Ccntrnlblatl fur Chirurgie, 1889, p

RESECTIONS niAPIlYSAlRES DES OS DE U JAMBE.

( iroit. A la partie supérieure, il faudrait décoller les muscles profonds, on laissant le lambeau adlicrcr au ligament interosseux au moyen duquel on le ferait pivoter en dedans comme sur une charnière.

g YUl. De l'inégalité du développement des os de la jambe; des difformités qiiien résultent et des moyens d'y remédier.

Comme ii l'avant-bras, le développement inégal des deux os qui constituent le squelette de la jambe produit des déviations du segment terminal du membre, qui augmentent |)rogressivement pendantla période de croissance et qui ne peuvent guérir que par le raccourcissement de l'os le plus long ou l'allongement de l'os le plus court.

Quand le tibia est atteint d'hyperostose longitudinale, il repousse l'astragale en bas et en dehors, le péroné ne suivant pas le développement duHbia et la malléole externe ne descendant pas assez bas pour contenir et fixer l'astragale. Le pied se dévie alors en valgus, il porte sur son bord interne et si, à un degré peu prononcé, la marche n'en est guère qènée, elle peut devenir bientôt difficile et disgracieuse. En pareil cas, quand la déviation s'observe chez un enfant ou un adolescent, il faut, pour rétablir l'équilibre, ralentir l'accroissement du tibia ou activer l'accroissement du péroné. Nous arrivons à enrayer l'accroissement du tibia par une opération très simple qui consiste dans l'excision d'une tranche du cartilage de conjugaison au niveau de l'extrémité inférieure ou supérieure de l'os, ou bien sur les deux à la fois. Si nous voulons faire allonger le péroné, nous irritons son tissu propre par un des moyens que nous indiquerons plus loin.

i. De la chondrcctomie conjugale du libia et du jiéronê.

Dans les cas d'arrêt d'accroissement du tibia survenus à la suite d'une ostéite juxta-épiphysaire qui a altéré ou détruit le cartilage de conjugaison correspondant, ou mieux encore à la suite d'une ostéite bipolaire qui a pu les enrayer tous les deux, le moyen de rétablir l'équiUbre, c'est d'arrêter ou, au moins, de ralentir l'accroissement du péroné.

La même opération sera nécessaire après les ablations totales de la diaphyse du tibia suivies de l'arrêt d'accroissement de l'os ou après les résections d'une des exlrémités.

Ces opérations se font sans difficultés pour le tibia et le péroné, à cause de la position superficielle de leurs cartilages de conjugaison. C'est aux malléoles surtout qu'il sera facile de les atteindre et de les exciser. On incise la peau et on les aperçoit sous forme d'une ligne

RÉSECTIONS nu MEMBRE INFÉRIEUR

l,t2 1rmi,,™«,es

.nni supérieure de la jambe, les cartilages de coniuc.aison

s nt abordables : en avant pour le tibia, sur la laee airtéro-interne de eo ; en dehors pour le péroné, là ou los est superficiel, et n'a p.as encor rapport avec le nerf sciatiquo poplité externe. La houteur e ^ . physe supérieure aux points où le cartilage doit être excisé est la suivante •

TiniA

J'Zr. "7.^'^'"'^"' recommandé à propos des os de l'avant-bras. il ne laut pas faire une ablation totale du cartilage. On se borne -i exciser une petite tranche cunéiforme ayant sa base à la périphérie di'. cartilage et son sommet à son centre. Dans les cas légers, on n'enlève sur aucnn point toute l'épaisseur du cartilage; on en laisse une couche ppreciable du cote de l'épiphyse cl du côté de la diaphyse. On suture in plaie cutanée qui se réunit par première intention, malgré l'impossibilité du rapprochement immédiat des surfaces cartilagineuses divisées. Au bout de trois à quatre mois, si l'on n'a pas obtenu de résultat nppreciable on recommence. Il vaut mieux rester en-dessous que de dépasser le but, de crainte d'occasionner dans la suite une dévialion inverse, en arrêtant complèlement l'accroissement de l'os, alors qu'il sulht de le ralentir ou de le diminuer un peu.

Le cas le plus intéressant que nous puissions citer est celui d'un malade que nous avons opéré en 4875, et que nous avons revu récemment Voici son observation avec des figures qui monirent le changement qui s est opéré dans la forme de la jambe et la direction du pied par la seule excision des cartilages de conjugaison du péroné.

1. Cçs .listanccs ne sont qu'approximatives. Il y a, pour le même âge, des dilTérenees notable d u.i s.jct a 1 aulre, et d'a.lleurs la ligne conjugale préscnlc .les ondulations qni modili.nt a d nce suivant le po.nt où l'on mesure. C'est doue sur le el.angomonl de coloration qu'on se guidera principalement pour trouver le point précis.

OnsERVATioN CH. — Arrêt de développement du tibia par suite d'une ostéite suppurée (le larihjion juxta-épipliijsaire inférieure de cet os. — Continuation de l'accroissement du péroné; incurvation progressive de sa diaphysc, luxation de ses deux extrérnités. — Pied équin-varus dû à cette déformation osseuse. — Excision des deux cartila(jes de conjugaison du péroné pour arrêter V accroissement de cet os. — Rélablissemeni des rapports des extrémités inférieures du péroné et du tibia et disparition de ladifformtié du pied par le fait seul de cette opération.

Etat du sujet IG ans après l'opération.

P. Mcillerand, de Marcigny (Loire), Agé de iA ans. entre ii l'Hôtel-Dieu de Lyon ' service de M. Ollier, le '22 septembre -187.' pour une ostéite suppurée du tibia, dalan déjà do 18 mois et avant amené une déformation du pied qui rendait la marche impos- - sible, bien qu'il n'y eût plus do douleurs au niveau du tibia. Taille du malade, 1 m. 42.

Ce "arçon un peu lymphatique, mais bien constitué d'ailleurs, avait commencé h ■ soidïrir de la jambe il y a '18 mois, après s'être mouillé (il est berger de son état). Les douleurs d'abord modérées, devinrent bientôt intenses, surtout la nuit ; le jour elles , étaient assez tolérables pour permettre au malade de quitter son lit. Mais bientôt la I fièvre survint et força le malade à s'aliter complètement pour cinq ou six semaines; un : abcès s'ouvrit spontanément au-dessus du cou-de-pied, à la face interne du tibia. Depuis lors, la suppuration a toujours continué, mais il n'est jamais sorti de séquestre volumineux ; le malade a cependant trouvé plusieurs fois sur sa plaie de petiles parcelles osseuses, grosses, dit-il, comme la tète d'une épingle noire et au plus comme un pois.

Au moment de son entrée, on constate ce qui suit : Les os de la jambe sont incurvés en dedans, l'incurvation porte surtout sur leur tiers inférieur. Celte déviation des os de la jambe entraîne un déplacement du pied dans ce sens. Le pied est équin-varus ; quand on fait tenir le malade debout, on voit que la face plantaire ne peut pas appuyer parterre; la partie du bord externe correspondant à l'extrémité antérieure du cinquième métatarsien seule touche le sol et le sujet ne peut pas se tenir debout ; il marche avec des béquilles en relevant le genou.

L'exirémité inférieure du tibia suppure toujours; trois fistules conduisent dans l'intérieur de l'os, mais le stylet ne rencontre pas de séquestre ; il permet de constater au niveau de la portion juxta-épiphysaire inférieure une petite cavité remplie de fongosités, irrégulière et limitée par une paroi dénudée sur quelques points.

L'articulation libio-tarsienne n'a pas élé envahie par la suiipuralion ; ses mouvements sont limités, mais nullement douloureux. Le péroné est intact; bien qu'un trajet fistuleux .se soit ouvert en avant de lui, le stylet arrive toujours sur le tibia.

Comparée h la jambe du côté sain, la jambe malade présente non seulement la courbure déjà signalée, mais encore un raccourcissement considérable. En mesurant les tibias on trouve :

Tibia droit : du rebord du condyle interne à la pointe de la malléole, en allant directement d'un point à l'autre, sans suivre la courbure de l'os, 276 millimètres.

Tibia gauche (sain) : mêmes points de repère, 526 millimètres.

En suivant la courbure des deux tibias pour celte mensuration, on trouve une diflérence moins grande entre les deux os. Au lieu de 5 centimètres (raccourcissement apparent), on trouve seulement 57 millimètres (raccourcissement réel) de différence.

Quand au péroné, il a sensiblement la même longueur des deux côtés. Si l'on suit la courbe que fait le péroné du côté droit, on trouve 520 millimètres en mesurant de la pointe de la malléole externe à la partie la plus saillante delà tête du péroné; 522 millimètres du côté sain, eu prenant les mêmes points de repère supérieur et inférieur.

Nous avons donc deux péronés égaux articulés avec des tibias inégaux, de là des changements de rapports nécessaires entre le péroné et le tibia du côté malade. Le tibia a été arrêté dans sou développement par l'ostéite qui a détruit en partie ou profondément altéré son cartilage de conjugaison inférieur. Le péroné n'ayant pas été atteint

]..xalio„ de ses extrôm in il conlacl. De là une double

le rebord du cond reS-ne d iSSIiu'' -T"'' ^'

Se Ou uraS,; ™' [T-''''"'"''^''^ '""'^'^ par l'incurvation des os delà posmon v.c.euse que la déforn.ation des surfaces articulaires a rendue d'finiîive ,1!

ve,!;"irr}'°" '^^ f ''^'^^i"'^^ P--"- rétracUon des lendons; quand on

n n d sTs T' r ' ^^""r ^i"*^ '-^'d*^ dans l'conngu-

r. on des os; les tendons ne font pas des cordes saiUanles comme dans les pieds-bots dus a la retraction musculaire. '

En présence de cette difformité, résultat du développement inégal des os de la jambe M. Ullier Toulut enrayer l'accroissement du péroné, dans l'idée que cet arrêt dans h croissance de cet os était le seul moyen de rétablir l'équilibre et l'barmonie entre le's deux os de la jambe. I eut recours à l'excision des cartilages de conjugaison de cet os

Opération le 9 octobre. - Anestliésie; tentatives de réduction du pied qui démon-

S: ri'r ^'^'"^ 'l"' ''"'^ "^^"^ configuration des os que

leside 1 obstacle au redressement de l'organe. ^

Incision commençant à 25 millimètres au-dessus de la pointe de la malléole dans la direction du corps de l'os. Cette incision, de deux centimètres seulement et allant iusquau périoste exclusivement, permet de tomber immédiatement sur le carlila4 de conjugaison qu'on rcco.mait à sa teinte blanche. Prenant alors un bistouri h lame étroite M. Ollier incise transversalement le cartilage de conjugaison en pénétrant entre l'énipHyse et la diaphyse et en ayant soin de ne pas dépasser le centre de l'os II excise alors une première trancbe cunéiforme du cartilage, de 8 millimètres de lar-e d'un millimètre d épaisseur à la base qui correspond à la circonférence du cartilage - il excise ensuite deux ou trois autres petites tranches minces, de manière à enlever plus on moins complètement le cartilage sur la moitié environ de sa surface, complètement à la périphérie, incomplètement vers le centre de l'os. De cette manière la moitié prolonde des cartilages reste intacte.

Les bords de la plaie furent abandonnés à eux-mêmes et le membre placé sous l'occlusion inamovible.

• Pas de douleurs; au 4° jour un peu de fièvre, douleur au niveau du tibia. On fenêtre le bandage et l'on trouve du pus accumulé dans un des anciens foyers du tibia. Pas d inflammation du côté du péroné. Depuis lors ni fièvre, ni douleur.

22 octobre. Nouvelle opération, semblable à la précédenle sur le carlilage de conjugaison supérieur du péroné. Même traitement consécutif; pas le moindre accident.

10 novembre. On enlève la moitié inférieure du bandage, celle qui protégeait la plaie de la première opération. Coton adhérent autour de la plaie; petite plaie Vanuleuse presque complètement fermée.

11 novembre. On enlève la partie supérieure du bandage; un peu de pus au niveau de la plaie, sous le coton qui lui ferme une coque rigide. Plaie granuleuse, plus profonde au niveau du carlilage excisé, mais nulle part, ni os, ni cartilage à nu.

Au-dessus de la plaie inférieure et au-dessous de la plaie supérieure, les extrémités juxta-épipliysaires de la diaphyse sont notablement tuméfiées, mais non douloureuses m spontanément, ni à la pression. Les épiphyses elles-mêmes participent à cette tuméfaction, mais il n'y a pas le moindre retentissement dans les articulations corre.<:pondanles.

RÉSECTIONS DIAPIIYSAIRES DES OS DE L.\ JAMBE. ^77

A parlir de ce moment le malade fut abandonné à lui-même. On le laissa marcher avec des béquilles et on ne lui aiipliqua aucun appareil. Les fistules du libia se tarirent Ju'u à peu sans donner issue à d'autres séquestres que quelques parcelles osseuses du volume d'une lentille. Voici l'état dans lequel se trouvait le malade le 5 avril, six mois après sa première opération.

Le péroné opéré n'a pas grandi, il donne toujours 320 millimètres, il est deja seusililcinent plus droit qu'au moment de l'opération.

rendant le même espace de temps le péroné du côté opposé, celui qui n'a pas ete touché, s'est accru de iO à 12 millimètres. . Quant aux tibias, ils se sont accrus dans la proportion suivante : Le tibia droit (côté malade) a grandi de 8 millimètres, le tibia gauche de 12 miUi- 1 mètres.

Le membre est déjà en partie redressé; le talon n'appuie encore que par sa tubero- ; sité externe, mais tout l'avaut-pied touche le sol. La flexion du pied sur la jambe , augmente chaque jour. Muscles toujours atrophiés.

Persistance de la tuméfaction des exirémilés du péroné; mais pas d'inflammation, ni de douleur.

Deux ans après l'opération, le sujet fut présenté à la Société de médecine de Lyon (18 novembre 1875). Voici quel élait alors son état :

Le pied est complètement redressé; il appuie sur le sol comme à l'élat normal; il n'y a plus d'équinismc, ni de déviation en dedans. H n'y a pas non plus de valgus comme on aurait pu le craindre si l'accroissement du péroné eût été trop complètement arrêté.

Les mensurations des os permettent d'apprécier exactement les résultats de l'opération. Longueur du péroné dont les cartilages ont été excisés, 550 millimètres. Longueur du péroné sain, 575.

Le péroné sain a donc grandi de 5 centimètres depuis l'opération, tandis que le péroné opéré qui jusque-là n'avait pas subi d'arrêt de développement n'a grandi que de 25 millimètres.

Quant au tibia dont le développement avait été arrêté par l'ostéite, et sur lequel on n'a rien fait, il a repris aussi sa direction normale, n'étant plus retourné en dedans par le développement excessif du péroné. Il s'est, de plus, accru dans une très notable proportion, mais en restant de 42 millimètres au-dessous de son congénère (nous avions trouvé au début 5 centimètres de raccourcissement apparent et 57 millimètres de raccourcissement réel).

Les tibias mesurent le 18 novembre 1875 :

Côté malade, 553 ;

Côté sain, 375.

Les iiieds sont inégaux dans leur ensemble ; le pied du côté malade est notablement jilus petit. Son diamètre antéro-postérieur est de 252 millimètres; le môme diamètre du côté sain est de 266. .

Malgré un raccourcissement de 42 millimètres pour la longueur du tibia, le membre no parait pas raccourci dans son ensemble d'une quantité égale. En mesurant de l'épine iliaque aux malléoles, nous trouvons seulement 51 ou 52 millimètres de différence. Il se serait donc produit un allongement compensateur du fémur de 1 centimètre. Ce fait est parfaitement d'accord avec ce qu'indiquent l'expérimentation et la clinique, sur l'accroissement de compensation qui se produit au-dessus ou au-dessous d'une partie réséquée; mais, pour le fémur, il est impossible de faire sur le vivant des mensurations absolument rigoureuses, à cause du peu do précision des points de repère et de l'incliiiaisoii du bassin.

Les fistules du tibia sont tout à fait fermées; le malade ne souffre plus et peut marcher toute la journée.

Les figures 595 el 590 ,.enneUenl .ra,,précier la .liffôrcncc de forme el de dévi-.(io„ (les lueinbies avant el après 1 opération à 2G mois de dislance "«-viaiion Elal de l'opéré en juin 1889, seize ans après la chondrecLomie conjugale. - U

Fig.507.

Fjg-. 596. - Déformation de la jambe et direction du pied à la suite d'une osldiie juxtaépip/njsaire inférieure du tibia; avant l'opération. ■

^''tJV'r~, ^'"'l'^f'""^''^ de la courbure des os de la jambe et de la déviation du pied n^n«, /'^^V-T <'a->'tilages de conjugaison du péroné, celte opération

ayant arrête le développement de cet os. r ^ f

^^dn l^ln^'r ^''''".r' ^ ^''^^'■"^ 5 ^' '"'"'^ l'exlrémilé supérieure du përoné : D. saillie