RÉSECTIONS DES OS DE L'AVANT-PIED : MÉTATARSIENS; PHALANGES

de l'aiTipulation dans la plupart des cas, cl sur le peu d'intérêt qu'ont les malades de conserver des or<Tanes cachés et dont l'absence n'a pas de grands inconvénients au point de vue fonctionnel. Mais, ici comme i)artout, il y a des distinctions h faire, et les règles trop absolues ne sont pas acceptables.

Nous aurions à répéter ce que nous avons déjà dit pour les doigts. Certainement il est possible de faire une chirurgie conservatrice aux orteils comme sur les autres segments des membres, et l'on peut arriver par des résections ou des abrasions intra-phalangiennes et inter-phalangicnnes à éviter l'amputation. Nous avons réussi, par des abrasions et des cautérisations combinées, à conserver des orteils à des malades qui ne voulaient à aucun prix en faire le sacrifice. Mais c'est là une manière d'agir qu'il ne faut pas ériger en règle générale, et qui ne doit être qu'une exception pour le chirurgien qui se propose de guérir vite et bien.

Il est une catégorie de lésions, et des plus communes, pour laquelle il faut amputer; c'est la tuberculose ostéo-articulaire des orteils avec tuméfaction de l'os {spina venlosa) et induration des parties molles. Chez les enfants, sans' doute, ces tuberculoses guérissent souvent d'ellesmêmes, avec le temps et un traitement général approprié. Si on peut les laisser tant qu'elles sont torpides, il faut amputer l'orteil dès qu'elles deviennent douloureuses. Chez les sujets adultes, il faut le retrancher le plus tôt possible. Que la lésion soit inter-phalangienne ou métatarsophalangienne, l'amputation est en somme préférable, excepté pour le gros orteil, où il est avantageux de conserver les phalanges quand la limitation de la lésion tuberculeuse permet de penser à une opération économique. Nous avons fait avec debuns résultats, sur cet orteil, l'évidement de la première phalange sans toucher aux articulations limitantes.

Nous avons pratiqué souvent la résection métatarso-phalangienne du gros orteil, mais avec des résultats variables, en rapport nécessairement avec la forme delà tuberculose et l'étendue de l'altération osseuse. Nous avons été quelquefois obligé d'amputer consécutivement, chez les adultes qui n'avaient pas voulu se décider immédiatement à l'amputation ou auxquels nous avions essayé d'éviter cette mutilation. Mais dans plusieurs cas, et entre autres dans des suppurations d'origine traumatique (plaie articulaire) nous avons eu des résultats excellents au point de vue fonctionnel, par la résection totale de l'articulation. Quelques sujets, que nous avons revus longtemps apiès, marchaient aussi bien qu'a\an'l leur maladie ou leur accident Quand on n'a pas dépassé le renlletnent de la tête du métatarsien, le point d'appui physiologique peut se rétablir quoique cependant la tête du second métatarsien joue alors le principal rôle dans la constitution du talon antérieur.

OLLIEIl, n£SECTIO»S. j,j

Dans quelques cas, à la suite d'écrasements de l'orteil suivis de suppuration, nous avons fait ces résections, en enlevant même une fois la totalité de la première phalange, et nous avons conservé un orteil utile, activement mobile et dans une très bonne direction, quoique notablement raccourci.

Nous avons fait aussi la résection traumatique secondaire des deuxième et troisième articulations métatarso-phalangiennes ; les orteils se sont retirés vers leur base; ils n'étaient nullement gênants au début, mais nous n'avons pas suivi longtemps nos malades. Ces orteils, s'ils sont bien articulés avec le métatarsien correspondant, reprennent leur mobilité et suivent leurs congénères dans les mouvements d'ensemble, mais il faut toujours se méfier des déviations tardives chez les malades qui n'ont pas le temps ni l'idée de s'occuper de la toilette de leurs pieds. Tôt ou tard, chez les sujets de cette catégorie, les orteils se fléchissent, se mettent en griffe, se dévient, s'excorient, deviennent douloureux, et alors on est obligé de les amputer. Nous en avons vu plusieurs exemples.

Les résections orthopédiques sont surtout applicables au gros orteil ankylosé et dévié, ou bien à l'orteil en marteau.

Nous avons eu à corriger plusieurs fois des directions vicieuses du gros orteil ankylosé ou rétracté à la suite de fractures ou de déviations permanentes. Deux fois nous avons pratiqué la résection cunéiforme de la première phalange ankylosée, d'une part, avec la seconde qui était fléchie sur elle et, de l'autre, avec le métatarsien. Nous avons taillé par la face dorsale un coin à base supérieure et nous avons placé l'orteil en direction rectiligne ; dans un cas le coin fut pris sur la diaphyse, dans l'autre sur l'articulation inter-phalangienne elle-même. Chez ces deux sujets, l'orteil fut complètement redressé et la marche ne fut plus douloureuse.

Dans un cas plus récent, il s'agissait d'une flexion forcée de la deuxième phalange survenue sur un de nos réséqués du cou-de-pied avec ablation de l'astragale. On avait laisse tomber l'orteil pendant que le malade avait le pied dans la gouttière, et le redressement ne put pas être effectué plus tard. Il se forma une ankylosé fibreuse en flexion, et le bout de l'orteil touchait le sol avant le talon métatarsien. Au bout d'une heure ou deux de marche, le bout de l'orteil devenait douloureux, et le malade était obligé de mettre un petit coussin sous le métatarsien. Nous lui réséquâmes l'extrémité antérieure, la tête de la première phalange, sur une étendue de 8 millimètres, et la deuxième phalange fut alors redressée sans peine.

Ces opérations de résection inter-phalangienne se font par une ou par deux incisions latérales. Pour ne couper aucun tendon et dénuder régulièrement les extrémités phaiangiennes, nous préférons une incision de chaque côté de l'articulation. On suit, du reste, les règles de la méthode

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soiis-pcriostée, et l'on se sert de petits détache-tendons en rapport avec la largeur de l'os qu'on veut réséquer.

Pour les résections métatarso-phalangiennes, on les pratique aussi par deux incisions : toutes les deux dorso-latérales pour les métatarsiens médians; l'une dorso-latérale et l'autre latérale pour les métatarsiens latéraux. Une seule incision peut suffire sans doute pour la plupart de ces opérations, mais nous préférons, comme pour les résections interphalangiennes, en faire deux pour avoir plus d'espace et ne pas être exposé à dilacérer et érailler les tendons et leurs gaines.

Terrier a, dans ces dernières années, recommandé la résection des phalanges pour l'orteil en marteau, et cité devant la Société de chirurgie huit faits en faveur de la bénignité et de l'efficacité de cetle opération K

Cette opération est parfaitement rationnelle et l'on ne doit pas hésiter à la pratiquer dans les cas rebelles et douloureux, à moins qu'il n'y ait en même temps des rétractions de toutes les phalanges et de l'arthrite dans l'articulation mélatarso-phalangienne, dans quels cas il vaudra mieux en finir immédialenient par l'amputation.

Terrier est partisan de la résection totale de l'articulation. Il croit insuffisante la résection de la pelile trochlée de la première phalange, et craint que la rencontre d'une petite surface osseuse avec une large surface cartilagineuse ne laisse une pseudarthrose.

Nous croyons qu'avec une résection d'une longueur suffisante de la première phalange% on pourra obtenir le redressement dans les dévia tiens les plus avancées, sans section tendineuse et même ligamenteuse. La résection devra être sous périoslée en vue d'assurer la solidité de la nouvelle articulation.

Chez certains sujets atteints de cette difformité, la première phalange présente une longueur démesurée. Elle peut acquérir 3 ou 4 millimètres de plus que la phalange analojiue du côlé sain Cet allongement est dû à la difformité elle-même. Par le fait de la flexion permanente de la deuxième phalange, la première n'é|)rouve plus en avant sa pression physiologique, et elle peut alors se développer Hbrement dans ce sens. La première phalange s'allonge ici plus qu'cà l'état normal, comme le fémur dans les cas de flexion pcriiianenle du tibia. C'est dans les orteils en marteau ayant commencé dès l'enfance que nous avons particulièrement constaté cet allongement de l'os qui est un argument en faveur de la résection, mais qui n'empêche pas cependant le succès des ap pareils à redressement, s'ils sont appliqués de bonne heure. La résec-'

1. Bullelin cl mémoires de la Société de Chirurgie, séance du I(S juillet. — Rapport de M. Terrier sur deux observations d'orteil en viarleau traités par résection articulaire par MM. Brun et Charles. Iians la discussion qui suivit ce rapi.ort M. Tiirilion annonça cinq faits personnels de cette opération, tous suivis de succès.

2. C'est l'opération qu'ont préconisée en Angleterre \V. Adams et Anderson.

tion phalangienne, et à plus forte raison raniputation de l'oi-teil, ne doivent être proposées que chez les sujets arrivés ou près d'arriver à la fin de leur croissance. Nous avons toujours réussi au-dessous de l'âge de quatorze ans par les ■ pressions élastiques sur la convexité du doigt liéchi. Une bandelette de caoutchouc, passée par deux petites fenêtres pratiquées sur les côtés de l'orteil dans la semelle sur laquelle repose le pied, forme une anse élastique sous laquelle est introduit l'orteil qui est peu à peu ramené dans la rectitude. La continuité de cette pression, le jour et la nuit, change au bout de quelque temps la direction des orteils les plus difformes, chez les jeunes sujets dont le squelette a encore suffisamment à grandir.

D. — DKS RÉSECTIONS TRAUMATIQUES DES MÉTATARSIENS ET DES ORTEILS.

Nous ne voulons parler ici que des résections proprement dites, c'est-à-dire des excisions osseuses dans lesquelles l'orteil ou le bout de l'orteil ont été conservés. Les excisions des métatarsiens avec ablation de l'orteil correspondant ne sont que des amputations dans la continuité du métatarse. D'après tout ce que nous avons déjà dit, ce sont ces dernières opérations qui devront être le plus habituellement pratiquées dans les traumatismes graves, et en particulier dans les fractures comminutives avec plaie. Il est des cas cependant où la résection sera l'opération rationnelle, particulièrement dans les luxations irréductibles de la tête du premier métatarsien ou de la première phalange du gros orteil. La résection de la tête saillante permettra de remettre les parties en place. Déjà proposée par Delpech au commencement du siècle, et exécutée plusieurs fois depuis lors par divers chirurgiens la résection de la tête du premier métatarsien pourra être faite primitivement ou secondairement dans les cas de luxation irréductible. Aujourd'hui cependant, les cas de résection primitive doivent être très rares; on libérera la tête par l'incision méthodique des obstacles, pratiquée à ciel ouvert, et l'on opérera la réduction. La résection ne nous paraîtrait utile qu'au cas où l'articulation serait déjà infectée, ou bien si la tête de l'os était fracturée. Nous n'avons pas eu occasion de faire de résection primitive pour luxation irréductible, mais nous avons retranché la tête dans un cas de luxation ancienne et incomplètement réduite,^uivie de phlegmon et de suppuration persistante.

Plusieurs fois nous avons conservé le gros orteil par des résections phalangiennes portant sur les extrémités fracturées. Nous avons fait aussi des résections analogues sur d'autres orteils, mais nous n'avons pas suivi tous nos malades, et nous ne pouvons pas préciser le résultat

1. Voyoz l'article Orteil du Dictionnaire Encyclopédique, par Paulet.

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définitif de toutes ces tentatives. Nous avons retrouvé quelques opérés avec des orteils dilToruies, niais indolents. Les conditions sont ici tout autres que dans les lésions pathologiques, et ces petites plaies osseuses guérissent bien quand les parties molles sont saines. Mais une amputation simplifie la plaie et rend la guérison plus rapide et plus certaine.

Dans la chirurgie de guerre, les amputations devront être préférées en principe, à cause des conditions de la blessure, de la contusion des tissus et du fracas des parties molles. Les résections n'ont pas donné de brillants résultats dans la guerre d'Amérique. Otis' a recueilli 57 cas de résections des métatarsiens, avec 8 morts et 5 résultats inconnus. La résection dans l'articulation mélatarso-phalangienne a donné une mortalité bien plus considérable que la résection des métacarpiens seuls. Sur 4 cas de résection métatarso-phalangienne, il y a eu 3 morts! Il ne faut pas cependant se hâter de tirer des conclusions de ces chiffres qui ne peuvent avoir de signification générale au point de vue de la gravité de ces résections. Le nombre des résections métatarso-phalangiennps est surtout trop faible pour permettre une conclusion quelconque. La grande mortalité qu'indique une série de quatre faits ne peut tenir qu'à des causes accidentelles qu'il nous est difficile d'apprécier.

Les pansements antiseptiques changeront dorénavant les indications opératoires en permettant de faire, sans augmentation de gravité de la blessure, toutes les résections que l'intérêt orthopédique réclamera. Tel orteil qu'il eût été sage d'amputer immédiatement il y a vingt ans sera conservé aujourd'hui par une résection régulatrice des surfaces fracturées. C'est pour les blessures du gi'os orteil que ces tentatives conservatrices seront particulièrement justifiées.