CHAPITRE XXIII

DE L'ABLATION ET DE LA RÉSECTION DES OS DU TARSE, CONSIDÉRÉS ISOLEMENT. - TARSECTOMIE TOTALE ; TARSECTOMIES PARTIELLES - AMPUTATION DU PIED AVEC CONSERVATION DU PÉRIOSTE CALCANÉEN.

Sommaire. - Historique. - Inlerprétalion des opéntions anciennes pratiquées <ur le tarse - Onpne récente des résections proprement dites. - Résections\ypiques et at pilues ti.nneliisalion des os du tarse. - Résections orlhopédiques "lyp.quL*,

De la valeur des opéralions économiques sur les os du tarse. Indications et contrc-indicalions des opérations atypiques et des résections typiques. - Tarsectomies complexes etZé-

Ues résections isolées des os du tarse en particulier. - Ablation de l'astragale luxé; résection

de la partie antérieure de l'astragale sans intéresser l'articulation tibio-astra^aJie^ne De la resection e de I ablation totale du calcanéum. Rareté des indications de l'ablation totale. - Avantages des opérations économiques. - Formes diverses des ostéites du calcanéum; ostéite juxta-ep.physa.re. - Procédés opératoires pour l'ablation sous-périoslée de cet os. Indications et résultats de cette opération; observations anciennes. - Reproduction du calcancum ; mode de Ibnctionnement du pied; insertion du tendon d'Achille sur une tuberosite nouvelle - Des lésions de l'articulation astragalo-calcanéenne et des opérairuîadon." " ~ ''P'"'""^ économiques pratiquées sur cette

Ablation isolée des autres os du tarse; scaphoïde; cuhoïde; cunéiformes De la tarsectomie totale; rareté de ses indications; avantages de conserver certaines partie.

habituellement saines, et en particulier le plateau calcanéen inférieur De la tarsectomie antérieure totale, comprenant tous les os du tarse antérieur et considérée comme une opération réglée et à indications précises. - Procédé opératoire. - Résultats ortliopediques et fonctionnels. — Inconvénients des tarscctomics latérales. — Mode de fonc tionnement du membre. - Soudure calcauéo-astragalo-métatarsienne ; autopsi. d'une ancienne tarsectomie antérieure totale.

De la tarsectomie postérieure totale ou de l'ablation simultanée de l'astragale et du calcanéum -Procec esoperato.res Mode de réparation de la perle de substance; forme et fonction-

cm^iïn^ '"'"t 7'^:°"' opérations avec leurs résultats récemment

constates. — Indications de la tarsectomie postérieure Des résections orthopédiques des os du tarse dans les pieds bots congénitaux et acquis. Valeur de ces opérations; leurs inconvénients dans l'enfance. - Ablation de l'astragale et d'une °-, 'T'""." P''^ '^""^ '"''^^^ du tarse. - Résistance des

s^ mnlllSr h" r f " l"*^^^ "^''^'S^ fû'-'^é. losléoclasie

sub-malleolaire et la fracture des os du tarse.

^'ta'iiennr'°""'/"rt"'"' °" '^'^ '"^ tibio-anlétarsienne ou tibio-inéta-

sectÔmie 17^ mdications ; comparaison de ses résultats avec ceux de la tai-

sectomie postérieure sans changement de direction du pied

De la désarticulation du pied avec lambeau talonnier doublé du périoste calcanéen; avan-

a"-cs de cette opération au point do vue fonctionnel. — Formation d'une masse calcanéenne îouvelie; lornic et résistance du nioiytion. — Application du lambeau talonnicr doublé de lôrioste aux amputations du quart inl'érieur de la jambe. — Utilisation du lalon antérieur u métatarsieu dans les cas de destruction de la peau du talon jioslérieur.

Les os du tarse peuvent être enlevés isolément ou par groupes réguliers, de sorte que, indépendamment des opérations atypiques déterminées seulement par l'étendue des lésions des os contigus, ils donnent lieu à diverses opérations bien délimitées qui demandent une description spéciale. Nous nous occuperons successivement de l'ablation isolée de chacun des os du tarse, puis des ablations simultanées de plusieurs os, en nous étendant particulièrement sur l'opération que nous avons décrite sous le nom de tarsectomie antérieure totale, qui comprend l'ablation réoulière et complète des cinq os antérieurs du tarse, et sur la tarsectomie postérieure totale ou ablation simultanée de l'astragale et du calcanéum. C'est l'articulation de Cliopart qui limite ces deux opérations : l'une enlève tous les os du tarse qui se trouvent en avant, et l'autre tout ce qui est en arrière de cet interligne articulaire.

§ I. "Des opérations anciennes pratiquées sur le tarse ; extraction des os nécrosés. - Dates récentes des opérations régulières ou des résections typiques.

De tout temps on a enlevé des os du tarse nécrosés et libres dans leur enveloppe périostique, mais ces opérations ne peuvent avoir grand intérêt. Quoique Séverin, Heurnius, Saviard, Armbrust, Durand, Bilguer, etc., aient enlevé par excision ou détruit par cautérisation, dès le xvn' et le xvin° siècle, des portions de plusieurs os du tarse cariées ou fracturées, la première opération bien réglée fut pratiquée par Moreau le père, en 1788. Il enleva le cuboïde, le troisième cunéiforme et abrasa la face antérieure du calcanéum et la base des quatrième et cinquième métatarsiens. Moreau le fils décrivit, en 1816', un procédé général pour enlever les divers os du tarse antérieur. Il faisait un lambeau dorsal pour découvrir la région et recommandait de conserver les tendons des péroniers et des jambiers antérieur et postérieur. Quant aux tendons des extenseurs des orteils, leur préservation était une règle fondamentale de ses procédés. En 1814, Monteg2;ia pratiqua la première ablation totale {exarticulation) du calcanéum, mais cette opération, qui du reste se termina

1. Essai sur la Résection des os, 1810, p. 106. Moreau paraît avoir pratique plusieurs fois ces opérations, mais il n'en indique pas le nombre. Il n'a jamais fait d'ablation totale du calcanéum. Il dit à ce sujet : « Quand on enlève sa face inférieure (du calcanéum), le talon qui a perdu une partie de sa saillie, ne peut, après la cicatrisation, supporter solidement le poids du corps. J'ai fait cette opération une fois, et pendant plusieurs années, mon malade a été obligé de se soumettre à l'usage d'un talon élevé. »

OLUKR, BÉSECTIonS. Ul, — 38

par un insuccès, n'eût pas d'imitateur de longtemps, car le premier fait d'ahialion totale qui ait été signalé depuis', celui de Ferdinand Robert n'est autre qu'une extirpation de l'os nécrosé. '

L'astragale avait été depuis longtemps enlevé isolément. C'est Fabrice (de Uilden) qui fit en 1582 la première ablation de cet os pour luxation; mais à part cette catégorie de lésions qui doit être étudiée séparément, puisqu'il s'agit d'un os qui a perdu ses rapports normaux il faut arriver à Dietz (1842) pour trouver la première ablation de l'astragale carié. Ces opérations ne se faisant guère que pour enlever des os déjà plus ou moins isolés par la suppuration, on utilisait les fistules existantes et l'on faisait une incision curviligne ou en croix sur la face antérieure de l'astragale, mais on ne décrivait pas de procédés spéciaux pour l'aire une ablation régulière. Nous n'aurons pas à revenir sur ces ablations de l'astragale qui ont eu leur place dans le chapitre précédent.

Les autres régions du tarse avaient aussi déjà donné lieu à des propositions et même à des tentatives opératoires. Lisfranc" avait imaoiné un procédé pour enlever tout le tarse antérieur. C'était un de ces procédés d'amphithéâtre, bons tout au plus à exercer les élèves à trouver les interlignes articulaires, mais absolument défectueux au point de vue clinique. Il pratiquait une incision demi-circulaire sur la région antérieure du tarse, désarticulait la première rangée comme pour une amputation de Chopart, pénétrait dans l'articulation, puis glissait son couteau (Varrière en avant sous les os du tarse à enlever. 11 les détachait entièrement du pied en coupant les ligaments de la plante du pied vers la région dorsale, et rapprochait les extrémités postérieures des métatarsiens de la ligne astragalo-calcanéenne.

On était loin encore à cette époque de la technique que nous allons recommander pour ces extirpations osseuses. Ce fut en 1858 seulement que nous démontrâmes le détachement des gaines périostiqiies au moyen de la rugine, et que nous proposâmes un manuel opératoire, pour la dénudation et l'ablation des os, dans lequel le bistouri et, à plus forte raison, le couteau d'amputation ne devaient jouer aucun rôle. On continua cependant pendant quelque temps encore à se servir de la méthode ancienne, mais en la perfectionnant et en la rendant plus conservatrice

•1. Yiiyez pour tous les documenls rclalils à celte queslioii la llièsc do M. E. Yineciit. De l'ablation du calcancum en général et spécialemenl de l'ablation sous-periostée de cet os. Thèse de l'aris, 1876. — Celte tlièse est le travail le plus complet qui ait été écrit sur la question. Ayant persounellement remonté aux sources, l'auteur rectifie quelques erreurs répandues ou entretenues par ses prédécesseurs.

2. C'est le même chirurgien. Ferdinand Robert, qu'on désigne tantôt sous le nom de Robert (de Prague), (de Marbourg), (de Cublentz), suivant le lieu qu'il Imbilait au moment où il pratiquait SOS (ipcrations.

5. Précis de médecine opératoire, t. II, p. ôil. Lisfranc appelle cette opération : Désarticulation ensemble du scaphoïde, du cuboidc et des trois cunéiformes.

ABLATION TOTALE ET RÉSECTIONS DES OS DU TARSE. b95

que le procédé de LislVanc. Sans s'occuper du périoslc, Mi^'i^-'' (de Strasbourg) attaqua la série des articulations tarso-métatarsicnncs par quatre incisions longitudinales espacées sur le dos et les bords du pied (1863) et P. Héron Watson fit la même opéiation par deux grandes incisions latérales (1.S71).

x\ous avions déjà donné à cette époque la description de nos procédés pour enlever le calcanéum, l'astragale, les métatarsiens, sans léser aucun tendon, aucun muscle, ni aucun organe utile; et ce sont ces procédés que nous avons étendus et complétés depuis lors, à mesure que nous avons multij)lié nos opérations sur le pied.

Les abrasions et les excisions irrégulières des os du tarse avaient précédé les résections et les extirpations réglées de ces os. C'est avec un couteau rougi au feu que Mnrc-Aurèle Séverin enleva, en 1646, des portions cariées de l'astragale, du calcanéum et du scaphoïde. D'autres chirurgiens ont après lui cautérisé, raclé ou excisé diverses portions de squelette de pied. Les opérations économiques ont dans ces derniers temps repris faveur et acquis même une vogue regrettable entre les mains de quelques chirurgiens qui ont profité de l'antisepsie pour aller racler, cureter, évider un peu à l'aveugle les os sur lesquels les conduisaient des trajets fistuleux.

En 1874, dans un mémoire présenté au congrès de Lille, nous avions déjà rappelé l'attention sur k valeur de ces opérations chez les enfants, et nous apportions de nouveaux faits en faveur de la tunnellisation des os du tarse que nous pratiquions depuis longtemps déjà. C'est une des questions les plus importantes de la chirurgie du pied, et nous lui donnerons bientôt tous les développements nécessaires, en décrivant les modifications que les pansements actuels nous ont fait apporter à nos procédés primitifs.

11 est une catégorie de résections des os du pied dont on ne soupçonnait pas l'importance il y a vingt ans, qu'on n'aurait pas même osé tenter si l'on en avait eu l'idée : ce sont les résections pour pied bot congénital et pour difformités acquises du pied. En 1854, un chirurgien anglais, Solly, avait eu l'audace d'enlever un cuboïde pour redresser un pied bot varus, et le jugement de tous ses contemporains fut sévère pour lui. Non seulement personne ne l'imita, mais il n'est pas de critique qu'on ne lui adi'cssa. C'était en effet une opération audacieuse en 1854 : la crainte de la pyohémie devait arrêter tous les chirurgiens prudents elles empôclier d'ouvrir dés articulations pour redresser une difformité qui ne mettait pas la vie en danger, et qu'on pouvait guérir autrement. Vingt ans après cependant (1874), Richard Davy répéta l'opération de Solly et y joignit bientôt l'excision d'une tranche cunéiforme prise sur toute la voûte tarsienne. Presque en même temps (1872), Lund (de Manchester) enlevait l'astragale pour obtenir le même

résultat, et faisait de l'ablntion de cet os le temps principal et essentiel de la cure des pieds bots invétérés. Ces opérations se répandirent bientôt en Angleterre, en Allemagne, en Italie, puis en France, et aujourd'hui, il n'est pas de chirurgien s'occupant des affections osseuses qui n'y ait eu recours. Mais on est un peu revenu cependant de la période d'engouement; et, bien que ces ablations orthopédiques des os du tarse constituent souvent une admirable opération, elles ne doivent être qu'exceptionnellement appliquées aux pieds bots congénitaux, chez les jeunes enfants. La physiologie proteste encore ici contre l'abus de cette chirurgie géométrique qui a trouvé, grâce à l'impatience des uns et à l'inexpérience des autres, de trop fréquentes occasions de s'exercer à un âge où elle n'était pas nécessaire.

§ II. Des opérations économiques et des résections typiques appliquées aux os du tarse chez les enfants. - Excisions atypiques et tunnellisation au fer rouge.

La multiplicité des os du tarse, et les nombreuses articulations qui les unissent, expliquent la diffusion des lésions inflammatoires, quelle qu'en soit la cause, et en particuher des lésions tuberculeuses qui, très variables dans leur siège primitif, évoluent plus ou moins dans toutes les directions où elles peuvent se développer*. Comme dans toutes les

i. Le calcanéum est l'os le plus souvent malade dans la tuberculose du pied. Dans u..^ thèse que vient de publier mou ancien interne, M. Charles Audry [Les tuberculoses du pied. thèse de Lyon, 1890), nous trouvons l'examen comparatif de 154 pièces osseuses conservées i h Clinique à la suite des opérations pratiquées dans ces dernières années. Ces 154 pièces, que nous réduirons à 155, parce que la dernière se rapporte seule aux lésions phalangiennes et ne représente pas le nombre des tuberculoses phalangiennes que nous avons eu à "opérer (les autres pièces de cette catégorie n'ayant pas été conservées), ont fourni à SI. Audry la proportion suivante pour le siège primitif ou principal de la tuberculose :

Mortaise péronéo-tibiale, 14 dont 10 pour le tibia, 4 pour le péroné. . . 14 Astragale

Calcancura ^-j

Cuboïde 5

Scaphoïde g

Cunéiformes . 3

Métatarsiens oq