Traité de la réf/éndratioii des os, t. I, p

2. Nous devons à M. Jaboulay, agrégé de la Facidlé. une pièce très intéressante qui démontre bien les ))roccssus par lesquels s'opère chez l'homme la greffe de la rondelle crânienne. Elle provient d'une autopsie faite par M. Jaboulay sur un sujet auquel il avait pratiqué trois trépanations dans la même séance pour des crises épilepliformes. Les couronnes furent appliquées toutes les (rois sur le frontal : l'une au niveau de le bosse l'rontale gauche, les deux autres à peu de distance de la première (l'une en haut, l'autre en bas). Un espace de 5 à G mil-

TRÉPANATlOiN ET RÉSECTIONS DU GRAINE.

Macewen a eu l'idée de découper la rondelle en de nombreux fragments et de les semer dans l'espace à combler. Cette greffe fragmentaire ne nous parait pas lieureuse, car la résorption consécutive n'en sera que plus prompte si l'on a enlevé le périoste. Dans le cas contraire, la résorption sera relardée, mais s'effectuera probablement tôt ou tard. La présence de ces transplants multiples pourra cependant provoquer une ossification de la dure-mère, et il est possible qu'on ait une réossification stable. Mais l'expérience que nous avons rapportée plus haut montre combien il faut se méfier de l'irritation de cette membrane par la présence d'un fragment osseux, que son éloignemcnt temporaire de l'organisme et les dilacérations qu'on lui a fait subir doivent faire considérer comme un corps étranger.

Si l'on a eu soin de détacher la rondelle avec son périoste (qu'on aura délimité préalablement par une incision ciiculaire sur le trajet que doit parcourir le trépan), on aura encore de plus grandes chances de faire réussir la transplantation. Mais si elle échoue, on aura en pure perte sacrifié le péricràne qui, laissé adhérent aux lambeaux cutanés, aurait pu reproduire une couche osseuse, ou au moins une zone périphérique qui aurait d'autant diminué la perte de substance.

Nous disons plus : la souplesse de la cicatrice, au moins à son centre, est une condition favorable au succès définitif de l'opération ; et ceux qui trépanent dans l'épilepsie, juniquement pour décomprimer le cerveau, ne sont pas logiques en voulant immédiatement fermer, par une substance rigide, la porte qu'ils ont cru nécessaire d'ouvrir. Une cicatrice fibreuse, présentant un certain degré de souplesse, devrait leur paraître, au contraire, une soupape de sûreté pour empêcher le retour de la compression cérébrale.

limcli-es les si-parait de la première. La rondelle du milieu fut éliminée au bout dequinze jours ; les doux autres se sont gretlces. On les voit sur la pièce dans l'état suivant : L'une, la plus élevée, est en voie de résorption évidente, mais elle est très solidement fixée par l'ossification du périoste crânien qui avait été raliattu au-dessus d'elle. La rondelle est ainsi soudée par les deux tiers (le sa circonférence. Elle est résorbée sur ses boi'ds ; et au niveau du point où la résorption est la plus marquée, le bord de l'ouverture crânienne est aussi résorbé. La seconde rondelle réimplantée est moins solidement fixée; elle ne tient que par trois points où l'on ne voit que des jetées osseuses, de lissu compact, del, 2à3 millimètres d'étendue. Elle est déchiquetée sur son bord libre ; mais sa face profonde est lisse, tandis que celle de la première est érodée.

Quant à la couronne par la(|uellc s'était faite la hernie cérébrale, elle est affrandie et circonscrite par un bord aminci. A un centimètre tout autour, la substance osseuse est amincie et comme usée par la hernie cérébrale étalée en champignon.

Le malade mourut 10 mois après l'opération. On trouva à l'autopsie une tumeur cérébrale pesant 500 grammes dans la corne sphénoïdale du ventricule latéral gauche.

M. .laboulay nous a présenté récemment un autre opéré, auquel il avail réimplanté une rondelle, après une trépanation pour accidents épileptil'ormes d'origine traunialiipic. Le succès a été complet ; la rondelle est solidement implantée ; pas de douleurs à la pression, même en apjniyanl très forternerd. On dirait seulement que la rondelle, inégale en certains points do sa surface, commence à être résorbée. L'opération date de Ti mois. Nous pensons cependant que l'obturation sera définitive, car si le tissu de la rondelle peut être résorbé à la longue, il sera remplacé par l'ossification du péricràne et les expansions du diploë.

La trépanation sous-périostée, c'est-à-dire faite après le relèvement des lambeaux périostéo-culanés, est pour nous la meilleurfi opération au point de vue du rétablissement d'un degré avantageux de la pression cérébrale. Mais quelquefois elle dépasse le but, à cause de la rapidité avec laquelle se reconstitue une membrane résistante et ti'op peu extensible. Nous avons dit plus haut combien était lente et rare la réossification complète du crâne trépané. Môme chez les jeunes sujets, on constate pendant longtemps une petite dépression centrale au niveau de laquelle on perçoit par la vue et le toucher les battements du cerveau. Souvent l'ossification marginale est assez avancée et le centre de la cicatrice assez tendu pour que ces battements soient difficiles apercevoir; mais, par un examen attentif, on les trouve encore pendant plusieurs mois sur certains trépanés. Chez un sujet auquel nous avons apphqué neuf couronnes de trépan (dans quatre opérations successives), on retrouvait encore les battements, au niveau de deux couronnes au bout, d'un an. Ces battements ont graduellement diminué à mesure que la perte de substance se comblait par une substance indépressible, mais ils n'avaient pas encore tout à fait disparu seize mois après l'opération.

En prenant toutes les précautions opératoires que nous avons indiquées (couronnes de diamètres ne dépassant pas 5 centimètres, trépanation sous-périostée; couronnes multiples au besoin avec conservation des ponts pour les couronnes rapprochées et des pointes pour les couronnes sécantes), on sera, croyons-nous, à l'abri des hernies cérébrales, à moins que la pression intra-crânienne ne soit augmentée par des causes pathologiques auxquelles nous ne pouvons pas remédier.

Lorsqu'on est obligé de faire de grandes pertes de substance comprenant, par exemple, la moitié du pariétal ou du frontal, le danger de la hernie cérébrale est beaucoup plus menaçant et c'est alors qu'il faudrait pouvoir opposer une barrière osseuse à l'expansion cérébrale. C'est pour ces cas que nous avons proposé de découper des lambeaux ostéocutanés et de tailler avec une scie fine ces lambeaux, de manière à produire un a7:oc7.Y]-apvtciJ.oç. Par une section parallèle, ondétachela plus grande épaisseur de la paroi crânienne qu'on laisse adhérer au péricràne et à la peau. Il faut avoir soin seulement que la scie ne dépasse pas la table interne. Suivant les régions, on pourra détacher des lambeaux de 3 à 4 millimètres à leur centre, lamellaires sur leurs bords, et larges de 7, 8 ou 9 centimètres carrés, c'est-à-dire de 5 ou 4 centimètres de côté. On achève ensuite la trépanation, et l'on réapplique le lambeau ostéo-cutané sur l'ouverture. Il ne faudrait pas oublier dans cette opération que les bosses ou portions saillantes sont les parties où, chez les sujets âgés, le crâne a le moins d'épaisseur.

Dans ces derniers temps, Wagner (de Konigsbùlte) a proposé de faire ces résections temporaires du crâne avec le ciseau. Il détache ainsi de

TREPANATION ET RÉSECTIONS DU CRANE. 701

larges lambeaux osseux sur toute l'épaisseur du crâne, en les laissant adhérer par un pont de parties molles'. On peut procéder de cette manière; mais nous croyons qu'il serait préférable, pour éviter tout ébranlement du cerveau, de couper le lambeau en traçant autour de lui un sillon de circonvallation au moyen de l'exciseur parcellaire, ou bien encore par l'action combinée de la scie à main et de l'exciseur parcellaire. On ne peut pas l'isoler sur toute sa circonférence. Comme on le laisse adhérer aux parties molles, le davier-gouge ou la scie ne peuvent pas le circonscrire complètement, mais on achève son isolement en partie avec le ciseau, en partie par fracture du bord qu'on n'a pas pu atteindre.

Ces résections ostéo|)lastiques ou temporaires du crâne ne peuvent avoir que des indications tout à l'ait exceptionnelles, et, bien que nous en ayons depuis longtemps eu l'idée, nous n'y avons jamais eu recours. Ce que nous avons dit plus haut montre comment on évitera les hernies du cerveau dans les cas ordinaires ; et lorsque la pression cérébrale est augmentée par la présence d'une tumeur, il n'y a qu'un moyen de prévenir la hernie, c'est l'ablation de la tumeur.

Ce que nous redoutons en pareil cas, comme après toutes les trépanations pour épilepsie de siège inconnu, c'est le rétablissement de la compression. Aussi, dans certaines circonstances, au lieu de chercher à refermer l'ouverture crânienne par un opercule osseux réimplanté ou formé sur place, devrons-nous diriger notre acte opératoire de manière à laisser à la cicatrice une certaine souplesse, quitte cà la protéger par les moyens que recommandaient les anciens. Dans certains cas même, nous devrons nous abstenir de toute réunion de la plaie.

Voici un fait qui nous paraît très important à ce point de vue. Il s'agit d'une épilepsie d'origine traumatique ayant nécessité de nombreuses trépanations, qui ont toujours été suivies, au bout de quelques mois ou de quelques semaines, de la réapparition des crises. Deux fois la trépanation, quoique faite simultanément sur plusieurs points, n'a produit qu'un soulagement nul ou très court. Les accidents les plus alarmants, les plus graves (crises subintrantes, état comateux, paralysie des membres), ont continué ou reparu peu de jours après l'ablation de la rondelle, et ont cédé comme par enchantement cà l'incision de la cicatrice, au débridement de la dure-mère, et à un pansement par un petit tampon de gaze iodoformée destiné à écarter les lèvres de la plaie. Voici les détails de ce l'ait intéressant au point de vue de la théorie et de la pratique.

Observation CVII. — Épilepsie consécutive h une ancienne (raclure du crâne produite par un coup de pioche reçu sur la région fronlo-pariélale à l'ûcje de six ans. ■ — Trois ans après, première crise épilepli forme. — Rapprocliemenl et agcjrava-

\. Ccnlralhlnll l'itr C,liirur(jie. — N" 47, 1880. — Die Icmporiiir Hcsi'hlion dcr Srliodcldtwhciis au Sicile dn- Trepunalion.

lion des crises. — Première trépanation cinq ans après la première crise. Disparition des crises pendant trois mois. — Deuxième trépanation; arrêt complet des crises pendant vingt-huit jours. — Troisième trépanation; absence de crises pendant vingt-trois jours. — Aggravation graduelle des accidents. ~ Incision des cicatrices et décollement de la dure-mère; arrêt complet des crises pendant cinq mois. —Retour des accidents. — Quatrième trépanation. Arrêt des crises pendant neuf jours seulement. — Cinquième trépanation sans résultat; aggravation des accidents, paralysie des quatre membres, mort imminente. — Incision de la peau, du péricrûne et de la dure-mère au niveau des dernières couronnes du trépan ; pas de réunion de la plaie; amélioration immédiate; disparition complète de la paralysie; guérison apparente, plus complète qu'après les précédentes opérations.

L. Lichy, quatorze ans, entré à la Clinique le 14 février 1888. — Ancienne fracture du crâne indiquée par une dépression légère au niveau de la région fronto-pariétale, immédiatement à droite de la ligne médiane; cicatrice cutanée de 3 centimètres répondant à la dépression crânienne. A l'âge de six ans ce sujet avait reçu un coup de pioche à ce niveau; hémorrhagie abondante; l'enfant resta trois jours sans connaissance, puis se rétablit complètement. Trois ans après cet accident, crise caractérisée par un sentiment de contracture de tous les muscles du thorax; impossibilité de prononcer une parole, mouvements convulsifs de tous les membres , sans perte de connaissance cependaat. Il ne resta de cette crise qu'une douleur sourde au-dessus de l'orbite à droite. Au bout de deux mois, nouvelle crise. Peu h peu les crises se rapprochèrent et s'accompagnèrent de perte de connaissance.

A son entrée à la Clinique, on le traita d'abord par le bromure de potassium qui parut agir pendant un mois et demi, mais fut ensuite impuissant a prévenir les crises qui se rapprochèrent de plus en plus.

Ces crises survenaient sans cause appréciable, sans aura bien déterminé ; il semblait cependant au malade qu'elles partaient de l'estomac. Pas de convulsions limitées à un groupe démuselés; rien de particulier du côté des membres supérieur et inférieur du côté opposé; aucun symptôme d'épilepsie jacksonnienne. Les crises laissent toujours après elle une douleur plus ou moins vive au niveau de la bosse frontale droite. Pas d'albumine dans l'urine. Après les crises, le malade reste pendant un certain temps avec l'air hébété, l'oeil hagard; mais la netteté de ses idées lui revient bientôt; ses sens sont intacts; sa force musculaire n'est pas diminuée, ni à droite ni à gauche.

Le 11 avril 1888, M. Ollier pratique une première trépanation, légèrement en avant et en dehors de la partie déprimée, mais empiétant un peu sur celte partie. Incision cruciale, relèvement du lambeau cutanéo-périostique. La couronne enlevée, on agrandit la brèche en dedans et jusque sur la ligne médiane, au moyen du ciseau et du maillet ou du davier-gouge, pour enlever toute la partie déprimée qui était sur un point adhérente à la dure-mère et qui, à part une légère saillie à ce niveau, ne présentait ni osléophytes végétants, ni cal appréciable. La dure-mère était recouverte par une plaque osseuse, mince, unie, oblongue, de l'étendue de 2 ou 3 centimètres carrés, et qui fut détachée avec des pinces sans déchirure de la dure-mère. Réunion de la plaie, drainage; suites très simples, pas de température.

A la suite de celte opération , les crises disparurent complètement et le malade quitta le service deux mois aprèf .

Chez lui il ne fit aucun traitement et se crut guéri jusqu'à la fin de juillet. Une crise semblable aux précédentes (aura épigastrique, perte de connaissance) se déclare alors et est suivie d'une seconde quinze jours après. Les crises se rapprochent, quoique moins fortes que les anciennes. Le malade rentre dans le service et M. Ollier fit une nouvelle trépanation le 29 décembre 1888.

Deux couronnes furent appliquées, l'une de 2 centimètres en dehors de la première, et sur la suture fronto-pariétalc; et une autre un peu plus petite (15 millimètres) plus

TRÉPANATION ET RÉSKCTIONS DU CRANE. 703

en dehors encore, iiour découvrir complètement une ossification papyracée de la duremère analogue à celle qu'où avait trouvée dans la première opération. On fut encore obligé d'agrandir la brèche avec le davior-gouge, cette lame papyracée s'élendant un pouVus loin. Ou fit sauter de la môme manière le point intermédiaire entre l'ancienne trépanation et la nouvelle. On vit alors qu'on avait dépassé la plaque osseuse duremérienne. Dans cette opération, on constate que la première couronne du trépan était eucore fibreuse à son centre; elle était seulement rélrécie par une zone osseuse périphérique. La dure-mère fut incisée dans celte seconde opération; elle ne l'avait pas été dans la première.

Après celte seconde opération, disparition complète des douleurs de tète, retour de la oaieté, de l'appétit. La plaie était complètement cicatrisée, et on sentait les perles (ie'substànce oblitérées par une membrane résistante. Malheureusement l'amélioration fut de courte durée, et vingt-neuf jours après le malade rcjirit une nouvelle crise. Elles reparurent a partir de ce moment en se rapprochant de plus en plus, et s'accompagnant de céphalalgie intense. Pas d'autre aura qu'une sensation vague dans la région épigastrique ; tremblement de tous les muscles; pas de convulsions localisées.

Le A mars 1889. — Troisième opération; deux nouvelles couronnes du trépan sont appliquées, en laissant entre elles un pont de 12 millimètres d'épaisseur qu'on fait sauter avec le ciseau. Pas d'ossification de la dure-mère en dessous. On incise la cicatrice des dernières trépanations.

Le 12 mars. — Pendant la nuit, tremblement de tous les membres sans perte de connaissance ; disparition complète de la céphalalgie.

Le 27 mars. — Nouvelle crise. A partir de ce moment les crises se répètent d'une manière très irrégulière, tantôt tous les deux jours, tantôt tous les huit ou dix jours, mais très légères et ne laissant pas de céphalalgie à la suite.

En juin, les crises s'aggravent et se continuent avec de grandes variations dans leur intensité et leur durée jusqu'au mois d'aoîit où elles diminuent d'intensité et de fréquence, et font différer une nouvelle intervention.

Au commencement de septembre l'étal s'aggrava de plus en plus, et M. Sabalier, agrégé de la Faculté, qui remplaçait M. OUier, eut recours h tous les moyens rationnels (bromure de potassium; purgatifs fréquents au calomel) pour les diminuer; rien ne put les calmer ; bientôt elles devinrent subintrantes ; le malade était affaissé, somnolent; douleurs de tête continuelles; cris, gémissements, pupilles dilatées, éruption d'herpès labialis. Température 39.

En présence de ces symptômes, M. Sabatier incisa les cicatrices des anciennes trépanations, de manière à les ouvrir largement pour explorer la substance cérébrale; il passa un stylet entre elles et le cerveau et rompit quelques adhérences. Ne trouvant rien d'anormal, il borna là son intervention.

Le résultat de ce débridement fut excellent; les crises diminuèrent d'intensité el de fréquence dès le lendemain. Température 58,6.

Le 26 septembre, le malade est très calme, a repris toute sa connaissance et n'a pas eu de crises depuis la vieille. Il se lève dès le lendemain.

A partir de ce moment les crises cessèrent complètement et le malade quitta l'Ilôtel-Dieu à la fin de décembre se sentant mieux qu'il n'avait été depuis longtemps.

La guérison se maintint pendant cinq mois, jusqu'au 18 février. Les crises reparurent alors et le malade rentra à la Clinique le 5 mars.

Les crises ayant reparu avec la même intcnsilé qu'auparavant, M. Oilier fit une nouvelle trépanation le 21 mars 1890. En examinant le crâne, on constate un affaissement appréciable de la région lré|ianée. Elle fait une saillie sensiblement moindre que la région analogue du côté opposé.

Trois nouvelles rondelles sont enlevées; deux en arrière le long de la suture sagittale, légèrement sécantes el sur la même ligne antéro -postérieure. On en enleva une

troisième en avant, au niveau de la portion la plus saillante de la bosse frontale, là où le malade accusait depuis quelque temps des douleurs spontanées. On incisa à ce niveau la dure-mère et la pie-mère, et une assez grande abondance de liquide céphalo-rachidien s'écoula par cette incision ; la substance corticale parut complètement saine.

Le malade lut soulagé comme après les premières opérations; les douleurs de téte disparurent; mais neuf jours après survint une légère crise, puis une seconde le 8 juin. L'amélioralion au point de vue des crises n'avait pas été de longue durée; mais ces crises, qui se répétèrent bientôt plus fréquemment, étaient notablement plus courtes que les anciennes. Pendant trois mois, il y eut quelques bonnes périodes; mais l'état s'aggrava de nouveau en novembre; le malade devient somnolent, hébété; prend l'œil terne, hagard. Les crises se répètent dix ou douze fois dans la journée et ont changé de caractère. Elles s'accompagnent de mouvements gyratoires de gauche à droite. En même temps que le malade tourne sur lui-même, il élève le bras droit derrière la tète et perd connaissance. Sa vue est plus trouble, surtout à droite ; pas d'aura. Céphalalgie, paralysie des quatre membres.

Ces nouveaux symptômes font craindre une lésion des pédoncules cérébraux ou des tubercules quadrijumeaux ; dans tous les cas une lésion inabordable. On essaye cependant de soulager le malade par une nouvelle trépanation, dans le but de diminuer la pression cérébrale, et le 5 décembre M. OUier enlève trois nouvelles rondelles. On en enlève d'abord une en avant au niveau de la bosse frontale, siège de la céphalalgie (hémorrhagie abondante arrêtée par la compression avec tampon de gaze iodoformée pendant qu'on continue l'opération) , et une seconde, en arrière, au niveau des circonvolutions occipitales, pour mieux se rapprocher du siège possible de la lésion. L'incision de la dure-mère donne lieu à une hémorrhagie artérielle très abondante, et on applique une troisième couronne pour pouvoir faire la ligature de l'artère. Le malade perdit beaucoup de sang dans celte op.ération. L'incision de la peau avait été faite en fer à cheval, et le lambeau cutanéo-périostique fut rabattu et suturé ;'drain à chaque plaie. Réunion ; guérison rapide de la plaie.

Cette opération n'eut absolument aucun résultat sur les crises qui continuèrent avec la même intensité et la même fréquence pendant quelques jours, puis augmentèrent et s'accompagnèrent de paralysie presque complète des membres inférieurs et du membre supérieur droit, un peu moins complète au membre supérieur gauche. Relâchement des sphincters; prostration ; faciès hébété; le malade ne parle plus; éruption herpétique h la lèvre. Du côté de la plaie, réunion complète ; les couronnes du trépan paraissent oblitérées par une membrane déjà résistante.

En présence de ces symptômes qui faisaient craindre une mort prochaine, M. OUier, se basant sur l'amélioration qui avait suivi l'intervention de M. Sabalier dans des circonstances analogues, incisa la peau et le péricrâne directement au niveau des couronnes du trépan, le 25 décembre ISDO. 11 trouva le péricrâne épaissi, adhérent à la dure-mère, et formant avec elle un opercule ayant déjà une consistance fibro-cartilagineusc. Il sépara le péricrâne de la dure-mère et reconnut à l'ouverture frontale une sufl'usion sanguine sous-durale ayant un centimètre carré environ. La dure-mère incisée, il sortit une goutte de sang, à moitié coagulé, entraîné par le liquide céphalorachidien et un peu de substance cérébrale comme une tête d'épingle. Il y avait une petite adhérence là où le bistouri avait entamé la dure-mère. On introduisit un stylet et on trouva à peine quelques adhérences molles'. En arrière la dure-mère fut également incisée; on ne trouva pas d'épanchement sanguin.

Frappé parle degré d'organisation et la résistance du tissu cicatriciel qui obturait la

1 . Nous avons trouve les mêmes adhérences chez les animaux quaranlc-huit heures après In trépanafioii avec incision de la durc-mcrc cl nous ks avons cgalemont constatées dans certains cas au bout de quinze jours. Nous ne j)onsons pas qu'elles soient eu ellcs-racmcs la cause des accidents; elles doivent se reformer après leur décliirure avec le stylet. L'cpanchcraent de

TRÉPANATION ET RÉSECTIONS DU CRANE. 765

plaie crânienne, M. Ollier se demanfla si la continiialion des accidents n'était pas explicable par le retour de la compression dû à la rapide organisation d'un opercule résistant. Il ne réunit^ pas la plaie qu'il venait de faire, et mit entre les lèvres un tampon de gaze iodoformée.

Cette opération, qui n'était autre qu'un débridement de la dure-mère rendu permanent par l'absence de suture et l'éloigncment des lèvres de la plaie, fut suivie du résultat le plus heureux. Les crises, tout en s'éloignant et en diminuant d'intensité, reparurent pendant trois jours encore, mais la paralysie commença immédiatement à diminuer. Deux jours après, le malade pouvait détacher les jambes du lit et commençait à lever les bras. Plus de crises à partir du 27.

Le janvier '1801 le malade s'assied sur son lit et mange seul. Il a repris la parole et ses facultés.

Le 4 janvier, il se lève dans la salle, marche, et se dit complètement guéri. La paralysie a tout à fait disparu, et le malade éprouve, dit-il, une sensation de bien-être qu'il avait perdue depuis longtemps.

16 janvier 1891. — Les dernières plaies sont cicatrisées, et l'état du malade est excellent, ni crises, ni céphalalgie, ni troubles cérébraux,

29 janvier. — La mémoire est complètement revenue. Les quatre membres sont libres et forts; pas de troubles de la sensibilité ni de la motilité. — Tout ferait croire à une guérison complète si l'on n'était pas mis en garde par les récidives passées.

I"mars. — Santé parfaite; ni douleurs, ni menace de crises; le malade dit qu'il se sent mieux que jamais. ( Voy. Chapitre final.)

État anatomique de la régmi trépanée. — Les trépanations multiples qui ont été pratiquées (12 couronnes de trépan, sans compter les excisions avec le davier-o-ouffe ou le ciseau) siègent pour la plupart en avant du sillon de Rolande sur les circonvolutions frontales. Deux sont beaucoup plus en arrière et correspondent aux circonvolutions pariétooccipitales. Toutes, sauf les trois pratiquées en dernier lieu, sont obturées par un tissu dur et indépressible, qui parait complètement osseux sur les plus anciennes couronnes, et qui, sur les autres, est osseux à la périphérie, mais fibreux à son centre. Sur deux d'entre elles on voit encore la peau soulevée par des battements qui semblent graduellement diminuer. 11 faut, du reste, apporter beaucoup d'attention pour les constater. La région trépanée est inégale, parsemée d'aspérités et de dépressions circulaires. La diminution de la saillie de la région fronto-pariétale, à droite, labourée de cicatrices est moins marquée qu'il y a dix-huit mois.

Cette observation prêterait à des considérations pleines d'intérêt au point de vue de la lésion cérébrale et de la théorie des localisations, mais nous ne pouvons envisager ici ce côté de la question. Nous nous bornerons à faire remarquer le succès des deux opérations pratiquées au moment où la mort semblait imminente, et qui n'ont consisté que dans le débridement de la dure-mère, sans suture de la plaie. Ces débridements ont eu de meilleurs résultats que les trépanations elles-mêmes, par cela seul, croyons-nous, qu'ils ont réalisé des conditions plus favorables pour la diminution de la tension cérébrale. Nous trouvons donc là un nouvel argument contre la réimplantation des rondelles osseuses qui, par le fait même de l'obturation solide de l'ouverture crânienne, reproduiront les conditions anatomiques que la trépanation avait pour but de faire disparaître. Si la théorie de la décompression cérébi^ale

sang aurait pu jouer un rùlo plus important; mais il était d'un très petit volume, sans profondeur et presque insiguidaut comme <|uantilc.

par la trépanation est vraie, il faut essayer de rendre permanente cette décompression, et dans ce but laisser une certaine souplesse à la membrane obturatrice.

Aussi ne doil-on pas, après certaines trépanations, chercher une obturation osseuse, et faut-il renoncer non seulement à la suture de la dure-mère que nous croyons toujours dangereuse, mais à la suture du périoste, chez les sujets pour lesquels une reproduction osseuse est probable. Il vaut mieux ne réunir que la peau et laisser les lambeaux périostiques se retirer vers leur base. Lorsqu'il est important d'éloigner toute cause de compression, il faut même s'abstenir de réunir la plaie. A ce point de vue l'incision en ^ ou en T est préférable à l'incision semi-lunaire ou en fer à cheval. Cette dernière incision, permettant de rabattre tout d'une pièce le lambeau périostique et de recouvrir avec une membrane continue la totalité de la perte de substance, favorise le retour de la compression cérébrale. Si donc nous avons conseillé plus haut de réunir exactement le périoste des lambeaux cutanéo-périostiques, il faut renoncer à cette règle pour les cas où l'on doit chercher dans la souplesse de la cicatrice une garantie contre la récidive des accidents cérébraux. Ici, comme dans toutes les résections, il faut faire servir le périoste à ses fins lorsqu'il peut être utile, et ne pas mettre en jeu ses propriétés ostéogéniques lorsqu'elles peuvent être nuisibles.

E. DES OPÉRATIONS APPLICABLES A LA NÉCROSE ET A LA CARIE DES OS DU CRANE;

MOYENS d'accélérer LA SÉPARATION DES SEQUESTRES. ABRASION ET PERFORATION DE

LA COUCHE NÉCROSÉE ET ENCORE ADHÉRENTE. TRÉPANATION ET RÉSECTION DU CRANE

POUR LES DIFFÉRENTES TUMEURS d'oRIGINE OSSEUSE : TREPANATION DES SINUS FRONTAUX DANS LES KYSTES PAR RÉTENTION.

La nécrose et la carie syphilitiques fournissent souvent l'occasion d'intervenir, soit qu'il s'agisse seulement d'extraire des séquestres déjà isolés, soit qu'il faille remédier à des accidents cérébraux concomitants, lorsqu'il se forme, par exemple, au-dessous des séquestres, des gommes méningées ou des amas purulents. Mais il est rare qu'on ait besoin de pratiquer de véritables résections ; on n'enlève que les parties mortes qu'on achève de détacher, au besoin, par quelques coups de ciseau, et on abrase les parties cariées. Que la carie soit syphilitique ou tuberculeuse, et que le tubercule soit perforant ou étendu en surface, les opérations économiques sont indiquées, en règle générale, et ce ne sera que dans des cas exceptionnels qu'on devra retrancher de grandes pièces osseuses. La rugine, le couteau-gouge ou la gouge remplaceront donc dans la généralité des cas le trépan proprement dit.

La nécrose superficielle et étendue, telle qu'on l'observe après les larges dénudations des os du crâne par brûlure ou par plaie contuse,

TRÉPANATION ET RÉSECTIONS DU CRANE. 707

présente souvent une lenteur désespérante, chez les personnes âgées surtout. Il faut alors de longs mois pour que ces larges pièces osseuses se détachent, et si l'inflammation a atteint la table interne, il peut en résulter des collections de pus entre les méninges et l'os.

Les anciens chirurgiens avaient cherché les moyens de hâter cette séparation du séquestre, et Belloste avait imaginé de faire sur les parties mortes des perforations multiples pour permettre aux granulations comprimées entre les deux tables de l'os de se développer à l'extérieur et de prendre une nouvelle énergie.

Dans le même but, nous avions autrefois aminci avec un morceau de vcrrG ou uns i*Uk jiii6 la table externe nécrosée'. Dans un cas où nous avions une large surface dénudée et nécrosée, nous en abandonnâmes la moitié à la nature, et pour la seconde moitié, nous pratiquâmes des perforations sur une partie et des amincissements de la lame nécrosée sur l'autre. Le résultat final fut à peu près le même pour les deux moitiés. Un instant la partie perforée ou amincie parut en avance, mais bientôt les bourgeons se flétrirent et, somme toute, le travail d'élimination des portions intermédiaires aux perforations et aux parties raclées ne fut pas plus rapide que celui de la moitié qui n'avait pas été touchée. Cette expérience n'était pas concluante à cause de l'inflammation qui envahit la plaie et qui retarda la médullisation des couches vascutaires sous-jacentes. Mais aujourd'hui, on préviendrait sûrement cet inconvénient, et nous croyons qu'il y a avantage dans certains cas, pour hâter la cicatrisation, à ruginer la table extern-?, ou à l'enlever délicatement avec le ciseau. Il ne faudrait pas cependant se faire illusion sur la valeur de ce procédé. Dans les cas de nécrose profonde, il vaut mieux trépaner pour enlevertoute l'épaisseur de l'os si l'on a quelques craintes de suppuration sous-crànienne ; et dans le cas où la lame nécrosée serait très mince, on ne gagnerait peut-être pas assez de temps pour compenser aux yeux du malade l'ennui d'une nouvelle intervention. C'est dans les nécroses occupant toute la table externe et siégeant dans les parties épaisses du crâne que ce moyen peut être conseillé. Il ne faut pas oublier, du reste, qu'il s'agit là d'un acte vital, la médullisation des parties vivantes qui se continuent avec la partie morte. Or le détachement de la partie morte, par la gouge ou le ciseau, peut laisser dans la plaie des trabécules nécrosées qu'il est impossible de reconnaître tout d'abord, et qui se dévoileront plus tard par de nouveaux abcès si l'on cherche la réunion immédiate après l'opération. On pourrait donc quelquefois, en voulant hâter la guérison définitive la rendre au contraire plus tardive. '

La résection d'une partie étendue de la voûte crânienne peut être mise en question pour des tumeurs diverses ayant pour origine le tissu

1. Traité cxp. et clin, de la rcrjcuéralioii des os, t. II, p. 19.

768 IlÉSECTIOiNS DES OS DE LA. TÊTE ET DU TRONC.

osseux et ayant évolué, soit en dehors, soit en dedans de la cavité cérébrale. Les exostoses, les sarcomes du diploé et fongus de la dure-mère, les kystes et la suppuration des sinus ou des cellules mastoïdiennes fourniront l'occasion de pratiquer sur le crâne les opérations les plus variées. Les exostoses saillantes à l'extérieur pourront ne demander autre chose qu'un trait de scie pour égaliser leur surface d'implantation ; mais lorsqu'elles auront végété en dedans, elles nécessiteront l'ablation directe ou par trépanation périphérique de la base sur laquelle elles s'implantent. Les sarcomes fongueux du diploé ou de la dure-mère donneront lieu à des opérations graves dont le chirurgien sera le plus souvent éloigné à cause des dangers immédiats qu'entraîne l'ablation des formes diffuses, et de l'incertitude oîi l'on est sur l'étendue des lésions qui paraissent limitées.

Les épithéliomes crâniens du front et de l'oreille, provenant de l'extension lente d'un cancroïde cutané, doivent être poursuivis, chez les sujets âgés, avec l'idée que ces opérations peuvent arrêter le terme fatal pour un temps assez long et même pour quelques années, si l'on enlève complètement le tissu morbide. On doit fouiller jusque dans les sinus frontaux et les espaces médullaires dans lesquels le néoplasme a pu évoluer en respectant la couche compacte extérieure.

Les lésions qui nécessitent la trépanation des sinus frontaux sont assez nombreuses, et la disposition de ces cavités ne doit pas faire hésiter à en ouvrir la paroi antérieure dès qu'il y a utilité à le faire; les kystes, les abcès clos, les corps étrangers en sont les principales indications. Parmi les trépanations de ce genre que nous avons pratiquées, nous en citerons une qui nous paraît intéressante par les dimensions exceptionnelles de la poche kystique qui avait dédoublé le frontal jusqu'à la suture fronto-pariétale.

Observation CVIII. — Vaste kyste suppuré du sinus frontal avec dédoublement de l'os frontal et écartement de ses tables jusqu'à la suture fronto-pariétale. — Trépanalions multiples, guérison. — État de l'opéré quinze ans après.

M. X., de Grenoble, ÛRé aujourd'hui de trente-sept ans, se présenta à M. Ollier, en 1*876,' dans l'état suivant : saillie de la région frontale gauche dépassant un peu la ligne médiane à droite, et se prolongeant jusqu'à la limite supérieure de l'os frontal.— La saillie est marquée surtout en bas où elle a repoussé l'arcade orbitan-e et avec l'arcade tout le contenu de l'orbite. Sur la saillie générale de la région s'élèvent deux saillies secondaires, l'une au-dessus de l'arcade orbitaire en dedans avec paroi osseuse dépressible avec le doigt, avec production d'un bruit parcheminé; l'autre en dehors audessus de la queue du sourcil, mais sans assouplissement de la paroi osseuse; légère chaleur au toucher.

L'œil, très saillant, est obliquement dirigé en bas et se trouve par son angle externe a 12 miUimètres plus bas que l'œil droit; diplopie; sécheresse de la narmc correspondante; douleurs d'abord intermittentes, puis sourdes et continues.

Celle tumeur avait d'abord apparu à l'âge de six ans, à la suite de la rougeole ; elle

TRÉPANATION ET RÉSECTIONS DU CRANE

s'était développée immédiatement au-dessus de l'orbile, en dedans; elle devmt bientôt souple en un point. Ou pratiqua une ponction qui donna issue à un liquide glaireux, un peu blanchâtre, mais non purulent. — La tumeur s'affaissa et le malade parut guéri pendant douze ans. En 1870, la saillie reparut et repoussa le globe oculaire en bas et en dehors; le malade put cependant faire son volontariat en 1874.

En mars 1876, M. Ollier diagnostiqua un kyste du sinus par rétention, probablement suppuré, et pratiqua l'opération suivante.

Incision au niveau de la saillie sus-orbitaire, on dedans, au moyen d'un fort bistouri qui perfora en un point la paroi osseuse amincie, et donna issue à trois cuillerées environ d'un liquide visqueux et purulent; agrandissement de cette ouverture avec un trépan de 18 millimètres; seconde trépanation en dehors. Le petit doigt introduit dans la cavité ne pouvait pas en atteindre le fond, on sentait heureusement du côté de la table interne une paroi dure, indéprcssible, franchement osseuse, ce qui écarta toute crainte du côté du cerveau. — Un stylet introduit remontait jusqu'à 10 centimètres, c'est-à-dire jusqu'à la suture fronto-pariélale ; on constatait dans le fond quelques trabécules osseuses qui cloisonnaient la cavité à ce niveau. En bas la cavité se prolongeait jusque dans le frontal droit à une profondeur de 2 à 5 centimètres. — Application d'une nouvelle couronne du trépan à 8 centimètres au-dessus de l'orbite. — En bas, du côté de l'orbite, la tumeur faisait saillie en dedans et avait usé la substance osseuse ; il n'y avait qu'une paroi fibreuse, ce qui fit espérer une réascension prochaine de l'œil. Il n'y avait pas de communication avec les fosses nasales. M. Ollier rétablit la communication avec un perforateur, et passa un drain de l'ouverture sus-orbitaire interne dans la fosse nasale, en le faisant ressortir par la narine. Un second drain fut placé de l'ouverture frontale supérieure à l'ouverture sus-orbitaire externe.

A la suite de cette opération, il n'y eut pas d'accidents cérébraux. La suppuration, d'abord abondante, diminua peu à peu, mais la réunion des deux tables de l'os fut lente à se produire. On ne supprima le drain qu'au bout de cinq mois, pour prévenir toute rétention de liquides et faciliter la rétraction des parois. La diplopie disparut rapidement, grâce h l'ascension de l'œil qui fut favorisée par la souplesse de la voûte orbitaire. Penrlant trois ou quatre mois, malgré la présence d'un petit drain frontonasal,il se formait une tumeur gazeuse vers le grand angle de l'œil, qui augmentait par l'effort de la toux, et que le malade faisait disparaître lui-même en pressant avec le doigt.

La guérison ne fut complète que six mois après l'opération; elle s'est maintenue depuis quatorze ans; mais, bien que toute diplopie ait disparu, l'œil du côté opéré n'a pu reprendre exactement sa position normale ; il est à quelques millimètres au-dessous du niveau de l'œil sain; la vision est parfaite.

Si la dilatation du sinus se fût faite aux dépens de la table interne, le pronostic ei\t été beaucoup plus grave; heureusement cette table interne était renforcée plutôt qu'amincie, et le développement du kyste, s'étant fait par le dédoublement des deux tables, n'avait amené que l'amincissement de la bosse nasale et de la voûte orbitaire.

oui.ii^K, iik.ski:tiuns.

tu. — 41!