CHAPITRE XXVII

RÉSECTIONS ET ABLATION DES OS DE LA FACE

Sommaire. — Résections et ablation totale du maxillaire supérieur, — Connexions du maxillaire supérieur avec les os voisins; ses points d'attache. — Méthode sous-périostée ; cas qui a réclament; manière de la pratiquer. — Conservation du nerf sous-orlntaire. — Dilatation forcée de l'orifice buccal pour arriver dans quelques cas à la suppression des incisions extérieures. — Degré de régénération de l'os après la résection sous-périostée. — Des indications de l'ablation du maxillaire supérieur dans les cas d'ostéite suppurée ; rareté de ces indications en dehors de l'ostéite phosphorée et de quelques formes nécrotiques à marche progressive. — Méthode parostale et ablation extra-périostée irrégulière. — Résection temporaire du maxillaire supérieur. — Ablation des deux maxillaires supérieurs.

Résections et ablation totale du maxillaire inféi'ieur. — Résection sous-périostée. Avantages spéciaux de la conservation du périoste. — De l'intervention opératoire dans les ostéites et nécroses phosphorées; inconvénients des résections trop relardées et de l'expectation systématique. — Régénération de l'os après les nécroses phosphorées et autres. — Résection du maxillaire inférieur dans les néoplasmes récidivants. — Résections partielles du maxillaire inférieur ; découpage d'une languette sur le bord inférieur pour maintenir la forme de la région et les rapports des parties saines de l'os. — Ablation totale du maxillaire inférieur.

— Des ostéotomies et résections préliminaires du maxillaire inférieur. — Résections orthopédiques pour la cure des ankyloses. — Résections ostéoplastiques. — Procédés pour la résection du col de la mâchoire et d'une partie de la branche montante. — Des appareils prothétiques applicables après les résections et les ablations totales des maxillaires. — Prothèse immédiate.

Résection des os du nez. — Résections orthopédiques; angles saillants; déviation de la cloison.

— Ostéotomies et résections temporaires. — De l'abaissement du nez par l'ostéotomie verticale et bilatérale pour enlever les tumeurs profondes des fosses nasales, et des diverses opérations destinées à élargir les voies d'approche. — Simplicité, facilité et efficacité de l'abaissement du nez. — Modifications du procédé destinées à agrandir le champ opératoiic par l'ouverture simultanée des sinus. — Des résections ostéoplastiques du nez. — Ostéoplastie périostique et osseuse pour la restauration de la charpente du nez. — Rhinoplastie sur support métallique.

De la résection des autres petits os de la face ; résection de l'os malaire. — Résection temporaire de l'os malaire et de l'arcade zygomatique pour aller à la recherche du ganglion de Meckel, et des branches profondes du trijumeau.

Parmi les nombreux os de la face, il en est deux surtout qui sont importants au point de vue des résections : ce sont les maxillaires supérieur et inférieur. Les opérations qui ont pour but de les enlever en totalité ou en partie constituent un des chapitres les mieux étudiés dans tous les traités de médecine opératoire; et comme on les pratique le plus souvent pour des lésions néoplasiques, les anciens procédés ont

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conservé toute leur valeur. Les résections orthopédiques et les résections temporaires, plus récemment introduites dans la pratique, sont beaucoup moins connues, et soulèvent encore une foule de questions neuves et intéressantes. Quoique, dans ces régions, la méthode souspériostée n'ait pas relativement une aussi grande importance que pour les articulations des membres, k cause de la nature des lésions qui réclament le plus souvent l'opération, elle a toujours la même supériorité sur la méthode ancienne pour les cas où elle est applicable.

Pour les petits os de la face, on aura généralement à pratiquer des abrasions ou des séquestrotomies plutôt que des résections typiques; tous les genres d'excisions peuvent cependant leur être applicables. Le nez, en particulier, est un des lieux d'élection pour les résections temporaires et les résections ostéoplastiques.

§ I. Résections et ablation totale du maxillaire supérieur.

De tout temps on a excisé des portions du maxillaire supérieur, mais l'ablation totale de cet os n'est devenue une opération réglée que depuis les hardies tentatives de Gensoul. C'est au chirurgien de Lyon que revient sans conteste l'honneur d'avoir le premier pratiqué cette opération et d'en avoir réglé le manuel en se basant sur des données anatomiques bien déterminées. Sa première opération date de 1828; il la renouvela huit fois de 1828 à 1853, et tous ses opérés guérirent.

Depuis lors, elle est devenue une opération courante de la chirurgie, et on ne pourrait plus aujourd'hui en calculer le nombre. Le procédé de Gensoul reposait sur la notion exacte des quatre points d'attache de l'os, et sur la séparation successive et méthodique de ces quatre points. Il se servait du ciseau pour en opérer la section. Depuis lors un grand nombre de chirurgiens ont remplacé le ciseau par la scie à chaîne ou la cisaille, mais on a adopté les règles fondamentales posées par le chirurgien lyonnais. L'incision extérieure a été modifiée de diverses manières, et on a décrit de nombreux procédés qui ne diffèrent entre eux que par ces modifications d'incision.

On a même cherché à se passer d'incision extérieure, et on a enlevé le maxillaire par la bouche. Mais ici nous devons nous hâter de mettre le lecteur en garde contre toute illusion. On peut certainement extraire par la bouche des maxillaires nécrosés ou des maxillaires atteints d'ostéite, déjà séparés en partie de leur revêtement fibreux par la suppuration ou une médullisation superficielle, c'est-à-dire des os qui ont perdu la plus grande partie de leurs adhérences et qu'on extrait comme des séquestres. Mais pour des os entiers, revêtus de leurs parties molles et ayant conservé toutes leurs connexions normales, l'extraction intra-

buccale ne doit pas être tentée. Si elle est praticable à la rigueur par la dilatation forcée de la bouche, elle constitue une mauvaise opération.

Connexions du maxillaire supérieur avec les os voisins; ses points tVatlache. — Le maxillaire supérieur est très solidement fixé entre les os de la face par quatre points qui n'ont rien de géométrique, mais qui sont constitués par des sutures de forme variée. Le premier point d'attache est représenté par la réunion de l'apophyse montante avec l'os propre du nez, le frontal et l'unguis; plus en arrière par l'articulation du bord supérieur du maxillaire avec l'ethmoïde et l'apophyse orbitaire du palatin.

Le second point est constitué par la suture maxillo-malaire. Le troisième par la réunion de l'apophyse palatine avec la même apophyse de l'os du côté opposé, et plus en arrière par la réunion des deux portions horizontales des palatins^ ; en avant par la demi-épine nasale antérieure avec la portion semblable du côté opposé. Le quatrième enfin, moins solidement fixé que les trois premiers, est représenté par l'articulation de la tubérosité maxillaire avec la portion verticale de l'os palatin, et médiatement avec l'apophyse ptérygoïde. Celte union ptérigo-maxillaire a lieu par simple accolcment; il n'y a pas pénétration de dentelures, comme pour les sutures des" autres points d'attache. Il ne faudrait pas croire cependant que cet accolement soit toujours facile à désunir. S'il cède dans l'ablation d'un os sain ou d'un os atteint d'ostéome, il est relativement plus résistant lorsque l'os est ramolli ou atteint de néoplasme mou. On brise presque toujours la paroi postérieure du sinus qui reste adhérente à l'apophyse ptérygoïde, et on est obligé de l'enlever secondairement.

En sectionnant ces divers points, on n'intéresse aucun vaisseau volumineux; on déchire plusieurs branches de la maxillaire interne, mais le tronc principal du vaisseau est à l'abri. Le nerf maxillaire supérieur traverse la paroi orbitaire pour pénétrer dans le sinus et en ressortir par le trou sous-orbitaire ; il est nécessairement coupé ou déchiré dans les ablations totales de l'os, si l'on ne prend pas de précautions spéciales pour le ménager. Pour éviter de le tirailler, on le coupera une première fois, au début de l'opération, à sa sortie du trou orbitaire, et une seconde fois dans l'orbite avant d'extirper l'os.

Quoique le maxillaire supérieur soit complètement ossifié au moment de la naissance, il y a des différences notables entre les opérations qu'on pratique chez les enfants et chez les adultes. Dans les excisions qu'on pratique dans l'enfance, jusqu'au moment de la deuxième dentition, il

•1. Les palatins doivent être considérés au point de vue opératoire comme faisant partie du maxillaire. On ne peut pas extirper isolément un de ces deux os. Dans l'ablation totale du maxillaire, on enlève aussi en raûmc temps des portions de l'unguis, de l'ethmoïde et souvent de l'os malaire

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faut ne pas oublier la présence des germes dentaires. Il faut en outre se rappeler que le sinus h peine appréciable chez l'enfant, croît en capacité avec l'âge. Il est plus large et plus profond chez l'adulte.

Notons aussi comme intéressantes au point de vue des résections deux particularités anatoraiques qu'on observe quelquefois : la persistance de la séparation de l'os incisif qui peut ne se souder que tardivement (de 12 à 15 ans), bien qu'il n'y ait aucune trace apparente de celte séparation ; l'indépendance de la pièce externe et supérieure qui délimite la gouttière et le canal sous-orbitaire. Le défaut de soudure de cette dernière pièce faciliterait l'opération dans les cas où l'on voudrait conserver le nerf sous-orbitaire avec le plancher de l'orbite.

A. — MÉTHODES OPÉRATOIRES POUR l'abLATIOX ET LES RÉSECTIONS DU MAXILLAIRK