Centralbluit fur Chirurgie, 1889. N

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 5>23 milieu d'un foyer tuberculeux, nous trouvons toute réintégration absolument irrationnelle et nous ne saurions trop réprouver une pareil e tentative! C'est sur un autre terrain et dans d'autres conditions que la greffe animale peut rendre des services.

§ m. Du traitement post-opératoire des résections tibio-tarsiennes et du traitement orthopédique consécutif.

Comme pour toutes les résections, le pansement variera avec la nature de la lésion. Si l'on peut se passer de drainer ou se servir seulement de drains résorbables dans les résections orthopédiques pratiquées sur des tissus sains, on devra tout particulièriiment laisser de larges voies de décharge quand on opérera sur des tissus infectés. C'est cette variété de résections que nous allons avoir spécialement en vue.

La plaie ayant été bien drainée par deux tubes perforants, disposés en X, qui doivent avoir un centimètre de diamètre extérieur lorsque la résection a été pratiquée sur une région profondément altérée et depuis longtemps en suppuration \ on la panse antiseptiquement (à cet égard, nous recommandons encore ici tout particulièrement l'iodoforme) et l'on immobilise le pied dans un appareil où il doit être invariablement lixé sans gêne circulatoire et sans pression douloureuse.

Après nous être servi longtemps de gouttières, nous n'appliquons plus aujourd'hui que l'attelle plâtrée postérieure (appareil de position) et exceptionnellement l'attelle plâtrée antérieure avec anneaux de rideau incorporés (appareil de suspension). C'est toujours la même pensée qui nous guide, c'est-à-dire que nous nous servons des appareils qu'on peut construire dans la salle d'opération, en leur donnant la forme que l'on veut, et en les adaptant à la configuration du membre mieux qu'on ne pourrait le faire avec des gouttières rigides et fabriquées d'avance.

Théoriquement la suspension paraît préférable, à cause de la pression sur le talon qui peut être douloureuse dans les appareils de position et mettre obstacle à l'écoulement des liquides par les ouvertures postérieures. Mais, depuis longtemps, nous ne nous sommes servi que de la gouttière postérieure et nous n'avons pas eu à changer le pansement pour caus&de pression douloureuse. Nous ferons remarquer tout d'abord que, lorsqu'on n'a fait qu'enlever l'astragale en conservant tout l'appareil ligamento-capsulaire attaché aux malléoles, le pied a si peu de tendance à se déplacer quil se tient seul dans sa position normale, ou du moins glisse à peine en arrière, quand on soulève la jambe du malade au-dessus du plan du lit. 11 n'est pas alors besoin d'une grande

1. C'est surtout lorsque les gaines tendineuses sont infiltrées à la partie interne et postérieure de la plaie que le drainage postérieur a besoin d'être assuré

524 RÉStCTlONS DU MElIBRIi INFÉIIIEUII.

résistance pour lo mainlenir li.é dans la gouuièro plàtrcc, quand on a appuyé le lalon sur une couehe suffisammenl épaisse de co on Tl? outre par le retoursous la plante du pied de lat't die pf^t le latÛé de 1 organe est assurée Cette partie podalique de l'a telle, ramenée su les anfracluosites du p,ed et des orteils, s'y raoule a^jJZT l s,n,ples dépressions c™péel,e„t lo pied de lisse '. Nous av 'so Z .este, de ne pas garnir de papier isolant la moitié antérieure (supérieure

plalie e lonl I effet d un hgament suspenseur pour le pied

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le renouvelons plus lot s il y a de la température. Au prcmieruanse ment post-operatou-o nous enlevons les sutures des an..| de la"^ (nous ne réunissons jamais eomplètement), mais nous hissons I d „x d aiiis qui traversent obliquement en eroi.. la loge astra,.alienne Nous n enlevons pas ees drains avant trois mois en m°oyennor maTs nous le diminuons a chaque pansement, si l'étal de la régiln opérl le perm e est-a-dire SI es tissus sont sees et souples. I.'cnlèvement trop lià f dél drains peu être la eause de la récidive des fongosités et de^'invasiol des gaines tendineuses voisines. Dans les cas surfaut où ees gain nt ■ ete eraillees au moment de l'opération, il faut s'assurer avant d'enlever los toms que les régions péri-malléolaires (l'interne en particulier) sont partaitcment saines et souples. '

Ce qui doit être un objet de préoccupation constante jusqu'à la cicatrisation de la plaie et l'affermissement définitif de la région! c'est la position du pied par rapport à la jambe et la direction des orleils

bi le pied appme trop sur le talon, il est repoussé en avant; s'il porte trop a laux, il ghsse en arrière. S'il n'est pas maintenu par la plante dans une direction normale, il tend à se porter en dedans, à se mettre en varns a cause de la rétraction des muscles dont les tendons sont au voisinaae de a malléole interne (jambier postérieur, fléchisseurs des orteils). Ces déplacements peuvent se produire pendant plusieurs mois, tant que la plaie n est pas cicatrisée, et quelquefois pendant beaucoup plus longtemps lorsque par le fait de la destruction des ligaments ou d'une résection des malléoles, le pied a perdu toute solidité après l'opération.

C'est pour prévenir ces déplacements, et pour les réparer dès qu'ils se sont produits, qu'il faut faire des pansements plus fréquents dès le second et surtout dès le troisième mois. Il faut avoir, pour ainsi dire, constamment la région opérée sous les yeux pour corriger toutes les positions vicieuses, pour changer les points d'appui du pied dans l'appareil, pour le modeler, en un mot.

Nous avons vu plus d'une fois des malades que nous avions laissés partir pour la campagne au bout de trois mois, et qui nous revenaient quelques semaines après avec un pied dévié, équin ou talus, qu'il fallait

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 525 corriger soit par la flexion avec la bande de caoulchouc, soit pard'aulres appareils*.

Les doigts de pied tendent à se nécliir et à se mettre en griffe. Il faut alors loin' imprimer des mouvements fréquents dans leurs articulations phalangiennes pour les déraidir, et élcclriser les muscles extenseurs. On observe souvent un abaissement du gros orteil dû à la rétraction de son fléchisseur propre, dont la gaine est presque toujours ouverte et plus ou moins éraillée. Il faut y remédier dès qu'il se produit, en relevant le ai-os orteil dans une extension un peu exagérée; plus tard, quand il y aura des rétractions ligamenteuses, il sera plus difficile de le relever\ Dès qu'on aura permis au malade de marcher, il faudra redoubler de surveillance, car le poids du corps et les mouvements des diverses arliculations du pied pourraient encore produire des déviations. Il faut, du reste, aller prudemment et ne permettre au malade de s'appuyer que lorsque le pied aura acquis une résistance suffisante. On le fera marcher d'abord avec des béquilles, et on maintiendra le pied dans les premiers temps, soit avec un petit appareil silicaté, soit avec des attelles. Bientôt on lui donnera une chaussure à tuteurs latéraux remontant jusqu'à la jarretière et articulés au niveau du cou-de-pied. Une fois à cette période, on n'aura qu'à obéir aux indications de l'orthopédie commune.

Notons seulement ceci : c'est que, lorsqu'on a conservé la mobilité entre le calcanéum et la mortaise tibio-larsienne, la tendance au varus persiste longtemps, le pied étant plus appuyé en dehors qu'en dedans à cause de la saillie de la malléole péronière, et puis aussi à cause de la persistance delà rétraction des adducteurs que nous avons déjà signalée.

Le pied, raide d'abord, tend à s'assouplir de plus en plus au niveau de l'articulation tibio-calcànéenne à mesure qu'il fonctionne. A un moment donné, on devra l'assouplir au besoin par des exercices passifs, l'électrisalion des muscles de la jambe, les douches chaudes, etc. Mais il ne faut pas se presser, car ce qu'il faut chercher d'abord, c'est la solidité et une bonne direction; la mobilité viendra ensuite quand les deux premières conditions seront obtenues. C'est une question de patience et de temps, nous ne saurions trop le répéter, mais on sera amplement récompensé plus tard par la beauté du résultat obtenu.

1. Quand le pied tend à se mellre en équinismc, il est 1res facile au malade lui-même de le relever i;raduellement; il n'a qua mellre une bande de caoulcliouc sous la plante du pied, au niveau de l;i saillie métatarsienne; un des cliei's de la bande est conduit derrière le cou et vient ensuite se nouer avec l'autre cliel' resté libre. Le malade peut alors, par le simple redres- =emcnt de la lôlu et du tronc, ramener le pied à angle droit sur la jambe.

2. Cette flexion du gros orteil est très souvent antérieure à l'ablation de l'astragale. Dans (|uelqncs cas d'oslco-artlirite ancienne, nous l'avons trouvée tellemeut prononcée qu'il a été très dillicile de la l'aire céder avec l'ellort des mains. Nous étudierons ses causes cl son mécanisme en nous occupant des résultats orthopédiques et fonctionnels de la résection tibiotarsicnno.

Le traitement est plus long, plus difficile, et d'un résultat plus incertain dans les cas ou l'on a dù enlever la mortaise tibio-péronière et scier les deux os plus ou moins haut au-dessus. Il faut attendre la reproduc tion des malléoles et leur consolidation avant de laisser lever le malade et de lui permettre d'appuyer le pied. C'est alors que les déplacements du pied suivant 1 axe de la jambe sont à redouter. Si le sujet n'e^l pas dans des conditions favorables pour obtenir une néoformationmalléolaire il ne faut pas hésUer à chercher l'ankyloscou du moins une néarthrosè raide, en mettant en contact, et clouant au hesoin le calcanéum préa lablement avive sur sa face supérieure, avec la surface de section tibio péroniere. On continuera en outre l'immobilité pendant un temps suffisant Le traitement consécutif est toujours long, surtout dans les vieilles osteo-arthriles, à cause de la plasticité insuffisante des tissus et des menaces de récidive que la diffusion des fongosités doit faire redouter Laguérison n'est guère obtenue qu'au bout de 6 ou 7 mois en moyennequelques opérés ont commencé à marcher au bout de trois mois, mais là plupart n'ont pas quitté leurs béquilles avant un an. C'est infiniment plus long dans ces lésions tuberculeuses que pour les résections traumatiques ou orthopédiques qui guérissent rapidement et par première intention . Les résections hâtives pour lésions tuberculeuses donnent aussi des guérisons très rapides; tout dépend de l'état des tissus sur lesquels on opère. Mais quelque rapide que puisse être la cicatrisation de la plaie, il^ faut encore plusieurs mois, chez l'adulte, pour que le pied puisse récupérer ses fonctions.

C'est pour éviter les déformations secondaires qu'il faut ne permettre au malade de marcher que lorsque le pied est bien fixé. Sans cela le varus tend à s'exagérer et l'équinisme à se reproduire. Il est bon cependant de faire appuyer le malade sur son pied dès qu'il n'y a plus de douleurs. Le poids du corps favorise l'adaptation tibio-calcanéenne et l'emboîtement intermalléolaire. On se règle sur les sensations du malade et les résultats des premiers essais, avant d'aller plus loin. On a soin, du reste, de ranimer les muscles moteurs du pied et des orteils, par des exercices actifs et passifs dans la position horizontale et par l'électricité.

Quand le malade quitte les béquilles, nous lui faisons porter, pendant quelques mois au moins, un tuteur à tiges latérales, léger, mais suffisant pour soutenir le pied dans la position qui lui a été donnée.

§ IV. Du mode de reconstitution de l'articulation après les ablations de l'astragale et les diverses variétés de la résection tibio-tarsienne. — Autopsies d'anciennes résections.

L'astragale étant un des os les plus pauvres en périoste, on ne doit pas s'attendre à une riche néoformation osseuse. Heureusement il n'y a pas

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TAUSIENNE. 527

à combler un très grand espace; car, dès l'enlèvement de l'astragale, le calcanéum s'enfonce de lui-même entre les malléoles. Sur un sujet sam auquel on vient d'extirper l'astragale, on voit que la distance intercalcanéo-tibiale est diminuée de plus de moitié par la simple rétraction des tissus. En arrière surtout, l'astragale étant très mince, le calcanéum vient presque au contact du bord postérieur du tibia. A l'état patholo- 'i-ique, quand on a été obligé d'abraser et d'amincir les malléoles, le rapprochement des deux os devient plus facile encore.

Comme, dans presque tous les cas de lésions chroniques suppurées, les cartilages de la mortaise sont ou résorbés ou soulevés par les fongosités l'ablation de l'astragale laisse une cavité limitée par des surfaces osseuses cruentées, c'est-à-dire par des espaces médullaires d'où les granulations peuvent se développer immédiatement et s'unir à celles qui viennent des autres parois de la cavité. Tout dépend de l'énergie végétative et de la qualité plastique des tissus proliférants; mais, dès le second pansement, les tubes de caoutchouc sont entourés de granulations qui pénètrent par les ouvertures et obstruent le calibre si on ne les renouvelle pas.

La persistance d'une couche cartilagineuse saine sur la face supérieure du calcanéum est un élément important de la néarthrose future, soit qu'elle persiste intégralement (ce qui n'est pas probable dans des cavités qui doivent être longtemps traversées par des corps étrangers), soit qu'elle s'exfolie par places.

Dans tous les cas, la cavité se comblera par un tissu conjonctif lamelleux et lâche, dans lequel se formeront bientôt des lacunes plus ou moins distinctes. Une pourra s'y développer que quelques grains osseux ou ostéo-fibreux, excepté peut-être au niveau du col de l'astragale où le périoste est plus abondant. Mais nous ne pouvons rien affirmer à cet égard, car les faits manquent encore pour apprécier le degré réel de la réparation astragalienne sur l'homme.

Nous ne pouvons invoquer que nos expériences sur les animaux ; or, jamais nous n'avons obtenu la reproduction d'un os analogue à l'os enlevé. Nous trouvions la cavité comblée par des tissus fibreux et le rapprochement des os voisins. Quelques grains osseux disséminés augmentaient la résistance du tissu conjonctif intermédiaire. Les autopsies sur l'homme que nous pouvons invoquer sont au nombre de cinq, mais aucune ne peut nous donner l'état anatomique d'une néarthrose depuis longtemps constituée et assouplie par un fonctionnement régulier.

L'une se rapporte à une résection des extrémités inférieures du tibia et du péroné, suivie de l'ablation de l'astragale; l'autre à une ablation complète du calcanéum et de l'astragale avec abrasion de la mortaise libiale ; les trois autres, à des sujets auxquels nous avions enlevé l'astragale et qui ont dû être amputés plus tard.

La première pièce, qui date de 1868, est relative à un sujet de quatorze ans que M. Laroycnne fut obligé d'amputer deux mois après larésection tibio-tarsienne. Une hauteur de 5 à 4 centimètres avait été réséquée sur le tibia et le péroné, et l'astragale enlevé. La cavité laissée par cette ablation fut cautérisée au fer rouge.

La dissection du membre amputé nous montra que la cavité astragalienne était complètement effacée par le rapprochement du calcanéum qui avait modelé sur la coupe tibio-péronière des dépressions répondant aux accidents de sa surface. 11 n'y avait pas de reproduction longitudinale du côté du tibia et du péroné ; la coupe était recouverte d'une couche peu épaisse de granulations. Mais ce que la pièce présentait d'intéressant, c'était la présence de deux appendices malléolaires de formation nouvelle, à direction transversale, l'un en dedans, adhérent au tibia, l'autre en dehors se continuant avec le péroné ; le premier faisait 12 millimètres de saillie, était presque complètement osseux, quoif|ue encore mobile sur le tibia ; le second était plus saillant, plus pointu et avait perforé la peau du vivant du malade.

La formation des appendices malléolaires est du reste facile à sentir sur le vivant, à cause de leur position superficielle. Chez un de nos opérés (1869) dont on avait laissé déplacer l'astragale par défaut de soins consécutifs, cet os est aujourd'hui solidement articulé avec un prolongement latéral interne dû à l'ossification du périoste tibial, et, depuis vingt et un ans, il se meut dans sa nouvelle mortaise.

Notre seconde autopsie est celle que nous avons déjà décrite et figurée dans le tome L Elle se rapporte à une ablation totale de l'astragale et du calcanéum sans résection des malléoles. Six mois après l'opération, on constatait la reproduction d'un nouveau calcanéum solidement uni aux malléoles. L'astragale n'était pas reproduit; les os de l'avant-tarse s'étaient portés en arrière et le scaphoïde était sous la mortaise tibiale.

Nous avons eu occasion de faire une autre autopsie sur un sujet que nous amputâmes six mois après l'ablation de l'astragale et l'abrasion des malléoles avec tunnellisation de la malléole externe. L'amputation fut nécessitée par la formation d'un séquestre tuberculeux dans le péroné. La suppuration de la loge astragalienne n'avait jamais tari ; deux faisceaux de crin la traversaient encore au moment où nous amputâmes le malade. Nous constatâmes que l'espace intertibio-calcanéen était comblé par les granulations déjà organisées sur certains points en tissu fibreux dense, et représentait une loge circonscrite de toute part, et principalement sur les côtés, par une gaine fibreuse formée par la capsule etles ligaments conservés. Ces ligaments épais et raccourcis maintenaient solidement le tarse contre la mortaise péronéo-libiale. Les gaines des tendons péri-articulaires étaient saines, sauf celle du long fléchisseur du gros orteil, qui était infiltrée au niveau de la coulisse astragalienne.

RESECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 529 La quatrième est relative à une ablation de l'astragale avec résection des deux tiers antérieurs du calcanéum et ablation totale ou partielle des autres os du tarse. La plaie se cicatrisa et le malade arriva au bout de quinze mois à marcbcr sans appareil. Mais bientôt une récidive se produisit et le pied fut amputé par M. le docteur Ehrmann (de Mulliouse), à qui nous devons la pièce anatomique ; nous rapporterons cette autopsie à propos des Tarsedomies complexes.

Dans un autre cas qui s'est aussi terminé par l'amputation, nous avons trouvé le tendon du long ilécbisseur propre du gros orteil soudé ù des ostcopliytes développés dans sa gaine. C'eût été là un o])slacle insurmontable au redressement de l'orteil. La pièce était, en outre, remarquable par l'adaptation exacte du calcanéum à la mortaise tibiopéronière. La malléole externe répomlait exactement h une facette de même dimension creusée sur la face externe du calcanéum ^

Schœmaker'- a publié une autopsie intéressante de résection tibiotarsienne, pratiquée cinq ans et demi après l'opération sur un malade mort accidentellement d'un érysipèle de la face. Il s'agissait d'un jeune homme de vingt-quatre ans auquel on avait enlevé 6 centimètres du péroné, 5 centimètres du tibia et la plus grande i)arlie de l'astragale par la méthode sous-périostée. Le malade guérit et parvint à marcher très bien avec un soulier à talon élevé. Le membre était raccourci de 2 centimètres, et le pied jouissait de mouvements de flexion et d'extension de 25 degrés environ. Voici les détails essentiels de l'autopsie qui semblent indiquer une régénération exceptionnelle du tibia et du péroné : ces os se seraient reproduits, dit l'auteur, sur mie longueur égale à celle des parties enlevées'".

« Les parties molles sont enlevées, à l'exception du tissu fibreux solide par lequel les os de la jambe sont reliés à ceux du pied. Ce tissu fibreux provient de tout le pourtour des extrémités du tibia et du péroné, et va s'attacher solidement au calcanéum et au scaphoïde. Au niveau des li-amenls latéraux, ce tissu est beaucoup plus épais et plus solide, mais on n'y reconnaît pas, à proprement parler, de ligaments. Ce lissu ne peut être autre chose que l'ancienne capsule épaissie, avec laquelle sont fusionnés les ligaments latéraux. Il est si solidement implanté sur les os qu'il est extrêmement difficile de l'en séparer, même après une macération de sept semaines.

1 . A ces autopsies nous devons ajouter celle de la résection de l'extrémité inloricure du tibia décrite à la pafie 442. . , ., , -,

2. Arcliiv fur klin. Chirurg., 17 Bd. 1874. Chirurg. MUlheil. — Beschreibung eiiies neiigebildclen Gelenhes nach der lolalcii Reseclion im Funsgelenk von 5 1/2 Ja/j;-eH, elc.

3. L'examen des dessins qui accompagnent l'observation nous l'ait penser qu'il y a eu erreur sur ce point. Il est probable que l'auteur a pris pour de l'os nouveau les parties recouvertes d'ostcopliytes. Le diamètre de ce qu'il considère comme de l'os nouveau nous paraît être celui que devait avoir le tibia au-dessus de la section. Il n'y a que quelques ncoformatious latérales en plus. C'est dans les cas de ce genre que les mensurations comparatives de l'os sain et de l'os réséqué faites après dissection des parties, sont indispensables pour conclure à la néoformation longitudinale.

oi.LiEn, HÉsEcriONS. , m —

530 lŒSECTIONS DU MEMBRE INFÉIUEUR.

Au milieu de ce tissu fibreux existe^une petite cavité à parois lisses, sans revêtement ep.lhehal et contenant du liquide. Pas de cellules cartilagineuses dans ce tissu mais au niveau des ligaments latéraux quelques îlots osseux. Aucun vestige d'articulation en ginglyme entre les os de la jambe et ceux du pied. La portion d'astragale laissée dans la pla.e n existait plus ; il est probable qu'elle avait été éliminée par nécrose. La surface externe du calcaneum pt-ésente des signes de périostile guérie : ostéophvles et excavations entremêlées. La face supérieure ou articulaire de l'os est profondément modifiée. Le calcaneum et la tête de l'astragale sont soudés ensemble, formant une surface concave, rugueuse et très inégale.

Les nouvelles extrémités osseuses du tibia et du péroné se continuent sans bVne de démarcation avec 1 os ancien, excepté h la face antérieure du tibia, où une bVne saillante indique leurs limites. A la coupe des os, on ne peut pas distinguer ks limites des portions ancienne et nouvelle. L'os de nouvelle formation paraît être aussi longue les parties enlevées. Les extrémités nouvelles du tibia et du péroné ne s'articulent pas ensemble, mais sont soudées par un pont qui paraît résulter de l'ossification du ligament inlerosseux. Les inégalités des surfaces tibio-péronière et calcanéenne ne permettraient pas une adaptation exacte sans le tissu fibreux qui les égalise et leur permet de jouer l'une sur l'autre. Mais ce tissu fibreux forme un coussin élastique et grâce a la bourse séreuse intermédiaire, permet quelques mouvements. La néarthrosê n'est pas un ginglyme, mais une arthrodie. »

On voit par les détails précédents que le calcanéum n'était pas reçu dans une mortaise tibio-péronière, mais que les extrémités des deux os de la jambe, soudées entre elles, jouaient dans une espèce de cavité formée à la face supérieure du calcanéum. Grâce à la solidité des liens fibreux qui les unissaient étroitement, les os ne pouvaient pas se déplacer.

§ V. Des indications de la résection tibio-tarsienne et des diverses opérations conservatrices. — Valeur relative de l'amputation et des opérations conservatrices dans les ostéo-arthrites chroniques suppurées du cou-de-pied — Considération prépondérante de la forme de la tuberculose et de l'âge du sujet pour la détermination des indications de ces différentes opérations.

Dans le chapitre consacré aux indications générales des résections pathologiques, nous avons exposé notre manière de voir sur la valeur relative des amputations et des opérations conservatrices chez les tuberculeux, et nous avons conclu, particulièrement pour le membre inférieur, en faveur de l'opération radicale dans les lésions étendues et diffuses^ et surtout dans les formes graves et progressives de la tuberculose! La crainte d'une infection générale doit, en effet, faire spécialement redouter les opérations qui ne peuvent que lentement amener la guérison et qui forcent le malade à séjourner au lit, c'est-à-dire à vivre dans des conditions peu propres au rétablissement de l'équilibre fonctionnel et à l'amélioration de la nutrition générale. Ces considérations sont surtout applicables aux malheureux que leur position sociale force à rester pendant plusieurs mois dans une salle d'hôpital, environnés de tuberculeux suppurants et dans une atmosphère toujours plus ou moins infectée.

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. &3l

Rappelons encore une fois, du reste, que le qualificatif de tuberculeux s'applique à des lésions d'une gravité très inégale, et que la considération de la forme de la tuberculose et de la résistance du sujet à l'infection générale doit être prédominante dans le choix de l'opération. La constatation du bacille tuberculeux, et même les résultats de l'inoculation sur les animaux ne peuvent pas seuls régler notre ligne de conduite. Le malade qui nous a servi à démontrer expëriinenlalement pour la première fois la nature tuberculeuse des tumeurs blanches vit toujours, et il y a dix-sept ans décela. C'est une femme que nous avions réséquée du coude en 1873, et qui, malgré des lésions pulmonaires survenues consécutivement, continue toujours son métier d'ouvrière en soie.

Indépendamment de la nature du terrain qui est plus ou moins favorable à la généralisation de l'infection, il faut toujours tenir compte des tuberculoses locales et des tuberculoses éteintes, c'est-à-dire des lésions développées sous l'influence des germes tuberculeux et que la disparition de ces germes a ramenées à l'état de lésions inflammatoires simples. Il faut aussi ne pas oublier que la tuberculose osseuse n'a pas la même gravité à tous les âges et que, chez les enfants, les lésions tuberculeuses des os et des articulations guérissent très fréquemment sans intervention opératoire, soit par résolution, soit par élimination spontanée des produits tuberculeux.

D'autre part, le pied étant un des organes les plus fatigués dans la vie habituelle, même avec l'existence la plus calme, se trouvera par cela même constamment exposé à des irritations et à des traumatismes qui pourront provoquer une récidive après une résection suivie d'un excellent succès immédiat. A plus forte raison sera-t-il exposé à de nouvelles poussées tuberculeuses, si le sujet est obligé de mener après l'opération une vie pénible dans un milieu malsain et peu propre à l'amélioration de sa santé générale. La question est donc toujours complexe, et dans l'examen que nous allons en faire, nous devrons nous garder des formules trop absolues.

A.. — DU TRAITEMENT DES ARTHRITES AIGUËS SUPPURÉES DU COU-DE-PIEJ. — CAS QUI RÉCLAMENT LA RÉSECTION. — DRAINAGE PAR EXCISION DES MALLÉOLEà.

Dès qu'il y a du pus dans le cou-de-pied, quelle qu'en soit la source, il faut lui donner issue par des incisions multiples de manière à vider tous les recoins de la synoviale. L'articulation tibio-tarsienne est un ginglyme serré qu'il n'est pas possible de traverser de part en part par un drainage interosseux. On ne peut prévenir la rétention du pus qu'en l'incisant largement et en maintenant ses ouvertures béantes par des drains para-articulaires. L'ablation de l'astragale est le meilleur moyen de la drainer; mais, dans les suppurations aiguës, récentes, sans lésions.

osseuses, profondes (arthrites siippurces traumatiqucs, synovites infectieuses), on peut arrêter les accidents par l'arthrolomie multiple, non seulement en avant de l'articulation, mais en arrière, en allant chercher les culs-de-sac synoviaux et en les ouvrant par les incisions de décharge que nous avons indiquées pour la résection.

Ce qui est encore plus facile et nous paraît plus efficace pour maintenir les trajets ouverts, c'est la résection partielle des malléoles que nous faisons de la manière suivante pour ne pas léser les gaines qui contournent ces saillies. Par une incision le long des malléoles, nous les dépouillons de leur périoste dans leur moitié i)ostérieure, et nous repoussons en arrière le périoste avec les gaines qui lui sont adhérentes. Puis, avec une gouge, nous emportons une partie de la malléole et nous laissons une ouverture béante qui permet aux liquides de la moitié postérieure de l'articulation de s'écouler librement.

Plusieurs fois dans des arthrites dues à la propagation d'une ancienne ostéite du tibia, nous avons arrêté les accidents par cette excision malléolaire. La fièvre est tombée immédiatement et les malades ont guéri par ankylose.

Si la suppuration est symptomatique de la présence d'une nécrose de l'épiphyse tibiale ou d'une ostéite de l'astragale, ces incisions ne suffisent pas; quelque limité que soit le point osseux malade, il faut le débrider largement et, dans ce but, canaliser le foyer paru ne tunnellisation transarticulaire ou transosseuse, ou mieux encore enlever immédiatement l'astragale.

Quand il s'agira de suppuration d'articulations déjà ankylosées ou au moins enraidies à la suite d'ostéites anciennes, l'ouverture des trajets avec cvidement des foyers d'ostéite persistants dans le tibia et l'astragale permettra le plus souvent de conjurer les accidents. Si l'ankylose est en bonne position, il ne faudra pas rechercher autre chose, et l'on traitera les os soudés comme n'en faisant qu'un.

B. DES INDICATIONS DE LA RÉSECTION DANS LES OSTÉITES SUPPURÉES DE l'eXTRÉUITÉ

INFÉRIEURE DU TIBIA OU DE l'aSTRAGALE. OSTÉITE AIGUË JUXTA-ÉPIPHVSAIRE OU ÉPI-

PIIYSAIRE DU TIBIA. ASTRAGALITE AIGUË J NÉCROSE DE l'aSTRAGALE ; CAS RARE d'ÉLI-