmes rapporis avec l'os sain qu'avant l'opération. Pour que l'effet soit durable, il faut que l'action soit prolongée; dans certains cas, il pourra être utile de renouveler la cautérisation là plusieurs reprises durant la période de croissance.

5. De quelques indications de la clwndreclomie conjugale el de l'irrilation artificielle des os de la jambe. Combinaison des deux méthodes dans quelques difformile's.

Nous avons déjà parlé de la chondrectomie préventive du péroné api'ès les résections d'une grande longueur du tibia. C'est un moyen très simple de prévenir les déviations ultérieures du pied. On fera une chondrectomie péroncale d'autant plus étendue que l'arrêt d'accroissement consécutif du tibia devra être plus prononcé dans l'avenir. La même indication pourra exister dans les cals vicieux de la jambe après les fractures chez les enfants. Mais ici, il faudra avoir soin de ne pas faire d'excision complète, de crainte de dépasser le but.

Dans certaines déviations, il y a lieu de faire une chondrectomie sur un os et une irritation diaphysairc sur l'autre Théoriquement même, cette double opération serait le plus souvent indiquée; mais nous avons fait remarquer plus haut que dans les raccourcissements, suite de suppuration osseuse, l'iriitation de l'os raccourci n'était pas rationnelle, l'inflammation ayant déjà produit tout ce qu'on pouvait espérer de l'irritation indirecte du cartilage conservé.

484 RÉSECTIONS DU MEMBRE 1NFÉRIEUI5.

Dans un cas de dcviation de la jambe en dedans par arrêt d'accroissement du tibia, produite probablement par une ancienne entorse iuxlacpipbysaire, nous avons implante un clou de plomb au milieu du tibia et excise les cartilages de conjugaison du péroné qui avaient évolué comme ceux du côté sain. Le sujet, âgé de quinze ans, n'ayant pas beaucoup grandi de[)uis l'opération, nous n'avons obtenu qu'un redressement incomplet. Mais le clou, qui a été parfaitement loléi-é. a cependant a^ri sur l'accroissement du tibia. Quatre mois après, il était plus éloigné de 5 millimètres (moyenne de plusieurs mensurations) de l'extrémité supérieure, tandis qu'il avait conservé ses mêmes rapports avec l'extrémité inférieure.

§ IX Des résections et de l'ablation totale du péroné. - Procédé pour éviter la lésion du nerf sciatique-poplité externe à son passage autour du col du

Percy et Laurent avaient dit* : « Nous avons un péroné tout entier que nous avons désarticulé en haut et en bas pour mettre fin à un état ulcératif occupant toute la surlace externe de la jambe gauche, lequel était causé et entretenu par la carie presque générale de cet os'», mais Malgaignc ne paraissait pas croire à cette opération qu'il traite très cavalièrement en disant- : « Percy dit avoir pratiqué cette opération dans un cas de carie; je n'en saurais rien dire plus. » Il est vrai que Malgaigne n'avait pas été heureux dans les résections du tiers supérieur du péroné qu'il pratiqua en 1858 et en 1850. Il lui fut impossible de ménager le nerf sciatique poplité externe, d'où la paralysie des muscles des régions externe et antérieure de la jambe et le renversement du pied en dedans.

Cet accident devait, en effet, fatalement arriver quand on suivait les règles opératoires tracées par les chirurgiens qui avaient pris la peine de les formuler et qui les réduisaient à l'indication d'une incision longitudinale tout le long du péroné, de la tête de l'os à la malléole externe, ou bien à une incision en arc, convexe en arrière, de manière à circonscrire un long lambeau (Velpeau). On coupait nécessairement le nerf sciatique poplité externe, et l'on paralysait les muscles qu'il anime. Pour éviter cet accident, nous avons imaginé et appliqué, dès 1862, le procédé que nous décrirons après avoir rappelé quelques données anatomiques, qu'il est important de ne pas oublier dans la résection de 1 extrémité supérieure du péroné ou dans son ablation totale.

Articulé en haut et en bas avec le tibia par deux articulations disposées d'une manière différente, il lui est uni à sa partie moyenne par le liganient interosseux. L'articulation péronéo-libiale supérieure est constituée par des surfaces à peu près planes, mais obliquement dirigées

■1.' Velpeau. Nouveaux éléments de médecine opératoire, t. II, p. 069.

2. Manuel de médecine opératoire de Malgaignc et Lclort, 1888, t. I, page 518.

Rl5SECTI0iNS DIAP11YSAII\ES np.S OS DI<: LA JAMUE. ^85

en bas cl en dedans, ce qui Icvu" permellra de glisser l'une sui" l'autre dans certaines conditions. Elle est maintenue en avant et en arrière par deux ligaments distincts, mais il n'y a pas de ligament supérieur a proprement parler. Ce qui empêche d'abord le péroiié de remonter en haut, ce sont les forts ligaments de son articulation inférieure qui le fixent solidement au tibia, les ligaments péronéo-tarsiens, et surtout le ])éronôo-cab'anôcn. D'autre part, l'évasement du condyle du tibia en

Vig. 398. — Coupe bilatérale de l'exlre'inilé pigr. 399. — Même coupe sur un sujet de supérieure du péroné d'un enfant de dix-sept ans, côté gauche. — Mêmes

quatre ans, côté droit. lettres explicatives.

a, Noyau d'ossiflcation de l'épiphyse ; substance spongieuse de la région juxta-ôpiphysaire; s, s, synoviale doublant la capsule fibreuse c, c.

dehors hii forme un obstacle relatif. L'obliquité de l'articulation supérieure explique les luxations pathologiques de la tête du péroné en haut, dans les cas d'hypertropbie longitudinale de cet os, elle glissement du tibia en bas, dans les cas ou la continuité de ce dernier os est intei^rompue. Le poids du corps portant sur l'extrémité supérieure du tibia fait descendre cet os, et le péroné semble remonté.

La synoviale de l'articulation péronéo-tibialc supérieure communique souvent avec la synoviale du genou : une fois sur 10 (Lenoir); une fois sur 7, d'après d'autres observateurs (Contai)'. La portion articulaire de la tête du péroné est exclusivement constituée par l'épiphyse, et

1. Thèse de Strasbour),', iVQ8. De la résection de l'exlrémild supérieure du péroné.

le cartilage de conj

Fig. 400. — Cisaille à trancliant courbe, avec une branche concave et une branche convexe pour la section du jie'rone' et des os de même épaisseur : cubitus, mélacarpiens, etc.

—La branche concave se place au-dessous de l'os et le maintient dans sa concavité pendant que la branche convexe le pénètre.

C'est le mécanisme des sécateurs ordinaires.

connaître au point suivant le tendon col du péroné et k

RÉSECTIONS DU ME.\IHRK INFKHIEUH.

ugaison est par cela môme sous-périosiique dès quo 1 epiphyse est os.sifiée. C'est cette circonstance lù explique pour.pioi l'articulation til.io-péronière su peneure reste indemne dans les ostéites suppurées de 1 extrémité supérieure de la diaphyse, et qui légitime par cela même la conservation de l'épinhvse chez des sujets auxquels on est conduit à enlever la moitié ou le tiers supérieur de l'os. Chez les adultes des que l'épiphysc est soudée, on doit se dispenser de desarticuler quand la lésion ne va pas jusqu'à la surface articulaire; on divise alors la tête du péroné par un coup de ciseau ou de cisaille, de manière à laisser un couvercle osseux contre l'articulation.

Le noyau d'ossification épiphysaire apparaît à l'â're de quatre ans; il se soude à la diaphyse à l'âge de dix-neuf ans environ. La partie rentlée de la tête du péroné est constituée en majeure partie par le bulbe de la diaphyse.

Pour réséquer la diaphyse du péroné, on se sert ou de la scie à chaîne, ou de la cisaille, selon la consistance et l'épaisseur de l'os. Dans certains cas. il a pu acquérir un diamètre double de l'état normal, et la scie est préférable; mais lorsqu'il a conservé ses dimensions normales, il est plus simple de le couper avec une cisaille.

Nous avons remplacé depuis quelque temps les anciennes cisailles à tranchant droit (de Liston, de Charrière), par une cisaille à tranchant courbe qui nous rend les plus grands services pour la section des os étroits, comme le cubitus, le péroné, les mé tacarpiens, etc. L'instrument coupe mieux, et l'os, mieux fixé, n'a pas de tendance à s'échapper à mesure qu'on presse sur lui. N'ayant pas encore fait faire cet instrument au moment où nous nous occupions de l'appareil instrumental (t. I), nous le représentons ici.

Les rapports du péroné avec le nerf sciatique p plité externe et une de ses branches terminales, le musculo-cutané, sont particulièrement importants à de vue des résections. Le sciatique poplité externe, du bicejjs en dedans et en arrière, arrive sur le : contourne d'arrière en avant en s'épanouissant eu

RKSKCTIONS DYAl'IIYSAlllES DES OS DE L\ JAMRE. -48"? plusieurs braiiclios pendant qu'il esl encore en lapport avec la face

exlerne de Vos.

Signalons encore un autre rapport important au pomt de vue des résec^lions de la moitié inlericure de l'os. Le nerf musculo-culané se dégage au-devant des péroniers, entre le court péronier latéral et l'extenseur °com'ra un des orteils, suit l'ensemble de ces muscles dans le tiers moyen de la jambe, et traverse l'aponévrose vers son tiers inférieur.^

C'est la situation de ces deux nerfs, du premier surtout qui détermine les procédés de résection partielle et d'extirpation totale du péroné.

A. — PROCÉDÉ POUR LES RESECTIONS PARTIELLES DU PÉRONÉ ; RÉSECTION DE l'eXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DE LA DIAPHYSE DU PÉRONÉ; RÉSECTION DU TIERS LNFÉRIEUR.

Les auteurs classiques 'qui ont décrit des procédés pour la résection du péroné avaient généralement oublié les rapports du nerf sciatique

Fio- 401. — IléseclioH sous-périostée de L'exlrémilé supérieure du péroné par f incision inlersoléo-péronicre. - Dans celle ligure le ncrf^poplité externe c, c est éloigne du champ opéraloire au moyen d'un crochet mousse à deux branches. La tele et le col du péroné a, se trouvent alors à nu, et le détache-tendon c peut être manœuvre autour de l'os, entre l'os et la gaine pdi-iosliquc b, sans crainte de léser le nerf.

poplité externe avec le col de cet os, cl, quand ils signalaient les dangers de sa section, ils ne donnaient pas le moyen de l'éviter.

Pour mettre ce nerf à l'abri de tout accident, il faut faire l'incision, non pas sur le côté externe de l'os, mais en arrière, afin de découvrir le nerf au moment où il s'enroule autour du col et l'éloigner du champ opératoire. Yoici le procédé qUë nous avoiis déjà depuis longtemps décrit :

m RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR.

TEMPS. Incision de la peau cl mine à découvert du nerf poplité externe. — On trace l'incision le long tUi Icndon du biceps, qui fait toujours un relief sensible sous la peau. On la commence 2 ou 3 centimètres au-dessus de la tète ; on la dirige ensuite le long de l'os, mais un peu en an icre, de manière à tomber dans l'interstice qui s.pai-c le jumeau externe ou plutôt le soléaire du faisceau des péroniers.

On n'intéresse que la peau et l'aponévrose; le nerf s'aperçoit au niveau du col- il s'agit de le mettre à l'abri. '

2° TEMPS. Isolement du nerf et incision inlermusculaire. — On protè^^e le nerf avec deux crochets mousses placés à 2 ou 5 centimètres l'un de l'autre. C'est fe point important de l'opération. Ainsi protégé par les crocbets, il est dégagé du tissu cellulaire qui le retient contre l'os, puis tiré en avant afin de permettre l'incision de la gaine periostique. L'incision faite sur le bord postérieur du péroné, et continuée dans sa direction, sépare le soléaire des péroniers, et permet de découvrir l'os dans la lon-^ueur voulue, en suivant l'interstice musculaire. "

5' TEMPS. Dénudalion de Vos; détachement du tendon du biceps.— L'os ayant été découvert par l'mcisiou précédente, on le dénude selon les règles habituelles ; on détache le tendon du biceps qui se continue avec la gaine périostkiuo ; on scie l'os, on le renverse en haut, et l'on achève la dénudation en dedans.

Le nerf poplité externe peut s'épanouir et se diviser en plusieurs branches au moment où il va contourner le col. Si alors on se conten-

Ii„. 40-. - Réseclion sous-périoslêe du tiers inférieur du péroné par l'incision anléro- ZZT,:r.~ "^'^ P'^'^ antérieure que celle décrite pour l'ablalion du

iieis supérieur. — C est au moyen de ces deux incisions, prolongées suffisamment

ZZut a^TT'' P-^''""^ - cet,: figure, ora é

?ouUle de ÏT^ '^^"^' 1« détache-tendon achèv;. de le dé-

pouille! de sa gaine periostique, qui se voit distinctement dans le fond de la plaie.

tait de s'assurer de la première branche qu'on aperçoit, on pourrait couper les autres, et produire une paralysie partielle des muscles des régions antérieure et cxlernc.

RÉSUCTIONS niAPlIVSAlllF.S DKS OS DE LA JÂMIiE. -'^^v

C'est ce qui a pu nous arriver autrefois dans une roseclion du quart supérieur du péroné que nous prali(|uions en 1865; nous avions cru mettre ce nerf à l'abri, et nous nous aperçûmes, quelques jours après l'opération que le pied se déviait en dedans. Nous ne savions à quoi attribuer cet accident, car nous avions vu le nerf et nous l'avions éloigne du champ opératoire. Avions-nous coupé une ou plusieurs de ses branches inférieures de bifurcation, ou bien l'avions-nous trop tiraillé en l'écartant? Nous étions resté indécis sur le sort de ce malade qui avait quitté riIôtel-Dieu avec le pied en partie paralysé, quand nous l'avons retrouvé il y a trois ans, c'est-à-dire vingt-quatre ans après l'opération, et nous avons appris que les mouvements du pied et des orteils s'étaient complètement rétablis. Quelle que soit la cause qui ait produit cet accident, nous ne saurions trop recommander de s'assurer de l'état du nerf et de rechercher s'il y a pas de bifurcation anormale avant de faire toute incision périoslique.

La résection de l'extrémité inférieure du péroné se fait par une incision le long de la face superficielle de la malléole et du cinquième inférieur de l'os. Cette incision doit remonter ensuite en avant pour ne pas léser les muscles péroniers (fig. 402).

B. — ABLATION SOUS-PÉRIOSTÉE DE LA TOTALITÉ DU PERONE. — PROCÉDÉ A TUNNEL. — RÉGÉNÉRATION DU PÉRONÉ. — INCONVÉNIENTS DE l'iNTERRUPTION DE SA CONTINUITÉ,

Pour enlever la totalité du péroné, il ne suffit pas de prolonger l'une ou l'autre des incisions décrites plus haut sur toute la longueur de l'os. En prolongeant l'incision supérieure, on couperait les deux muscles péroniers qui en haut se trouvent en avant, et en bas sont situés en arrière. Pour ne pas les couper. par une incision unique, il faudrait prolonger l'incision supérieure en arrière jusqu'au-dessous de la malléole, faire sortir les tendons péroniers de leurs gaines, et les rejeter en avant de la malléole; mais il vaut mieux se servir du procédé à tunnel (Larghi) et découvrir l'os par les deux incisions verticales, sur des plans différents, que nous avons décrites. Ces incisions ne se rencontrent pas et restent séparées, vers la partie moyenne du membre, par un pont cutanéomusculaire comprenant les deux péroniers.

Procédé opératoire pour l'ablation totale du péroné. — Double incision verticale SUR des plans différents. — Incision supérieure inter-soléo-péronière. — Incision inférieure antéro-péronière.

l" temps. Incision cutanée el inlur musculaire. — On fait deux incisions le long de l'os, dans la même direction verticale, mais sur des plans différents. L'incision supérieure n'est antre que colle que nous avons décrite pour l'ablation de l'extrémité supérieure de l'os. Après s'être assuré de la situation du nerf sciatique poplité externe et

-if't HfîSECïIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR.

l'avoir ropo.issô on i.vani, ou prolonge l'incision en bas dans rintersticc qui sépare le solea.re du Joug perouior jusqu à 3 conlinièires au-dessus de la réu.non des deix liers supencurs avec lo tiers mierieur de l'os.

L'incision inlërioure commence au niveau delà pointe delà malléole externe H reu,oule le long du bord antérieur du péroné jusqu'au point où cet os subit sa to "ion puis est eontumee jusqu a 4 ccntnnètres au-dessous de la première incinion Elï^ tombe bientôt entre le bord antérieur du long péronier latérd et le bord extern e 1 extenseur commun des orte, s Entre ces muscles on voit le nerf rnusculo-culané qii on écarte pour le mettre à l'abri du bistouri.

2" TEMPS - Dénudalion de l'os; dccollemcnl de la gaine périostéo-capsuMre - La game étant incisée au niveau des incisions extérieures, on dénude l'os en commençant par les extrémités articulaires, et on poursuit la dénudalion de la diaphyse aussi loin quon Je peut, sous le tunnel formé par la masse des péroniers, au niveau de l'es- .pace qui n a pas ete atteint par les incisions cutanées.

. 5= r^Mvs Seclion do l'os au niveau de la sortie ou de V entrée du tunnel- ablation successive des deux fragments. - Le péroné ayant été dénudé avec la ruginJ sur tous les points accessibles, on le divise avec la scie à cbaine ou mieux avec une forte cisaille a 1 entrée ou à la sortie du tunnel. Si c'est à l'entrée, c'est-à-dire du côté de l'extrémité supérieure, ou soulève de bas en haut cette extrémité avec un davier et on achève la séparation des adhérences dues surtout au ligament interosscux. Puis on <;aisit l'extrémité inférieure au niveau de la malléole avec le davier, on la soulève de bas en haut ; on 1 isole, comme on a fait pour le premier fragment et on arrive sous le tunnel Un écarte en haut avec des crochets mousses la masse des péroniers, et avec le détachetendon on poursuit la dénudalion périphérique de l'os sur les points qu'on n'iivait pas pu atteindre pendant que l'on était en place. Par le fait du refoulement des muscles en haut et du soulèvement du fragment de l'os, ce temps de l'opération n'offre plus de difficultés.

L'ablation de la totalité de la diaphyse, sans toucher aux cartilages de conjugaison et aux épiphyses, se fera par les mêmes incisions. Seulement on commencera par sectionner l'os sur place an niveau des régions juxta- épiphysaires. Pour réséquer des portions limitées de la diaphyse, on se guidera sur les données anatomiques précédemment exposées.

C. INDICATIONS DE LA RESECTION ET DE l'eXTIRPATION TOTALE DU PÉRONÉ ; FAITS CLI-

NIQUES. CONSERVATION d'uN OPERCULE OSSEUX A l'eXTRÉMITÉ SUPERIEURE POUR NE

PAS OUVRIR l'articulation PÉRONÉO-TIBIALE.

Nous n'aVons jamais pratiqué l'exlihliation totale du péroné, et nous croyons les indications de cette opération tout à fait exceptionnelles. Il faudrait que l'os fût malade dans toute sa longueur et que les deux articulations limitantes fussent envahies. Mais nous avons fait plusieiirs résections étendues de la diaphyse, et une fois sur une longueur de 24 centimètres chez un soldat d'infanterie de marine, atteint d'une ostéite chronique suppurée, à forme nécrotique disséminée. La suppuration continuant toujours, malgré l'extraction de quelques petits séquestres .superficiels, nous pratiquâmes l'ablation do la diaphyse de l'os, en deux opérations successives (7 centimètres dans une première, i 7 dans

UÉSECTIONS DIAI'IIYSAIRES DES OS DE L\ .ÏAMBE. 491

la seconde), sans ouvrir les arliculalions. Nous laissâmes 5 cenlimètrcs en haut, et 45 millimètres en bas, à partir de la pointe de la malléole. La plaie étant devenue diplitliérilitiue, la régénération l'ut compromise. Quand le malade quitta l'hôpital, il y avait une tige osseuse de nouvelle l'ormation interrompue sur un point ; mais le processus d'ossification était loin d'être terminé, et, comme le sujet n'avait que vingtquatre ans et que le périoste était partout épais et résistant, l'ossification a pu se compléter plus tard. Dans quelques cas de résection de la diaphyse du péroné pour des ostéites nécrotiques, nous avons eu une régénération de l'os abondante et rapide'.

Robert (de Prague) a publié ^ une observation intéressante à ce point de vue. 11 enleva la totalité du péroné pour une ostéite aiguë, avec points nécrosés au centre. Le malade guérit très bien. Au quarantième jour, il y avait déjà, à l'angle inférieur de la plaie, une masse dure, épaisse, se terminant en une pointe dirigée en haut. Alahuitième semaine, cette masse s'étendait jusqu'au tiers de la hauteur de l'os. Au bout d'un an, il y avait une masse osseuse représentant la moitié de la longueur du tibia. La tète du péroné s'était reproduite sous la forme d'une masse arrondie en forme de balle, unie par une traînée fibreuse à la portion de la diaphyse régénérée.

Nous avons eu l'occasion d'enlever plusieurs fois le tiers ou le quart supérieurs de l'os' et, toutes les fois que nous l'avons pu, nous avons conservé un opercule osseux au-dessous de l'articulation péronéo-tibialc supérieure pour ne pas ouvrir cette articulation qui peut communiquer avec la synoviale du genou et infecter cette dernière articulation, surtout quand il s'agit d'une ostéite suppurée. Ce n'est que lorsque l'articulation est intacte que cet opercule doit être conservé. Malgré les pansements antiseptiques, cette précaution aura toujours son utilité dans les plaies infectées.

Ou a pratiqué la résection de l'extrémité supérieure du péroné pour

1. On trouve dans les Dulleluis de la Société de chirurgie de Paris des observations de résection de la diaphyse du péroné dues à Mil. Polaillon, Reynier, Kirniissbn (1887-1889). M. Gérard Marchant (De la Résecliondnns l'osléomyéliie cl spécialement dans les nécroses diaphysaires. Paris, 1889) rapporte un cas d'ablation de 15 centimètres de la diaphyse du péroné pratiquée pour une osléo-myélite aiguë, suivie de nécrose rapide sur une lilletle de huit ans. Dans les cas de Polaillon, Reynier, Marchant, la reproduction était à peu près complète on du moins très avancée au moment où les observations ont été publiées. Dans le l'ait de Kirmisson (nécrose totale de la diaphyse) le péroné reproduit était solide et résistant. Reynier se servit pour l'ablalion de l'os de nos deux incisions avec pont intermédiaire.

2. Wiener Wochenschrift, 1853, p. 515, et Holmes, Addition à la traduction du traité de Wagner.

5. Traité de la régénération des os, t. II, p. 262 et suiv. — Nous rapportons entre autres laits, un cas de résection de 11 centimètres de l'extrémité supérieure du péroné qui fut suivie de mort, trente jours après, à la suite d'une hûmorrhagic par la plaie qui avait été envahie par la pourriture d'hôpital. Nous avions conservé un opercule osseux au niveau de l'arliculaiion. La gaine périostique était épaissie et d'une dureté cartilagineuse eu certains points,

^^'^ RfiSKCTfONS DU MEMBRE INF/ÎHIEUR.

des ostco-sarcomcs (Bcclard Mnlgaigno, Buchanam, etc.). Nous avons plusieurs fois essaye de praUcjuer celte opération pour des néoplasme qui paraissaient circonscrits, mais nous avons toujours terminé «éancc tenante, par l'amputation de la jambe.

Une fois cependant, nous avons réséqué 4 centimètres du col et de la partie supérieure de la diapl.yse pour un myxome parostal qui so evait les branches du nerf sciatique poplité externe. Bien que le périoste ut seul envahi et sur un point très limité, nous avons préféré réséqu r la totalité de 1 épaisseur de l'os après avoir soigneusement dégaS' 1 divisions du nerf qui s étaient creusé des dépressions sur la lumf uî sans avoir ete envahies par le tissu morbide. Nous avons enlevé intentionnelement le périoste pour prévenir la récidive. La malade est guérie depuis trois ans; mais comme le péroné ne s'est pas régenéré,^l reste une solu ion de continuité entre la partie de la tète conscn>vée et le reste de la diaphyse La malade marche de mieux en mieux, mais elle se fatigue vite a cause de la pseudarthrose du péroné ; son pied mal soutenu a de la tendance a tourner en dehors; elle a cependant quitté son appareil depuis plusieurs mois. Cette mobilité du péroné est surtout à craindre après les resections parostales. Lorsqu'on opère pour des ostéites, on aarde le périoste qui, même en cas d'absence de régénération osseuse, servira à unir les deux fragments. Mais dans les anciennes ostéites, il y a souvent ossification partielle du ligament interosseux ou jetées osseuses entre le tibia et le péroné. Toute mobilité anormale. est alors prévenue par cela rneme. G est au tiers inférieur que l'étroitesse de l'espace interosseux tacilite tout particulièrement celte synostose.

En traitant de la résection tibio-tarsienne nous nous occuperons de la resection de l'extrémité inférieure du péroné.

Les rapports du nerf sciatique poplité externe expliquent les cals douloureux qu'on rencontre quelquefois dans cetle région. Dans un cas ou le nerf était étalé et fixé par du tissu fibreux contre un cal exubérant, Gérard Marchant ' l'a libéré par une opération qui rappelle celle que nous avons pratiquée sur l'humérus pour dégager le nerf radial renferme dans un canal osseux. Il a diminué le volume du cal qui distendait le nerf et le refoulait en dehors.

D. — DES AUTRES OPERATIONS APPLICABLES AUX OSTÉOMYÉLITES DU PÉRONÉ. — CAS RAUE d'ostéite NEVRALGIQUE TRAITÉE PAR LA TRÉPANATION DE l'oS.

La minceur du péroné, sa position superficielle, le peu d'inconvénients fonctionnels que présentent les résections de la diaphyse, même lorsque la régénération reste incomplète, devront faire accepter le retran-

Schwfrïf '" " ^""'^"^ chirurgie de Paris, 1887. - Rapi o.l de

RESECTIONS DIAI'DYSAIRES DES OS DE LA JAMBE. 4fl5

chemcnt d'une portion de la diaphyse sur toute son épaisseur dans les conditions où nous avons repoussé la résection du tibia. Mais la plupart des ostéomyélites n'en réclament pas moins des opérations plus simples : révidcmcnt, la trépanation, l'ablation des séquestres, etc. On pourra donc conserver la continuité de l'os en enlevant les points malades. Dans les ostéo-myéliles nécrotiques, lorsqu'il y a des séquestres invaginés, le péroné acquiert souvent une grande épaisseur, à cause de l'abondance des couches sous-périostiques ; on doit alors échelonner des couronnes do trépan sur toute sa longueur pour enlever tout ce qui est mort ou malade.

Le péroné est rarement le siège des ostéites névralgiques ; à la jambe c'est le tibia qui en est particulièrement atteint '. Nous avons cependant eu à traiter un cas d'ostéite névralgique rebelle qui fut rapidement cl définitivement guéri par la trépanation de l'os. Nous ne connaissons pas d'autre exemple de cette affection et nous en donnons l'observation.

Observatio.n cm. — Osléo-myélilc de la diapliyse du péroné. — Privation de sommeil depuis vingt-deux mois. — Trépanation de l'os. — Perforation départ en part. — Drainage. — Guérison.

Pierre Gonnet, trenle-qualre ans, cordonnier. Père mort à trente-cinq ans d'une fluxion de poitrine ; sa rtière jouit d'une bonne santé, ainsi que ses frères et sœurs. Il n'accuse aucun antécédent vénérien, dont en ne rencontre d'ailleurs aucune trace. Pendant son enfance, croûtes dans les cheveux, engorgement ganglionnaire. Marié il j a onze ans, il a eu cinq enfants dont un seul est vivant, et présente aussi des signes de scrofule.

.A l'âge de quatorze ans, il se piqua la jambe gauche au niveau de la malléole externe, et eut à la suite un abcès qui s'ouvrit spontanément. Au bout de huit jours tous ces phénomènes disparurent.

Deux ans après, sans cause appréciable, nouvel abcès au même point; son début fut assez prompt, les douleurs intenses et le gonflement très prononcé. Ce gonflement s'étendit peu îi peu jusqu'au genou, et la collection purulente s'ouvrit encore d'ellemême, donnant issue à un pus jaunâtre, très abondant. La suppuration dura un certain nombre de jours, et la pluie ne se cicatrisa qu'après l'expulsion de trois séquestres de la grosseur d'une dent. L'ouverture se ferma peu îi peu, mais le péroné resta plus volumineux que celui du côté opposé.

Dix-sept ans plus tard, en 1871, il commença à éprouver sans cause connue de nouvelles douleurs dans la même jambe au niveau du tiers moyen du péroné, et pendant vingt-deux mois ces douleurs étaient si intenses qu'elles privaient le malade du tous sommeil.

Il entre dans le service de M. OUier, le 14 avril 1875. On constate à l'examen un épaississement notable de la partie moyenne du péroné, qui a 0,01 de plus en largeur que celui du côté opposé sur sa face externe. Vers le milieu existe une ouverture fislulcuse entourée d'ostéophytes, et donnant issue à un écoulement séro-purulent. Les souffrances sont toujours très vives ; elles sont exacerbantes, nocturnes, et font réclamer éncrgiqucment par le malade nnc opération.

IG avril. — M. Ollier procède à l'exploration du trajet fisluleux; le stylet introduit

1. Le tibia est, de tous les os du squelette, celui qui en est le plus souvent le siège. Plus de la moilié de nos trépanations pour ostéite douloureuse ont porté sur cet os. Golay, dans sa thèse, Des abcès douloureux des os, a trouvé que sur H8 tas, 01 Ibis le tibia en avait été le siège.

AU UÉSECTIONS DU MEMBHE INFÉRIEL'H.

pénôlre dans uns csiiècc de poche où il |)!irnît se mouvoir librement. Dans le voisin'ige de la fistule existe une saillie qui cesse brusquement, et qui ferait croire à une an cienne Iracturc; mais le malade affirme n'en avoir jamais eu ; celte saillie est due sans doute à des productions osseuses nouvelles.

M mai. - lucisioa de 0,10 sur le bord anlcrieur du péroné dans toute l'épaisseur des tissus maîtres; on décolle le périosie tumctié et on applique une couronne de trépan ; sur le bord postérieur, nouvelle incision parallèle à la précédente et nouvelle application du trépan. Celte double ouverture, qui est faite un peu en dehors de la cavité précitée, met à jour un tissu spongieux vascularisé, rempli par une moelle rouge, mais pas de pus m de séquestre; les couches les plus extérieures sont dures épaisses. Puis les deux cavités creusées sont réunies à l'aide du perforateur et de là gouge, de façon a constituer un tunnel osseux dont ou fait sauter la paroi antérieure On a ainsi un véritable tunnel musculo-osseux dont la paroi postérieure est constituée par l'os, et l'antérieure par les muscles péroniers ; on fait une large contre-ouverture vers la région postérieure de la jambe, à cause d'un décollement qui s'était étendu jusque-là. Drain en caoulchouc.

Cessation immédiate et définitive des douleurs ; retour du sommeil. Les suites ont été fort simples, on fait des pansements quotidiens, injections fréquentes. Le malade part pour Longchène le 2 juin.

Depuis cette époque, il revient de temps à autre dans le service pour montrer l'état de sa jambe qui s'améliore de jour eu jour ; malgré cela ce ne fut qu'à la fin de décembre que M. Ollier enleva définitivement le drain qu'il lui avait laissé jusqu'alors. Quelque temps après, le canal de la trépanation est recouvert d'épiderme et a un aspect cutané. Le malade ne souffre plus depuis plusieurs mois; il a pu reprendre ses occupations et marcher assez bien à l'aide d'une canne.

Il a été revu cette année (novembre 1875), et la guérison ne s'est point démentie; le péroné, malgré cela, est resté toujours le siège d'une hypertrophie très prononcée.

Le malade fut revu dix ans après, en 1885 ; les douleurs n'avaient plus reparu, et le malade marchait sans la moindre gène. Le péroné était encore plus volumineux que celui du côté sain, bien qu'il ne fût plus douloureux, ni spontanément, ni à la pression.

E. De l'adlatios nu péroiNé dans quelques cas d'amputation traujiatique de la

JAMBE, POUR assouplir LES LAMBEAUX TROP COURTS ET RECOUVRIR LE TIBU. — DE LA RÉSECTION DU PÉROSÉ COMME TEMPS PRÉLIMINAIRE DE LA LIGATURE DES ARTÈRES DE LA JAMBE DANS QUELQUES CAS EXCEPTIONNELS.

Quand, à la suite d'un traumatisme qui a détruit la presque totalité des parties molles de la jambe et respecté l'articulation du genou, on veut pratiquer l'amputation au lieu d'élection ou même dans les condyles, les chairs peuvent être insuffisantes pour recouvrir les bouts des os. Si l'on taille, par exemple, un lambeau externe à la manière de Sedillot, on ne peut ramener suffisamment les chairs en dedans à cause de la rigidité du péroné. Qu'on enlève alors le péroné, c'est-à-dire qu'on désosse la basiî du lambeau externe, et ce lambeau s'assouplira et pourra recouvrir la coupe du tibia.

Le désosscmcnt du lambeau externe n'a aucun inconvénient puisque le péroné ne sert à rien dans le moignon. L'insertion du biceps aide sans doute puissamment à la flexion, mais en conservant la gaine périostique et la capsule articulaire de l'articulation péronco-tibiale supérieure,

RÉSECTIONS DIAl'UVSAlRIiS DKS OS DE LA JAMBE. 495

on laissera l'atlaclio du biceps qui agira indirectement sur le tibia et conlribucra à la flexion avec les muscles de la région interne.

C'est grâce au détachement de la gaine périostéo-capsulairc que nous avons [)u faire des amputations dans les condyles et conserver au moignon du tibia son mouvement de flexion el d'extension actives ^ Quelque laiblc que soit la hauteur du plateau libial, les muscles fléchisseurs de la jambe agiront sur lui quand on aura fait une amputation sous-périostée. La gaine pcriostiquc sur laquelle continuent à s'insérer les tendons sert toujours d'intermédiaire entre le muscle et l'os.

Nous avons également applique la méthode sous-périostée à la désarliculalion du genou, et, en conservant tout le revêtement fibreux du tibia, du péroné et de la rotule, nousavonsun moignon mieux matelassé que dans la méthode ordinaire, et plus apte à supporter les pressions*.

A propos de la ligature de la tibiale antérieure, Velpcau disait^ : « Je suppose que personne ne sera tenté d'imiter Hey ou Logan, d'exciser une partie du péroné pour arriver plus facilement sur l'artère tibiale, comme ces chirurgiens affirment l'avoir fait une fois avec succès, et comme Gooch n'a pas craint de le conseiller. » C'est une opération que nous n'avons jamais eu à mettre en question pour les quelques ligatures des artères de la jambe que nous avons eu l'occasion de pratiquer, et nous croyons qu'aujourd'hui, avec l'anesthésie et la bande d'Esmarch, qui permettent des recherches longues et minutieuses, on pourra généralement se passer de cette opération préliminaire dans les cas où elle avait paru nécessaire aux chirurgiens d'il y a un siècle. C'est cependant une ressource à réserver pour des cas présentant des complications exceptionnelles, et Gayet'* l'a mise à profit dans un cas difficile: ne' pouvant trouver l'artère tibiale postérieure au milieu des muscles dilacérés et infiltrés de sang, il réséqua le péroné et tomba immédiatement sur le vaisseau, Il faut donc juger cette opération autrement que ne l'avait fait Yelpeau. Mais, au lieu d'enlever le fragment du péroné, on pourrait se contenter d'en faire la résection temporaire et le remettre en place, une fois le vaisseau lié.

S X. — Des opérations nécessitées par les anomalies de développement des os

de la jambe.

Le plus souvent les vices de conformation du tibia et du péroné sont' liés à de toiles perturbations dans le développement du reste du mem-

l. M. Dor. De l'ampiUalion intra-condylienne de la jambe el de son perfcclionnemènl par ta mclliodc sous-pcrioslce. Tlicse de Lyon, 188S.

'2. Des ampulalions eldes désarliculaiions sous-périostées. Mélhode générale de désarticulations, in l'icvue de Chivurt/ie, 1882.

3. Médecine opératoire, 2° édition, t. II, p. IIG. — Croxall el Briot ont aussi praliquc celle opéralion préliminaire, p. 609.

4. Congres de l'Association française pour l'avancement des sciences. Nantes, 1870.

brc (phocoinélie, hémimélie, cctromélie) qu'ils empéchenl de penser à une inlervenlion quelconque. C'est seulement dans les cas où la difformité principale serait bornée à ces os, qu'une opération chirurgicale pourrait avoir quelque raison d'être, soil pour les redresser s'ils°sont courbés, soit pour les souder au fémur ou aux os du tarse, si les lètes articulaires manquent et si les os sont ballants. On pourra encore fixeile tibia au péroné quand, l'un de ces os manquant dans une de ses parties il paraîtra nécessaire de fortifier le squelette de la jambe par la soudure de tous ses éléments de soutien.

La réfection d'une tige solide pour soutenir le pied sera l'indication la plus générale à remplir. S'il y a du côté des extrémités libiales des renflements rappelant plus ou moins les têtes articulaires, on fera soit une arthropexie fémoro-tibiale, soit une arthropexie tibio-astragalienne. Mais lorsque les os se termineront par des extrémités plus ou moins effilées, on creusera dans l'os le plus large une cavité de réception comme l'a fait Albert, ou bien, si les deux os opposés manquent de renflement articulaire, on essayera de les fixer par un douane latéral.

Se trouvant en présence d'une petite fille de neuf mois qui présentait d'un côté une absence totale du tibia, Albert* ouvrit l'articulation du genou et creusa dans la gorge intercondylienne une cavité dans laquelle il fixa l'extrémité supérieure du péroné préalablement avivé. La réunion se fit entre les deux os ; mais nous ignorons ce que l'enfant est devenue plus tard.

Nous n'avons eu dans notre pratique qu'un seul cas où nous ayons eu la pensée d'intervenir. [1 s'agissait d'un enfant de quatre mois qui présentait des deux côtés une absence du corps du tibia. Les extrémités articulaires, quoique atrophiées, formaient deux renflements distincts qui se perdaient bientôt dans les parties molles. Le péroné était courbé en dehors et les segments du tibia étaient mobiles sur lui. Nous avions l'intention de souder ces segments flottants du tibia aux parties correspondantes du péroné pour avoir une lige unique, et d'irriter ensuite secondairement la partie moyenne du péroné pour provoquer un processus hypertrophique. L'enfant fut emporté par une affection intercurrente avant que nous ayons eu le temps de mettre ce projet à exécution.

i. Wiener Medicinische Presse, 1877, p. Ml, et Ileydeiircicli. Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, article Tibia.