Bulletin de l'Académie de médecine, 1881, p

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. ncUe d'avant 1870, nous avions eu deux morts sur cinq résections et quatre morts sur cinq tentatives de conservation faites dans des condilious comparables, ces derniers cas paraissant seulement moms graves (fue ceux pour lesquels nous avons réséqué.

Aiiiourd'lmi la mortalité est tellement diminuée avec les pansemcnls antiseptiques que, en dehors des cas où l'amputation est impcriciisement commandée, nous devons réséquer toutes les fois que nous pouvons conserver au squelette de la jambe et du pied une longueur suffisante pour un bon fonctionnement du membre. Un membre dimmue de 12 centimètres portant sur le tibia et le péroné, mais ankylosc au cou-de-pied en équinisme, sera toujours préférable à un moignon d amputation, même avec une amputation à lambeau talonmer (chap. xxm).

Lorsqu'on n'a enlevé qu'une hauteur de5 à 5 centimètres, on obtient des résultats orthopédiques et fonctionnels des plus satisfaisants.

Les figures que nous reproduisons ici montrent la forme du pied

m.-Réseclion de Vextrémilé articulaire inférieure du /^l^;";'^ f '^^^

II . j Tt fimire faite d après une photographie deux ans api es

wÏÏiVn llm e q^! Picdïpré (pied droït) repose'ré.ulièrcment sur le sol pa.- LEfï:;.re a îuc la j'mbeLt .Notablement raccourcie (4 cenfxuètres et demi).

obtenu chez deux sujets âgés, au moment de l'accident l'un de soixante-deux ans (fig. 422 à 424), l'autre de soixante-lrois (fig. 425 .

De ces deux résections l'une a été faite le lendemain de 1 accident, avant l'infection de la plaie (résection antéfébrile), l'autre douze jours après, alors que le foyer était déjà en suppuration. Le résultat orthopédique et fonctionnel a été excellent dans les deux cas. Les opères

marchent sans fatigue, et sans se livrer à un travail pénible, se tiennent sur leurs jambes toute la journée.

Les figures 422 423, 424 montrent le résultat orthopédique obtenu par la resection du tibia au bout de deux ans. 11 est d'autant plus intéi^ssant a constater qu'il s'agissait d'un homme de soixante-deux ans Il avait quiltc les béquilles depuis seize mois et était déjà capable de faire a pied, en s'aidant d'une canne, 7 kilomètres en un jour. 11

Fis- ^23 et 424. - Même sujet que pour la figure précédente.

në- 425, - Membre [opéré vu par sa face Fig. 424. - Membre opéré, vu par sa face

interne.

Cicatrice de l'incision nar laaurllo nn n Hninô n„ ■ , ..

' ■ restée en place.

marchait de mieux en mieux, surtout, nous disait-il, depuis que son cou-de-pied se déraidissait. On constatait, en effet, de légers mouvements (!2 degrés environ) entre le tibia et l'astragale. Une articulation nouvelle était en train de s'établir. Le pied était très solide, grâce à la conservation des deux malléoles qui s'étaient ressoudés à leur os respectif Ine hauteur de 46 millimètres du tibia avait été retranchée.

Ce sujet a soixante-cinq ans aujourd'hui (P"" sept. 1890). 11 est toute la journée sur ses jambes, occupé à de petits travaux, montant les étages sans difficulté, ne se servant pas de canne et ne portant pas de chaussure spéciale. Il peut faire des marches de 15 kilomètres. Ce quil y a de plus intéressant à constater, c'est que son articulation a recouvré une mobilité antéro-postérieure qui arrive aujourd'hui (un peu plus de trois ans après l'opération) à plus de la moitié de l'excursion normale. C'est après l'issue d'une petite esquille, spontanément sortie Il y a un an, que l'assouplissement est arrivé à ce degré.

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIRiO-TAUSIENNE.

La figure 425 représente le résultat d'une opération analogue pratiquée secondairement sur un homme de soixante-trois ans. On avait réduit la luxalion. et des accidents graves s'étaient déclarés, suppuralion du foyer, fusées au-dessus de la fracluro.. Nous fîmes la résection du plateau tihial en laissant la malléole qui s'était fracturée à 12 millimètres de sa pointe. Nous incisâmes ensuite un foyer purulent au niveau du péroné, et, après avoir enlevé quelques esquilles et sectionné une pointe aiguë, nous pûmes faire remonter la malléole et mettre l'astragale

Fio- 4^5 —Forme du pied deux ans après la résecLioii inlra-fébrile du libia sur une hauteur de 4 centimètres, l'ablation de quelques esquilles sus-malléolan^es du péroné et la résection d'un fragment aigu.

en contact avec le tibia. Les accidents cédèrent après la résection et ce large débridement, et le pied s'ankylosa dans la position indiquée par la figure 425. Diins le cas précédent, nous avons eu une articulation mobile, bien que l'âge du malade fût aussi avancé, à un an près; ici, à cause de la suppuration antérieure du foyer de la luxalion, nous ne pouvions espérer qu'une ankylose. ^

Malgré cette ankylose, le sujet, qui a soixante-six ans aujourd'hui, peut faire des marches de 10 kilomètres, sans canne et sans chaussure spéciale, et s'occupe toute la journée à construire ou à réparer des fours en maçonnerie dans l'usine où il travaille.

Des résultats analogues ont pu être obtenus de tout temps' et il est

1. Poinsot, analysant les résultats des nncicnncs opérations, dit à ce sujet : « Sur Al faits où le malade est suivi, il n'y a pas un seul insuccès. On ne peut considérer, en effet, comme tel le fait d'Oilier, où persistait une légère déviation du pied en dehors que corrigeait un appareilprothctiqne : la marche était en somme absolument facile. Le secours de la prollicsc fut également utile, au moins pour les premiers temps qui suivirent l'opération, au malade de Broca. Pour les autres faits, le succès est incontestable et complet. Un malade guérit sans conserver,

facile d'en comprendre la raison. Dans los luxations traumaliques les fragments a retrancher se trouvent presque dans les conditions qu'on obtien par la me hode sous-penostée. Chez les jeunes sujets, le périoste es reste adhèrent aux parties molles, et le plus souvent à tout L^e extrémités osseuses font saillie après s'être séparées des malléoles Jt de leurs hgaments qui sont restés en place au milieu des parties molles Quand la luxation est latérale, les extrémités osseuses ont passé dans le m eryalles des muscles dont les insertions et les rapports sont restes intacts. La gaine periostéo-capsulaire se trouve donc naturellement conservée, en parue du moins, et les chirurgiens qui ne faisaient que scier les bouts de les saillants à travers la peau, pratiquaient quelquefois sans le vouloir une résection sous-périoslée. Il en élait autrement de^ resections sur les os ayant conservé leur situation et leurs rapports normaux. On enlevait tout alors, périoste et os; on coupait les ligaments et quelquefois les tendons; c'est ce qui contribue à expliquer les résultats si défectueux qu'on obtenait dans les résections pathologiques qui arrivaient a la guérison. ^ Si les résultats ont été généralement bons de tout temps après les resections des extrémités tibio-péronièrcs luxées à travers l i peau il nous appartient de les rendre meilleurs encore. Nous devons compléter et régulariser ce qu'a fait la nature, en détachant de l'os les parties periostiques et ligamenteuses qui peuvent lui adhérer encore, c'est-àdire en conservant ceux des éléments de soutien et de régénération osseuse que les extrémités luxées ont entraînés avec elles. On -dénudera donc méthodiquement les fragments à retrancher et on les sciera ensuite a la hauteur indiquée par le niveau des lésions.

Dans quelques cas de luxations produites par une violence extrême, les muscles sont arrachés et leurs tendons divisés par le bord tranchant de l'os qui les a accrochés sur son passage. S'ils ne sont pas trop délabrés

de son opération et de la blessure grave qui l'a nécessitée, qu'une claudication léo-èrc. Dans une observation de Flour, le malade fait plusieurs lieues à pied avec une charge de bois sur Je dos; les six opères de 'laylor reprennent leurs pénibles travaux de mineurs; la jeune fille de Josse et Ladent snute et danse comme ses compagnes ; le cocher G. Ilicks monte sur son sic-^e et en descend avec la plus grande facilite ; l'opéré de G. Coopcr marche aussi librement qu'avmit • opère de lamilton, qui était matelot, peut retourner à la mer; celui de Richet peut appuyer lorlement le pied sur le sol; l'opéré de Merz travaille à une mine de houille, située sur une montagne, qu il giavU et descend sans appui ; l'opéré de Rigaud se sert très activement de son membre; celui d'Oré, qui était capitaine de navire, part au bout d'un an, f:iit naufVa-o et est assez libre de ses mouvements pour se sauver quand la plus grande partie de son éiuipa-re périt. Un de mes malades marchait facilement sans secours ; il se met apprenti chapelier prolession qui exige de rester presque complètement debout. On le voit, comme le dit M. Spillmann, « de toutes les résections, celles que nous étudions en ce moment donne peut-être le: résultats les plus beaux ». Poinsot {Des luxations compliquées du cou-de-pied, page 289.)

U ne laudrait lias cependant être trop optimiste, car nous avons eu l'occasion de rencontrer quelques résultais beaucoup moins brillants; mais ces cas défectueux, laissés -énéralement dans lomlire et explicables par la gravité de la lésion on l'insuffisance des soins consécutifs, ne aetruiscnt pas le lait général signalé par Poinsot et Spillmami.

RÉSEGTIOiN DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. Jl>J

il faut les réintégrer dans leur gaine et les réunir par la suture. La destruction de certains muscles (abducteurs et adducteurs du pied) a pu donner lieu dans certains cas à des déviations secondaires dues à la prédominance d'action de leurs antagonistes. Verneuil a insisté sur cet accident ' et recommandé de réséquer préventivement les tendons des antagonistes. Nous n'avons jamais eu hesoin de recourir à ce moyen qui est cependant très rationnel en principe, quand les tendons divisés ne peuvent être ni réintégrés, ni suturés.

B. DE L.\. UliSECTION TIBIO-TARSIENNE DANS LA COIRUnGIE d'aRMÉE. — DU DlîBLAIEllENT

PRÉVENTIF DE LA LOGE DE l'aSTRAGALE DANS LES CAS DE FRACTURE COMMINUTiVE DE CET OS.

Cette résection est entrée tardivement dans la pratique des chirurgiens militaires% et ce n'est que depuis les observations publiées par Laiigenbeclc à la suite de la deuxième guerre de Schleswig-IIolstein, et un peu plus tard par Neudôrfer , qu'on put recueillir un nombre de laits sul'lisant pour discuter et apprécier sa valeur en chirurgie d'armée. Les faits de Langenbeck furent pratiqués par la méthode sous-périostéc, et se rapportaient tous à des résections secondaires ou tardives. Sur 6 cas de la guerre danoise% il n'y avait eu qu'un mort, et, sur 5 nouveaux cas de la guerre de Bohême^ on ne signalait qu'un échec; le malade avait succombé à la gangrène produite par un appareil trop serré, (les faits firent une grande impression en Allemagne, et nous nous étions empressé de les publier dans le Traité de la régénération des Os. Ils annonçaient, en effet, des résultats très remarquables et venaient tout à fait à l'appui de notre méthode opératoire que nous nous efforcions depuis plusieurs années à faire prévaloir. Les chirurgiens allemands, entraînés par l'exemple et les préceptes de Langenbeck, se lancèrent en grand nombre sur ses traces. C'est à eux qu'appartiennent presque complètement les 104 cas qui ont été recueillis dans la guerre de 1870-71. Mais malheureusement les résultats furent tout autres que ceux qu'on avait publiés après les guerres de 1864 et 1866, et, bien ([u'on n'ait guère pratiqué que des résections secondaires, ou n'obtint que des succès peu brillants, puisque, sur 55 cas de guérison, Gurltne compte que 8 résultats qu'il qualifie de très bons. Il comprend sous ce chef les pieds ankylosés en bonne position avec mobilité et bonne direction des orteils ! Or, sur 8 opérés, 1 seul n'était pas ankylosé. Quant

\. Bullellns cl mémoires de la Sociclc de c/iirurfjie. 1882.

2. La première résection aurait clé laite par Matllicw, chirurgien anglais, dans la guerre de Crimée.

3. Ueher BcsccUon des Fussgelcnhs bel Schussfracl. dcsselben ncbst Vorsl- chics Faites von subperiosl. etc. — In Berlin. Kiin. Wochcnsckr., 1805.

4. Ueber die Schiissf. der Gelen/ce ihre Behand. Deriin, 18G8.

î>70 RÉSECTIONS UU MEMBRE INFÉRIEUR.

aux autres résultais, 21 sont donnes comme bons, et 2-) comme mô diocres ou mauvais*.

Les clarurgiens français pratiquèrent peu celte résection, et avec raison. Obliges d abandonner leurs malades, ils n'auraient eu que de mauvais résultats orthopédiques après une résection où les soins consécutifs ont une importance majeure. Nous n'avons eu qu'une occasion de la pratiquer a cette époque; notre malade guérit, mais nous ignorons le résultat définitif. On se montrait, du reste, de plus en plus porté vers conservation dans les blessures accompagnées de peu de désordres et on amputa.t dans les autres. Dans quelle mesure réussit-on? il n'ous serai impossible de le dire à cause de l'insuffisance des documents statistiques que nous possédons, mais l'impression générale fut que la conservation devait être plus souvent tentée à l'avenir

Pour donner une idée plus complète des résultats de la réfection tibio-tarsienne avant les pansements actuels, nous terminerons ^par la reproduction des conclusions d'Otis :

« La substitution de la résection de l'articulation du cou-de-pied à 1 amputation de la jambe n'a pas été avantageuse au point de vue de la conservation de la vie. Sur les 55 cas dans lesquels cette opération fut pratiquée, les résultats sont connus pour 51. dont 9 (ou 29 pour 100) eurent une issue fatale, tandis que la mortalité des cas traités par

I expectation fut seulement de 19,5 pour 100, et celle de l'amputation de 25,1 pour lOO. Les résultats de cette opération accomplie dans les guerres européennes sont même moins satisfaisants, comme le montre d'ailleurs le tableau suivant'.

<c Considérant les résultats ultérieurs dans les 22 cas de guérison après la résection du cou-de-pied dans la guerre civile américaine, nous trouvons que 5 fois l'opération fut suivie d'une amputation secondaire, et que 9 fois au moins l'articulation resta douloureuse et enflée, obligeant le patient à se servir de béquilles ou de bâtons pour se soutenir, et le rendant impropre au travail physique. Dans plusieurs cas. les blessures se rouvrirent, des abcès se déclarèrent pendant plusieurs années après la blessure. Il s'ensuivit une circulation défectueuse et des veines variqueuses; et, dans un cas, l'irritation continue finit par se propager jusqu'à l'articulation du genou. Il est donc nécessaire de réitérer l'opinion exprimée dans un rapport préliminaire, à savoir que si

1. Yoir dans notre premier volume (p. 94G) le tableau relatif à la classification de Gurlt. Dans ce tableau qui relate les 10 premières observations dues à Matlliew (Tuerre de trimee , a Langenbcck (guerre de Schleswig de 1864, plus une résection lardi^c sur un blesse de Crm.ee), et à Neudôrfer ("uerres d'Italie, 1859, du Sclileswig, 1804, et du Mexique, 1805), se trourent les séries plus nombreuses de la giierrc de Bohême (26 cas, et 4 décès seulement), el la série de la guerre de 1870-1871, qui comprend 104 cas, dont 100 cas à résultat connu sur lesquels 40 morts, soit 40 pour 100. Dans la guerre turco-russe de 1877-1878,

II y eut 4 morts sur 9 résultats connus, soit 44 pour 100.

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIUIO-TARSIENNE. 571 l'usa-c iudicicux de la gouge et du davier est admissible dans une blessure "par arme à feu de rarticulalion du cou-dc-pied, les résections lypinues réussissent rarement.... Les guérisons avec membre utile après cette opération ont été obtenues quelquefois pendant la guerre francoprussienne en 1870-1871, et plus tard avec le traitement antiseptique, dans la guerre russo-turque 1876-1877, mais un temps suflisanl s'est a peine écoulé pour pouvoir juger des résultats définitifs chs opérations accomplies durant ces campagnes* ».

Nous ne nous étendrons pas davantage sur ces documents des guerres passées qui ne peuvent plus guère nous servir pour l'avenir. Les conditions sont tellement différentes depuis les pansemenis antiseptiques que la conservation, absolue ou après esquillotomie, devra remplacer les résections typiques dans les cas que les chirurgiens allemands et américains regardaient comme justiciables de ces dernières opérations. Mais ce serait une erreur de croire que les résections du cou-de-pied, surtout l'ablation de l'astragale, n'auront plus d'indications à l'avenir. Le point de vue est changé sans doute ; mais si l'intérêt vital doit être moins souvent en jeu que par le passé, le côté orthopédique prendra une nouvelle importance. Et alors on ne devra plus penser seulenient a sauver la vie et à conserver un membre à son blessé, on interviendra pour le lui conserver dans les meilleures conditions possibles. Un pied ankylosé ne sera plus l'idéal du chirurgien ; il devra dans certams cas tout combiner pour lui conserver ses mouvements.

Il est en particulier une opération que nous recommanderons dans les cas de fracture comminutive de l'astragale par coup de feu : c'est l'ablation totale des fragments de cet os, c'est-à-dire le nettoyage, le déblaiement complet de la loge astragalienne. Que peut-il résulter, en effet de ces fractures en éciat? En se mettant dans l'hypothèse la plus favorable, on n'obtiendra jamais qu'une ankylose et on aura à redouter la suppuration du foyer de la fracture et l'élimination par nécrose d'un certain nombre de fragments osseux, c'est-à-dire une suppuration toujours longue et parfois interminable. Or, en enlevant préventivement tous ces fragments, on simplifiera le foyer de la fracture et l'on aura dans l'avenir un meilleur résultat fonctionnel. C'est dans ces conditions, entre des surfaces revêtues de cartilages, qu'une articulation mobile, tibiocalcanéenne, aura le plus de chances de s'établir. Contrairement à cette ligne de conduite dans les fractures coinminutives limitées à l'astragale, on devra chercher une ankylose après les fractures en éclat des malléoles, lorsqu'on sera forcé de sacrifier ces appendices.

Les résections secondaires ou tardives (intra-fébriles ou post-fébriles)

-1. Otis, Injuries of llie lower exlremilics, in Médical and Surgical lUslory, clc, part, m, vol. II, p. GIO.

devront être pratiquées quand on n'aura pu prévenir l'infection de la plaie et la suppuration de la loge astragaliennc. Dansées résections, on procédera, surtout chez les adultes, avec la plus stricte économie pour les malléoles et les extrémités tibio-péronières, dès qu'on aura assuré le libre écoulement du pus, et enlevé tout ce qui peut entretenir l'infection de la plaie (esquilles et corps étrangers). Mais ici encore, nous l'ocommanderons en principe l'ablation de l'astragale fracturé, le déblaiement de la loge astragalienne envahie par le pus étant le meilleur moyen de préserver de la nécrose les saillies osseuses qui la limitent.

§ IX. Des résections et ostéotomies orthopédiques applicables aux diverses difformités de l'articulation tibio-tarsienne et aux directions vicieuses du uied qui en sont la conséquence.

Pour remédier aux déviations du pied qui sont le principal inconvénient des difformités, soit congénitales, soit acquises, de l'articulation tibio-tarsienne, il faut rétablir l'axe de la mortaise péronéo-tibiale dans sa direction normale et replacer l'astragale dans sa situation primitive, s'il a lui-même éprouvé des changements déforme, de rapport et de direction.

Nous avons déjà vu en traitant de l'inégalité de développement deso.s de la jambe, et plus tard des résections des malléoles, quelles étaient les conséquences nécessaires de la saillie plus grande ou de la diminution en longueur d'un des os qui constituent la mortaise péronéo-tibiale. ,11 en résulte des déviations du pied qui rappellent toutes les formes du pied-bot congénital et qu'on a décrites, du reste, sous le nom de pied-bot acquis traumatique. Nous nous occuperons ici de ces derniers seulement, renvoyant au chapitre suivant les résections ou opérations diverses sur le squelette qui ont pour but de remédier aux pied-bot congénital. Nous avons déjà vu que, malgré le siège tarsien des déformations osseuses, on a cherché à redresser le pied par l'ostéoclasie ou l'ostéotomie des os de la jambe. On les divise dans leur diaphyse pour déplacer le pied en masse avec le segment inférieur du tibia et du péroné. On déforme la jambe pour mettre la plante du pied dans son plan normal et lui permettre d'appuyer sur le sol.

Les déviations résultant de luxations non réduites ou de fractures arliculau-es mal soignées ont été de tout temps traitées par le redressement forcé; mais pendant longtemps on n'allait pas au delà de l'ostéoclasie manuelle. On ramenait de force le pied dans une direction meilleure en brisant les malléoles; et, en faisant appel au poignet vigoureux d'aides bien musclés, on arrivait, même après plusieurs mois, à des coi-rcctions très utiles au point de vue fonctionnel. Mais, dans ces dernières années, le perfectionnement des ostéoclastes a permis d'aller beau-

RÉSECTION DE L'AIITICULATION TIBIO -TARSIENNE. 575 coup plus loin et de réussir là où s'arrêtait la puissance des mains, Trélat en 1882 avait lait construire par Collin un appareil spécial, et bientôt Robin s'appliqua à briser avec son instrument les cals les plus solides. Ces ostéoclasies, quelque brutales qu'elles paraissent, rendront des services dans beaucoup de consolidations vicieuses des Iraclures tibio-péronières ; el lorsque les parties molles périphériques sont saines qu'il n'y a pas de cicatrices profondes et que les plaies osseuses sont o'ucries, nous y recourons généralement. Nous nous en contentons si nous arrivons à placer la plante du pied dans une direction a peu près normale, c'est-à-dire à un degré où la difformité soit compatible avec un bon usage du membre, et permette l'application d'un appareil qui en masque ou en corrige les inconvénients. Mais il est des lésions graves, complexes, pour lesquelles l'ostéotomie et la résection constituent des méthodes de traitement beaucoup plus efficaces et en réalité moins danaereuses : lorsqu'il y a des trajets fistuleux et des soudures cicatricielles de la plupart des tissus du membre, par exemple, et en outre lorsqu'il y a des saillies difformes qu'il est impossible de réduire sans retrancher une certaine hauteur de la colonne osseuse. En dehors de ces lésions ou l'opération sanglante est la seule rationnelle, nous étendons de plus en plus le champ d'application des résections pour arriver à un résultat orthopédique plus parfait. Il y a vingt ans, le brisement force avait toutes nos préférences. Mais aujourd'hui que nous pouvons, sans de sérieux dangers, porter le ciseau dans ces masses informes, les tailler, les sculpter à loisir pour les adapter dans des rapports exacts, et que nous savons diriger notre acte opératoire de mamère à avoir non seulement un membre plus régulier, mais un pied mobile et tout aussi solidement fixé, ce serait être en retard sur le mouvement chirurgical que de s'en tenir aux moyens qui étaient bons quand la moindre plaie articulaire pouvait être suivie d'accidents graves !

Ces résections orthopédiques sont sans doute déhcates, difficiles même dans certains cas; elles demandent à la fois une mam exercée, et des connaissances précises sur les propriétés des tissus intéressés et les processus réactionnels qui suivent leur section ou leur simple irritation. Mais ces conditions réunies, on obtient des résultats orthopédiques et fonctionnels tellement supérieurs à ceux de l'ostéoclasie qu'il est superflu de les comparer. Dans les cas d'ankylose par exemple, et surtout d'ankylosc portant sur plusieurs articulations du tarse, c'est parla résection seule qu'on arrivera à rétablir la forme normale et les mouvements physiologiques du pied. i • i

Les résections ou ostéotomies orthopédiques du cou-de-pied sont applicables à une foule de lésions, différentes par leur origine et leur localisation, mais qui ont toutes abouti, pour un motif ou pour un autre, à une déformation permanente du squelette du pied. Les causes les plus ,

57 i RÉSECTIONS DU MEMDRfi INFÉRIEUR.

fréqiienles sont l'insuffisance et les défectuosités du traitement de la fracture ou de la blessure primitives. Mais, quelle qu'en soit la cause, la lésion de forme persiste et n'est réparable que par l'excision des portions osseuses exubérantes, la séparation des os ankylosés et la réintégration dos parties déplacées. Ce seront donc le plus souvent des opérations complexes, dans lesquelles le point de vue géométrique sera toujours prédominant.

Ces résections ou ostéotomies orthopédiques ont déjà donné lieu, dans ces dernières années et dans tous les pays, à de nombreuses opérations, parmi lesquelles nous rappellerons, par ordre de date, celles de Maver (do Wurtzbourg) 1840, Korzcniowski (1859), Berend (1861), Richet (1874), Langenbeck (1874), Verneuil (1879), Polaillon (1881), etc.', qui se rapportent aux principales variétés de ces lésions. Nous y avons eu recours assez souvent nous-mème, et c'est sur la comparaison de nos faits personnels avec ceux que nous venons de rappeler, que nous allons nous baser pour tirer quelques règles générales applicables à l'ensemble de ces lésions. Nous examinerons d'abord les déformations produites par les fractures et les luxations non réduites, et ensuite les ankvloses simples, in situ, de l'articulation tibio-tarsienne, en position plus ou moins vicieuse, il est vrai, mais sans luxation des os.

A. — DES OSTÉOTOMIES ET RÉSECTIONS ORTHOPEDIQUES DANS LES FRACTURES ARTICULAIRES OU LES LUXATIONS ANCIENNES NON RÉDUITES.

L'ancienneté de l'accident est un élément important dans la question pour déterminer le mode opératoire et prévoir les obstacles qu'on aura à surmonter. Ne traitant ici la question qu'au point de vue orthopédique, nous éliminerons les fractures récentes et celles dans lesquelles le traumatisme est encore par lui-même, c'est-à-dire par la suppuration qu'il occasionne et les accidents auxquels il expose, le principal élément de la lésion. Nous en avons déjà parlé plus haut. Nous ne nous occuperons, en un mot, que des cas dans lesquels la correction de la difformité constitue l'indication essentielle, des opérations orthopédiques en un mot. Il n'y a pas de limite fixe et de temps uniforme pour qu'une résection cesse d'être classée dans les résections traumatiques et prenne le nom d'orthopédique. Dans certains cas, au bout de quelques semaines, elle méritera celte dernière qualification. Toujours est-il que dans la comparaison des observations, il faut mettre à part les opérations faites sur des tissus sains et depuis longtemps cicatrisés (résections orthopédiques pures), et celles qui, tout en étant faites pour redresser une difformité,

1. Voyez, pour de plus amples renseignements, Poinsot {Des luxations compliquées du coude-pied) et les thèses citées de Bide, de Gaugolplic, de Campenon, etc.

RÉSECTION' DE L'AIITICULATION TIDIO-TARSIENNE. J'-J

portent sur tics tis",us encore en suppuration (résections orthopédiques mixtes, à la Ibis antiphlogistiques et orlliopédiques).

Dans les luxations anciennes du tibia seul, le péroné s'étant fracturé au-dessus et ayant conservé ses rapports avec l'astragale, l'indication est simple. 11 faut retrancher de l'os saillant une longueur suffisante pour faire arriver l'astragale h son niveau, après avoir sectionné et au besoin pxcisé le péroné au-dessus de sa malléole. Nous recommandons toujours de conserver les deux malléoles pour les faire ressouder après la réduction de l'astragale, h leur os respectif. La chose est possible lorsque, après s'être séparées de leur base, elles sont restées en rapport avec l'astragale sans se souder avec lui, ou bien lorsqu'elles ont été entraînées par leur os respectif sans que la luxation se soit accompagnée de plaie.

Les luxations latérales sont les plus fréquentes, mais les déplacements des os de la jambe se font aussi en avant et en arrière. L'indication est toujours la même : retrancher la partie qu'on ne peut pas réduire et qui s'oppose au replacement du pied à angle droit sur la jambe. On peut arriver du premier coup à ce résultat en coupant une hauteur suffisante des os de la jambe; mais si l'on veut ménager la longueur du membre et ne couper que juste ce qu'il faut, il sera souvent nécessaire de faire des coupes ou des excisions correctrices à cause des ostéophytes ou de la rétraction des tissus fibreux qui enlèvent leur souplesse aux parties molles. Il faut autant que possible ne pas dépasser les renflements juxtaépiphysaires des os de la jambe, car une fois tout le bulbe enlevé, les os amincis ne présentent que des surfaces étroites qu'il est plus difficile d'adapter et de maintenir. C'est alors que la fixation de l'astragale par le clouage peut être très utile pour assurer l'ankylose.

Chez les sujets âgés surtout, il faudra mettre tout en œuvre pour établir une solide ankylose. Une femme de soixante-dix ans à qui nous avions pratiqué la résection de l'extrémité inférieure du tibia et du péroné pour une luxation nonréduite de l'astragale en arrière, fut rapidement guérie, mais ne put jamais se passer de tuteur à cause de l'absence de soudure osseuse tibio-astragalienne. Il ne se forma que des adhérences fibreuses. Nous avions négligé d'aviver l'astragale dont le cartilage était cependant déjà en partie résorbé; mais il eût été préférable, croyons-nous, de cruenter toute la surface qui devait être mise en rapport avec la coupe du tibia.

Dans les déviations latérales simples, telles que celles qui sont produites par certaines fractures du péroné avec arrachement de la malléole interne, on brisera avec le ciseau et on réséquera le péroné un peu au-dessus du niveau de l'ancienne fracture pour pouvoir ramener les fragments dans leur axe normal. Mais si le problème mécanique est d'une simplicité très grande dans des exercices cadavériques ou sur le vivant dans une fracture récente, il en est autrement dans les fractures anciennes

soudées par un cal irrégulier et souvent exubérant. Des fragments osseux deyies, des esquilles interposées et soudées dans une position vicieuse créent des obstacles inattendus. II faut faire des incisions beaucoup plus étendues qu on ne e pensait tout d'abord, et, ces obstacles enlevés on n est pas encore au bout de ses peines. '

Les tissus fibreux de nouvelle formation, et les muscles rétractés et adhérents s opposent a la coaplation, malgré la section ou la résection du cal et des sta actites osseuses. Rien ne résiste dans le squelette et 1 on a cependant la plus grande peine du monde à remettre les parties' en place. Les variétés de fractures ou de luxations sont telles qu'il faut s'attendre toujours à de grandes résislances dans les opérations pour les difformités anciennes. On en est réduit alors à achever secondai^rement par des appareils à redressement lent et à tractions élastiques, la correction de la position vicieuse. On aura recours à ces moyens dès la c^uérison de la plaie et avant la ressoudure des os sectionnés

Ces opérations sont donc généralement longues et difficiles à cause des adhérences de toute nature que l'on peut rencontrer. La question de coupe a une telle importance qu'il faut se livrer à un véritable travail de sculpture et de menuiserie pour arriver à ses fins. Il ne faut pas cependant attacher une importance trop exagérée à la précision géométrique de ces opérations. Le traitement consécutif permettra de compléter la rectification du membre quand on aura réuni, d'autre part, par une technique rationnelle, toutes les conditions favorables à la reconstitution d'une néarthrose.

Nous aurions à répéter ici, du reste, ce que nous avons dit à propos des ostéotomies et résections diaphysaires des os de la jambe. Le temps, l'exercice, les traitements balnéaires favorisent l'accommodation du pied après les fractures articulaires et même les subluxations, malgré la persistance d'un certain degré de déviation. Dès que toute douleur a disparu, on voit le pied acquérir graduellement de la force et de la souplesse. Il ne faut donc pas trop se hâter de prendre la scie ou le ciseau pour remettre en place les fragments d'une fracture bimalléolaire récemment consolidée, ou pour faire disparaître un cal exubérant.

C'est chez les enfants et les adolescents que nous devons avoir de la patience, et espérer beaucoup du temps et de l'exercice pour l'assouplissement des tissus inflammatoires et l'accommodation des surfaces articulaires.

Une fois le pied redressé à angle droit ou à peu près, la marche devient possible et d'autant plus facile que l'astragale est plus solidement fixé dans sa nouvelle situation. Une ankylose est dans la plupart des cas préférable ; et l'on doit délibérément le chercher lorsque les malléoles ont été détruites. Mais lorsque l'astragale peut être soutenu latéralement et que le tibia et le péroné sont d'égale longueur, il y a tout

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIRIO-TARSIENNE. 577

avantage à rétablir les mouvements, et c'est à cela que l'on doit tendre par une bonne tecbnique opératoire, en ménageant tous les tissus qui peuvent servir à la constitution d'une néarthrose solide.

Qu'on cherche une ankylose ou qu'on essaie d'obtenir des mouvements, l'important est de mettre le pied à même de reposer sur ses points d'appui physiologiques, et de corriger les elfets des rétractions musculaires et des positions vicieuses qui ont pu se produire après la fracturc. La direction des orteils doit particulièrement attirer l'attention, leur ankylose en position vicieuse étant souvent un des plus grands obstacles au retour des fonctions du pied.

1). — DF.S OPÉRATIONS APPLICABLES A l' ANKYLOSE TIBIO-TARSIEN.NE. CAS DANS LESQUELS

l'OPÉKATION est ADMISSIBLE POUR LES ANKYI.OSES A ANGLE DROIT. — RECTIFICATION DE LA POSITION. CRÉATION d'uNE NÉARTHROSE JIOBILE ; ABLAÏIO.N DE l'ASTRAGALE ET RÉ- SECTION MODELANTE DES EXTRÉMITÉS TIBIO-PÉRONIÈRES.

Quand l'ankylose est à angle droit, ou même avec un équinisme ne dépassant pas 15 à 20 degrés (angle de 105 à 110 avec le tibia), on est d'accord sur l'inutilité d'une intervention opératoire; et en réalité dans l'immense majorité des cas, c'est un résultat qu'on devait d'autant plus considérer comme heureux que, jusqu'ici, on ne pouvait pas obtenir autre chose. Mais est-ce là le dernier mot de l'art et ne pouvonsnous pas dans quelques cas chercher une articulation mobile? Ne pouvons-nous pas réaliser pour ces malades ce que nous obtenons si régulièrement par l'ablation de l'astragale, c'est-à-dire une néarthrose mobile et solide à la fois, avec reconstitution d'une articulation sur le type primitif. La chose est parfaitement possible et, en présence d'un malade qui aurait absolument besoin de récupérer les mouvements du pied, nous croyons que ce ne serait par trop s'aventurer que de lui promettre le succès. Nous n'aurons qu'à procéder comme dans les cas où nous avons trouvé l'astragale carié et soudé à la mortaise ; le succès serait plus facile à obtenir sur des tissus relativement sains.

Il est une variété d'ankylose libio-astragalienne, à angle droit, qui justifie plus particulièrement l'ablation de l'astragale; c'est celle dans laquelle le. pied manque de fixité, à cause de la mobilité exagérée des articulations sous-astragaliennes et astragalo-scaphoïdiennes. Les articulations sous-astragaliennes se sont relâchées, malgré la solidité des ligamenls interosseux, et, grâce à un peu d'hydarthrose, ont acquis une mobilité latérale qui enlève au membre sa solidité; bientôt elles deviennent douloureuses dans la marche. Les malléoles ne descendent pas assez bas pour soutenir cette articulation, et le malade est obligé de marcher avec des tuteurs latéraux. Cette hydarthrose est souvent le signe prémonitoire d'une nouvelle poussée tuberculeuse. Nous avons

OLLIER, RÉSECTIONS. III. — 37

578 UIÎSECTIOiNS DU MEMBRE INFÉHIEUR.

opéré un cas do co genre, et bien que nous soyons intervenu un peu tard (au moment seulement où les douleurs devinrent persistantes dans l'articulation astragalo-calcanéenne), notre malade marcha mieux après l'ablation de raslragalo qu'elle ne pouvait le faire quand ses articulations sous-astragahennes ne présentaient qu'un peu d'hydarthrose et une la.xité anormale. L'ablation de l'astragale, laite dans ces conditions, devra cire suivie d'un résultat orthopédique et fonctionnel plus satisfaisant que l'ankylose, et nous la recommandons surtout quand le pied, malgré sa soudure, est resté douloureux et ne jouit par cela même que d'une aptitude fonctionnelle très limitée.

On est aujourd'hui d'une facilité exagérée pour extirper l'astragale dans les pieds bols, pourquoi resterait-on aussi timide qu'on l'a été jusqu'ici pour aller enlever un astragale dont la présence occasionne une grande gène fonctionnelle et empêche une guérison complète de la lésion primitive? L'ankylose ne doit nous satisfaire que lorsqu'elle est absolument indolente et marque la fin de tous les accidents.

Ce qui nous prouvera encore que l'on peut obtenir par une bonne technique opératoire un état fonctionnel bien meilleur que l'ankylose, ce sont les résultats que fournissent les résections pour ankyloses en mauvaise position, ici l'opération est impérieusement indiquée, et comme les conditions des tissus sont à peu près les mêmes que dans les ankyloses en bonne position, on pourra plus légitimement conclure d'un cas à l'autre.

Or, voici deux observations d'ankylose en position vicieuse, traitées par l'ablation de l'astragale, et dans lesquelles nous avons rétabli la forme du cou-de-pied en lui donnant une certaine mobilité.

Observation CVII. — Ankijlose tibio-péroneo-aslragalienne consécutive a une fracture comminutive du cou-de-pkd, avec pied équin variis empêchant absolument la marche. — Graves désordres dans les parties molles ; cicatrices profondes du dos de pied englobant les tendons extenseurs; troubles trophiques du membre. — Ablation de l'astragale et résection modelante de la mortaise tibio-péronière. — Redressement du pied; rélablissement d'un peu de mobilité dans l' articulation libio-calcanéenne. — Etat de V opéré dix-huit mois après la résection.

Le 15 oclobre 1888, entre à la Clinique un malade âge de Irente-six ans qui, dixneuf mois auparavant, avait eu la partie inférieure de la jambe fracturée par le passai^e d'une roue de voilure pesamment chargée. Les malléoles avaient été fracturées, l'arllculatioa tibio-tarsienne ouverte, et les parties molles profondément labourées' sur la région dorsale du pied et autour de l'arliculalion. Les extrémités inférieures des os de la jamiie auraient été elles-mêmes divisées en plusieurs fraç^ments. Le membre blessé lut placé dans une gouttière et y fut maintenu pendant trois mois. La suppuration fut abondante ; on draina le pourtour du cou-de-pied, plusieurs petites esquille^ se (let:.chèrcnt au niveau des malléoles, et une à 4 ou 5 centimètres plus haut.

Pondant le séjour dans la gouttière et surtout quelque temps après, quand le malade commença à marcher avec des béquilles, le pied se dévia peu à peu et se plaça en équi-

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIIlIO-TARSIENNE. 579

nismc très prononce, avec adduction de l'avant-picd, flexion et retournement des orteils sous la plante du pied. ^ ^

A son entrée à la Clinique, on constate l'état suivant : ankylose complète de l'articulation liliio-tiirsienuc ; pied en éiiuinisino faisant avec l'axe de la jambe un angle de liO degrés, ouvert en avant; cicatrices adhérentes, dures et épaisses au-dessus et en avant de la malléole interne ; cicatrices cutanées sur le dos de pied englobant les tendons extenseurs ; orteils immobiles, à peine quelques i)ctils mouveipents de flexion. Marche impossible; le pied ne peut appuyer que sur la partie antérieure de son bord externe retourné en bas et en dedans, et sur le dos des troisièmes phalanges du cini|uième et du quatrième orteils. En cherchant îi retrouver les traces de la lésion primitive, on reconnait que les malléoles sont dirigées en arrière et que la poulie aslragalicnne fait une saillie anormale en avant. Les aulres articulations du pied ne présentent que des mouvements obscurs, mais elles ne sont pas soudées.

On cherche d'abord à assouplir les articulations par des bains, des massages, à ranimer les muscles extenseurs des orteils par l'électricité, à redresser le pied par la bande de caoutchouc; mais ces moyens, quoique utiles pour la circulation du membre et l'assouplissement des parties molles, restent sans résultat au point de vue de la forme et de la direction du pied. M. OUier pratiqua l'ablation de l'astragale le 19 décembre 1888.

Opération; ablation de l'astragale; résection modelante de la mortaise tibiopéronière. — Avant de procéder à la résection, on mobilise les diverses articulations enraidies du pied et des orteils; on rompt les adhérences fibreuses et on assouplit les tendons rétractés; on parvient ainsi à redresser les orteils, mais on ne peut changer la forme du pied, ni agir sensiblement sur les articulations tarsiennes. Incisions habituelles pour l'ablation de l'astragale, en prolongeant toutefois l'externe un peu plus haut à cause des cicatrices adhérentes. On constate immédiatement que l'ankylose tibio-larsienne est complète, les os sont fusionnés, un petit sillon transversal indique leur séparation primitive, les articulations astragalo-scaplioïdienne et aslragalo-calcanéenne, quoique raides, sont libres. L'articulation tibio-astragalienne ayant été mise à découvert par le détachement de tout son revêtement périostéo-capsulaire, et les parties molles antérieures, détachées plus haut que d'habitude, ayant été soulevées en masse, M. OUier découpe dans la masse osseuse une masse ayant à peu près la forme de l'astragale, au moyen d'un large ciseau introduit sur les limites de la mortaise péronéo-tibiale, mais un peu au-dessous. A cette première section transversale se joignent deux sections verticales entre l'astragale et les malléoles. La tête et la face inférieure de l'astragale ayant été préalablement libérées comme dans le procédé ordinaire, on enlève un gros fragment osseux représentant à peu près tout l'astragale, en se servant du ciseau comme d'un levier pour rompre les dernières adhérences en arrière. Une couche épaisse de la poulie astragalieime étant restée adhérente au tibia et se confondant avec lui en arrière, on reprend le ciseau pour modeler une nouvelle mortaise et régulariser les malléoles déformées par des saillies ostéophy tiques et le cal qui existait à leur base. On empiète de cette manière sur le tissu propre des os de la jambe dans une profondeur de 3 à 4 millimètres. On sectionne alors le tendon d'Achille et on essaie de ramener le pied à angle droit sur la jambe; mais ce fut impossible, tous les tissus normaux étaient rétractés en arrière et des cicatrices péri-malléolaires augmentaient encore leur résistance.

Pour pouvoir placer le pied à angle droit, M. Ollier fut obligé de sculpter une nouvelle mortaise à 12 millimètres au-dessus; il se servit du ciseau pour enlever un nouveau plateau tibial et modeler des malléoles qu'il acheva de régulariser avec les cisailles. Il dut les amincir en arrière, où se trouvaient des ostéophyles irréguliers. Ce modelage de la mortaise terminé, il fut très facile de ramener le pied à angle droit en emboîtant le calcanéum entre les malléoles. Suture de la plus grande partie de la plaie ; drainage par une ouverture postérieure.

Les suites immédiates furent très simples; un mois après, érysipèle parti probablement de quelques excoriations qui existaient sur le dos du pied, mais qui fut sans conséquence grave.

Le 19 février, on fait lever le malade et l'on constate que le pied a une excellente forme et qu'il appuie sur toute sa face plantaire ; la voûte plantaire est au moins aussi accusée que du côté sain. Le 2 mai, le malade part pour l'asile des convalescents.

Le 17 avril, le malade quitta l'Hôtel-Dieu, marchant avec une canne, mais se fatiguant vite h cause de la stase veineuse qui suit encore toute situation déclive du pied. Le pied appuie complètement sur sa face plantaire ; il y a de petits mouvements dans

l-'ig. 426. — Forme et direction du pied avant l'opération. — Pied en équin-varus, complètement ankylosé dans l'articulation tibio-astragalienne ; orteils fléchis et reiomniés sous la plante du pied. — Le malade ne pouvait marcher que sur le dos de la phalangette et l'ongle des 4" et 5° orteils.

l'articulation tibio-calcanéenne. Les orteils sont maintenus dans la situation où on les avait placés après la rupture de leurs adhérences, mais ils sont encore sans mouvement. Le malade mai'che avec une chaussure ordinaire.

Étal de V opéré dix-huit mois après la résection. — Depuis son départ de l'Hôtel- Dieu, le malade a pu reprendre un travail actif. Il vient de passer six mois comme garçon de peine dans un magasin où il était debout toute la journée. Il ne porte pas de chaussure spéciale et il peut faire deux ou trois kilomètres sans fatigue. 11 n'a pris aucun soin de son membre depuis qu'il a quitté la Clinique, malgré les reconmiandations qu'on lui avait faites. Les tissus se sont assouplis cependant, et les mouvements des doigts, nuls au moment du départ du malade, sont devenus graduellement plus étendus. Le pied a repris une forme régulière, comme l'indique la figure 427. Les mouvements de la nouvelle articulation tibio-calcanéenne sont peu étendus, mais exis-

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIUIO-TARSIENNE.

tent irellement (12 degrés environ); mouvements supplémentaires dans l'artieulation (le Chopart auj;nientanl la Ilexiou antéro-postérieui'e. Le pied est très solide, n'a aucune tendance à se dévier en dedans ou en dehors; le calcanéum est bien maintenu dans la nouvelle mortaise. Le membre est raccourci de 4 centimètres. >'ul doute que le résultat Ibnctiounel ne s'améliore de plus en plus avec lel emps

Fig. 427.

Forme et direction du pied quatorze mois après l'ablation de l'astragale et la résection modelante tibio-tarsienne.

l'exercice ; les muscles, atrophiés par une inactivité de dix-huit mois au milieu des accidents inflammatoires les plus graves, ne peuvent avoir encore repris toute leur action.

Nous avons fait une autre opération sur un sujet qui avait depuis dix ans le pied soudé en équinisme exagéré, et qui ne pouvait toucher le sol que par la dernière phalange du gros orteil. Le malade avait pu marcher cependant avec un appareil, puisqu'il était berger de son état. Nous nous sommes décidé à lui enlever l'astragale et à lui redresser le pied, à la suite du réveil d'un foyer inflammatoire au niveau de la soudure tibio-astragalienne. Nous avons enlevé comme dans le cas précédent l'astragale au moyen d'une section au ciseau en n pour modeler une mortaise. Les figures 428 et 429 feront apprécier le résultat do notre intervention.

Quelque récente que soit l'opération, on peut dès à présent apprécier la correction obtenue par la manière dont la plante du pied repose sur le sol. Le résultat fonctionnel est déjà très satisfaisant. Le malade marche solidement sur la plante du pied au moyen d'une chaussure avec semelle de 9 centimètres de hauteur, nécessitée par un raccourcissement de 6 à 7 centimètres de la cuisse, dû à une ancienne fracture du fémur'.

\. C'est le rnccourcissemcnt du membre qui nous avait l'ait autrefois refuser à ce malade toute intcrvenlion du c(jté du cou-de-pied. Nous l'avions vu en 1880, quinze mois après son accident. En même temps que la fracture du fémur, il avait eu une fracture compliquée de plaie des os de la jambe, qui s'étaient soudes avec une saillie antérieure, ce qui augmentait encore l'équinisme et forçait le malade à marcher sur la pointe des orteils. Nous lui finies

Le pied appuie sur toute sa face plantaire, et bien que depuis dix ans cette face n'ait pas touché le sol. elle a pu, immédiatement après la cicatrisation, reprendre son rôle de point d'appui. Il y a déjà de petits

l'ig. 4'2b;. — Forme et direclion du jnemhre avant l'opération. Les cicatrices qu'on voil autour du cou-de-pied remontent à l'accident survenu en niai 1879 (fracture compliquée de jambe avec suppuration de l'articulation fibio-tarsienne : fracture simple du fémur) .

mouvements antéro-postérieurs entre le tibia et le calcaneum, qui est très solidement fixé latéralement par les malléoles^ (fig. 429).

alors une résection cunéilorme des os de la jambe pour relever la pointe du pied et permcUrc a la acc plantan-e de reposer sur un appareil. Noire but fut atteint, et pendant neuf ans le malade put marcher assez facilement, mnlî.ré sa difformité. Nous l'aurions laissé dans cetlc situation SI la région de l'aslra-ale ne fût, depuis quelques mois, devenue le siè^e de douleurs persislantes qui condamnaient le membre à l'immobilité.

'''^'=<'"Pé les malléoles dans la masse astr^igalo-malléolaire, la malléole interne s eiaii brisée au moment où nous redressions le pied. Celle fraclure s'est bien consolidée et la malléole interne est aujourd'hui dans sa direction normale.

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. Ces faits que viendraient corroborer les observations clans lesquelles nous avons dû enlever par niorcellemenl l'astragale carié, mais soude aux os de la jambe, montrent que l'ankylôse tibio-larsiennc ne doit pas

Fi^. 429. — Forme cl dircclion du pied ajvès Vablalion de V astragale el la résection modelanle des cxtréinite's liblo-péroiiières. D'après une photographie prise sept mois après l'opération.

être trailée uniquement par les opérations destinées à changer la position du pied. On peut obtenir par l'ablation de l'astragale.une correction parfaite de la difformité, meilleure par cela même que celle que donneraient Fostéoclasie, Tostéotomie ou la résection cunéiforme susmalléolaires. Et, avec cette correction plus parfaite de la difformité, on fait reconstituer une néarthrose solide latéralement et au moins suffisamment mobile pour faciliter notablement les fonctions du pied dans la marche et les divers exercices physiologiques de cet organe.

L'ablation de l'astragale est le temps essentiel de l'opération ; elle suflira quand les tissus périphériques seront sains, et qu'on n'aura qu'à isoler les malléoles et à les conserver. Mais dans les d'équinisme ancien et de lésions suppuratives osseuses ou périphériques, l'ablation de cet os ne suflit pas pour corriger l'équinisme. On a beau couper le tendon d'Achille et les adhérences fibreuses qui existent immédiatement en arrière de l'articulation (ligaments rétractés et ostéophytes), on ne peut pas fléchir le pied. Il laut raccomxir le tibia et le péroné, et c'est alors que nous trouvons dans la résection modelante du tibia et du péroné le moyen de corriger la difformité en conservant toute la solidité du pied. Le découpage de nouveaux appendices malléolaires dans la partie bulbaire du tibia et du péroné nous permet de rétablir une mortaise nouvelle. Pareille opération sera faite toutes les fois qu'on devra, pour un motif ou pour un autre, retrancher la mortaise normale.

La résection tibio-astragalienne a été faite dans les cas d'anltylose par Ried (d'iéna), qui perfora transversalement d'une malléole à l'autre la masse des os ankylosés. Une scie ayant été introduite dans ce canal

584 RÉSECTIONS UIJ MEMBRK INFÉRIEUR,

intra-osseux, la masse ankylosée fut divisée d'abord en avant nuis on arnerc Une hauteur de 2 centimètres de la colonne osseuse, porant a la fo.s sur le tarse et les os de la jambe, fut ensuite enlevée^ Vcrneuil, se trouvant en présence d'une luxation sous-astragalienné ancienne, qu on n avait pas pu réduire malgré la résection de la" tète de 1 astragale pratiquée au douzième jour de l'accido-.t, enleva l'astragale par morcellement, et fit la résection .ous-périostéc du péroné dans 1 etendue de 4 centimetres\ La luxation datait de deux ans. Dans un autre cas% .1 s agissait d une luxation totale du pied en dehors compliquée de fractures malléolaires; notre éminent ami remédia à la difformité en fragmentant d'abord l'extrémité inférieure du tibia et en atta quant ensuite le péroné. L'astragale fut respecté.

Ce procédé peut parfaitement suffire quand on doit se borner à rectifier la position du pied, mais si l'on veut avoir des mouvements, il faut changer 1 objectif de l'opération et enlever d'abord l'astragale qui e^l toujours le principal obstacle au redressement de la difformité et dont la présence empêcherait plus tard le retour des mouvements. La reconstitution d'une néarlhrose n'est possible qu'avec l'ablation de l'astragale. La vaste cavité que laisse cette ablation permettra seule de maintenir 1 indépendance des deux os. Mais, nous le répétons, pour poursuivre ce résultat sans être exposé à avoir une articulation flottante il faut conserver les malléoles, la présence de la fourche tibio-péronière pouvant seule donner à la néarlhrose la solidité désirable. Il ne sera pas toujours possible d'avoir une articulation douée de mouvements persistants; la plasticité des tissus chroniquement enflammés aboutira plus d une fois à une nouvelle ankylose ; mais, grâce à la présence des saillies malléolaires , on donnera au pied la forme définitive qu'on voudra sans craindre des déviations consécutives. '

Le morcellement de l'astragale sur place, sans section préalable des malléoles sera sans doute une opération quelquefois laborieuse, mais avec le ciseau et le maillet on fait ce qu'on veut, pourvu qu'on y mette le temps nécessaire et qu'on découvre largement l'astragale en avant et sur les côtés.

Ce n'est donc pas la difficulté d'exécution qui peut empêcher d'adopter le point de vue nouveau auquel nous nous sommes placé pour opérer l'ankylose tibio-tarsiennc. L'ablation préalable de l'astragale peut seule nous donner une articulation mobile et solide à la fois, et, si nous ne cherchons que l'ankylose, elle facilite, mieux que les autres procédés, la correction de la difformité et la soudure osseuse en bonne position.

nà ^iilk^fnA^^T^'"'- ^'^oogelenkes loegen Aidylose, etc. - Dissert, inaug.,

lena, 1875, et Bide, /oc. cit 2. Du Bourfr. Étude 5. Bide. Thèse citée.

i B"d^° "rr ^'"lî ^ous-aslragalieiwes ancienne*. Thèse de Paris, 187'2.

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE.

C — DE LA FIXATION DE L'AnTlCULATION TIDI0-TAHS1ENNE DANS LES CAS DE UXITli EXTRÊME PAR UNE ANKYLOSE ARTIFICIELLEMENT PROVOQUÉE. — DÉCORTICATION I1UUT1IR0DIALE ET CLOUAGE DES SURFACES AVIVÉES.

L'idée de supprimer une articulation ballante et de fixer les os par des adhcrcnces interosscuses est d'autant plus applicable au cou-depicd que, pour la régularité de la marche et la facilité de la station, il importe d'avoir un point d'appui solide et une colonne osseuse bien fixée. Jusqu'ici on a rempli cette indication par des appareils rigides, exactement moulés sur le pied et la jambe, et les maintenant l'un et l'autre dans une position invariable. C'est surtout dans les paralysies infantiles, dans les pieds bots paralytiques, qu'il est indis|)ensable de de remplacer les muscles absents et les ligaments relâchés par des souliens périphériques. Mais il peut être plus avantageux encore de souder en une tige unique les diverses pièces du squelette dont les mouvements ne peuvent être réglés par des muscles atrophiés. Plus le tarse sera fixé aux os de la jambe, moins le malade aura besoin de muscles pour le maintenir.

C'est Albert (de Vienne) qui a eu l'idée de souder dans ce but l'articulation tibio-tarsienne ; il a procédé par décorticalion diarthrodiale. D'autres ont ajouté le clouage de l'astragale au tibia préalablement avivé. Grâce à la laxité de l'articulation, il sera plus facile qu'à l'état normal d'écarter les surfaces articulaires et de les amener à portée du bistouri pour y pratiquer l'ablation du cartilage diarthrodial. Quoique les tentions ne servent guère à fixer l'articulation à cause de l'atrophie de leurs muscles, il faut les respecter, car ils contribuent toujours dans une certaine mesure à augmenter la résection passive de l'articulation, et en outre, les tendons qui longent l'articulation sont destinés à agir pour la plupart sur les segments du pied situés au delà. L'étendue des surfaces articulaires, et surtout l'emboîtement exact de l'astragale dans la mortaise tibio-péronière faciliteront l'adhérence des os dès que les cartilages auront été enlevés.

Les faits manquent encore pour juger définitivement la valeur de cette opération. Elle a été surtout pratiquée en Allemagne ' et rarement en France Nous n'avons pas eu l'occasion d'y recourir; nous nous sommes toujours servi jusqu'ici d'appareils de soutien, moulés sur le membre et réalisant ainsi une sorte d'arthrodèse périphérique, mais nous croyons

1. Albert a pratiqué cette artlirodèse pour la première fois en ■1879. Depuis lors, plusieurs cliirurgieiis allcm^mds, Julius Woll', Petcrscn, Karesky. etc., y ont eu recours, et des 18«9, Ilolfa avait rassemblé 68 cas de celle opération pour louLcs les arliculations réunies.

'2. En France, l'opération a été pratiquée par Del'ontaine (du Creusot) cl Kirmisson. —Voyez le travail critique qu'Emile Rocliard a récemment publié sur celle opération considérée d'une manière générale, en so basant sur les 80 cas qu'il a ]m recueillir (De Varthrodise, in I\evuc d'orthopédie, mars 1890).

que, dans certains cas de laxité rebelle de l'articulation tibio-tarsienn. il y aura tout avantage à fixer l'astragale au tibia par une ankvlosè provoquée. ^ "vjiuau

D. - DES MOYENS DE BEFA.RE LES MALliOLES DANS LES CAS d'aBSENCE DE CES APPENDICES REEECT.ON PAU l'oSTEOPLASTIE. PKÉCAUTIONS A PRENDKE POUK EMPÊCHER LA r" ' TION DU LAMBEAU OSSEUX. i^.."' i-uujin la HtSCRP-

La présence des malléoles étant indispensable pour maintenir letarso dans une dn-ecl,on fixe et lui permettre de se mouvoir rogulièremenf on doit comme nous venons de l'exposer, découper en mortaise le renflement tib.o-peronier toutes les fois qu'on ne peut compter sur la reproduction des malléoles nouvelles. Mais si, pour un motif ou pour un autre il est impossible de recourir à ce moyen, on peut chercher à refaire une sail he capable de retenir l'astragale, en taillant sur l'extrémité du tibia un lambeau osseux qu'on fera descendre et qu'on fixera par le clonage ou la suture a la place de la malléole normale. C'est ce qu'a fait récemment Max bchuller. 11 a découpé un lambeau osseux sur le tibia, en le laissant se contmuer avec le corps de l'os par une bandelette périostique. et l'a fait glisser en basa la place de la malléole absente. Le lambeau osseux se souda a 1 extrémité inférieure du tibia et parut devenir plus épais Tout paraissait aller pour le mieux, quand on s'aperçut que la partie transplantée diminuait graduellement et au bout d'un an il n'en restait qu'une portion a peine sensible. Voici sur cette intéressante opération, ce que nous tenons de Max Schûller lui-même :

Observation mil- Articulation ballante à la suite d'une résection tibictarsienne pratiquée dans la première enfance. - Absence totale de Vextréniilé péroniére. - Découpage d un fragment du tibia pour former vue malléole externe. - Adhérence du lambeau osseux et reconstitution de la malléole; résorption consécutive et graduelle du lambeau.

Il s'agissait d'une jeune (îlle de quinze ans qui, dans sa première enfance, avait subi une résection tib,o-larsiennc, dans laquelle, malheureusement, les extrémités arliculaires du t.bia et du péroné avaient été enlevées. Il en était résulté une pscudarthrose louante; 1 extrémité du péroné faisait complètement défaut. Comme l'extrémité du tibia ollrait une lorme à peu près semblable à celle de cette partie à l'état normal je Cherchai, dit SchuUer, malgré le peu de saillie de la miilléole interne, à remplacer la cheville externe par une portion osseuse nouvelle, afin d'obtenir une mortaise capable de recevoir et de maintenir le tarse comme à l'état normal.

Ayant mis à nu l'extrémité inférieure du tibia, je fis, à un pouce au-dessus de la surlace articulaire, uu trait de scie transversai, profond d'environ 5 millimètres. J'appliquai ensuite au-dessus de la surface articulaire un large ciseau avec lequel je fis sauter une Inme c u tibia, longue et large comme une phalange de pouce et épaisse de o mii imetres. Elle était compacte superficiellement et sponi-ieuse profondément. Cette urne Icnai encore au tibia par son périoste; j'incisai cette membrane en arrière, de ^orie que le lambeau osseux n'avait plus qu'un pont périostique en avant. Je fis des-

RÉSECTION DE L'AUTICULATION TIDIO-TARSIENNE. 587

cendre le lambeau contre l'aslragale ou du moins la masse osseuse qui J'^ >;';P J^"J|;;;; l'.viv,i h f ice de celle masse qui devait correspondre à la nouvelle malléole et je lixai le lambeau osseux au moyen dun clou d'acier. (Le clou fut enlevé plus tard; reumon

^''iïrScmTnu'ri'ainbeau osseux fut fixé et adhéra définitivement aux parties qui avaient été mises en contact avec lui, mais il acquit une épaisseur plus grande, bon périoste se tuméfia et le poni périosli(|ue qui l'unissait au corps du libia sossi .a peu h peu. On pouvait alors sentir une saillie épaisse, comme une véritable malléole, qui

formait un relief perceptible à l'œil. , , . • -, -, ,.„„,ni.

Malheureusement cette malléole nouvelle qui, pendant plusiem-s mois, était lemaiquable par sa solidité, s'amincit peu à peu et se réduisit à une plaque a peine visible un an après la transplantation.

Celle observation est très intéressante au point de vue de la greffe osseuse. Elle nous montre qu'il ne faut pas trop s'illusionner sur la permanence des greffes, bien que l'identité du sujet et du transplant soit une des meilleures conditions du succès. Mais malgré celte tendance qu'ont les Iransplants osseux à disparaître par résorption, on ne doit pas désespérer de réussir, il faudra seulement conserver le plus possible au Iransplant ses sources normales de nutrition, et découper le lambeau osseux en le laissant recouvert par les parties molles et la peau. Le pont périostique est suffisant pour l'alimenter momentanément et assurer le succès immédiat de la greffe, mais non pour lui donner dans l'avenir la stabilité nécessaire. Peut-être l'atrophie du membre consécutive à la première maladie et à la résection qui l'a suivie est-elle la cause du peu de résistance qu'a présenté le transplant dans le cas présent? Ce n'était pas un os normal que le tibia sur lequel on avait pris le lambeau, et il est à croire que ses propriétés végétatives avaient été altérées par la maladie antérieure.

Nous avons constaté au bout de douze ans la permanence, avec son volume primitif, d'un os propre du nez détaché de ses adhérences normales et fixé au bout de Tos du côté opposé laissé en place; mais nous l'avions déplacé avec la peau qui le recouvre et les principales sources de sa nutrition normale avaient été ainsi conservées (Yoy. Résections du nez). Rappelons à ce sujet que les petits morceaux d'os delà greffe fragmentaire paraissent au premier abord augmenter de volume (et c'est ce qui illusionné divers expérimentateurs), mais qu'ils ne tardent pas à revenir à leur volume primitif et ensuite à disparaître définitivement. Les fragments qui n'ont pas de périoste disparaissent plus rapidement encorerLes chevilles d'os vivant et les petites tranches de tissu osseux frreffécs sur une gaine périostique granuleuse pour augmenter la masse osseuse reproduite ne se comportent pas autrement et ne peuvent servir qu'indirectement à la réossification du périoste et à la constitution définitive de l'os nouveau.

RÉSECTIONS DU MEMBRK INFÉRIEUR.

§ X. Statistique de la résection tibio-tarsienne.- Mortalité secondaire chez les

les tuberculeux. -"loonezies

Nous serons bref sur celte question, d'abord parce que, chemin faisant, nous avons signalé les résultats que nous avons obtenus dans les diverses catégories de résections, et puis parce que nous ne pouvons guère comparer nos observations récentes à celles qui ont été pratiquées autrefois, soit par les autres chirurgiens, soit par nous-même

Nous avons vu combien était limité le nombre de cas qu'avait pu recueillir Ileyfelder en 1862. Quelques années plus tard cependant Culbertson en avait rassemblé 526. Mais ces cas sont très disparates ; ils comprennent les résections pathologiques et les simples extractions de l'astragale luxe les ablations de la diaphyse avec l'épiphyse inférieure des os de la jambe et les simples résections .les malléoles. Nous ne pourrions donc que difficilement commenter des faits si dissemblables; disons seuement que, sur ce nombre, il y a 45 résections pour plaies d'armes à leu 154 résections traumatiqucs à la suite d'accidents, 124 résections pathologiques pour carie ou nécrose, et 2 résections orthopédiques seulement. ^

Ayant déjà, dans notre premier volume, signalé les résultais que nous avions obtenus avant le 1" décembre 1884, nous tiendrons compte seulement des cas que nous avons opérés depuis lors, jusqu'au l"' août 1890, et qui se rapportent aux résections pathologiques, traumaliques et orthopédiques (non compris les résections pour pied bot congénital).

Ces opérations sont au nombre de 48* qui se décomposent ainsi : 2 orthopédiques, 5 traumatiqucs, primitives ou tardives, 41 pathologiques dont 35 pour carie ou tuberculose osseuse. La morlalité a été nulle pour les orthopédiques et les traumaliques. Les 41 résections pathologiques n'ont donné lieu à aucune mortalité opératoire; mais la mortalité secondaire ou tardive a été de 8 sur 41. Sur ces 8 opérés, 6 sont morts avant la cicatrisation complète de la plaie; 2 après avoir été guéris localement et s'être servis de leur membre opéré. Un neuvième s'est suicidé avant sa guérison 2 ont été amputés et ont guéri.

1. Nous ne comprenons pas dans cette série les tarse.ctomies postérieures totales et les tarsectonnes complexes dans lesquelles l'astragale a été enlevé en nicn.e temps que le calcanéum ou le:, os de la rangée antérieure. Quelques rapports qu'aient ces dernières opérations avec la leseciion libio-tarsienne, dont elles ne sont au fond qu'une variété, nous en avons renvoyé eiudc au chapitre suivant, l'ablation multiple des os du tarse en faisant le principal caractère.

l. Le malade, qui n'avait pas voulu entendre parler d'amputation et que nous avions opéré sans grand espoir de succès à cause de son âge, soixante-un ans, suppurait encore par quelques trajets SIX mois après l'opération. Craignant de ne pas obtenir de guérison. nous lui parûmes un jour de la probabilité d'une amputation. Il se suicida quelques jours après. Il eut ^naincnient gueri par le sacrifice de son membre. Nous ne l'avons pas comiu-is dans les six

.Tnn.?- X?- '■'^^^^"'^s en quelque sorte malgré nous et dont nous avons brièvement

1 apporte 1 histoire, page 541.

RÉSECTION DE L'ARTICUL.VTION TIBIO-TARSIENNE. -'89 Il en reste donc seulement 55 qui ont conservé leur membre, et sur ces 55 opérés, 1 n'a pu être retrouvé et 4 sont encore opères depuis trop peu de temps pour (pie nous puissions les l'aire entrer dans nos

Nous "avons dit plus haut que nous avions réséqué G de ces opères parce qu'ils avaient énergiqucinent reCusé l'amputation que nous leur proposions, c'est ce qui explique la proportion considérable de morts. I es 8 malades qui sont morts depuis l'opération ont tous succombe a a tuberculose généralisée^ : 5 à la phthisie aiguë ou chronique, 1 ^ ja méningite, 2 à l'entérite tuberculeuse, 1 à une grauulie généralisée accompagnée d'accidents paraplégiques. ^

Ce sont là des morts que la résection n'a pas occasionnées, mais n a pu empêcher. L'amputation eût-elle été plus préservatrice? nous n'hesitons pas à répondre affirmativement, puisque nous aurions voulu exclusivement pratiquer l'amputation sur la plupart d'entre eux, et que trois des six qui sont morts avant la guérison complète avaient systemati- (luement et absolument repoussé notre proposition. Quant aux trois autres, sans avoir catégoriquement refusé l'amputation, ils nous avaient demandé de faire toutes les tentatives possibles pour conserver leur

membre. , • i, •

L'absence de mortalité immédiate, due à 1 opération elle-même, autorise les tentatives de conservation dans les cas douteux. Mais il ne taudrait pas croire qu'elles soient toujours innocentes, car, bien qu elles n'exposent plus aux mêmes accidents septiques qu'autrefois, elles peuvent accélérer l'infection tuberculeuse. C'est ce qui nous paraît être arrivé chez deux de nos opérés de cette dernière catégorie qui avaient absolument refusé l'amputation et qui sont morts probablement quelques mois plus tôt que si on ne les avait pas touchés.

C'est en pareil cas que l'amputation de la jambe a une grande supériorité. Elle est moins grave que la résection ; elle est suivie d une guérison beaucoup plus rapide et amène immédiatement une grande simplification dans l'état du blessé. ., . . .

Sur 16 amputations de jambe ou désarticulations tibio-tarsiennes que nous avons pratiquées dans ces six dernières années, pendant la période correspondante à nos 48 résections tibio-tarsiennes, nous n avons eu aucune mortalité immédiate (comme après les resections du reste); mais tous les opérés sont arrivés à la cicatrisation, sauf peut-être une

1 Sur ces (luatre, trois peuvent être considérés comme touchant à une guérison définitive; un seu . i?un ( ne [uberculeuse, nous fait faire des réserves. Elle a refuse abso umen 1 am- Lïon. Son état général s'est amélioré depuis la résection : e le n a plus eu d'hemopty .es, mais la présence dl bacilles .hms ses crachats, constatée avant l'opérat.on, ne nous permet pas de Dortcr un pi-onostic, malgré l'heureux résultat obtenu jusqu ic.

2 Sauf un peut-être dont nous ignorons la cause de la .nort survenue tro.s mois après la sortie de l'hôpital et six mois api-ès la résection.

malade qui avait subi la désarticulation tibio-tarsienne et qui quitta la Clmique avec un trajet fistuleux conduisant sur le tibia. Le moignon était indolent et régulier de Jorme. La malade succomba trois moi. après a la granulie. A part ce fait, d'une interprétation difficile, nui.nue nous n avons pu smvre la malade, l'amputation n'a accéléré la marche de la tuberculose sur aucun de nos opérés, et elle a été suivie d'une amélioration plus rapide de la santé générale que dans les résections pratiquées dans les mêmes conditions.

L'amputation doit être pratiquée dans des tissus absolument sains pour profiter de tous les avantages que donne l'antisepsie au point de vue de la reunion immédiate. Dans ces cas graves, et à lésions tuberculeuses diffuses, il faut renoncer aux amputations économiques (désarticulation du pied avec conservation du lambeau talonnicr) et amputer au-dessus du quart inférieur ou au lieu d'élection. Il faut choisir l'opération qui amènera la guérison la plus rapide ot la plus certaine.

Il ressort de là que lorsqu'on se renfermera dans les limites que nous avons indiquées, et surtout lorsqu'on se décidera à intervenir avant la diffusion des lésions tuberculeuses dans les divers tissus du pied, on devra pratiquer la résection, mais qu'il faudra préférer sans hésiter Vamputation dans les formes graves, à progression rapide et à marche manifestement infectieuse, et surtout dans les ostéo-arthrites du pied qui ne sont qu'une localisation secondaire d'une infection générale déjà manifestée par des lésions internes.

C'est dans les tuberculoses locales, limitées, et particulièrement dans les tuberculoses éteintes, c'est-à-dire dans les ostéo-arlhriles chroniques tulDerculeuses à leur origine, mais qui ne renferment plus, d'une manière évidente au moins, des éléments tuberculeux, que les résections tibio-tarsiennes par ablation préalable de l'astragale donneront les meilleurs succès.

Nous avons retrouvé récemment 10 de nos opérés réséqués depuis cinq ans ' au moins, jouissant tous actuellement d'une excellente santé, malgré quelques menaces de tuberculose pulmonaire chez trois d'entre eux. Sur ces 10, 5 travaillent la terre et gagnent leur vie par leur travail ; un autre est occupé à un travail plus pénible encore (p. 545), il est homme de peine dans une usine; un sixième continue son éducation scolaire et prend part à tous les jeux de son âge; le dernier, employé au télégraphe, se lient presque toute la journée debout sur ses jambes dans la salle d'attente réservée au public. Tous sont capables de faire de longues marches (10 à 50 kilomètres) ; aucun ne se sert de canne ou de béquilles; 2 portent encore leur tuteur qui leur permet de mar-

-1. Un en 1882, trois en 1883, trois en 1884, trois en 1885. Ce calcul porte uniquement sur les luberculeux ayant présenté quelques lésions pulmonaires, des lésions osseuses multiples ou bien de la scrofulose ganglionnaire.

RÉSECTION DE 1/AIiTICULATION TiniO-TARSlENNE. î)'-»!

cher plus longtemps, mais dont ils pourraient se passer. Les autres se chaussent comme tout le monde. Ce sont donc là des résultats Ibnclmnneis on ne peut plus satisfaisants, hors de comparaison avec ceux que peut fournir l'amputation de la jambe.

En résumé, nous dirons que le choix des cas est de la plus grande importance pour retirer des opérations conservatrices du pied les avantages qu'on peut en attendre, et que les statistiques différeront énormément selon que les chirurgiens auront tenu un compte plus ou moins exact des indications rationnelles.

Si l'on réséquait toutes les ostéo-arthrites suppurées du cou-de-pied, on aurait, nous ne craignons pas de le dire, des résultats déplorables, non pas au point de vue du résultat immédiat (on ne meurt guère plus de ces opérations), mais au point de vue du résultat définitif. Le peu de o-ravité des résections pratiquées anliseptiquement autorise d'en faire f'essai, quitte à amputer plus tard; mais encore faut-il s'en dispenser absolument chez les tuberculeux vrais, c'est-à-dire chez ceux qui sont déjà atteints d'un commencement d'infection générale, à plus forte raison chez ceux qui sont en proie à cette infection.

C'est probablement parce que tous les chirurgiens ne comprennent pas les indications de la même manière qu'on trouve tant de différence dans les séries qu'on a publiées. Munch n'a trouvé que deux guérisons complètes sur 16 résections tibio-tarsiennes ; 10 opérés sont signalés comme non guéris, et ont dû être pour la plupart amputés, 4 sont morts. Cette proportion serait on ne peut plus décourageante si elle devait se répéter souvent, mais les statistiques de Hancock, de Kœnig, de Benthin sont beaucoup plus satisfaisantes. Sur 32 cas, Hancock compte 21 guérisons (c'était avant l'antisepsie). D'autre part, Kœnig a obtenu, sur 52 cas, 16 guérisons dont 11 complètes et 5 avec fistules, mais bon usage du membre. Benthin (pratique d'Esmarch) annonce 1 5 guéris sur 20 opérés : 6 résultats excellents, 4 bons, 2 médiocres ^ Rappelons que dans notre première série (de 1861 à 1884), sur 39 cas, nous n'avons eu que 18 guérisons pour toutes les résections du cou-de-pied réunies.

Nous n'insisterons pas plus longtemps sur ce parallèle d'opérations difficiles à comparer. Ce qui importe, c'est de savoir ce qu'on peut obtenir aujourd'hui et dans quelles conditions le succès est possible ; or, c'est dans le cours de ce chapitre que le lecteur trouvera la réponse à ces questions.

•1. Chauvel et Paulet. [Diclionnaire encyclopédique), article Pied.