B. — DE LA RÉSECTION TEMPORAIRE DU MAXILLAIRE SUPERIEUR

La première idée de la résection temporaire du maxillaire supérieur appartient à Huguier qui l'a formellement émise devant la Société de chirurgie le 3 mars 1852 ^ Il proposa de luxer en bas et en dedans la portion palatine du maxillaire après l'avoir détachée de la partie supérieure de l'os, et, une fois le polype enlevé, de le refouler à sa place. De la sorte on éviterait, dit-il, la perte de parties considérables et on se ménagerait un obturateur naturel. — Deux ans plus tard, il revint sur le même sujet et renouvela, devant la même Société ^ sa proposition de détacher le rebord alvéolaire avec la voûte palatine et de les remettre ensuite en place après l'ablation de la tumeur. Il ne peut donc y avoir de discussion sur la priorité de l'idée qui fut mise à exécution quelques années plus lard.

En 1859, Langenbeck releva un os propre du nez et l'apophyse mon-

1. liullclin de la HociMé de chirurgie de Paris, 1851-5!2. Soaiicu du 3 in irs 1852 n iO'i 2 Séance du 8 novembre 1854. ' ^'

tante correspondante pour pénétrer dans les fosses nasales et extirper un polype. Quelque temps après (1860), Huguier se créa une voie beaucoup plus large, en divisant le maxillaire en deux par une seclion transversale, et en abaissant la partie inférieure, rendue mobile par le sciage incomplet de la voûte palatine au niveau de la ligne médiane. La iibromuqueuse palatine étant complètement respectée, elle devait servir de charnière entre la portion du maxillaire abaissée et la partie correspondante du maxillaire du côté opposé. Elle avait un. rôle capital à jouer dans la nutrition du fragment déplacé , puisque c'était par là seulement qu'il pourrait recevoir ses vaisseaux nourriciers. En 1861, Langenbeck procéda différemment : au lieu de détacher la moitié inférieure de l'os, il sépara et releva la moitié supérieure en laissant la voûte palatine en place. Après avoir séparé par un trait de scie cultellaire la partie dentaire de la portion orbitaire, il mobilisa celle-ci par la section des apophyses orbitaire et malaire. Ce procédé était encore plus laborieux et donnait moins de jour que celui d'Huguier.

Sur ces entrefaites, Jules Roux proposa de séparer complètement le maxillaire de toutes ses connexions osseuses et palatines, en conservant tous ses rapports cutanés. A une incision lacrymo-naso-labiale contournant l'aile du nez, il joint deux petites incisions, l'One en dehors de l'orbite et l'autre au niveau de l'arcade zygomatique pour sectionner l'arcade orbitaire externe et l'arcade zygomatique. Puis, après avoir séparé les deux apophyses palatines et incisé le voile du palais, il relève le maxillaire en haut et en dehors.

Ce dernier procédé est sans contredit le meilleur des trois, au point de vue du jour qu'il donne et des difficultés moindres qu'entrame son exécution'; mais il suffit de l'avoir pratiqué sur le cadavre pour voir combien la présence du maxillaire, quelque écarté qu'il soit, gène l'exploration du pharynx et la manœuvre des instruments. Sur le vivant,

1 Dès 1857, nous avions eu l'idée du déplacement total du maxillaire pour l'ablation des polvpes uaso-pharyngicns. Nous avions même pensé à ouvrir largement les cavités nasobuccalcs, en déplaçant à la fois le nez et un des maxillaires supérieurs. Nous faisions soit une incision médiane, soit une incision naso-labialc du côté sain. Celte dernière destinée a soulever le nez en même temps que le maxillaire, descendait de l'angle iiiLerne de I œil au milieu de la lèvre supérieure, en contournant l'aile du nez; une seconde incision parlait de la coinmissurc de la lèvre du cûlé où sic-c;iit principalement le polype, et se rendait jusqu ù la partie postérieure de l'os malaire. Nous sectionnions ensuite les os propres du nez en les laissant adhérer à la peau, puis nous divisions avec le ciseau l'apophyse orbilau-e du maxillaire, l'arcade orbitaire externe, l'arcade zygomatique, et nous lerunnions par la disjonction des apophyses palatines. Après avoir séparé le voile du i.alais, nous mobilisions le maxillaire cl l'auvent nasal, et nous les écartions en haut et en dehors avec les parties molles qui les recouvrent. Nous voulions ouvrir à la Cois les deux fosses nasales et pénétrer jusqu au pharynx par l'ouverture laissée par la luxation du maxillaire. Nous n'avons pas applique ce procède sur le vivant et nous ne l'avons même jamais décrit dans nos publications antérieures, parce que nous av,.ns bientôt vu que cette conception soulevait de graves objections et pouvait être remplacée par des opérations plus simples.

RÉSECTIONS ET ABLATION DES OS DE LA FACE. 785

riiéraorrliagio, les raouvemenls du malade, qu'on peut diflicilemcnt nnesthésier pendant un temps suffisant, doivent créer de nouvelles difficultés. Et puis que deviendront, en cas de succès opératoire, les nerfs tiraillés, déchirés, les ganglions arrachés, et quelles seront les suites immédiates et éloignées de ces diverses résections temporaires du maxillaire au point de vue de la vitalité et de la réunion des tissus? Ces opérations ont été très rarement pratiquées, du reste, et nous manquons de documents pour en apprécier les résultats définitifs.

Nous les pratiquerions, sans doute, s'il était impossible de faire autrement. Mais si nous avons depuis longtemps abandonné l'idée et lesprocédés que nous avions imaginés dans ce but, c'est que l'expérience nous a appris que les tumeurs les plus profondes, les plus ramifiées, qu'on rencontre dans les fosses nasales peuvent être extirpées sans nécessiter d'aussi grands délabrements. Nous avons enlevé des polypes nasopharyngiens très volumineux, à prolongements multiples S et nous n'avons eu besoin que d'ouvrir les fosses nasales à leur partie antérieure, par l'abaissement de l'auvent nasal, pour attaquer et extirper heureusement et complètement ces tumeurs, malgré la solidité de leur implantation. ^ Foiitan (do Toulon) a présenté au troisième Congrès français de chirurgie en 1888' un cas de succès par l'opération de Jules Roux. — Nous avons applaudi à ce brillant résultat; mais nous n'en sommes pas cependant devenu plus partisan de la résection temporaire totale du maxillaire supérieur. Nous croyons, à cause surtout de l'élargissement de l'ouverture antérieure des fosses nasales et de la saillie plus grande du nez soulevé par le polype, que nous aurions eu beaucoup moins de difticultés par la voie nasale, aidée au besoin de la fente du voile du palais, qui constituent en elles-mêmes deux opérations simples, à dégâts complètement réparables, et beaucoup moins dangereuses au point de vue de l'hémorrhagie et du choc opératoire.

En résumé, les résections temporaires du maxillaire supérieur, totales ou portant sur une de ses moitiés verticales, sont des opérations qui présentent des inconvénients, des difficultés et des dangers hors de proportion avec les services qu'on peut en attendre. Nous les rejetons en principe parce que la voie nasale, élargie par les moyens que nous ferons connaître plus loin, est beaucoup plus facile, ne présente par elle-

1. Nous avons enlevé, cntreautres, un fibrome à prolongemenls multiples, pesant 205 grammes, sans compter beaucoup do petits fragments qui n'avaient pas été ramassés (Trailâ de la rcgén. des os, t. Il, p. 486). — C'est, pciit-êln!, le Tibrome naso-pharyngien le plus volumineux qui ait jamais été extrait.

2. Résection temporaire niaxillo-malaire comme opération j>réliminaire pour la cure des polypes naso-pharymjiens, in Congres français de chirurgie, t. III, p. 007. — C'est la seule application du procédé de Jules Roux que nous connaissions sur le vivant. Jusque-là ce procédé, quoique partout décrit, n'avait été, croyons-nous, qu'une opération d'anipbitliéiîtrc. M. Fontan avait ajouté au [irocédé de Jules Roux la division complète et longitudinale du voile du palais.

OLMEn, nÉSECTIOSS. Il, tn

même aucun danger, permet d'aborder dircctcmotit les. insertions des polypes les plus cachés, ne lèse aucune fonction et ne laisse aucune trace dans le squelette de la face. (Voy. page 828, pour les Résections ostéoplastiques) .