MINATION SPONTANÉE DE CET OS

Si les incisions suffisent dans les suppurations secondaires des articulations déjà oblitérées ou soudées en partie, il n'en est pas de même dans les inflammations osseuses aiguës. Il faut du moins ne pas s'endormir si l'incision de la synoviale et la trépanation des os au niveau du foyer de l'ostéomyélite n'ont pu faire cesser les accidents. Dans les ca^; où l'épiphyse et la région bulbaire sont déjà infiltrées par le pus, il faut les enlever par une résection régulière, malgré les inconvénient:;

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TlBIO-TARSIENNEâ î'SS

nui noiiiTont en résulter pour l'accroissement et la direction uitéricnrè du nicnd)rc. Le décoUeuicnt rapide de répiphysc ne s'observe que dans les formes graves, et alors l'ablation de cette, partie, dont la nécrose est certaine, peut seule faire cesser les accidents.

Il vaut mif'ux, en principe, ne pas réséquer si l'on est obligé de sacrifier une grande hauteur des os de la jambe, car un pied ankylosc dans une bonne direction sera préférable à un pied mobile et par cela même exposé à des déviations progressives jusqu'à la fin de la croissance. Mais ici, comme dans tous les cas de celle nature, c'est l'intérêt vital qui doit d'abord nous guider; or, la résection bàlive, avant même tout travail d'isolement de la région juxta-épiphysaire, est le meilleur moyen de faire cesser l'infection lorsque l'articulation tibio-astragalienne est envahie par le pus.

Mais il y a tant de différence dans l'intensité de ces inflammations, dans leur marche, dans le degré des phénomènes infectieux qui les accompagnent, qu'on ne doit formuler que des règles ayant une certaine élasticité. On devra donc réséquer immédiatement ou se borner aux incisions évacuatriccs, selon que les symptômes généraux seront plus ou moins alarmants.

La résection de tout le renflement tibial et, à plus forte raison, du renflement de deux os de la jambe permettra le plus souvent de. conserver l'astragale ; mais si l'on ne fait qu'une trépanation dans le foyer du tibia ou du péroné, en conservant les malléoles, la désinfection de, la synoviale tibio-tarsienne sera plus difficile, et il vaudra mieux enlever l'aslragale.

Au point de vue orthopédique, il est de beaucoup préférable d enlever Vaslragale en conservant les malléoles, que de sacrifier les malléoles pour conserver Vaslragale.

L'aslragalile aiguë, infectieuse, est rare; on l'observe cependant chez les jeunes enfants. Il se fait alors une nécrose totale de l'os, ou du moins de la partie ossifiée, ce qui représente, à partir de l'âge de trois ans, le volume et la forme de l'organe (une mince couche de cartilage existant seulement à la périphérie). Il faut donc intervenir ^au plus tôt. On n'a qu'à inciser la loge astragalienne et l'on retire l'os déjà séparé de ses adhérences. Quand on abandonne ces suppurations à ellesmêmes, elles peuvent durer indéfiniment, l'astragale étant bridé de tous côtés par les saillies osseuses ouïes tendons. 11 peut cependant sortir, même entier, comme l'a démontré une pièce intéressante que nous devons à notre collègue, M. PollossonS et qui représente l'astra-

•1. Ccl enfant, fils d'un paysan habitant une campagne éloignée, fut traité par M. PoUosson priT. (|ui ouvrit quelques abcès, mais n'intervint pas autrement. Quelque temps après, on lui apporta les os (jiii s'étaient spontanément éliminés.

gale tout entier avec 1 epiphyse inférieure du tibia, nécrosés et spontanement élimines. ^

L'enfant sur qui ces pièces ont été recueillies, âgé de cinq ans au momen ou inflammation du cou-de-pied se déclara, a quinze ans aujourd hui. Il a le pied raccourci, ramassé sur lui-même et dans une honne direction; il marche facilement, malgré un raccourcissement de la jambe et une raideur de l'articulation tibio-larsienne. C'est la nécrose de 1 epiphyse tibiale qui a facilité dans ce cas l'élimination de astragale, la voie déterminée par l'issue du premier os détruisant 1 emprisonnement du second et changeant la conformation de la région.

L os eo-myel.te peut être limitée au plateau tibial, c'est-à-dire à la partie centrale de 1 epiphyse, sans participation de la malléole. Nous avons rencontre récemment un cas de ce genre ; l'articulation venait d'être envalue, mais comme le cartilage de l'astragale n'avait pas perdu son poli, nous essayâmes de nous borner à l'ablation du tissu spongieux infiltré de pus et a 1 evideraent de l'épiphyse tibiale d'avant en arriè. e, et nous ne touchâmes pas a astragale. Mais, malgré la désinfection énergique et répétée du foyer, la fièvre ne céda que momentanément et reparut bientôt. JNous fumes obligé d'enlever secondairement l'astragale, ce au'il aurait mieux valu faire tout d'abord pour les motifs que mus avons donnés plus haut.

C. - DES INDICATIONS DE LA RESECTION DANS LES OSTÉO-AIITHRITES CHRONIQUES, TUBER- CULEUSES ET AUTRES. — DE LA VALEUR DES OPÉRATIONS PLUS ÉCONOMIQUES: CAUTERI- SATION ARTICULAIRE, ABRASION, ÉVIDEMENT, AVEC OU SANS LUXATION TEMPORAIRE DE l'aS- TRAGALE. — DES INDICATIONS RELATIVES DE l'aMPUTATION ET DES OPÉRATIONS CONSER- VATRICES DANS LES OSTÉO-ARTHRITES TUBERCULEUSES.

La tendance parfaitement légitime, du reste, qui nous porte aujourd'hui à regarder comme tuberculeuses la plupart des ostéo-arthrites chroniques, à marche lente, ne doit pas nous faire perdre de vue les autres formes d'inflammation chronique qui surviennent à la suite d'un traumatisme ou d'une infection générale (fièvres éruptives, syphilis) et dans lesquelles on ne trouve pas le bacille tuberculeux. Il est vrai qu'on ne le trouve pas toujours dans les inflammations osseuses manifestement liées à la tuberculose, et qu'il faut chercher dans l'inoculation un complément de preuves . Le bacille a pu exister à un moment donné, et ne plus se rencontrer à notre examen ; ce sont ces cas que nous considérons comme des tuberculoses éteintes et que nous pouvons mettre alors sur la même ligne que les ostéites simples, chroniques, en les envisageant comme des aff'ections locales. Il est vrai encore que les tuberculoses que nous croyons éteintes peuvent bien n'être que des tuberculoses endormies qui sauront se réveiller un jour ; mais nous ne reviendrons pas sur les considérations générales que nous avons déjà exposées.

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. .555 Ce qtie nous avons besoin de démontrer ici, c'est que la tuberculose se comporte au pied comme ailleurs et qu'elle n'y est pas plus grave en elle-même que dans les autres régions.

Nous avons depuis longtemps* insisté sur l'ef(icacité des opérations économiques dans les ostéo-arthrites suppurécs des os du pied chez les enfants, et, bien avant les pansements antiseptiques actuels, nous attaquions ces ostéo-arthrites par le fer rouge porté dans l'articulation a travers les fistules et jusque dans l'intérieur des foyers osseux qui s'étaient formés dans l'astragale ou à la face interne des malléoles. Nous tunnellisions le pied d'un bord à l'autre, en passant à travers les masses fongueuses et les os ramollis. Ce moyen, le plus antiseptique de ceux que nous connaissions alors, agrandissait les ouvertures des foyers carieux et favorisait l'expulsion spontanée des séquestres ou des produits caséeux. Dans les formes moins graves, caractérisées seulement par des amas de fongosités .dans les culs-de-sac articulaires, l'ignipuncture et l'arthrotoinie ignée nous rendaient des services réels, la première en favorisant la résolution et la transformation fibreuse des fongosités, la seconde en ouvrant largement et en cautérisant sur place les foyers tuberculeux.

Ces divers moyens ne doivent pas èlre abandonnés, surtout chez les enfants ; mais dès qu'il y a du pus et des amas de fongosités dans la synoviale tibio-tarsienne, il vaut mieux extirper l'astragale : d'abord pour enlever l'os le plus compromis, et puis pour mieux trouver les foyers profonds qu'il faut vider et abraser quand on veut être sûr de faire une opération complète. Nous préférons aujourd'hui ne pas pénétrer directement avec le fer ronne dans l'articulation par les fistules ou à travers la peau. Nous mettons les os à nu par des incisions méthodiques, nous enlevons les séquestres et nous cautérisons ensuite.

Mais, malgré les succès que nous avons obtenus par cette manière de procéder chez un grand nombre d'enfants, succès que l'iodoforme rend encore plus faciles aujourd'hui, nous ne nous en dissimulons pas les inconvénients. L'articuhition tibio-tarsienne est trop serrée, lorsque l'astragale est en place, pour qu'on puisse èlre sûr d'avoir créé une voie de détersion sulfisante pour tous les foyers. 11 peut y avoir des recoins oublies ou du moins inaperçus, et de nouvelles causes de suppuration persisteront toujours. Aussi nous sommes-nous demandé, avec tous les chirurgiens qui ne sont occupés du traitement des ostéo-arthrites fongueuses, s'il n'était pas préférable d'ouvrir largement l'articulation et de la mettre à découvert par la luxation temporaire de l'astragale, avant de porter la curette et le fer rouge dans les foyers tuberculeux.

1. Traité de la régénération des os, t.II, el Des résections et ablations des os du pied et des autres opérations propres à éviter les mulilations de cet organe, Congrès de Lille, 1874. — Voyez aussi : Traitement de l'ostéo-arthrite du pied par la cautérisation intra-articulairc, par Dulrait, interne des hôpitaux de Lyon, thèse de Paris, 1876.

536 RfiSlîCTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR.

Nous avons décrit plus haut les divers procédés par lesquels on pouvait faire bâiller l'arliculalion et luxer l'astragale pour avoir sa poulie sous les yeux, et cependant nous nous y sommes rarement limité Après avoir mis l'articulation à nu par les incisions anléro-latérales qui nous servent pour extirper l'astragale, nous nous sommes borné quelque fois à l'extraction des séquestres de la mortaise, suivie de la cautérisation des ibngosités, si l'astragale nous paraissait peu altéré, mais nous n'hésitions pas à l'enlever dès que le stylet nous faisait constater des lésions prolondes. Nous jugions alors que la réintégration de cet os était moins sûre et moins innocente que son ablation, et nous l'extirpions complètement. Nous ne doutions pas qu'on ne pût réussir en remettant l'astragale dans sa mortaise, mais nous étions persuadé et nous le sommes toujours que, dans les formes vraiment gi'aves, lorsque l'ignipuncture et l'arthrotomie ignée ne peuvent pas suffire, il vaut mieux enlever un os dont l'organisme se passe facilement et qui reste toujours un danger à cause de ses rapports avec le calcanéum et le scajihoïde. Quelques précautions antiseptiques que l'on prenne, quand on refermé une articulation naturellement serrée et dans laquelle on a creusé des godets et des sillons irréguliers avec la curette, on est exposé à la rétention des matières septiques qui proviendront des altérations antérieures de l'os; aussi préférons-nous prévenir toute complication par le déblaiement de la loge astragalienne et sommes-nous de plus en plus partisan de Vastragalectomie.

La luxation temporaire de l'astragale ne peut être mise en question que pour des lésions de début et chez les jeunes enfants*. Chez l'adolescent et chez l'adulte, nous n'hésitons pas à recommander toujours l'ablation de l'os plutôt que la luxation temporaire, surtout dans les lésions tuberculeuses. Gritti (de Milan) a, dans ces derniers temps, étendu encore les indications de l'ablation de ^astragale^ 11 recommande l'astragalotomie -précoce chez les jeunes enfants; il opère dès que la tumeur fongueuse est déclarée, avant la formation des abcès et l'ouverture des fistules. Il veut, dès l'apparition de la tuberculose, se créer une large voie pour aller à la recherche de tous les tissus malades et faire les évidements nécessaires. Ce n'est pas nous qui mettrons en doute l'utilité de l'ablation de l'astragale, mais quelque excellent que soit le principe en lui-même , il ne faut pas oublier que beaucoup de tumeurs fongueuses, chez l'enfant, guérissent parfaitement sans

4. Dumont a public dans les Archiv fiir hUnisv.he Chirurgie, M. \W\\ , t. II, les rèsultnts obtenus par Kôclier par l'ouverture do rarticiiliilion sur la côte externe avec section des tendons pcronicrs. Il cite quatre opérations faites avec de bons résultats immédiats sur des enfants do 4, 61/2, 8 et 12 ans.

2. DeW aslragalotomia pcr la cura précoce délia sijnovilc fungosa dclV arliculazione iibio-tarsico, etc., in Archivio di Orlopedia, 1887. — Gritti a fait dix opérations chez les enfants, lé plus âgé avait six ans. Deux sont morts de tuberculose généralisée.

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. opération et avec le rétablissement complet tics fonctions du iricd.

La tuberculose de l'enfant est, au point de vue du pronostic, bien différente de celle de l'adulte; on ne saurait trop le répéter à propos des osléo-arthritcs. Nous comptons un grand nombre d'opérés que nous avons traités dans leur enfance par la cautérisation articulaire, et qui sont arrivés à l'âge adulte dans le plus parfait état de santé apparente, tandis que les sujets plus âgés, de quinze à vingt-cinq ans, et à plus forte raison au delà, nous ont fait souvent constater des guérisons incomplètes ou des récidives fréquentes, quand nous nous en étions tenu au même traitement conservateur.

Ceci nous conduit à examiner la valeur relative de l'amputation et des opérations conservatrices dans la tuberculose du cou-de-pied.

Entre les opérations économiques, qui se bornent à enlever les tissus malades ou à leur fournir les moyens de s'éliminer, et l'amputation du membre, il y a un moyen terme : c'est la résection totale qui enleva non seulement les foyers tuberculeux, mais l'os ou la partie d'os qui les supporte. Elle se rapproche de l'amputation en ce qu'elle enlève largement les tissus malades avec les parties saines qui ont pu s'infecter par voisinage, et elle a les avantages des opérations économiques en ce qu elle conserve le membre avec ses fonctions essentielles. Il n'y aurait pas a hésiter à se prononcer en sa faveur si elle était aussi sûre dans ses conséquences éloignées , c'est-à-dire si elle mettait autant que l'amputation à l'abri de nouvelles poussées de la tuberculose.

Avec les anciennes méthodes de pansement, avec les nettoyages insuffisants des foyers tuberculeux, l'avantage était sans contredit à l'amputation. On faisait des opérations incomplètes ; les malades ne guérissaient pas et devenaient souvent phthisiques avant d'être sortis de leur ht. Les complications locales (fusées intermusculaires, suppurations prolongées du foyer, nécrose des bouts de l'os), affaiblissaient l'économie et préparaient le terrain pour de nouvelles poussées tuberculeuses. ' Ces dangers n'ont pas disparu aujourd'hui sans doute, car la destinée d'un tuberculeux renferme toujours des inconnues que l'analyse clinique la plus minutieuse ne permet pas de dégager ; mais en choisissant ses cas, c'est-à-dire on réservant pour la résection lesostéo-arthrites a marche lente, sans lésions viscérales et sans altération grave de la nutrition générale, on les guérira tout aussi bien qu'en les amputant.

S'il nous fallait émettre une proposition absolue et dire quelle serait la meilleure méthode de traitement applicable à tous les, cas de tuberculose du pied, sans distinction, nous conclurions en faveur de l'amputation, mais un pareil raisonnement n'est pas acceptable. La question ne peut pas cire posée ainsi. Il n'y a qu'une manière pratique de sortir de celte difliculté, c'est de déterminer les cas qui peuvent guérir par la résection et ceux qui ne doivent être traités que par l'amputation.

Dès qu'on constate une ostéo-arthrite suppurée de l'articulation libiotarsienne, hm.tec a 1 astragale et aux extrémités tibio-péronières, sur un sujet jeune, au-dessous de vingt-cinr, ans, la question de l'inle vention doit être posée. Si le sujet est bien portant, n'a aucun symptôme du cote ces poumons^et des autres organes internes, il faut mettre son articulation a nu, et lui enlever l'astragak en faisant du côté de la mortaise les opérations complémentaires que nécessitent les lésions tibioperonieres.

Si, au contraire on se trouve en présence d'un individu amaim menace de tuberculose par l'hérédité, ayant déjà eu autrefois des manifestations scrofuleuses et présentant actuellement des signes de tuberculose commençante dans les poumons, il faut lui propose^ l'amputation et presser sur sa détermination, si la maladie a pris depuis quelque temps une marche manifestement progressive. ' ^ i i

Nous ne disons pas qu'on ne puisse pas réussir aujourd'hui par la résection en pareil cas; non, la tuberculose réserve quelquefois dans sa marche imprévue des surprises heureuses, mais tous les calculs de probabilité sont en faveur de sa marche ascendante si l'on ne pratique pas une opération plus radicale que Ja résection.

Nous avons réséqué dans ces dernières années un certain nombre de malades, pour amsi dire malgré nous. Ils ne voulaient à aucun prix laire le sacrifice de leur membre et nous demandaient d'essayer l'opération qu'ils avaient vue réussir chez leurs voisins de lit. Autrefois nous aurions absolument refusé un pareil compromis ; aujourd'hui, avec la dimmution de gravité des plaies opératoires, nous avons souscrit à leur desuj qm nous permettait de faire une expérience licite, en ce sens quelle entramait plus de bonnes que de mauvaises chances en faveur de celui qui en était le sujet et qui la réclamait vivement. Or, sur six malades que nous avons opérés dans ces conditions, aucun n'est mort des suites directes de l'intervention opératoire ; deux sont morts de granulie quelque temps après être sortis de l'Hôtel-Dieu ; un troisième, de tuberculose intestinale deux ans après l'opération; un quatrième a aujourd'hui les plus grandes chances de guérir; un cinquième, opéré il y a trois ans, après plusieurs hémoptysies, en a encore de temps en temps, mais se tient toute la journée sur ses jambes et peut faire jusqu'à cinq kilomètres à pied avec une bottine à tuteurs latéraux remontant jusqu'à la jarretière; le sixième enfin n'a plus d'accidents pulmonaires depuis sa résection et y a gagné non seulement un pied solide qui lui permet de faire des marches de 30 kilomètres sans appareil, mais encore une amélioration de la santé générale. Nous l'avions réséqué du coude un an auparavant. Nous donnons ici cette observation qui nous paraît très instructive et très propre à faire réfléchir ceux qui condamnent systématiquement les opérations conservatrices du pied chez les tuberculeux.

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. '^'^^ Obseuvâtion cm. - Résection lihio-lanienne {ablation de Vasiragale avec abrasion /c™?L:rfe. malléoles) cke. un luberculeu. de ,rur.aUec ^^^^ subi la résection du coude un an avant et atteint en outre d ostéites iubeuulcuses multiples. — Guérison par ankijlose tibio-calcanéenne. Étal du malade cinq ans après l'ablation de l'astragale.

J Lo^nan ;V'é cl.i quannte-six ans aujourdMiui. csl entré le 13 novembre 1883, ii la Clinique pour se l'aire soigner d'une osloo-arllirile du coude, accompagnée d autres lésions tuberculeuses du squelette : os coxal, côtes. - Garçon de café, il s'est assez )ien porté jusqu'à l'âge de trente-sept ans, ayant toutefois, dit-il, l='.r°'\'''"V 1^1 on dJns Lis ans : plusieurs hémoptjsies ; puis l'hiver suivant, à la suite de 1 h"b'l«^'"^ f»"^ un lieu humide, engorgement et suppuration des ganglions cervicaux et axUiaires, abcès froids dans la région lombo-sacrée et dans la région cosl^ale moyenne gauche , élimination de quelques parcelles osseuses. - A son entrée dans le service de M 0 lie , on con<;tate une tuméfaction générale du coude droit avec quelques points fluctuants, les fistules de la région lombo-sacrée donnent encore. — Etat général mauvais, amaiarissement; sueurs\ioclurnes ; toux persistante sans signes stéthoscopiques bien marqués cependant; température atteignant le soir 39,5.

Devant ces conditions générales si mauvaises, M. Ollier ne voulut pas toucher au coude- on l'immobibse dans un bandage silicaté. Mais les douleurs persistant toujours, malc^ré l'immobilisation, et les lésions pulmonaires ne devenant pas plus mamlestes, M Ollier décide la résection du coude pour le lendemain, 19 novembre. Comme e malade se disposait à venir à la salle d'opération, il fut pris tout à coup de crachements sanguinolents mêlés de quelques caillots de sang rutilant, qui firent différer toute intervention. Les jours suivants, phénomènes pulmonaires inquiétants, raies sibilants et muqueux disséminés, plus abondants aux sommets. Peu h peu tout rentra dans 1 ordie.

Le 15 décembre, résection du coude. - Celte opération ne fut suivie d aucun accident- bien plus, l'état général s'améliora considérablement, et les fistules ossifluentes de la région lombo-sacrée se tarirent peu à peu. Le malade, dans un état de santé meilleur qu'il ne l'avait eu depuis deux ans, partit au mois de juillet pour les monlagnes de

la Savoie, où il était né. ..,,••„♦ Il en révient le 1" novembre 1884. - Il souffrait du pied gauche depuis un mois, e ne pouvait plus marcher. Son élat général, bon jusqu'à ce moment, s était rapidement altéré ; il avait maigri, sans tousser cependant ; le coude, qm paraissait gueri depuis plusieurs mois, s'était rouvert et donnait un peu de pus sans être douloureux cependanL Quelques anciennes fistules ossifluentes s'étaient également rouvertes sur le thorax et le

^'ïr^présence de cette nouvelle poussée tuberculeuse et du siège de la nouvelle localisation, M. Ollier ne se presse pas d'intervenir, mais comme l'état du malade s aggrava, depuis sa rentrée à la Clinique, il lui proposa l'amputation du pied, qui fut absolument refusée. Il lui pratiqua alors le 1 6 novembre l'ablation de l'astragale qui se trouva encore recouvert de son cartilage supérieur, mais érodé en a. nère, raréfie et fongueux. Lailiculation était pleine de fongosilés (c'était une forme d;arthrite synoviale , i y en avait même dans l'articulation calcanéo-astragalienne. Apres l'ablation de 1 astragale, on abrase et cautérise tous les points suspects de la mortaise et du calcaneum et on excise largement les fongosilés qui étaient répandues partout, mais accumulées en arrière et en dedans, où l'on fit une toilette aussi soignée que possible, suivie de la cautérisation i<.née de tous les tissus infiltrés. Bacilles dans les fongosilés.

" Celte opération eut un succès plus grand qu'on n'avait osé l'espérer En trois mois, le pied fut cicatrisé, et le 15 mai 1885, six mois après l'ablation de 1 astragale, on

notait l'état suivant : .,1,11

Pied ankylosé à angle droit fur la jambe; plus de suppuration; plus de douleurs; le malade marche une partie de la journée dans la salle sans béquille et sans aucun appa-

540 RIÎSECTIONS DU MEMBRE INFÉRIKUR.

reiLIl n'est gêné dans sa marche, dit-il, c,ne par la flexion du gros orteil qui s'est accentuée récemment pendant son séjour à lasile des convalescents

Ce malade se porte très bien depuis lors; il passe tous ses étés dans les haules montagnes se tenant sur ses jambes toute la journée et pouvant Taire au besoin des marches de ^0 lulomelres 11 revient chaque année à la Clinique au commencement de l'hiver pour faire constater son état. '

En janvier 1889, il se plaint de la flexion de la deuxième phalange du gros orteil sur la première qui a augmenté depuis le moment où elle a été signalée et qui rend la marche douloureuse. M. Ollier lui fait alors (25 janvier 1889) la résection orthopédique de la tete de la première phalange pour corriger la flexion de l'orteil et relever la dernière phalange qui touchait la chaussure et empêchait le poids du corps de porler sur la saillie du premier métatarsien. Cette opération fut très simple et corrigea la di''lormite. °

Celte observation parle assez par elle-même. Elle montre qu'on peut aujourd'hui, grâce à la suppression des accidents qui résultaient presque nievitablement autrefois de l'opération elle-même, enlever les astragales tuberculeux, même dans les plus mauvaises conditions. Dans le cas présent, le changement de vie du malade et son séjour dans un air pur, à une altitude de 1000 mètres, ont sans doute favorisé l'ari'ct de l'infection bacillaire.

Malgré ce résultat qui montre tout d'abord combien il faut être réservé pour le pronostic des lésions tuberculeuses, et qui prouve, d'autre part, combien les influences de milieu et d'aération sont propres à améliorer le pronostic, nous croyons toujours que l'amputation eût été préférable et plus préservatrice pour l'avenir; mais, en pareille matière, nous rappellerons les paroles de Parck, qui disait que le malade est bien libre de mettre le prix qu'il veut à la conservation de son membre. Nous ne pouvons donc pas l'empêcher de mettre comme enjeu un morceau de sa vie, sui'tout quand il choisit un moyen qui, en cas d'insuccès, devancera à peine le terme fatal auquel doit le conduire la simple expectation.

C'est dans les cas de tuberculose grave, à lésions locales progressives et à lésions internes commençantes, qu'il faut surtout s'abslenir des opérations économiques, raclages, cautérisations, évidements partiels. Ces opérations incomplètes, bonnes chez les enfants et chez les sujets dont les lésions locales ne demandent qu'à guérir par l'élimination des produits caséeux et nécrotiques, ont ici l'inconvénient grave de hâter la généralisation tuberculeuse et d'exposer à la granulie aiguë.

Il en est donc au pied comme pour toutes les autres articulations. Les différences tiennent en grande partie à l'immobilité prolongée que nécessitent les opérations qu'on y pratique. Il faut pour ce motif abréger autant qu'on peut la durée du séjour au lit et en atténuer les inconvénients en envoyant le plus tôt possible les opérés hors de l'hôpital, dans un milieu où ils respireront un air pur et ne seront pas soumis aux causes incessantes de la contagion tuberculeuse.

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 541 Une autre objeclion. qu'on a faite bien souvent aux opérations conservatrices du pied, c'est l'imperfection du résultai, la la.blosse et e u " nuelbis riuipotence du membre, qui rendait la condition d un rcscc ue pire que celle d'un amputé. C'est là une objection qui pouvait être londce avant les modilicalions que nous avons apportées à la résection tibioî ii-siennc mais qui a de moins en moins de valeur aujourd'hui, à mesure que se perfectionnent les résultats oilbopédiques et fonctionnels de cette opération conservatrice. Nous ne raisonnions pas ainsi autrefois lorsque nous faisions des résections libio-tarsiennes totales, que nous réséquions d'abord les extrémités tibio-péronières pour enlever ensuite une partie ou la totalité de l'astragale. Nous avions alors des résultats orthopédiques peu séduisants et nous préférions de beaucoup la désarticulation tibio-tarsieiine ou l'amputation sus-malléolaire, par la méthode que nous employons depuis vingt-cinq ans et que nous décrirons plus loin c'est-à-dire par la conservation du talon doublé du périoste calcanéen ' . Mais aujourd'hui, depuis que nous avons employé régulièrement notre nouvelle méthode opératoire, les résultats sont tout autres, comme nous allons amplement le démontrer dans un instant.

Une des raisons qui ont rendu défectueux les résultats des résections tibio-larsiennes pratiquées jusqu'ici, c'est le retard qu'on mettait souvent à les pratiquer. On laissait envahir les gaines et les os voisins ; aussi, après l'opération assistait-on à des suppurations interminables. Il faut donc intervenir de bonne heure dès que l'examen clinique ou 1 incision exploratrice font constater des lésions qui ne peuvent guérir spontanément. „ . , . , 11,. 1

Les cas qui nécessitent particulièrement l'ablation hative de 1 astragale sont ceux dans lesquels cet os, manifestement tuméfié et douloureux à la pression, se trouve par cela même le siège primitif et principal de la lésion. Un certain nombre de tubercules astragaliens qui deviendront plus tard des tumeurs blanches du pied commencent de cette manière. C'est alors que l'on doit intervenir, dès que le diagnostic a pu être pose. L'astra^ralite absolument isolée est rare, comme le fait prévoir, du reste, le nom°bre restreint des tubercules exclusivement centraux que nous avons rencontrés; mais elle existe fréquemment à l'état de lésion principale et si l'on intervient avant que la mortaise tibio-péronière soit profondément altérée, et que les gaines tendineuses para-astragaliennes aient été envahies par les fongosités, on se trouvera dans les meilleures conditions de succès. Le siège précis de la douleur et de la tuméfaction sur l'astragale lui-même, l'indolence et l'aspect naturel des malléoles, la liberté de^^l'articulation, sont les éléments de ce diagnostic.

1. Voyez le chapitre xxiii, pour la description de celte opération et l'appréciation de ses résultais.

D. - DE LA RÉSECTION SEMI-ART.CUI.AIKE SUPKRIEUHE ET DES RÉSECTIONS PARTIELLES DE L ARTICULATION TIDIO-TARSIENNE. - RÉSECTION DU TIBIA SEUL, DU PÉRONÉ SEUL" RÉ- SECTION DES MALLÉOLES. '

Quand l'ostéite, inflammatoire ou tuberculeuse, siège manifestement et exclusivement dans les extrémités inférieures du tibia et du péroné et que les renflements spongieux de ces os ou leurs appendices malléolaires sont complètement envahis, il faut nécessairement les sacrifier, et l'astragale avec eux. si cet os a été pris consécutivement. On mettra alors le calcanéum avivé en rapport avec la surface de section péronéo-tibiale et, malgré les bonnes conditions ostéogéniques que peut présenter le périoste malléolaire, ilvaudra mieux chercher à obtenir l'ankylose. C'est dans ces cas cependant, quand la section ne doit pas porter trop haut sur le renflement ou la portion bulbaire du tibia, qu'on peut faire une résection modelante, c'est-à-dire découper en mortaise la masse tibiopéronière. On taille deux appendices malléolaires, l'un en dedans, l'autre en dehors, qui serviront à emboîter et à fixer latéralement l'astragale ou le calcanéum. Ces appendices, trop courts s'ils sont taillés au niveau où les bulbes du tibia et du péroné sont déjà rétrécis, seront augmentés par les ossifications nouvelles dues au périoste des malléoles qu'on aura soigneusement conservé.

Les résections partielles, c'est-à-dire les résections du tibia ou du péroné seuls, ont en général moins d'inconvénients au point de vue orthopédique et fonctionnel, lorsque l'âge du sujet et l'hyperplasie du périoste permettent de compter sur une régénération osseuse, mais il ne faut pas se lancer dans ces opérations sans savoir ce qu'on peut obtenir. Ces résultats en sont souvent plus défectueux que ceux des résections semi-articulaires.

Résection de V extrémité inférieure du tibia seul. — Nous avons vu déjà (chap. XXI) à propos des résections portant sur une grande longueur de l'extrémité inférieure du tibia (diaphyse et épiphyse) que, l'astragale n'étant plus soutenu en haut et en dedans, le pied se tournait dans ce sens et que le péroné constituait en dehors une attelle rigide dont l'extrémité inférieure, malléolaire, formait en bas une saillie gênante et difforme. Ce déplacement du pied tendra à se produire toujours quelles que soient les propriétés ostéogéniques du périoste, dès que la résection du tibia sera faite à cinq ou six centimètres au-dessus du plateau articulaire, car jamais là partie reproduite n'égalera en hauteur la partie enlevée. Dans ces conditions cependant, l'astragale remonte contre le péroné, et le malade peut arriver à marcher assez bien ; mais au delà de ces limites, lorsqu'on ne peut compter sur la régénération osseuse, le déplacement est inévitable et ne peut être prévenu que par une résection de la partie sus-malléolaire du péroné qui permettra à la malléole externe de remonter.

RÉSECTION DE L'ARTIGULA-TION TIBIO-ÏARSIENNE.

La résection du tibia découvrant largement l'articulation et permettant de drainer suffisamment le foyer opératoire, on devra conserver l'astraiTale toutes les fois qu'il sera sain. Cette opération sera, à ce point de vue. moins {^rave que la résection isolée du péroné qui laissera subsister du côté du tibia, laissé intact, de profonds culs-de-sac où pourront s'accumuler et fermenter les liquides septiqucs.

Résection de l'extrémité inférieure du péroné seul. — La résection de la malléole péronière et du renflement qui la surmonte n'aura pas, au point de vue ortliopédique, les mêmes inconvénients que la Tésection de la partie correspondante du tibia; car, dès que le plateau tibial est conservé, l'astragale trouve un point d'appui suffisant et ne peut remonter, mais il tourne en dehors et détermine un pied valgus quand l'ankylose tibio-astragalienne ne s'effectue pas, à moins qu'il ne soit reproduit une tige péronéale nouvelle avec un appendice malléoUaire.

Celte résection partielle du péroné était très grave autrefois, et nous avons vu la pyohémie survenir après l'ablation de la malléole externe dans les luxations traumatiques, et la tuberculose se continuer dans l'articulation tibio-astragalienne après la résection pour carie de la même malléole. Nous avons eu toujours de bons résultats après cette résection, dans les cas d'ostéite ancienne, à forme nécrotique ; l'articulation déjà oblitérée par des adhérences protectrices ne se ressentait pas de l'opération et une ankylose solide tibio-astragalienne en était le résultat définitif. Nous avons trépané et évidé plusieurs fois la portion renflée de l'os, en creusant la malléole sans pénétrer dans l'articulation. C'est ce à quoi il faut se borner quand l'articulation est intacte. En pratiquant hâtivement cette opération dans les ostéites épiphysaires ou juxta-épiphysaires des adolescents, on peut arrêter la propagation de l'inflammation vers les parties profondes.

§ Du siège des lésions osseuses dans les ostéo-arthrites tibio-tarsiennes tuberculeuses. — Fréquence des lésions synoviales. — Prédominance des lésions astragaliennes.

En compulsant nos observations et en examinant les diverses pièces osseuses que nous avons conservées, nous voyons immédiatement la prédominance de lésions astragaliennes sur les lésions tibio-tarsiennes. Dans bon nombre de cas, il est impossible de dire exactement où a commencé la lésion, surtout quand on n'a pas assisté au début de la maladie, et qu'on opère tardivement; mais, en tenant compte seulement des altérations les plus profondes et les plus avancées, on trouve que l'astragale en est le siège ])rincipal dans les trois quarts des cas environ (21 lésions astragaliennes ou astragalo-calcanéennes contre 8 lésions tibiopéronières dans notre dernière série).

544 RESECTIONS DU MEMI3IŒ INFÉRIEUR.

Nous avons trouvé un tiers environ de lésions que nous pouvons considérer comme d'origine synoviale, à cause de l'aijondance des (morosités, de leur présence sur toute l'étendue de la synoviale et de l'envahissement des tissus périphériques, alors que les os étaient seulement érodés superficiellement et ne contenaient pas de séquestres ni de foyers caséeux dans leur tissu spongieux.

Nous croyons que pour cette articulation, comme pour les autres que nous avons déjà examinées, les formes synoviales sont au moins aussi fréquentes que les formes d'origine osseuse et qu'elles sont même plus nombreuses chez l'adulte. Si nous ne les trouvons pas en nombre supérieur dans nos pièces de résection, c'est que les formes purement synoviales guérissent le plus souvent sans opération sanglante.

Les tubercules de l'astragale sont centraux ou périphériques; ces derniers se développent soit sous le cartilage de la poulie, soit sous le périoste du col ou des parties limitrophes du cartilage. Chez les enfants, on trouve assez souvent une nécrose plus ou moins étendue de la poulie qui permet de se borner à l'ablation du séquestre. Sur 65 ablations de l'astragale pour ostéo-arthrite chronique *, nous avons trouvé 41 cas dans lesquels les lésions osseuses étaient prédominantes et pouvaient être considérées comme primitives. Dans 14 cas, elles étaient manifestement synoviales; 8 cas nous ont paru douteux, tout en se rapprochant plus de ces derniers que des premiers. Le siège principal des lésions osseuses était : 21 fois dans l'astragale, 9 fois dans le calcanéum, 8 fois dans le tibia ou le péroné. Les lésions calcanéennes s'étaient propagées à l'astragale à travers l'articulation calcanéo-astragalienne et avaient envahi ensuite l'articulation tibio-tarsienne. Cette articulation peut être atteinte secondairement par des lésions développées primitivement dans des os plus éloignés; deux fois le scaphoïde était l'os le plus malade ; dans un autre cas, c'était le cuboïde. Sur ces 41 lésions osseuses primitives, 22 avaient débuté par le centre de l'os.

La plupart de ces lésions étaient tuberculeuses; dans six cas seulement elles étaient produites par des ostéites aiguës spontanées ou traumatiques.

§ vu. Des résultats orthopédiques et fonctionnels fournis par la résection tibiotarsienne. — Forme du pied : rétablissement des mouvements après l'ablation totale de l'astragale. — Observations anciennes.

Il est important de faire apprécier d'une manière exacte les résultats orthopédiques ou fonctionnels de la résection tibio-tarsienne, puisque

1. Ces 65 ablations de l'astragale comprennent toutes les opérations dont les pièces ont été conservées et ont été comparativement examinées pour dresser celte statistique, par .MMondan, chef du laboratoire de la Clinique.

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 545 c'est dans leur constatation qu'est la justification de cette opération. Aussi allons-nous reproduire un certain nombre d'observations et les accompagner de dessins donnant la forme du pied à un moment aussi éloi^nié que possible de la résection. Comme pour d'autres articulations que'^nous avons déjà étudiées (coude, poignet) et plus encore même, les observations récentes de résections du cou-de-pied n'ont qu'une faible valeur pour nous éclairer sur le résultat définitif de l'opération, au point de vue orthopédique et fonctionnel. Cette série de dessins jointe à celle que nous reproduirons dans le chapitre suivant (tarsectomies diverses) nous permettra de donner une idée exacte des résultats que nous avons obtenus. Une démonstration de ce genre nous paraît d'autant plus nécessaire que, nulle part, croyons-nous, on n'a autant abusé des qualificatifs bon, excellent, sans donner le moyen de les apprécier. Nous examinerons nos diverses observations au point de vue de la forme du pied, au point de vue de ses fonctions comme organe de déambulation et de soutien, et enfin au point de vue de la survie et de la santé générale du sujet.

L'indication de ce triple résultat est indispensable pour juger de la valeur do l'opération. La forme seule ne suffit pas, et à ce sujet nous devons faire remarquer tout d'abord que, comme pour la hanche et pour le genou, l'absence de toute douleur spontanée ouprovoijuée par l'exercice du membre est la première condition d'un bon fonctionnement. La disparition de toute inflammation et le retour des tissus à leur degré normal de sensibilité permettront un appui solide, et la marche pourra s'exécuter librement, malgré un pied un peu difforme. Mais le fonctionnement sera bien meilleur encore quand le membre pourra exactement reposer dans les divers temps de la marche sur ses points d'appui normaux. Il sera alors capable de fonctionner plus longtemps dès le début, et se trouvera à l'abri dans l'avenir des troubles trophiques et des ulcérations qui menacent toujours les points d'appui pris en dehors des talons naturels.

1. Observations de résections anciennes; résultats éloignés récemment constates.

La première opération dans laquelle nous ayons commencé la résection du cou-de-pied par l'ablation de l'astragale remonte à 1879. C'était une lésion d'origine traumatique, datant de vingt ans et consécutive à une chute qui avait occasionné, nous dit le malade, une luxation de l'astratrale. Dans tous les cas, cette luxation fut censée réduite, et malgré la suppuration de l'articulation, la guérison arriva, mais ne fut jamais complète. Le malade avait de temps en temps des abcès le long de la jambe; le pied était raide et placé en équinisme avec un léger degré de varus ; il présentait en avant plusieurs trajets fistuleux conduisant dans le canal

OLLIEn, RÉSECTIONS. — 35

médullaire du tibia et d'autres dans l'articulation tibio-tarsienne. Les malléoles étant saines ; nous voulûmes les conserver, et commençâmes l'opération par l'ablalion de l'astragale. Cet os enlevé, nous conslalàmes une perforation du plateau tibial et un trajet conduisant dans le canal médullaire du libia, et remontant jusqu'au tiers supérieur de l'os. Nous révidâmes du haut en bas et nous enlevâmes plusieurs petits séquestres L'opération eut les suites les plus simples ; le pied fut placé à anMe droit et s'ankylosa dans cette position, avec un léger degré de varSs, reste de la déviation primitive et probablement aussi résultat de l'évidement que nous dûmes faire à la face articulaire de la malléole tibiale. La guérison a été complète depuis l'opération ; ni suppuration, ni douleur. Ce sujet fait sans peine 15 à 20 kilomètres dans sa journée avec des souliers ordinaires. 11 n'y a pas de troubles trophiques dans le pied.

Comme il s'agissait d'une lésion traumatique ancienne, nous n'avons pas à faire intervenir cette observation dans la question des résections chez les tuberculeux ; mais elle a un intérêt spécial au point de vue de la technique opératoire, car elle nous montra combien l'ablation préalable de l'astragale facilitait la recherche des lésions tibio-péronières, et permettait d'enlever les foyers morbides sans retrancher les malléoles et sans diminuer la longueur du tibia. C'est à partir de cette observation que nous changeâmes notre manière d'envisager la résection du cou-depied et que nous voulûmes faire de l'ablation de l'astragale le temps initial de cette opération. Nous imaginâmes alors le procédé que nous avons décrit plus haut.

Les plus anciens réséqués du cou-de-pied pour ostéo-arthrite tuberculeuse que nous ayons pu retrouver et faire photographier ont été opérés en 1883 ^ ; voici leur observation et la forme de leur pied.

Observation CIV. — Arthrite fongueuse tibio-tarsienne avec impotence absolue du membre; pas d'abcès ouvert à l'extérieur. — Signes menaçants du côlé du poumon. — Ablation de l'astragale et tunnellisation de la malléole péronière. — A l'examen de la pièce, séquestre central de l'astragale.

État du sujet sept ans après l'opération .

i. Rejnaud, facteur au télégraphe ; 30 ans. Comme antécédents pathologiques, abcès froid thoracique en 1870. Depuis deux ans, souffre du cou-de-pied ù la suite d'une

l. Un fait un peu plus ancien que les deux que nous rapportons a été publié dans la thèse de M. Trouillet (Observ. VIII). Nous avions pratiqué l'opération le 27 janvier 1885 : un séquestre tuberculeux existait dans la région juxta-épiphysaire du tibia. Une trépanation de l'os au-dessus de la malléole permit de drainer le foyer sans toucher à la saillie malléolaire. Le malade est parfaitement guéri, travaille la terre et peut faire 24 kilomètres dans une journée sans être obligé de se reposer ensuite. L'articulation tibio-tarsienne est mobile ; le malade peut se soulever et se tenir sur la pointe du pied opéré, l'autre pied en l'air. Il ne porte aucun. appared. Une fistulette s'était momentanément rouverte en 1888, mais ne gênait pas les ionctions du pied. Elle se ferma toute seule au bout de quelques semaines.

Dans le chapitre suivant nous citerons un cas plus ancien dans lequel nous avons enlevé à la lois l'astragale et le calcanéum (page' 661).

RÉSECTION DK L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE.

cutorse, et dci)uis quinze jours ne peut plus appuyer le pied par terre. Tuméfaction ffénérale autour de l'articulation du cou-dc-pied ; fluctuation en arrière, sur les côtés du tendon d'Achille, surtout eu dehors. Amaigrissement rapide depuis deux mois; toux sèche, cxpu'ation prolongée et craquements au sommet gauche.

Le 18 juillet 1883, après une incision faite en arrière sur le côté externe du tendon d'Achille, qui donne issue à du pus sanguinolent, et par laquelle on pénètre dans l'articulation, M. OUier pratique Tahlation de l'astragale par son procédé habituel. L'astragale enlevé, on constate que le tibia est sain, mais que le péroné est profondément altéré au niveau de la base de la malléole. On l'abrase en dedans et l'on tunnellise la malléole h sa base, de dedans en dehors; on évidc en même temps le tibia au niveau de l'articulation péronéo-tibiale inférieure. Cautérisation au Paquelin des fongosités qui tapissent la loge asiragalienne et du trajet intra-osscux.

A l'examen de la pièce, on constate un séquestre central de l'astragale, entouré de

Fig. 410. — Ablation de l'astragale ; abrasion et trépanation de la malléole externe. — La malléole externe est plus saillante et plus rapprochée du sol qu'à l'état normal. On voit vers le centre de la saillie malléolaire la cicatrice de la trépanation; à, incision principale de la résection. Forme du pied opéré d'après une photographie prise six ans après l'opération.

matière caséeuse. Un travail d'enkystement paraît s'opérer tout autour. Dans les fongosités que contenait l'articulation tibio -tarsienne, on constate au microscope de nombreux follicules tuberculeux.

La cicatrisation mit six mois à s'accomplir. Un an après l'opération, le malade marchait sans béquille, avec un soulier à tuteurs latéraux remontant jusqu'à la jarretière.

État constaté six ans et demi après l'opération. — Cet opéré est aujourd'hui employé au bureau central du télégraphe; il se tient debout ou marche tout le temps que dure son service. Sa santé générale est excellente ; il ne tousse pas et est dans un bon état de nutrition. La voûte plantaire est plus accusée du côté opéré, côté gauche. Là différence du niveau des rotules indique la diminution de hauteur du membre par le fait de la descente jdes malléoles qui emboîtent le calcanéum, cet os étant remonté «t ayant pris la place de l'astragale.

Depuis quatre ans, le malade ne porte plus aucun tuteur, et il marche sans peine, sans douleur, toute la journée, avec des souliers ordinaires ; il ne boite presque pas; il peut courir, modérément cependant. Il a fait dans la journée jusqu'à 18 kilomètres de marche et, arrivé au bout de son voyage, est resté debout et a marché plusieurs

heures dans la campagne, sans qu'il puisse exactement affirmer la distance parcourue. II appuie sur tout le Lord externe du pied et présente, en dedans, une voûte plus accentuée que du côté normal. Mais toute la plante du pied appuie bien sur le sol. Le talon porte cependant moins complètement que l'avant-pied, par suite d'un léger degré d'équinisme; l'avant-pied n'est pas dévié en dedans. Il peut monter et descendre les escaliers comme tout le monde, monte facilement deux marches d'un pas. 11 a plus de

Fig. 411. — Même sujet, vu de face, et les deux pieds appuyant sur le sol. MO, membre opéré ; a, cicatrice de l'incision interne. La voûte plantaire est plus accusée que du côté sain.

facilité à marcher en montant qu'en descendant. Il se porte sans peine sur la pointe des deux pieds pendant plusieurs secondes et peut même marcher ainsi l'espace d'une dizaine de mètres.

II y a une mobilité tibio-tarsienne qui atteint environ les deux tiers de la mobilité normale. L'opéré dit avoir toute l'agilité et toute l'adresse normales dans les exercices habituels. Le pied se refroidit plus vite que le pied sain; il transpire plus facilement aussi. Il y a une atrophie assez notable des muscles du mollet et de la cuisse.

Atrophie musculaire :

Jambe : à 26 centimètres au-dessus de la malléole externe : Côté sain, 53. Côté opéré, 29.

Cuisse : à 66 centimètres au-dessous de l'épine iliaque : Côté sain, 51. Côté opéré, 50.

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 549

\h juillet 1890. — L'ablation de l'astragale date aujourd'hui de sept ans. L'état général et l'état local sont toujours aussi satisfaisants. L'opéré dit même qu'il se sent plus fort que l'an passé. Il peut se tenir plus longtemps sur la pointe du pied, le pied sain en l'air. 11 descend un escalier rapidement en n'appuyant que sur la pointe des pieds. // peut courir plus aisément ét sauter. L'articulation est sensiblement plus souple.

L'observation suivante, datant de la même époque, présente un intérêt particulier au point de vue de la tuberculose, le malade ayant eu, il y a trois ans, un volumineu.v abcès froid d'origine costale, avec altération grave de la santé générale, sans que le pied opéré en ait aucunement souffert.

Observation CV. — Ablation de l'astragale pour une arthrite tuberculeuse des articulalions tibio-tarsienne et calcanéo-astragalienne. — Abrasion de la face supérieure du cakanéurn. — Abcès froid d'oriçiine costale survenu quatre ans après, avec altération grave de la santé générale ; pas de retentissement sur le membre opéré.

Etat du sujet sept ans après l'opération.

Verrier, âgé de 19 ans, en 1883, au moment de son entrée à la Clinique. Comme antécédents pathologiques : engorgement des ganglions cervicaux qui n'ont jamais suppiu-é ; coryzas chroniques; rhumes fréquents. Hémoptysie en 1882.

A son entrée à la Clinique (17 juillet 1885), tuméfaction générale du cou-de-pied, plus marquée en dehors; quatre fistules arthrifluentes. Masses fongueuses dans les culsde-sac de l'articulation qui a conservé une certaine mobilité; ganglions inguinaux engorgés. Du côté des poumons, respiration soufflante, saccadée au sommet gauche, sans râles ; pas de toux en ce moment.

Le .10 juillet, ablation de l'astragale; fongosilés articulaires très épaisses; forme synoviale. Cartilage du calcanéum soulevé par les fongosités ; on l'enlève et on abrase le calcanéum sur une hauteur de 4 millimètres ; on trouve un petit foyer fongueux intra-osseux; on le cautérise au Paqueiin; on ne touche pas au tibia ni au péroné, si ce n'est pour enlever les fongosités qui les bordent et pour cautériser leur base d'implantation jusque dans l'articulation tibio-péronière.

Pas de complications opératoires, mais guérison lente; le malade resta huit mois 'a l'Hôtel-Dieu ou à l'asile des convalescents, et quand il partit il avait encore le pied traversé par un drain de crins. En lui faisant appuyer le pied par terre, on voit qu'il €st dans une bonne direction et qu'il repose sur le sol d'une manière normale. — D commence à marcher avec une canne, mais il se fatigue vite et on lui ordonne de se servir de béquilles.

A la campagne, sa santé générale s'améliora rapidement ; il marcha pendant quelques mois avec une canne ou des béquilles, qu'il quitta définitivement au mois de décembre pour marcher avec un tuteur. Cet appareil de soutien et de redressement était ici indispensable pour empêcher une déviation en varus qui tendait à se prononcer depuis quelque temps. Bientôt il put reprendre son travail (garçon de magasin chez un fabricant de liqueurs).

Il y a trois ans, en 1887, il rentra à l'Hôtel-Dieu avec un volumineux abcès froid du flanc gauche, survenu sans cause appréciable. 11 avait été précédé de douleurs sourdes au niveau de la partie postérieure des dixième et neuvième côtes, et sa santé générale s'était considérablement altérée ; amaigrissement rapide. Injections iodoformées dans l'abcès. Le pied était resté absolument indemne.

Etal du malade six ans après l'opération, /e 19 mars 1889.

Santé générale excellente ; le malade ne tousse plus. 11 marche toute la journée pour

RÉSECTIOiNS DU MEMBRE INFÉRIEUR.

son iravail sans faligue appréciable le soir, il fait facilement, dit-il, des courses de 9 a 10 kl ometres sans être fatigué le soir. Le pied est toujours un peu en varns, c'esth-dirc qu .1 appuie principalement sur le bord externe; .on bord interne est relevé et forme une voûte plus marquée que du côté sain. La marche est normale comme décomposition du pas, mais, les pieds nus, on constate, avec le varus, une légère tendance a 1 equinismc, qui se traduit par un appui du talon un peu moins complet qu'à l'état

Fig 412 et 415. —

Fonnc du pied opéré six atis et neuf mois après Vablalion de l'aslragalc.

Fig. 412. — Pied vu par sa face externe.

Fig. 415. — Pied vu par sa face interne.

normal. L'opéré peut s'élever facilement sur la pointe du pied opéré, en tenant l'autre pied en l'air, mais il ne peut pas garder la position. Il y a dans l'articulation tibiotarsienne une^ mobilité très réelle, très nette, qu'on peut évaluer h la moitié au moins de la mobilité normale et qui permet de décomposer le pas. Toutefois, il ne peut pas courir facilement, mais il a, en montant une échelle, même pesamment chargé, toute l'adresse et l'agilité normales. Il monte et descend les escaliers comme tout le monde. II y a toujours une atrophie musculaire de tout le membre.

Deux centimètres de différence au mollet en faveur du côté sain. Le pied est rac-

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 55^

courci .le 15 inilliniètros, du gros orteil au talon. En explorant la sensibilité (lu pied pour se rendre compte de l'influence des incisions employées sur l'innervation tlu piea, on constate qu'il y a une zone d'insensibilité au-dessous de l'incision externe, qm s all,'-iuie il mesure qu'on s'approche de l'extrémité extérieure du calcanéum. Vers le milieu du bord externe, la sensibilité parait aussi complète que du côté sam; le petit orteil est un peu moins sensible aux points de compas que celui du côte normal.^

Le malade raconte que, pendant deux ou trois mois après l'opération, toute la région située au-dessous et en avant de l'incision externe éprouvait une sensation très vive de froid et que le petit orteil était comme insensible.

Êlat (le l'opéré au 20 juillcl 1890, c'est-à-dire sept ans après l'opération. Le sujet se trouve dans un état de santé florissant; il marche toute la journée, traînant une partie du temps une carriole ii bras, et ne se sent pas fatigué après cet exercice. Tout cet hiver il a eu un métier pénible, faisant tous les efforts et tous les mouvements que nécessitait son travail de manœuvre dans la fabrique de liqueurs. L'articulation est toujours mobile et semble au malade un peu plus souple depuis la belle saison (35-40 degrés de flexion) ; c'est donc un résultat fonctionnel aussi complet qu'on peut le désirer.

Quelque démonstratives que soient ces deux observations, nous ajouterons encore quelques exemples.

L'un se rapporte à un sujet de vingt-quatre ans que nous avons opéré il y a quatre ans par l'ablation de l'astragale avec évidement de la mortaise tibiale et excision • du tiers supérieur du calcanéum, après lui avoir fait, l'année précédente, une abrasion avec tunnellisation de l'articulation caicanéo-astragalienne. Cette opération n'empêcha pas l'invasion de l'articulation tibio-tarsienne. Nous avions enlevé un séquestre de la face inférieure de l'astragale. Nous verrons dans le chapitre suivant les indications de la résection isolée de cette articulation, mais dès à présent nous devons dire que lorsque c'est la surface astragalienne qui est le point de départ de la lésion, nous conseillons aujourd'hui d'enlever immédiatement l'astragale, surtout lorsqu'il y a déjà un peu d'hydarthrose ou de tuméfaction au niveau de l'articulation tibiotarsienne. L'articulation astragalo-scaphoïdienne est toujours envahie à cause de sa communication avec la calcanéo-aslragalienne antérieure.

Observation CVI. — Ablation de l' astragale, suivie de l'évidement de la mortaise tibiale et de iexcision du tiers supérieur de la masse du ealcanéum. — Masses de forujosités dans ces deux articulations et dans les (jaines voisines.

Élat de l'opéré cinq ans après.

Louis Perrière, âgé de 19 ans, serrurier, entré à la clinique le 13 novembre 1884. — Aucun antécédent tuberculeux, héréditaire ou personnel à noter. L'affection acluefle a débuté à la suite d'une entorse mal soignée, qui remonte à deux ans et demi ; la suppuration suivit de près l'impotence du membre, et aujourd'hui on constate trois fistules; le malade marche avec des béquilles. L'état général est satisfaisant. Rien à la poitrine ni dans les urines.

Le stylet pénètre dans j'articulalion astragalo-calcanéenne :

Le 20 novembre 1884, par deux incisions, l'une externe, l'autre interne, on pénètre

dans l'articulation malade, qu'on évide largement avec le couteau gouge; on extrait les fongosités et un petit séquestre, encore vasculaire, appartenant à une cavité intraaslragaiiennc. On drame largement l'article et on cautérise les fongosités qui restent Pansement à l'iodoforme. — Les suites opératoires sont simples, mais la tuméfaction persiste et ne tarde pas à augmenter; les fistules se multiplient pendant les mois qui suivent, et bientôt on peut constater que l'arliculation tibio-larsienne devient le siège de fongosités épaisses et presque fluctuantes en avant et en arrière L'astragale est ramolli et se laisse pénétrer parle stylet introduit par les fistules astragalo-cafcanéennes. L'état général est resté bon.

2 mai 1885. — On pratique l'ablation de l'astragale et l'ouverture de tous les fovers de fongosités qui ont suppuré. On évide en mémo temps, au couteau-gouge, toute la face supérieure du calcanéum accessible; on enlève ainsi environ le tiers de l'os; de même on gratte et on évide la mortaise tibiale vers sa moitié interne. Puis on cautérise très largement les fongosités qui n'ont pas pu être enlevées.

L'astragale, très friable, très graisseux, ne présente plus que des lésions secondaires

ig-. 414 et 415. — Forme du pied après l'ablation de Vaslragah, la résection du tiers supérieur du calcanéum et l'abrasion de la mortaise péronière, d'après la photographie d'un moulage en plâtre pris un an après l'opération.

Fig. 414. — Pied vu par le côté externe. Fig. 415. — Côté interne.

périphériques. Aucun foyer central. L'inoculation des fongosités, faite par M. le professeur Arloing à des lapins, a été négative. Sur le cobaye, elle donne lieu à des produits similaires. — Les suites de l'opération sont très simples.

iQ août 1885. — Le malade part pour Longchêne, en très bon élat général et local. Le pied, très désenflé, a une bonne forme, la voûte plantaire existe, mais diminuée. La direction du membre est bonne, la saillie talonnière est presque normale.

15 mars 1886. — Le malade quitte le service; il marche sans canne; le pied a une excellente forme, sa direction est normale. Il existe des mouvements de flexion de 25 degrés environ entre le tibia et le calcanéum. Il persiste une fîslulette qui correspondra l'incision interne de la première opération ; elle est intermittente. Il existe une voûte plantaire nettement accusée, et d'ailleurs, bien que, dans la marche, le point d'appui soit réparti sur la totalité de la surface plantaire, est-ce encore sur le bord externe qu'il se fait surtout; aussi conseille-t-on au malade de porter un tuteur pendant quelques mois encore, — L'état général est très bon. Pas de toux. Le malade a notablement engraissé depuis son opération.

Le 11 février 1889, le malade nous envoie de ses nouvelles. Tout est cicatrisé

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TAUSIENNE.

depuis lon-lcmps; il ".arche sans faligue, IravaiUc hab.lufiUcmcnt, a pu fane sans M tSï une cours; de 20 kilomètres dans sa journée. U peut cour.r, mais pas re i e,nns- ne fait pas de différenee entre la montée et la descente; il accuse très 1; e e 'des mouvenlents du pied sur la jan.be, peut se tenir sur la l-^'^^f-l-'' p eds et quand il n'est pas fatigué, sur la pointe du pied opéré seul; il monte et descend les escaliers normalement, ne se sert d'aucun appareil et se chausse de même des Aenx cieds; enfin il constate une amélioration qui se prononce de mois eu mois.

Des nouvelles que nous avons reçues de ce malade, en octobre 1889, confirment la persistance de la guérison locale et le parfait élat de la santé générale.

IV. 410. - Forme drc pied cinq ans a/» ès V opération, d'après une phologra^^^^^^ duLmhre opéré. - Le gros orteil, qui était resté longtemps fleclii etquon ne voyait pas dans la figure 414, est relevé aujourdhui.

Ouelque temps après cependant, en décembre 1889, après avoir travaillé pendant plus eurjourTdans la te'e humide, il ressentit une petite douleur «u-dessous de a

"léole interne, mais il n'interro:.pit pas son travail. 11 et nous constatâmes la présence d'un trajet fistuleux en arnere de ™ d'unoetit abcès qui s'était ouvert quelques jours avant. Cet accident, tout en a laiblis san?Sn peu e pied, n'avait pas compromis le résultat de la résection. La cavité inter-

ata éoSiaJn'a;ait pas souffert! pas de tuméfaction sur ^^'-^J^^r;^;^;--ments de flexion et d'extension permettant la marche sans daud c tion. La figure 410 donne la forme du pied au moment de l'entrée du malade a 1 Uo tel-Dieu.

Une nci^ion faite au mveau du trajet fisluleux condmsU sur le - caneum ou on trouva un foyer de fongosités superficielles qu'on abrasa. - Pas de lésions intia-

°' AuTout d'un mois, le malade ne souffrant pas et pouvant marcher comme auparavant pailit sans attendre la cicatrisation complète de la fistule. - Etat gênerai bon; rien'de nouveau du côté des poumons ni des autres organes internes.

C'était cependant un sujet bacillaire, et au moment de l'opération nous trouvions un tel aspect aux fongosités que nous l'aurions volontiers amputé, si nous en avions eu l'autorisation.

Nous pourrions borner là notre démonstration, mais nous reprodui-

„i '.Ht',!,,!!"!

Tons encore quelques figures pour donner une idée plus complète de la

forme du pied que l'on constate après l'ablation de l'astragale et l'abrasion plus ou moins profonde de la mortaise ou du calcancum.

La figure 41 7 se rapporte à une fillette de huit ans, à qui nous avons enlevé l'astragale et profondément excavé le calcanéum. La forme du pied était très régulière malgré la diminution de la hauteur du talon.

La guérison locale fut rapide et parfaite, malheureusement l'enfant, fille d'un père albuminurique et phthisique, présenta bientôt des symptômes de mal dePott qui se bornèrent à un léger affaissement vertébral. Elle en paraissait guérie quand elle fut prise d'une phthisie aiguë et succomba quatre ans après l'opération, sans que le pied opéré eût éprouvé la moindre atteinte de 'l'infection tuberculeuse.

Les figures 418 et 419 représentent des pieds auxquels l'astragale seul a été enlevé sans toucher au calcanéum.La mortaise péronéo-tibiale avait été cependant plus ou moins profondément abrasée.

Ces deux dernières figures représentent, l'une un pied opéré depuis cinq ans, l'autre le résultat d'une opération faite depuis dix-huit mois seulement.

Nous donnerons, dans le chapitre suivant, à propos des tursectomies complexes et des ablations simultanées du calcanéum et de

Fjg. 417. — Forme du pied après V ablation de l'astragale et l'évidement de la moitié supérieure de calcanéum chez une fillette de huit ans. — D'après une pliotograpliie prise trois ans ajirès l'opération.

Incision antcro-exlerne pour l'ablation de l'astra<>-aleincision postérieure externe nécessitée par la lésion du calcanéum et qui a permis de pratiquer l'excision du tiers environ de la hauteur de l'os et une large excavation au niveau de sa partie moyenne — Le talon est plus alTaissc que dans la plupart des autres cas qui ont été figurés. Les plaques blanches dont est parsemé le cou-de-pied sont les cicatrices des boutons de feu appliqués au début delà maladie

l'ig. 418. — Forme du jtied après l'ablation de l'astragale seul dans un cas très grave avec fusées purulentes i-emonlant jusqu'au milieu de la jambe. — Opération pratiquée en 1883.

Cicatrisation lente, difficile; lésions pulmonaires commençantes Malgré la gravité des lésions osseuses et peri-ai-ticulaires, le résultat orthopédique et fonctionnel a ete excellent, et une légère mobilité a per-

■ d! , ^"'-'■'^ '° calcanéum et le tibia (15 degrés) — t'iiotoyi-npiné deux ans npî-ès l'opération.

RÉSECTION DE L'ARTICULATIOÎJ TlWO-TARSIEIs'NE. l\islra"ale, des figures qui seront encore plus démonstralives au point de vue" de la reconstitution du pied, puisque la plus grande [larlie du tarse aura été enlevée.

Fier 410 Foniie du pied après l'ablation de f astragale seul, pour une ar' t'arsienne dont le point de départ avait été une ostéite marginale du tibia lion hâtive; cas favorable. - La photographie que reproduit le dessin 15 mois après l'opération.

2. Des conditions qm favorisent un bon résultat orthopédique et fo'^fr\tTroJé résection libio-larsienne. - Mobilité de la néarlhrose : danger des déviations eonse-

culives.

On peut, dans les cas favorables, obtenir une forme et surtout une direction parfaites du pied. S'il y a de l'équinisme, c'est la faute du chirurgien qui n'a pas maintenu le pied à angle droit sur la jambe, ou du "malade qui n'a pas voulu suivre ses conseils.

Nous avons déjà parlé, à propos du traitement consécutif, de la surveillance incessante que devait exercer le chirurgien sur la position du pied et la direction des orteils, et du gros orteil en particulier 11 doit s'opposer à toute direction vicieuse, et il peut y remédier au début par une correction opportune de pansement; c'est-ii-dire en plaçant le pied exactement à angle droit et en relevant l'orteil par une petite bandelette de caoutchouc fixée sur la portion jambière de l'appareil plâtre.

Malgré le soin qu'on a pris de mettre le pied k angle droit pendant la pérmde de réparation de la plaie opératoire, il peut se produire un léger équinisme secondaire dès que les sujets commencent à marcher. Celte déviation s'explique par le mouvement de la marche normale et par l'avantage que le malade en retire pour combler le raccourcissement. Elle est aussi favorisée par l'atrophie plus prononcée des muscles de

556 rxÉSECTIONS DU MEMBRE SUPÉRIEUR,

la région antéro-externe qu'il est bon d'électriser pendant quelque temps après 1 opéra .on Leur paresse limite le mouvement de flexion du pied et donna plus de prédominanee aux extenseurs qui attire, lo a..e en arr.ere. Dans ces conditions, il s'organise en avant des a h ' renées qui rendront plus tard le mouvement de flexion plus difficile

La position inverse (lalus), qni résulte du trop grand relèvement" du pied en avant dans 1 appareil, peut avoir de plus grands inconvénien pour la marche et pour le résultat esthétique de l'opération. II faut donc, tant que la nearthrose n'est pas solide, être toujours en éveil su es déplacements divers que peut éprouver le pied, pour les corriger dès le début quand on n'aura pas pu les prévenir

Il est plus difficile de prévenir le léger degré de varus que nous avons signale, et surtout de le corriger. Cette déviation du^ned en dedans es due a des causes multiples. Elle est d'abord le résul at de la pins grande saillie en bas de la malléole externe ; le calcanéum remonté la rencontre plus tôt que la malléole interne et pivote en dedans. Elle e^t en outre le résultat du rapprochement du scaphoïde et du calcanéum, qui tendent a se mettre en contact dès que la tête de l'astragale a été enlevée. De p us, les muscles adducteurs sont plus puissants que les abducteurs et leur retraction est souvent sollicitée par un certain degré d inflammation de leurs gaines au-dessous de la malléole interne, ftfiis quand on a maintenu le pied en bonne position, la plante directement dn-igee en avant dans la gouttière, le varus est insignifiant et même ne se produit pas d une manière sensible.

Dans certains cas, pour le prévenir, nous avons excisé la pointe de la malléole, en la coupant obliquement en bas et en dehors.

Avec une chaussure soutenue par des tuteurs latéraux, on maintient le pied dans une bonne direction et l'on facilite son tassement, qui se produit peu à peu et n'est terminé qu'au bout de plusieurs mois, quand

I adaptation du calcanéum à la mortaise péronéo-tibiale est achevée. t,race aux pressions réciproques des surfaces osseuses en contact et aux mouvements que leur impriment les muscles fléchisseurs et extenseurs,

II se lait des changements de forme et il s'organise des coussinets de remplissage qui finissent par constituer les éléments stables d'une néarthrose mobile dans le sens antéro-postérieur.

Il nous manque des autopsies pour la décrire d'une manière précise, mais 1 examen des pieds opérés depuis plusieurs années nous montre que les mouvements normaux se rétablissent et que la flexion et l'extension arrivent souvent à acquérir les deux tiers de leur excursion normale, cest-à-dire toute l'amplitude nécessaire à un parfait fonctionnement. Ces mouvements augmentent graduellement pendant plusieurs années, et plusieurs de nos opérés nous ont dit gagner encore en souplesse après 6 ou 7 ans. Jamais cependant nous n'avons constaté une

RÉSECTION DE 1/ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. &57 mobilité anléro-postéricure aussi étendue qu'à l'état normal'. La flexion est, en vénérai, relativement plus limitée que l'extension.

Nous n'avons jamais eu d'aukylose complète après l'ablation de l'astragale, excepté quand nous l'avons cbercbée délibérément pour supprimer tout mouvement entre des parties qu'il nous paraissait plus prudent de faire souder en une seule masse. La mobilité a en effet ici, comme dans toutes les néarthroses, un grand inconvénient lorsqu'elle s'exerce sur des parties qui ont été profondément altérées et qui, malo-ré toutes les excisions et les abrasions , peuvent encore contenir des tissus suspects. Le meilleur moyen de ne pas avoir de récidive, c'est de supprimer le jeu de ces parties l'une sur l'autre et de prévenir, par cela même, les effets possibles des entorses et des mouvements exagérés.

C'est cette soudure qu'il était prudent de chercher quand on pratiquait la résection totale d'après l'ancienne méthode et qu'on enlevait une certaine hauteur de la colonne tibio-péronière. On peut avoir sans doute des malléoles de formation nouvelle, quand on a conservé le périoste, mais ces malléoles néoformées n'ont jamais la régularité et la solidité des premières. Chez la plupart des malades que nous avons opérés autrefois, nous avons constaté, lorsqu'il n'y avait pas d'ankylose, une fixité insuffisante du pied et une mobilité latérale qui forçait les opérés à porter indéfiniment et toujours même un appareil tuteur. Un de nos anciens opérés était encore obligé de porter un tuteur quinze ans après ; et le dernier que nous avons réséqué en 1880 (âgé de quarante ans. il est vrai), ne pouvait pas encore s'en passer six ans après ; nous n'avons pu le retrouver.

Chez les enfants, on aurait sans doute des renflements mallcolaires plus saillants et plus solides; mais la résection de toute l'épaisseur du tibia et du péroné, dès qu'elle sera faite à 9 ou 10 millimètres au-dessus de la mortaise, intéressera le cartilage de conjugaison et amènera un arrêt de développement.

3 Forme du pied après Vablation de Vaslragale et la résection totale tihio-tarsienne : ' empreintes plantaires : raccourcissement du bord interne et rétrécissement du pied: réduction de l'organe dans son ensemble. — Accentuation de la voûte plantaire; disparilion du pied plat chez les sujets présentant primitivement cette conformation.

Les empreintes plantaires démontrent mieux que toutes les descriptions, les changements qui s'opèrent consécutivement dans le pied opéré. Si l'on considère seulement les pieds adultes, c'est-à-dire ceux pour lesquels on ne peut pas faire intervenir l'arrêt d'accroissement, on constate que l'ablation de l'astragale amène un raccourcissement de l'organe et un

1 Un de nos opérés cependant, réséqué à l'âge de huit ans, paraît présenter une mobilité tout à fait aussi étendue qu'à l'état normal (thèse de Trouillet, page 72. Obs. XIX).

lUÎSECTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR.

rétrécissement de sa partie métatarsienne. De plus, au lieu de s'aplatir le pied présente une voûte plus élevé^, et quand on considère cet exliaus-

Fig. 420. — Pied normal, présentant tous les caractères du pied plat, mais n'ayant jamais donné lieu à des doulem-s plantaires ni à la moindre gêne fonctionnelle. 11 est probable que l'affaissement de la yoûte s'est accentué pendant la période où le malade s'appuyait seulement sur ce pied.

Fig. 421. — Pied opéré présentant une voûte normale et appuyant seulement sur le bord externe à sa partie moyenne. Le pied est réduit dans toutes ses dimensions. Le bord interne présente deu.x centimètres et demi de raccourcissement. — Saillie de la tubérosité postérieure du cinquième métatarsien sur le bord externe du pied.

sèment de la voûte, on comprend que Margary ait pu^proposer l'ablation de l'astragale pour la guérison du pied plat. Le raccourcissement s-exphque par le rapprochement du scaphoïde et du calcanéum : aussi

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 559 noi te-t-il spécialement sur le bord inlome. Quant au rétrécissement de h ré-ion métatarsienne, il est le résultat de l'atrophie des muscles intero'sseJx et de l'amaigrissement général de l'organe, dû en grande partie la maladie qui a nécessité la résection. Sous l'inlluencc de cette double cause, il se fait un tassement antéro-postéricur et un tassement latéral qui sont bien indiqués par les empreintes que nous reproduisons id et qui donnent la forme et les dimensions des pieds d'un sujet opère à rVe de divneuf ans et dont la croissance n'était pas encore completeme°nt achevée. C'est celui dont l'observation a été rapportée à la page 551 (obs. CYl). .

Quand on mesure le pied de l'extrémité antérieure du gros orteil a la saillie postérieure du talon, on trouve un raccourcissement de 2 centimètres en moyenne, chez l'adulte. Mais le raccourcissement n'existe pas quand on mesure de l'extrémité du petit orteil. Le bord externe n'a pas changé; il nous a paru même, dans un cas, plutôt augmenté de 2 à 5 miflimètres par le glissement des ¥ et 5*^ métatarsiens en avant du cuboïde et le mouvement de ces os vers l'axe antéro-postérieur du pied.

Quand on compare les deux empreintes, on voit que le pied opère touche le sol comme un pied normal, tandis que le pied sain est en contact par une large surface à sa région moyenne : il a tous les caractères du pied plat. .

Cette accentuation de la voûte plantaire s'observe plus ou moins chez tous nos opérés, comme on peut le voir sur les pieds qui sont représentes par leur face interne. Elle se produit fatalement par le rapprochement du calcanéum et du tibia. La loge astragalienne est très étroite en arrière, l'astra<^ale n'ayant pour ainsi dire pas de face postérieure et se trouvan réduit à un bord. Aussi, quand le calcanéum remonte contre le tibia, il touche d'abord le bord postérieur de la mortaise et son extrémité antérieure est obligée de remonter beaucoup plus pour venir en contact avec le plateau tibial. 11 en résulte une obliquité du calcanéum en bas et en arrière et par cela même une élévation de la voûte plantaire au niveau de l'extrémité antérieure de l'os. • , j <

Nous avons insisté sur l'utilité de prévenir 1 eqmnisme qm tend a se produire pour plusieurs causes, et qui s'explique, chez certams sujets, par la rencontre du scaphoïde avec le bord antérieur de la malléole et de la mortaise libiales. La traction du tendon d Achille sur le calcanéum n'est alors pour rien dans le déplacement. Lavant-pied se fléchit sur l'arrière-pied et ne peut être relevé en avant; il est retenu dans cette direction par le fait seul de la saillie du scaphoïde. Il peut être nécessaire alors d'enlever secondairement cet os pour corriger la dittormité et augmenter l'amplitude des mouvements de flexion.

Dans la marche, le pied qui a été privé de son astragale porte plus que le pied sain sur la moitié antérieure du bord externe : un durillon se

forme tôt ou tard sous la partie antérieure du 5" métatarsien. La tuljérosité postérieure de l'os, devenue plus saillante (fig. 421) par le fait de la déviation en dedans de l'avant-pied, frotte aussi contre la chaussure et peut occasionner un second durillon à ce niveau.

Les changements de forme du pied qui surviennent après l'ablation de l'astragale sont, au fond, très peu marqués, et l'on arrive à donner à cet organe une forme tellement régulière que, sans les cicatrices, il serait impossible de déterminer l'opération qu'il a subie. Malgré l'abaissement des malléoles et la saillie de la malléole externe, la difformité n'est pas apparente à première vue, et il faut un œil exercé pour la reconnaître; tout l'ensemble est satisfaisant au point de vue de la forme générale du pied et de la manière dont il appuie sur le sol.

Que l'on compare ces pieds à ceux que laissait l'ancienne résection tibio-tarsienne avec excision des malléoles et du plateau tibial, et l'on reconnaîtra sans peine, nous l'espérons, que la résection du cou-de-pied telle que nous la pratiquons donne des résultats incomparablement supérieurs. Au lieu de pieds difformes, ankylosés, et souvent déviés, nous conser.vons des pieds mobiles et tellement réguliers dans leur forme qu'il faut un examen attentif pour se rendre compte de la perte de substance qu'ils ont subie. Leur fonctionnement est en rapport avec leur structure. Tous les mouvements sont conservés, du moins au degré utile pour les actes physiologiques auxquels ils prennent part. 11 y a des différences sans doute dans le résultat obtenu, en rapport avec la gravité des désordres antérieurs à l'opération et avec l'étendue des parties qu'il a fallu retrancher, mais, toute proportion gardée, la supériorité de la nouvelle méthode est toujours la même.

Le résultat se perfectionne avec le temps; la plupart de nos anciens opérés ne portent aucun appareil; ils marchent, travaillent comme auparavant; ils peuvent même courir. Il n'y a que ceux qui ont été opérés trop tardivement, et dans de mauvaises conditions, qui aient besoin d'une chaussure spéciale ou d'un tuteur à liges latérales. Au bout de deux ou trois ans, dans quelques cas favorables, le pied a acquis une telle solidité et les muscles une telle puissance, que le malade peut s'élever sur la pointe du pied opéré et tenir l'autre pied en l'air pendant deux ou trois secondes sans s'appuyer, et beaucoup plus longtemps en prenant un appui avec le bout des doigts pour maintenir son équilibre.

4. De l'ankylose tibio-larsienne consécutive aux réseclions. — Difficulté de la marche. Utilité d'un léger équinisme quand le membre est raccourci. — Mobilité supplémentaire des diverses articulations du pied et accommodation des autres articulations du membre.

Pendant longtemps, l'ankylose a été lei'ésultat presque universelle-

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNli. 501 ment désii-é par les chiruroiens qui se décidaient à pratiquer la résection tibio-tarsicnne. Quand on cherchait une articulation mobile, on s'en repentait le plus souvent; car on n'obtenait qu'une pseudarlhrosc atypique, plus ou moins lâche, mais incapable de servir pour le fonctionnement normal du pied. Ce n'était qu'exceptionnellement et comme par liasard qu'on cunslatait une néarlhrose régulière, lorsque, par suite de circonstances accidentelles, on se trouvait dans les conditions ([ue l'expérimentation et les faits cliniques nous ont permis de déterminer aujourd'hui. Sans malléoles, en effet, sans fourche tibio-péronière, le pied ne peut pas être fixé, ni régulièrement actionné par les muscles conservés.

Aujourd'hui encore, beaucoup de chirurgiens recherchent une synostose tibio-tarsienne, et pour l'obtenir on a eu recours au clonage ou à la suture des os mis en rapport. Nous avons dit plus haut dans quelles conditions il faut encore la chercher. — D'une manière générale, nous dirigerons le traitement post-opératoire dans ce but, toutes les fois que nous n'aurons pas les conditions anatomiques propres à la reconstitution d'une néarthrose mobile et bien fixée, c'est-à-dire quand nous n'aurons pas conservé ou que nous ne pourrons pas récupérer des malléoles, et que les muscles qui doivent mouvoir le pied seront annihilés par une cause quelconque ou détruits.

L'ankylose devra être cherchée h angle droit, quand les os de la jambe et de la cuisse seront à peu près égaux des deux côtes ; en équinisme, quand le membre sera notablement raccourci par le fait de l'opération ou des troubles trophiques qui l'auront précédée. Avec une ankylose tibio-tarsienne, on ne peut marcher sans boiter que sur un sol uni, et en progressant lentement. Dès que le sol est accidenté et qu'on veut presser le pas%n boîte d'une manière très disgracieuse, surtout si les membres sont égaux au-dessus de la soudure tibio-tarsienne. Quand le membre est raccourci et que le pied est soudé en équinisme, le sujet appuie sur le talon métatarsien, la claudication est moindre et la marche moins fatigante. Mais il y a de très grandes différences selon les sujets : des anky- Foses tibio-tarsiennes, survenues dans les mêmes conditions anatomiques, donnent des résultats fonctionnels bien différents qui s'expliquent par la mobilité supplémentaire des articulations ante-astragaliennes ou sousastrao^aliennes , par des mouvements auxiliaires du genou et de la hanche, et en outre par l'état des muscles du membre et la sensibilité plus ou moins grande de la région opérée.

Pour juger des résultats définitifs de l'ankylose, il faut examiner des sujets depuis longtemps réséqués et complètement guéris. On constate alors qu'ils arrivent à tirer un excellent parti de leur membre qui, dans les premiers mois, avait paru ne. pas pouvoir leur rendre de grands services. Dès que le pied est complètement indolent et peut fournir un point

OLLIER, RÉSECTIONS II. — 36

d'appui solide, lo malade trouve toujours moyen de le faire servir, et son Ibnctionnement s'améliore chaque jour pendant un certain temps par l'assouplissement de toutes les articulations anté-astragaliennes non seulement de l'articulation de Chopart, mais de toutes les articulations tarso-métalarsiennes. Le degré d'assouplissement est variable sans doute, il est subordonné à l'âge du sujet, à l'intégrité des carlilages et des tissus fibreux qui normalement limitent le mouvement, mais qui cèdent peu à peu au poids du corps et à l'action musculaire. Les bains, les eaux thermales sont ici de puissants auxiliaires.

Il ne faut pas juger celte question d'après la seule considération des mouvements normaux, exécutés sans préparation par des articulations saines. En expérimentant, comme l'a fait Nodet', sur des cadavres de sujets sains, on n'obtient pas de mouvements appréciables. Ce n'est qu'à la longue que l'assouplissement se produit.

Il ne faut pas non plus arguer de l'impossibilité de décomposer le pas comme à l'état normal. Instinctivement le sujet s'ingénie à surmonter cette difficulté. 11 soulève la cuisse et fléchit le genou, et ces mouvements, difficiles et pénibles au début, deviennent plus aisés et s'accomplissent avec moins de fatigue à mesure que les muscles chargés de les exécuter acquièrent plus de puissance fonctionnelle. Un des rares ankylosés que nous comptions parmi nos réséqués est capable de faire jui;qu'à 50 kilomètres dans une journée, en marchant d'un pas modéré.

Ce qu'il faut surtout redouter, c'est l'ankylose en équinisme quand les membres sont égaux ou à peu près. En pareil cas, le résultat fonctionnel est si mauvais qu'on doit le corriger par une nouvelle opération, qui consistera à séparer les os ankylosés et à retrancher ce qui s'oppose à la perpendicularité du pied.

§ VIII. Des résections traumatiques de l'articulation tibio-tarsienne. — Résections pour luxations et fractures compliquées. — Résections pour plaies d'armes à feu.

Il est essentiel d'examiner à part les résections pour luxations avec plaie et les résections pour plaies d'.irmes à feu. Dans le premier cas, l'issue des os à travers la peau rend l'opération simple et facile, et l'expérience s'est depuis longtemps prononcée en sa faveur. Dans le second, la fracture des os sur place, par des projectiles de vitesse et de calibre différents, est accompagnée de désordres tellement variés que les règles générales de l'intervention seront plus délicates à poser. Avec les pansements antiseptiques actuels, on pourra souvent se dispenser de toute intervention active ou se borner à de simples esquillotomics. C'est cepen-