CHAPITRE XXVI

DES RÉSECTIONS DES OS DU CRANE, SOIT COMME OPÉRATION CURATIVE DUNE LÉSION OSSEUSE, SOIT COMME OPÉRATION PRÉLIMINAIRE.

SoMMAiHE. — Ancienneté de la trcpanalion du crâne. — Variations doctrinales au sujet de l'ulilitc de cette opération dans les lésions cérébrales, traumatiques et spontanées.

De l'ouverture du crâne par le trépan proprement dit et les autres instruments propres à exciser el à perforer les os. — De l'emploi du ciseau et du maillet. — Choix de l'instrument selon le genre d'excision qu'on veut pratiquer. — Trépanation sous-périostée ou mise à nu du crâne par le relèvement de lambeaux cutanéo-périostiques. — Des lieux d'élection pour l'application du trépan. — Dangers et inconvénients de l'ouverture des sinus veineux dans certaines régions : suture sagittale, apophyse masto'ide.

De la réparation des pertes de substance produites par le trépan. — Régénération osseuse des os du crâne; péricrâne et dure-mère. — Faits expérimentaux et cliniques. — Influence des pertes de substance sur l'accroissement du crâne chez ks jeunes sujets.

Delà réimplantalion de la rondelle osseuse après la trépanation; dangers et l'aible utilité de cette opération. — Moyens de prévenir les hernies cérébrales. — Diamètre des couronnes du trépan; multiplication des couronnes; trépanation en feuille de trèlle. — Fermeture de la plaie par un lambeau ostéo-cutané comprenant une partie de l'épaisseur du crâne; résection temporaire de la voûte du crâne.

Des opérations applicables à la nécrose et à la carie des os du crâne. — Des moyens d'accélérer la séparation des séquestres; abrasion et perforations de la couche nécrosée. — Trépanation et résection du crâne pour les dittérentes tumeurs d'origine osseuse; trépanation des sinus frontaux dans les kystes par rétention ; cas rare de cette lésion.

La trépanation du crâne est la plus ancienne des ré.sections dites pr^/iminaires. Dès les temps préhistoriques* elle était en usage, et depuis lors elle a joué un grand rôle dans la chirurgie de tous les temps et de tous les pays. Subordonnée anx idées doctrinales sur les causes et le mécanisme des lésions cérébrales, elle a déjà donné lieu à certaines époques, du xvi" au xvm" siècle, aux tentatives les plus audacieuses que des vues théoriques semblaient justifier.

1. Le nombre des crânes perforés qu'on trouve dans certaines sépultures préhistoriques nous montre que l'ablation d'une pièce osseuse était une opération fréquente à cette époque ; il est probable qu'elle était appliquée aux cas les plus divers et que les lésions traumatiques n'en constituaient pas l'indication principale. (Voy. les diverses communications de M. Prunières à ce su|el. dans les Congres de l'association française pour l'avancement de$ sciences, depuis 1874.)

TRÉPANATION ET RÉSECTIONS DU CRANE

A. — DES INDICATIONS GKNKRAI.ES DE LA TRÉ1>ANATI0N DU CnANE DANS LES LÉSIONS CÉRÉDRALES

TRAUMATIQUES ET SPONTANÉES.

Depuis quelques années, avant même la méthode antiseptique, une heureuse réaction commençait à se l'aire en faveur du trépan. Chassaignac, Scdillot et autres s'étaient déjà élevés contre la doctrine de Desault, poussée à l'extrême par Alalgaigne; et aujourd'hui l'on tend de plus en plus à se rapprocher de la pratique des anciens que les chirurgiens de la fin du dernier siècle et du commencement du nôtre avaient complètement abandonnée. Nous comprendrons, sans doute, autrement les indications qu'on ne pouvait le faire il y a cent ans, mais nous ne nous laisserons plus arrêter par les arguments erronés qui avaient fait de l'opération du trépan une rareté dans le traitement des plaies de tête.

Ce qui est aujourd'hui de plus en plus certain, et que les pansements antiseptiques démontrent chaque jour, c'est que l'opération du trépan n'a par elle-même qu'une faible gravité. Faite avec les précautions et la prudence qu'on doit toujours apporter au voisinage du cerveau, cette opération n'occasionne pas la moi t par elle-même. Il peut sans doute survenir des accidents opératoires entre des mains inexpérimentées ou trop pressécs.Mais les accidents de méningite diffuse et de pyohémie d'origine osseuse, qu'on redoutait tantautrefois,ne sont plus menaçanlsaujourd'hui, quand on opère et qu'on traite ses opérés avec une asepsie rigoureuse.

Il faut donc ne pas craindre de trépaner dans le cas de diagnostic incertain, lorsqu'on a des motifs sérieux de soupçonner une lésion intracrànienne abordable par l'ouverture osseuse. 11 faut multiplier les indications de cette trépanation exploratrice dans les cas douteux, non seulement lorsque la mort est imminente, mais, d'une manière générale, lorsqu'il est de l'intérêt du malade de ne pas rester plus longtemps dans l'incertitude.

Il y a vingt-cinq ans, on citait de très rares exemples de succès par la trépanation, parce qu'on avait abandonné la trépanation préventive, et qu'on ne recourait à l'opération que lorsque des signes de méningoencéphalite s'étaient déjà déclarés. A cette époque cependant, Chassaignac avait déjà fait remarquer' la bénignité de la trépanation à faux, c'est-à-dire des trépanations pratiquées sur des sujets chez lesquels on n'avait pas trouvé les lésions crâniennes ou intra-cràniennes qu'on avait soupçonnées.

Aujourd'hui nous devons traiter les lésions du crâne comme les autres lésions osseuses, et intervenir d'autant plus tôt que le voisinage du cerveau rend plus dangereuse la formation des foyers purulents. Au

1. Traité clinique el ■pratique des opérations chirurgicale.^, l. I, p. 756.

lieu de se fier comme au ti efois aux rcsssources de la nature, de se reposer sur des exemples de corps étrangers et d'esquilles tolérés , de dépressions crâniennes supportées sans dommages par l'organe cérébral, on doit dorénavant se laisser guider par une idée contraire. Les faits de tolérance des corps étrangers et des pointes osseuses par la substance cérébrale sont bien réels, sans doute, et il n'est pas de chirurgien qui n'en ait observe quelques-uns, mais que sont ces faits comparés, comme nombre, à ceux dans lesquels on voyait des accidents d'encéphalite se développer et emporter en quelques jours les malades? Les vivants comptent seuls et les morts ne parlent pas.

'Nous ne pouvons pas discuter ici les indications de la trépanation dans les circonstances diverses et multiples où elle est applicable; nous nous bornons à dire qu'elle n'ajoute pas aux dangers de la blessure dans la plupart des fractures esquilleuses avec enfoncement, et que dans les cas de lésions cérébrales même, elle n'amène pas la mort par elle-même si elle est faite avec toutes les précautions opératoires et post-opératoires que réclame toute opération délicate.

Les expériences faites depuis vingt ans sur le mécanisme des lésions traumaliques du crâne et de l'encéphale ont permis de compléter et de rectifier les recherches du même ordre faites par nos devanciers; et, bien qu'il reste encore beaucoup de points obscurs, on est plus à même aujourd'hui de poser des indications rationnelles. L'utilité de la trépanation préventive a été plus généralement acceptée, et l'idée de la trépanation exploratrice rencontre de moins en moins d'opposants.

Pour les lésions traumatiques du crâne, les anciens avaient été aussi hardis que les plus hardis d'enire nous ; mais nous avons été plus loin dans la recherche et l'extirpation des tumeurs cérébrales. C'est un chapitre entièrement nouveau de la question. Les anciennes expériences de Magendie et de Flourens avaient depuis longtemps montré qu'on pouvait sans danger pour la vie, inciser, exciser, enlever même largement certaines parties du cerveau, mais, chez l'homme, on n'avait guère été au delà de l'ouverlure des abcès. Ce n'est que depuis les faits dcBergmann, de MacEwen, de Horsley, de Lucas-Cliampionnière, etc., qu'on s'est montré plus hardi et qu'on n'a pas craint d'aller à la recherche des tumeurs cérébrales, même à travers les couches corticales saines'.

Les recherches modernes sur les localisations cérébrales ont étendu et étendront probablement encore les indications du trépan, quand on aura fixé avec plus de précision la symptomatologie des lésions des

1 . Roswcl Pai k avait réuni dans son mémoire, lu au Congrès des médecins et chirurgiens américains eu -1888, 05 cas de tumeurs ou abcès du cerveau, opérés après un diagnostic basé sur l'analyse des troubles cérébraux; il y eut 17 morts. (Surgcry of l/ie hrain based on llte principles of cérébral localisation, in Transaclions of (/te congress of. Amer.phys. and mrq., vol. 1, 1888.)

TRÉPANATION ET RÉSECTIONS DU CRANE

divers centres moteurs. Si la trépanation au niveau de la circonvolution de Broca a déjà donné lieu à dus succès brillants dans l'aphasie d'origine traumatique ; si la détermination des divers centres moteurs a permis de trépaner souvent avec succès au niveau de la zone motrice ; la doctrine des localisations est encore trop incertaine et trop obscurcie par les actes d'inhibition et les phénomènes réflexes pour que nous puissions nous laisser guider par les données expérimentales seules, quand nous aurons à choisir les lieux d'application du trépan. Le siège des lésions paralysantes peut souvent être déterminé, mais celui des lésions convulsivantes échappe généralement à notre diagnostic. — Il en est de même pour l'épilepsie, la folie, et autres lésions cérébrales de siège inconnu; ici nous sommes encore en plein empirisme*, et, h parties cas d'épilepsie jacksonienne, nous ne sommes guidés que par la théorie de la décompression cérébrale.

B. — DE l'ouverture du CRANE PAR LE TREPAN PROPREMENT DIT ET LES AUTRES INSTRU- MENTS PROPRES A EXCISER ET A PERFORER LES OS. — • DE l'eMPLOI DU CISEAU ET DU MAILLET. — CUICONV.ULLATION ET DÉCOUPAGE DES FRAGMENTS OSSEUX PAR EXCISION PAR- CELLAIRE.

1. Règles générales pour la trépanation du crâne, et choix des instruments pour faire les pertes de substance nécessab-es.

Tous les instruments propres à entamer et à exciser les os peuvent être employés pour l'ouverture et la résection du crâne. Les hommes de l'âge de pierre se servaient de silex, et, d'après les essais qu'on peut faire avec un fragment de celte pierre finement denté, il est probable qu'ils enlevaient assez rapidement des fragments triangulaires ou rectangulaires du crâne. Nous possédons depuis longtemps un admirable instrument pour faire ces pertes de substance, c'est le trépan à vilebrequin, avec les perfectionnements de détail qui lui ont été apportés il y a un demi-siècle par Charrière. Nous le préférons à la tréphine ou trépan à main, dont se servent la plupart des chirurgiens anglais et allemands-. Avec le trépan à vilebrequin on a une sensation plus nette de l'effort qu'on fait et de la pression qu'on exerce. C'est là un avantage important dans une région comme le crâne où un mouvement mal mesuré, une échappée de l'instrument peuvent occasionner des désordres fâcheux.

1. Nos ancôlres de l'âge de pierre devaient être guidés par une idée analogue; ils voulaient probahlcment donner issue aux esprits malins qui iiantaicnt le cerveau de leurs patients. C'est ce que font encore de nos jours certaines peuplades de l'Océanie ; et plus près de nous les Arabes et les Kabyles au sujet desquels MM. Vedrèncs et Lucas-Chanipionnicre [Société de chirurgie de Paris, séance du 17 juillet 1888) nous ont l'ourni des renseignements très intéressants.

2. L'ostéotorae de Heine est un instrument encore recommandé par quelques auteurs qui, probablement, ne s'en sont jamais servis : c'est un instrument très incommode à manier et très lent dans son action.

m UÉSECTIONS DES OS DE LA TÊTE ET DU TRONC.

. Les dilTérentes pièces du trépan, leurs usages et leur maniement étant décrits dans les ouvrages classiques, nous nous abstiendrons do longs détails sur les divers temps de la lré|)anation. Nous n'insisterons que sur les modifications qu'il nous paraît utile d'apporter au manuel opératoire qui a été depuis longtemps accepté par la plupart des chirurgiens.

A. Incision des parties molles et mise à nu de Vos. — Quand on veut appliquer une couronne de trépan, il faut découvrir et mettre à nu la partie du crâne sur laquelle elle doit porter. L'incision usuelle est l'incision cruciale qui permet de relever quatre lambeaux à base large et bien nourris, mais les incisions en T, en V, en fera cheval, sont aussi avantageuses d'une manière générale et peuvent être indifféremment employées pour la plupart des cas. Depuis quelque temps nous nous servons assez volontiers de l'incision courbe, en fer à cheval, qui permet de mieux limiter que dans les incisions cruciales le décollement du péricràne et rend plus facile l'obturation de la perte de substance par la membrane ossifiante. Mais ce petit avantage devient un inconvénient dans les cas où il faut se mettre à l'abri de toute rétention et assurer un drainage large et facile. Si nous sommes à peu près indifférent pour la forme de l'incision, nous attachons plus d'importance à la conservation du périoste crânien, telle que nous l'avons recommandée il y a trente ans et que la plupart des chirurgiens l'ont adoptée depuis lors'. L'incision doit aller du premier coup jusqu'à l'os; on a ainsi des lambeaux cutanéo-périostiques dans lesquels le périoste conservera tous ses éléments de vitalité et de régénération osseuse. Il ne faut jamais détacher les parties molles du périoste et séparer deux plans de lambeaux. En détachant le périoste isolément, on fait une opération plus longue et qui expose cette membrane à s'atrophier, à se mortifier et à perdre ses propriétés.

Les anciens recommandaient bien de dénuder le crâne de son périoste; mais ils étaient guidés par une idée absolument opposée à la nôtre. Après avoir mis le périoste à nu, ils l'incisaient circulairement pour le passage de la scie, ou bien ils le raclaient avec une rugine. Dans le premier cas, ils enlevaient le périoste avec la rondelle osseuse; dans le second, ils le détruisaient préalablement^

Lorsqu'on a détaché les quatre lambeaux cutanéo-périostiques détermmés par l'incision cruciale, on les fait relever au moyen d'une érigne,

1. Avant nous, les auteurs classiques- Velpeau, Sédillot, Malgaigne recommandaient d'inciser nrculairemenl le périoste pour le passage do la couronne du trépan ou bien de rugincr le périoste après avoir i'ail relever par des aides les lambeaux culanés.

2. Ce n'est que dans le cas où l'on \oudrail réimplanter le rondelle osseuse qu'il serait rationnel d'enlever le périoste avec elle et de l'inciser préalablement suivant le cercle que doit parcourir la couronne.

TRÉPANATIO.N ET RÉSECTIONS DU CIUNE.

d'un simple crochet aigu, par des aides, ou bien on les traverse près de leur angle libre par un (il. Les quatre fils sont ensuite noués deux par deux, au pôle opposé du crâne. Le lambeau en fer à cheval, en U, est plus facile à soulever et embarrasse moins l'opérateur. La vascularité de la peau du crâne est telle qu'on n'a pas à craindre sa mortification.

Sabatier recommandait une incision triangulaire, en forme de V-à sommet inférieur, à la région temporale pour détacher le muscle crotaphyle par des incisions interfasciculaires et de ne pas couper ses fibres en travers. C'était sans importance au point de vue de l'atrophie ultérieure du muscle, puisque les nerfs musculaires du lambeau étaient nécessairement coupés. La section en demi-lune devra être mise en pratique quand on sera limité dans un sens, soit par une cicatrice, soit par une région qu'on ne voudra pas dénuder.

B. Section et ablation de la rondelle osseuse. — C'est le temps de l'opération qui demande le plus d'attention et le plus de sûreté de main de la part de l'opérateur. Il faut aller doucement, ne pas se presser et suivre les règles depuis longtemps posées par les auteurs de médecine opératoire.

On emploie la pyramide pour fixer la couronne et tracer sa voie. Si la pyramide ne peut pas être appliquée à cause de la dépression du crâne, dans les cas de fracture avec enfoncement, on prend des points d'appui périphérique en se servant d'une plaque perforée, en bois, en gutta-percha, en carton, qui soutient latéralement la couronne et l'empêche de fuir.

Dès qu'on est arrivé dans le diploé, il faut redoubler de précaution, aller doucement, se rappeler que l'épaisseur des parois du crâne varie chez l'adulte, de 5 à 7 millimètres S et qu'elle est plus mince chez les vieillards, et au niveau des bosses saillantes du crâne. Le défaut du parallélisme des deux tables dans certaines régions fera appuyer plus ou moins la couronne en tel ou tel point de la circonférence. Aller doucement, observer souvent avec un stylet mousse les profondeurs de la rainure, et craindre de dépasser la table interne, doit être à ce moment la préoccupation de l'opérateur. Kous recommandons de ne jamais se servir du tire-fond qui peut enfoncer la rondelle. On doit essayer de la soulever par un élévatoire, ou la saisir avec des pinces dont une des branches est enfoncée dans le trou fait par la pyramide et l'autre dans le sillon circulaire tracé par la couronne. L'élévatoire est préférable, car on risque de séparer les deux tables en se servant de pinces.

C. Fermeture de la plaie, suture des lambeaux culanéo-pdriosliques. — Dans beaucoup de circonstances (trépanation pour fracture

I. Il n'y u rion (le si viiriiihlc (jik! IT^ijaisseur dos parois du crâne, et au lieu de donner dos chillVes f(iii pourraient indm're en erreur, il vaut mieux reeommander de procéder avec la plus grande lenteur dans tous les cas. C'est à la région temporale ipie le crâne est le plus mince"

niîSEGTIONS DES OS DE LA TÊTE ET DU TRONC.

avec contusion du cerveau ou foyer infecté), on devra s'abstenir de réunir la plaie sur toute son étendue. On la drainera par un tube de caoutchouc très souple qu'on introduira et fixera dans le foyer purulent. Mais lorsqu'on a une plaie nette, régulière; lorsqu'on a trépané pour enlever une tumeur ou pour toute autre cause que l'ostéite ou la fracture du crâne, il faut chercher une guérison de la plaie aussi rapide que possible. Dans ce but on réunira les lambeaux cutanéo-périostiques, en comprenant le périoste dans la suture, et l'on placera un petit tube de précaution pour éviter toute rétention des liquides. On ne prendra que la peau si l'on redoute le relour de la compression.

Mais l'opération de la trépanation du crâne n'est pas toujours aussi simple. Lorsqu'elle est nécessitée par des fractures esquilleuses avec enfoncement et pénétration dans la substance cérébrale; lorsque des corps étrangers sont implantés dans la boîte crânienne qu'ils ont perforée et dont ils ne peuvent être retirés; lorsqu'il y a des fractures inégales accompagnées d'enfoncement de larges fragments, le manuel opératoire doit subir des modifications importantes. Il faut appliquer plusieurs couronnes de trépan séparées ou tangentes et souvent sécantes. Les unes sont destinées à l'extraction directe des esquilles, les autres à opérer le soulèvement des esquilles enfoncées et qu'une trépanation directe enfoncerait de plus en plus. C'est dans ces cas-là, du reste, que le trépan à vilebrequin peut être remplacé avec le plus d'avantages par le ciseau qui permet de donner à la perte de substance la forme et l'étendue que l'on veut. Malheureusement, la crainte d'ébranler un cerveau plus ou moins contusionné empêchera souvent de recourir à ce dernier moyen.

Dans les cas de fractures étendues avec enfoncement ou larges dépressions crâniennes, il faut appliquer le trépan au delà des bords de la partie enfoncée, afin d'avoir une paroi résistante et indépressible. On se sert ensuite de cette ouverture pour introduire un élévatoire et relever la partie déprimée. Le siège des é[)anchements et des corps étrangers qui ont pu glisser entre la dure-mère et le crâne déterminera le lieu oîi l'on doit appliquer les nouvelles couronnes du trépan.

Dans les trépanations tardives, lorsqu'il s'agira de retirer des corps étrangers, enfoncés dans la substance cérébrale et q;ui auront pu être longtemps tolérés, la trépanation devient une opération plus délicate encore, à cause de l'inconnue qui persiste sur l'état des adhérences, le siège, les rapports et la profondeur des corps étrangers. On peut alors, en les retirant, déchirer des adhérences protectrices ou léser des organes essentiels: ouvrir, par exemple, les ventricules dilatés et occasionner des lésions qui peuvent être mortelles à bref délai.

Nous ne faisons jamais une trépanation proprement dite avec le ciseau et le maillet, c'est-à-dire que nous n'enlevons jamais une portion du

TRÉPANATION ET RÉSECTIONS DU CRANE. 74V

crâne par ces instruments quand la boîte osseuse est intacte. Ouvrir un crâne à coups de maillet dans ces conditions nous paraît une opération à rejeter complètement. Quelque habile que soit le chirurgien dans le maniement du ciseau, les coups de maillet produisent un ébranlement qui ne peut qu'être préjudiciable h un cerveau qui n'a déjà reçu que trop (le commotion. Quand on frappe perpendiculairement à la calotte crânienne, on est obligé d'employer une force beaucoup plus considérable que lorsqu'on veut enfoncer le ciseau dans les parois crâniennes parallèlement à leur direction. Les ondes vibratoires se répandent dans toute la masse contenue et ébranlent tout le cerveau. Quand on a déjà commencé, au contraire, par enlever une couronne avec le trépan à vilebrequin, on a une ouverture par laquelle on peut introduire le ciseau et le faire cheminer parallèlement au plan général des parois crâniennes et perpendiculairement à leur largeur. On entame alors facilement le crâne et l'on occasionne moins d'ébranlement. La brèche déjà faite interrompt en outre les vibrations de ce côté.

En attaquant le crâne par l'angle du ciseau, on évite bien une partie des inconvénients que nous venons de signaler ; mais malgré cela, toutes les fois que le crâne est intact, n'est ni fissuré, ni fracturé, m altéré dans sa consistance par une lésion organique, nous préférons le trépan proprement dit.

Les néoplasmes des os du crâne, qu'ils aient eu pour origine le diploé, le péricràne ou la couche externe de la dure-mère, ou bien qu'ils soient le résultat de la propagation d'un epithélioma développé dans les parties molles, peuvent quelquefois nécessiter l'ablation totale de pièces très étendues de la voûte crânienne. Malgré le peu de succès qu'ont eu jusqu'ici ces opérations, dont plusieurs n'ont pu être achevées dans les cas de sarcome diffus*, elles peuvent être tentées lorsque le néoplasme est limité et ne présente pas encore de caractère infectieux.

11 faut alors circonscrire la pièce à enlever entre plusieurs couronnes de trépan, et l'aire sauter les ponts intermédiaires soit avec le ciseau, soit avec de petites cisailles ou plutôt des daviers-gouges appropriés.

L'application de couronnes de trépan de dislance en distance, servant de points d'altaque multiples pour la circonvallation du néoplasme, est plus sûre que la section directe de la totalité de la pièce osseuse par une des nombreuses scies que nous avons à notre disposition, scie à main, scie à volant. On peut cependant se servir de ces instruments toutes les fois qu'on voudra faire des pertes] de substance circonscrites par (les lignes droites, triangulaires ou rectangulaires. La scie à crête de coq est un instrument qui peut rendre des services, mais il est long à manier. Aussi doit- on se demander si la scie à volant, qui marche

1. Vollimann. d'uprùs Genzmer, pcrdil un de ses opLTL's de l'ciilrue de l'iiii' dans les veines.

748 RÉSECTIONS DES OS DE LA TKTE ET DU TRUIS'C.

avec rapidité et sans produire de secousses, ne serait pas préférable. Mais il faut ici justement se méfier de la rapidité. Avec la scie circulaire, on est exposé, quand on n'est pas habitué au maniement de cet instrument, à faire des désordres éminemment dangereux. On peut cependant s'en servir en ne donnant à la scie qu'un champ limité, c'est-à-dire en doublant la scie circulaire d'un épaulcment, d'une rondelle mousse concentrique, arrivant à la périphérie jusqu'à 2 ou 5 millimètres des dents. Le relief de cette rondelle empêche la scie de pénétrer au delà de la table interne. Il agit comme le curseur adapté aux couronnes dans le même but. On arrive ainsi jusqu'à la table interne qu'on achève de diviser avec un petit ciseau introduit par les brèches déjà faites.

Pour éviter l'ébranlement du cerveau, nous agrandissons l'ouverture du trépan par excision ■parcellaire au moyen du davier-gouge. On peut ainsi augmenter peu à peu la perte de substance et lui donner la forme que l'on veut. Cette manœuvre est lente et laborieuse quand le crànc est dur et épais ; mais avec les divers instruments d'excision osseuse que nous avons recommandés (petites cisailles coudées sur le champ, à branche inférieure mousse; daviers-gouges de dimensions variées; pinces coupantes de différentes formes ;ipince emporte-pièce de Lannelongue), on peut plus facilement atteindre son but. La pince-trépan de Farabeuf permet aussi d'agrandir sans secousses une première couronne de trépan.

Ces divers instruments permettent non seulement d'agrandir directement la perte de substance, mais ils nous donnentla facilité de découper de larges pièces osseuses en les circonscrivant par des excisions parcellaires étroites, presque linéaires. Cette circonvallation des pièces osseuses à retrancher peut servir pour les résections temporaires. Les excisions linéaires seront laborieuses et difficiles chez les sujets à crâne dur et épais ; mais chez les enfants et sur les crânes de consistance moyenne, elles rendront des services. Nous conseillerons toujours, du reste, de préparer l'action de l'exciseur parcellaire par deux traits de scie parallèles et très rapprochés, ne dépassant pas la table interne. On évite de cette manière les éclats osseux irréguliers que produisent les daviers coupants quand le crâne et dur et cassant.

2 Des lieux d'élection pour l'application du trépan; dangers ou inconvénients de la lésion des sinus veineux dans certaines régions : sutwe sagittale ; apophyse mastoïde.

C'est seulement lorsqu'on trépane pour des affections du cerveau à siège indéterminé que l'opérateur peut choisir le lieu où il pratiquera l'opération. Le plus souvent ce lieu est indiqué par le siège de la fracture ou de l'affection osseuse, et l'on ne peut choisir que dans des limites assez étroites. Heureusement que la plupart des points de la voûte du crâne peuvent être abordés sans dangers sérieux; mais il faut

TRÉPANATION ET RÉSECTIONS DU CRANE

redoubler de [)récautions dans quoltiues régions et éviter certains organes dont la lésion a toujours de grands inconvénients et peut même amener de graves dangers. Les anciens s'étaient beaucoup préoccupés de ces dangers et en avaient rnênie exagéré la gravité. Il ne faut pas aujourd'hui tomber dans l'exagération contraire, et ouvrir le crâne à tort et à travers, sur toutes les régions où il est accessible.

Le sinus longitudinal supérieur est particulièrement exposé dans les trépanations telles qu'on les pratique souvent pour les fractures de la partie supérieure de la voûte du crâne. Pour l'éviter, il suffirait de s'éloigner de la ligne médiane; mais la présence de ce canal veineux ne doit pas nous faire rejeter une trépanation qui serait indiquée à ce niveau. En procédant méthodiquement, on enlève la rondelle osseuse sans ouvrir le sinus. Quand le sinus n'est pas ouvert par la fracture, on ne l'ouvrira pas par la couronne du trépan ; et s'il est perfore par une esquille, il est inconteslablement moins dangereux de trépaner pour enlever cette esquille que de la laisser pénétrer dans le canal veineux.

En arrière, la trépanation de l'apophyse raasloïde expose à la lésion du sinus latéral. Le plus souvent, il est vrai, dans les suppurations des cellules mastoïdiennes on n'a pas besoin de faire de trépanation profonde, la présence du pus étant indiquée par une diminution de consistance de l'os. On peut alors avec un couteau-gouge pénétrer dans les cellules mastoïdiennes et faire les débridements nécessaires.

Mais, quand la présence du pus n'est pas indiquée par des changements dans l'aspect de la région, il faut se rappeler certains rapports anatomiques pour ne pas ouvrir le sinus latéral ni pénétrer dans la cavité crânienne. On a depuis longtemps recommandé de trépaner en avant, et ce précepte vient d'être confirmé parles recherches anatomiques de Ricard' qui ont montré que la moitié postérieure de l'apophyse est dans un voisinage rapproché du sinus, tandis que la moitié antérieure est moins dangereuse à aborder et renferme les véritables cellules mastoïdiennes communiquant avec la caisse du tympan. 11 faut donc attaquer l'apophyse mastoïde à sa partie antérieure, derrière le pavillon de l'oreille et puis se diriger obliquement en avant vers le conduit auditif avec une gouge ou un couteau-gouge, suivant la résistance de l'os.

Au niveau de la fosse temporale et de la région pariétale, on se précautionnera contre la blessure de l'artère méningée moyenne. Nous avons eu plusieurs fois à arrêter des hémorrhagies abondantes provenant de celte artère. La compression peut suffire quand des artérioles ont été seules ouvertes, mais il faut toujours lier les grosses branches. Dans un cas, entre autres, de trépanation sur les limites de la région temporo-pariétale pour une lï-aclure avec abcès intra-cérébral, nous avons

1. De l'apophyse masloide et de sa Irépanalioii , Paris, 1880.

ÎÙO JŒSECTlOiNS DES OS DE LA TÊTE ET DU TRONC.

ouvert une grosse branche de cette artère qui donna d'abord beaucoup de sang. Une ligature au catgut mit fin à l'hémorrhagie. La trépanation au niveau des sutures n'a pas d'inconvénients par elle-même, surtout chez l'adulte. Nous verrons plus loin les inconvénients qu'elle peut avoir dans le jeune âge.

On recommandait aussi autrefois de ne pas trépaner au niveau des sinus frontaux, à cause de l'éloignement des deux tables ; mais ce n'est là qu'une contre-indication relative. Si la paroi postérieure du sinus est brisée et que la cause des accidents se trouve derrière elle, on applique une seconde couronne de trépan à travers l'ouverture pratiquée sur la paroi antérieure du sinus. Pour cette seconde perforation, on se sert d'une couronne plus petite, afin qu'elle soit maniée plus commodément et puisse être placée perpendiculairement à la table interne (Larrey).

En somme, toutes les régions de la voûte peuvent être abordées par le trépan, pourvu qu'on prenne certaines précautions. Quant à celles de la base (à part la portion de l'occipital qui est au-dessous de la protubérance externe), elles sont en dehors du champ opératoire, en raison de leur siège et des organes qui les traversent. On peut avoir à enlever des esquilles ou des corps étrangers et poursuivre des prolongements des diverses tumeurs (fibromes naso-pharyngiens et autres néoplasmes) ; mais il n'y a pas d'opération réglée à décrire, excepté cependant pour la destruction des ganglions nerveux du trijumeau, qu'on aborde à travers les os de la face. {Voy. chap. xxvii.)

L'ouverture des sinus veineux de la dure-mère est grave surtout dans les plaies infectées. La béance de ces conduits laisse une porte ouverte à l'infection. Mais aujourd'hui, en saupoudrant d'iodoforme et en comprimant par des substances aseptiques, on arrête l'hémorrhagie et on prévient l'infection.

G. — DE LA RÉPARATION DES PERTES DE SUBSTANCE PRODUITES PAR LE TRÉPAN. — RÉGÉ- NÉRATION OSSEUSE DES OS DU CRANE J PÉRICRANE ET DURE-MÈRE. — INFLUENCE DES PERTES DE SUBSTANCE SUR l'ACCROISSEMENT DU CRANE CHEZ LES JEUNES SUJETS. —

MOYENS DE PRÉVENIR LA HERNIE DU CERVEAU. INCONVÉNIENTS DES COURONNES TROP

larges; TRÉPANATION EN FEUILLE DE TRÈFLE.

On a longtemps discuté sur le mode de réparation des pertes de substance produites par le trépan, et l'on a généralement conclu à l'absence de régénération osseuse. Cette conclusion n'a rien qui doive nous surprendre si l'on pense à la prati(|ue générale des chirurgiens qui sacrifiaient le périoste, soit en le raclant, soit en l'enlevant avec la rondelle osseuse. Dans ces conditions-là, on peut être sûr d'avance qu'on n'obtiendra pas de régénération osseuse chez l'adulte. On ne constatera dans certains cas qu'une cicatrice fibreuse sans résistance. A la périphérie , la perte de substance peut cependant avec le temps diminuer

TRÉPANATION tT RÉSECTIONS DU CRANE.

légèrement; le bord s'amincit par elTaccment du diploé et s'avance en même temps par mioformalion osseuse vers le centre de la perte de substance sous forme d'une lamelle de plus en plus mince. Souvent même, cette ossification périphérique manque tout à fait, et la perte de substance est, au bout de quelques années, aussi grande qu'au moment de l'opération' ; elle est seulement comblée par un tissu fibreux plus ou moins dur dans lequel peuvent se trouver disséminés quelques grains osseux provenant de la dure-mère.

Les auteurs anciens qui avaient beaucoup plus que nous l'occasion d'observer des cas de ce genre à cause de la fréquence des trépanations qu'ils pratiquaient à tout âge pour les blessures de la tête, signalent tous cette absence de régénération et s'occupent des moyens d'en atténuer les eflets. De là ces calottes en cuir bouilli, en métal, qu'on appliquait sur le crâne pour empêcher la hernie du cerveau et éviter les contacts irritants ou douloureux.

Nous n'avons que peu d'expérience personnelle sur ce point; aucun des cas de trépanation suivis de guérison que nous avons observés, après nos propres opérations, n'a jamais donné lieu à la nécessité de ces appareils. Quant aux larges pertes de substance que nous avons observées à la suite des nécroses, elles ont été comblées par l'ossification réparatrice qui s'était formée spontanément sous le séquestre. Nous avons vu ainsi se réparer de larges pertes de substance du frontal ou du pariétal produites par la syphilis ou un traumatisme. La dure-mère avait fait tous les frais de la réparation.

Mais les faits des chirurgiens anciens, et quelques faits récents de hernie du cerveau consécutive à la trépanation, doivent nous mettre sur nos gardes et nous faire prendre toutes les précautions pour éviter de pareils accidents. Nos propres opérations ayant été faites par la méthode sous-périostée, c'est-à-dire par la conservation du péricrâne à la face profonde des lambeaux cutanés, nous avons toujours constaté la dureté ou l'ossification plus ou moins complète de la cicatrice. Mais quand on est obligé d'enlever de larges pièces crâniennes, il faut s'attendre à des déficits osseux persistants, si l'on a affaire à des sujets avancés en âge. La conservation du péricrâne et de la dure-mère ne nous donnera alors que des régénérations osseuses incomplètes. Nous constaterons toujours cependant une résistance fibreuse beaucoup plus forte que dans les cas oîi l'on aura, comme le faisaient les anciens, intentionnellement sacrifié le péricrâne avec l'os.

Depuis nos expériences sur la transplantation de la dure-mère"^, il ne

1. On peut mémo conslnlcr, chez les jndividus âgés, ragrandissemcnt progressiC de la perte de substance par la disparition du diploc et la résorption des bords.

2. C'est dans les Comptes rendus de l'Académie des sciences [i" août 1859) que nous avons démontré les propriétés ostéogéniqucs de la dure-mère par la transplantalion.

7o2 niîSECTIOiNS DES OS DE LA TÉTE ET DU TRONC.

nous paraît pas possible de nier les propriétés osléogéniques de cette membrane. Elle produit des os hétérotopiques, comme un véritable périoste. Quand on a enlevé une partie de la voûte crânienne, la duremère intervient directement dans la régénération, comme le prouvent les ilôts osseux disséminés sur sa surface au début du processus '. Un exemple démonstratif de la régénération du tissu osseux de la voûte

Fis- 47'2. — Trépanation du crâne sur un jeune mouton, au niveau de la ligne médiane, à la hauteur des cornes. Reproduction complète de ta rondelle et rétablissement de la suture. — Seconde trépanation au niveau des os propres du nez sans conservation dupérioste nasal. — Expériences faites le même jour; animal sacrifié trois mois après. — Les rondelles enlevées sont représentées sur les colés de la figure principale.

T, Lieu où a été faite la tn'panation suivie de reproduction ; R, rondelle enlevée. — T', lieu où a été laite la trépanation empiétant sur les os propres du nez ; la perte de substance est incomjilèlement comblée; elle fait défaut à la partie inférieure; R', rondelle enlevée.

du crâne nous est fourni par la figure 472 qui représente le résultat de deux trépanations pratiquées sur un jeune mouton. Sur l'une, on voit

1. Les expérimentateurs se sont depuis longtemps occupés de cette question. Dès 1857, Dubreuil père (de Montpellier) conclut de ses expériences que la réparation du crâne se faisait par le péricrânc et la dure-mère réunis. Heine fit ensuite jouer le principal rôle au aiploé, sans rejeter l'action ossifiante du péricrânc et de la dure-mère. Heine avait remarqué que les pertes de substance triangulaire se réparaient mieux que les circulaires. C'est un fait qui s'explique uniquement par l'éloigncment des bords : dans les perles de substance circulaires, les bords sont partout également distants, tandis que dans les pertes de substance triangulaire, les bords se rapproclient de plus en plus à partir de l'angle le plus ouvert. Les perles de substance circulaires (uniques ou agglomérées, géminées, eu feuille de trèfle) sont celles qui découvrent proportionnellement la plus grande surface et qui sont par cela même les plus utiles pour atteindre le but cbirurgical de la trépanation.

TRÉPANATION ET RÉSECTIONS DU CRANE. 75ô

non seulement la régénération de la rondelle, mais encore le rétablissement de la suture médiane. Cotte nouvelle suture dilTère seulement de l'ancienne en ce qu'elle est moins sinueuse. La réparation est si parrl'aile qu'il faut examiner attentivement la pièce pour reconnaîlre l'endroit où la tré|)anation a été pratiquée.

Au-dessous de la première trépanation qui a été pratiquée au niveau des cornes, on en voit une autre très incomplètement réparée. Celle-ci a été pratiquée sur les os propres du nez, et on n'a conservé que le périoste externe ; la membrane mucoso-périostique, qui double les os à leur face interne, a été enlevée en même temps que la rondelle osseuse.

Dans la trépanation crânienne, le péricrâne et la dure-mère ont été ménagés avec soin; dans les deux, la plaie a été réunie, et le péricrâne dans un cas, le périoste externe des os propres du nez dans l'autre, ont été compris dans les points de suture.

Les expériences qu'on peut faire chez les jeunes animaux ont encore un autre intérêt. Elles nous renseignent sur un point laissé dans l'ombre, et négligé même complètement par les chirurgiens, sur la croissance du ciànc. On a eu souvent l'occasion de pratiquer la trépanation ou d'enlever de larges pièces d'os du crâne chez les enfants, et l'on a signalé quelquefois la persistance d'accidents épileptiformes et le peu de développement des facultés intellectuelles chez les sujets trépanés.^ On attribue tout naturellement, et avec juste raison, ces accidents à la lésion cérébrale qui a nécessité la trépanation et dont cette opération n'a pu conjurer les effets. Il se pourrait cependant qu'il y eût un autre facteur dans la genèse de ces accidents cérébraux : le développement incomplet du crâne dont les organes d'accroissement ont été en partie détruits. Nous avons fait autrefois des expériences sur ce sujet, mais nous n'avons pas eu de résultats probants. Sur de jeunes lapins nous avons enlevé une partie de la voûte du crâne comprenant la suture sagittale, et au bout de quelques mois, nous avons trouvé le crâne reconstitué et la suture rétablie. Il y avait peu de différence entre les deux côtés; il est vrai que nous avons conservé le péricrâne et la dure-mère. Un de nos animaux, que nous avions gardé deux ans, fut pris quelque temps après l'opération de paralysie unilatérale que nous ne pouvions attribuer h aucune lésion faite pendant l'opération'. Gudden dit, d'autre part'-, qu'il est possible d'enlever complètement les sutures chez les jeunes animaux, que les os respectifs en souffrent à peine, continuent à croître sans qu'il arrive de perturbation notable dans le développement du crâne, et forment en se rencontrant une nouvelle suture. Chez les jeunes enfants.

1. Kous ne pûmes pas mallicurcuscmont examiner le cerveau après la mort qui arriva en notre absence. — Sur la ])i('C(! S('cli(;, on coiislalr. uni; rc'gviiéralion lellcmcnl réguliùre ol complète qu'il est impossilili; do déterminer les limitas de la résecliun.

2. Recherches expérimenlalr.s sur la croissance du crâne, par Gudden, traduit par Auguste Forci. In^» avec planches pholograpliiées, page 10.

OLMEn, nÉSECTIO.NS. "'•

75 i RÉSECTIONS DES OS DE LA TÉTE ET DU TRONC.

Bergmann* a remarqué que les solutions de continuité du crâne, à la suite des fractures, ont quelquefois une tendance à s'agrandir progressivement. Il l'attribue à l'accroissement de la masse cérébrale et peut-être en même temps au ramollissement rachitiquc du crâne.

Le développement du crâne et du cerveau sont parallèles h l'état physiologique, mais, à l'état pathologique, ce sont surtout les altérations cérébrales qui rompent l'équilibre. L'hydrocéphalie retarde la soudure des os ; la microcéphalie est suivie de l'arrêt de développement du crâne par synostose précoce. Mais l'inverse peut se produire et des synostoses pathologiques à la suite de nécrose ou de pertes de substance crânienne peuvent gêner le développement cérébral. C'est d'après cette idée qu'on a proposé la trépanation dans les cas d'idiotie, et que Lannelongue- a opéré de longues pertes de substance pour favoriser le développement des organes de l'intelligence supposés gênés dans leur évolution par une synostose précoce. L'amélioration intellectuelle survenue immédiatement sur le sujet dont il a fait connaître récemment l'observation prouve que ce débridement cérébral est parfaitement rationnel dans certaines conditions. Il importera seulement de distinguer les cas dans lesquels la synostose est cause de l'arrêt du développement cérébral, de ceux où elle s'est produite parallèlement ou consécutivement à l'atrophie cérébrale. Les arrêts de développement, qui suivront la destruction des bords des différentes pièces crâniennes et leur synostose précoce, devront particulièrement bénéficier de ce débridement.

Nous ne pouvons encore évaluer les dommages que produiront chez les jeunes sujets de grandes pertes de substance portant sur plusieurs os contigus. Grâce au développement du cerveau et aux expansions rythmiques dont il est le siège, les os restants se modèlent et éprouvent sur leurs autres bords une hyperplasie compensatrice qui maintient la capacité de la boite crânienne. Un sujet de quatorze ans auquel nous avions. pratiqué depuis dix-huit mois cinq trépanations sur la région fronto-pariétale, dont deux le long de la suture, nous a présenté du côté opéré une saillie bien moindre de la région. Quand la tête était rasée, on s'en rendait parfaitement compte à la simple vue, et le conformateur l'indiquait encore d'une manière plus précise. Six mois plus tard, bien que nous eussions pratiqué trois nouvelles couronnes de trépan, la différence était moins sensible. Ce fait indique qu'il s'opère dans la période de croissance des changements de forme auxquels participent plusieurs os voisins. Il peut s'expliquer par l'hyperplasie compensatrice qui s'opère par les bords qui n'ont pas été touchés. La flexibilité du crâne chez les enfants permet à la partie centrale de l'os de

1. Voy. Kœiiig. — Tinili: de Pal/tol. Chirurgicale: Iriul. Iraniiaisc. T. 1, |). l^j.