C. — ABLATION DES DEUX MAXILLAIBES SUPÉRlEUns

C'est J. R.Heyfelder ' qui pratiqua le premier, en 1844, la résection des deux maxillaires supérieurs sur le même sujet. Depuis lors cette opération a été assez souvent pratiquée, soit pour des ostéites ou nécroses pliosphorées, soit pour des néoplasmes. Il est rare cependant que l'ablation totale des deux os soit nécessaire. Plusieurs fois nous avons enlevé la plus grande portion des deux maxillaires (ostéite phospliorce) ou bien la totalité d'un maxillaire avec une partie de l'autre, mais jamais la totalité des deux. Il est très important, du reste, de pouvoir conserver au point de vue de la forme du visage quelques saillies ou arêtes osseuses et en particulier la voûte orbitaire. Et c'est probablement parce qu'il en a été ainsi dans beaucoup d'ablations réputées totales, queO. Heyfeldera pu croire que la difformité était minime. Pour nous, nous avons toujours vu, dans nos ablations bilatérales de la moitié antérieure et saillante de Pos, le nez aplati, les joues enfoncées et Paspect du visage très disgracieux, à moins qu'on n'y eut remédié par la prothèse.

Au point de vue opératoire, l'ablation du second maxillaire est beaucoup plus simple et plus rapide que celle du premier. Si l'on a employé Pincision médiane qui est ici la meilleure, on n'aura qu'à répéter sur le second côté les incisions de dégagement déjà pratiquées pour le premier, et encore seront-elles beaucoup moins nécessaires.

§ II. Résections et ablation totale du maxillaire inférieur.

Comme pour le maxillaire supérieur, l'ablation ou les résections du maxillaire inférieur seront le plus souvent pratiquées pour des lésions néoplasiques récidivantes, et la méthode sous-périostée ne sera pas applicable. Ce n'est que pour les ostéites, les kystes d'origine dentaire et quelques rares tumeurs bénignes que l'opération devra être faite d'après les principes de cette dernière méthode. Les tumeurs les plus bénignes (épulis, kystes dentaires, odontomes) ne réclament d'ailleurs que des opérations économiques, des excisions partielles, qui n'interrompent pas la continuité de l'os et qui méritent à peine le nom de résection.

1. D'après Velpeau et Ashhurst, Rogers [de New-York) aurait praliqué dès] 182-4, l'ablalioii d'une grande partie des deux maxillaires supérieurs.

RÉSKCT[ONS ET ABLATION. DES US DE LA FACE. 787

A. — RKSE'.CTION SOUS-I'KRIOSTÛE DU MAXILLAIRE INFKRIEUR. — AVANTAGES DU LA CONSKR- VATION DO PÉRIOSTE DE LA FACE INTERNE. J'OUR EMl'ÉfilIER LE RENVERSEMENT DE LA LANGUE.

Dans les ostéites phosplioréos et autres ostéites siippurées, développées sous l'influence de causes infectieuses, diatliésiques ou accidentelles, le périoste se décolle si bien que, pour certains cas, il est impossible de faire une résection extra-périostée. Lo'rsque l'os est atteint de nécrose encore adlicrente, le périoste se trouve, au niveau du séquestre, séparé à peu près coniplctemcnt de l'os et intimement uni aux parties molles avec lesquelles il se confond. On a donc dû souvent conserver le périoste sans le vouloir, et sans avoir l'idée de faire une résection souspériostée. Mais il n'en est pas ainsi à toutes les périodes et dans toutes les variétés de l'ostéite, et il faut alors, pour conserver le périoste, en avoir l'intention et en prendre les moyens.

Voici le procédé général applicable aux cas qui réclamenfla résection sous-périostée : c'est celui que nous avons proposé dans le Traité de la régénération des os, et qui a été depuis lors souvent décrit dans les traités classiques de médecine opératoire.

1. Procédé pour la résection sous-périosiée d'une moilic latérale de la mâchoire

inférieure.

DESCRIPTION DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

1" TEMPS. Incision de la peau. — On trace une incision le long du bord inférieur de la mâchoire depuis la symphyse jusqu'à l'angle; on la fait remonlnr ensuite le long du bord poslérieur de l'os et en arrière de ce bord jusqu'à la hauleur du lobule do l'oreille, afin de ménageries branches du nerf facial qu'on rejette en avant quand on les aperçoit. Pour rendre la cicatrice moins apparente, nous traçons l'incision non pas vis-à-vis la saillie du bord, mais à 7 ou 8 millimètres en arrière. On peut faire ensuite une incision perpendiculaire antérieure coupant la lèvre en deux et descendant jusqu'au bas du menton pour rejoindre l'extrémité antérieure de l'incision transversale; mais celle incision labio-menlonnière n'est pas nécessaire, et Von doit toujours s'en passer, si l'on n'est pas presse par quelque circonstance de terminer l'opération.

On peut, dans tous les cas, se dispenser de diviser la lèvre et faire parlir cette incision antérieure du niveau de la fossette mentonnière, à 20 millimètres au-dessous du bord libre de la lèvre. Ces diverses incisions doivent arriver jusqu'à l'os en un ou deux temps, selon l'abondance du tissu cellulo-graisseux sous-cutané. — Ou lie l'artère faciale dès qu'elle est divisée.

2° TEMPS. Détachement du périoste sur la face externe et une partie de la face interne de l'os. — On dénude d'abord avec la rugine la face externe de l'os; le périoste est peu adhérent en cet endroit ; mais, arrivé à l'angle de la mâchoire, il faut détacher avec soin les adhérences du masséter. Ces adhérences sont solides jusqu'au milieu de la face dePos. Pour poursuivre le détachement du périoste jusqu'au col du condyle et ouvrir la capsule articulaire, il faut faire remonter avec des crochets les parties molles (peau, parotide, masséter). On va ainsi avec précaution aussi haut que possible, sans chercher cependant à dépouiller complètement le condyle. On dénude ensuite la face interne de l'os depuis la symphyse jusqu'à la branche montante.

RÉSECTIONS DES OS DE lA TÈTE ET DU TRONC.

3° TEMPS. Section de l'os en avant. — Détachement du crolapliite et du plérijcjoidien interne. — La dénudalion ayant été pratiquée avec soin, au niveau des apophyses géni, de manière que les muscles génio-glosse et génio-hyoïdien restent adhérents a la gaine périoslique, on passe la scie à chaîne, après avoir introduit une sonde à résection pour protéger le périoste. La scie cultellaire ou la lame étroite de la scie de Faral)eijf sont prél'éi'ahles à la scie à chaîne, lorsqu'on n'a pas divisé la lèvre en avant.

L'os scié, on le saisit avec un davier; on l'écarté en dehors pour détacher avec la ruginc le ptérygoïdien interne. Quand on est arrivé au niveau du nerf maxillaire inférieur, on le coupe avec un instrument tranchant. On abaisse ensuite l'extrémité antérieure de l'os pour le faire basculer, de manière à rendre accessible l'apophyse coronoïde qu'on dénude de bas en haut. En forçant cet abaissement, on fait saillir le bec de l'apophyse coronoïde (à part ces cas exceptionnels dans lesquels cette apophyse a une longueur démesurée, et alors on la coupe avec une cisaille); on la dénude de bas en haut, et, arrivé sur son bec, on en détache l'insertion du muscle crotaphite. Ce détachement s'opère sans trop de peine.; la tension des tissus fait qu'on n'a qu'à presser avec une force modérée pour les détacher ou les couper ras de l'os s'ils sont trop adhérents. Mais, sur le cadavre des jeunes sujets, et à plus forte raison sur le vivant, on détache toutes les adhérences sans avoir besoin de couper les faisceaux du muscle.

4° TEMPS. Extirpation de l'os par torsion et rupture des adhérences au niveau de la partie postérieure du condyle et du col. — Petite incision complémentaire, au besoin, au niveau du condyle. — L'os est alors considérablement mobilisé; on le renverse en divers sens pour atteindre avec le détache-tendon les points les plus élevés do la branche montante. On va aussi haut que possible, en ayant soin de ne pas abandonner l'os, de crainte de léser les vaisseaux par une fuite de l'instrument. On peut détacher de cette manière la plus grande partie des insertions ligamenteuses et musculaires, même celles du ptérygoïdien externe. Le col et le condyle ayant été ainsi dépouillés, on saisit l'os avec un fort davier ou à pleine main, et on rompt le reste des adhérences capsulaires en le tordant et en tirant à soi. Si pour un motif ou pour un autre (ankylose) le maxillaire ne peut pas basculer ou s'il se brise, on peut aller dépouiller directement le condyle par une petite incision faite à son niveau.

Le nerf facial, la parotide et le canal de Sténon ne sont nullement intéressés, parce que l'incision ne monte pas au-dessus de l'attache du lobule de l'oreille.

On voit, par la description de cette opération, que nous terminons par la torsion de l'os, mais seulement après avoir détaché tous les muscles. Il ne reste que quelques adhérences capsulaires et musculaires (ptérygoïdien externe), mais ces adhérences se détachent en partie par le mouvement de torsion, et il arrive quelquefois que l'os est retiré aussi net que s'il avait été préparé après une longue macération, l'ostéite du col ou l'ostéo-arthrite ayant déjà diminué l'adhérence de l'enveloppe capsulo-périostale. Rien de si variable, du reste, que la consistance de cet os dans le cas de périostite suppurée : tantôt il est "très friable; d'autres fois il est renforcé par des ostéophytes qui rendent la dénudation difficile. Ce qu'il y a de plus fâcheux pour la régularité de l'opération, c'est la résistance inégale du maxillaire aux divers points de sa surface. L'os se brise alors quand on le saisit avec le davier; on ne peut ni le soulever ni le tordre; il faut l'enlever par morceaux.

Si le condyle est sain et l'articulation intacte, il vaut mieux couper le col avec une cisaille; et alors l'opération est encore plus simple; elle

RÉSECTIONS ET ABLATION DES OS DE LA FACE

est en outre beaucoup plus tôt faite. N'oublions pas, du reste, que notre procédé n'est applicable qu'aux ostéites et aux exostoscs bénignes, aux byperosloses qui enqiêchent le malade d'ouvrir la bouche et constituent une variété de fausse ankylose.

Les résections du maxillaire inférieur comprennent plusieurs variétés quant à l'étendue de la résection et au siège de la partie enlevée. Il y a d'abord la résection d'une moitié latérale avec désarticulation temporomaxillaire; puis la résection de la partie médiane, celle qui donne insertion aux muscles génio-glosses et génio-byoïdiens et dont la suppression a pu amener la mort par asphyxie, accident qui ne peut plus arriver avec la résection sous-périostée; et enfin la résection de tout le corps, les branches montantes étant seules laissées en place.

Nous ne décrirons pas de procédés spéciaux pour la résection souspériostée de ces différentes portions. Il n'y a qu'à prolonger assez loin l'incision sous-maxillaire et à procéder comme nous l'avons déjà dit, c'est-à-dire de dehors en dedans pour la décortication de l'os. Oiî devra toujours faire la plus grande partie de l'opération avant de pénétrer dans la bouche.

2. De l'intervention opératoire dans les ostéites et nécroses phosphorécs. — Inconvénients

des résections trop retardées.

L'intervention opératoire dans les nécroses et surtout dans les ostéites phosphorées, c'est-à-dire dans les inflammations n'ayant pas encore amené la nécrose de l'os, est toujours diversement jugée par les chirurgiens. Les uns sous l'influence des idées de Lorinser, de Lailler et de Trélat* recommandent l'expectation tant que la nécrose n'est pas limitée et que le séquestre n'est pas mobile; les autres avec Langenbeck, Bilh'oth, etc., sont au contraire partisans d'une intervention plus hâtive. Malgré les idées que nous avons exposées sur les inconvénients de l'extraction trop précoce de certains séquestres, nous sommes, pour la nécrose du maxillaire, de l'opinion de ces derniers chirurgiens.

Nous n'avons qu'une expérience limitée sur ce point, car depuis 50 ans les progrès de l'industrie du phosphore ont été tels, au point de vue de l'hygiène des ouvriers, que les ostéites phosphorées sont très rares dans notre région. Nous en avons cependant assez rencontré, et nous avons vu surtout autrefois assez de victimes de rcxpectalion prolongée, pour que nous puissions être partisan convaincu de l'utilité de l'intervention avant la séparation des séquestres. Sans doute, il vaudrait mieux, au point de vue de la régénération, attendre dans certains cas l'ossification du périoste ; mais c'est une erreur de croire que cette ossification arrivera toujours avec le temps. Les mois passent, le malade suppure, s'in-

•1. De la nécrose proditi le par le phosphore,' , Thèse iriigiv;,Mtiuri.

toxique, mène une vie misérable, devient un objet de répulsion pour les gens qui l'entourent, et l'ossification ne fait pas de progrès. Les éléments osléogèncs sont détruits avant de s'ossifier, et les plaques osseuses néolbrmées disparaissent même quelquefois avec les nouvelles poussées de l'ostéite et avec les recrudescences fréquentes de la suppuration.

Il y a des formes qui se limitent.et d'autres qui progressent toujours. Dans les premières, on peut attendre la sépai-ation des séquestres, car avec des lavages incessants de la boucbe (non pas deux ou trois fois par jour, mais plusieurs fois par heure) on peut, pendant la veille, arrêter l'intoxication. Dans les formes progressives, on peut attendre des années avant de trouver le séquestre qui doit être la fin de la maladie. L'ostéite persiste et progresse, mais la nécrose ne s'opère que par points isolés (nécrose disséminée) et la suppuration septique continue toujours.

C'est dans ces conditions que l'ablation sous-périostée de l'os ou la résection au delà des limites de l'altération doivent être conseillées. Le malade y gagnera immédiatement le rétablissement ou du moins une amélioration de sa santé générale. La régénération de l'os est désirable sans doute, mais ici elle est secondaire, surtout avec le perfectionnement des appareils de prothèse qu'on peut immédiatement appliquer.

Les résections trop parcimonieuses et incomplètes, porlant sur les parties nécrosées et encore adhérentes, sont une ressource insuffisante. L'écoulement du pus s'arrête quelques jours, mais il reprend ensuite avec la continuation de l'ostéite, et une nouvelle opération est nécessaire quelques semaines après^

Si l'on va franchement, au contraire, au delà des limites de l'ostéite, on peut espérer une guérihon définitive, à la condition toutefois que le malade ait cessé de vivre au milieu des vapeurs phosphorées.

En résumé : ce qui doit, dans les ostéites phosphorées, nous engager à intervenir avant la délimitation des séquestres, c'est le danger de l'intoxication par les sécrétions du foyer purulent qui sont constamment ingérées et absorbées. En attendant qu'il n'y ait qu'un séquestre à enlever, on donne le temps au malade de succomber à l'intoxication par les matières septiques, ou du moins de tomber dans un état cachectique dont il aura de la peine à se relever plus tard.

5. Régénération de l'os après les ostéites suppiirécs, phospliorées et antres.

Rien n'est si inégal que la régénération du maxillaire inférieur,

1. Et cependant nous préférons encore ces opérations incomplètes et successives à l'expeclatiou systématique. La surface su|)purante étant diminuée, le malade avale moins de substances sepliques cl reprend des forces jusqu'au moment où une nouvelle poussée inllammaloire néccssitura une nouvelle intervention.

RÉSKCTIONS ET ABLATION DES OS DE LA FACE

mémo après des lésions en apparence semblables. Il se répare beaucoup mieux que le maxillaire supérieur, et, à part les dénis et le rebord alvéolaire, on peut retrouver un maxillaire de nouvelle formation ayant à peu près la forme, l'épaisseur et la résistance de l'ancien. L'os nouveau est d'abord constitué par deux lames, réimies en bas par un bord épais, et qui délimitent un profond sillon dans lequel est reçu l'os nécrosé. Une fois le séquestre enlevé, les deux tables se rejoignent et fusionnent ensemble. Généralement cependant, l'os nouveau est plus mince et beaucoup moins haut que l'ancien. Il présente, en outre, à la suite des résections d'une moitié latérale, des changements de forme que nous avons depuis longtemps signalés ' et que nous avons plusieurs fois observés dej)uis lors :

L'angle de la mâchoire s'efface et devient plus obtus, le bord inférieur ayant été tiré en haut par les contractions du masséter et du ptérygoïdien interne pendant que la gaine périoslique était encore souple. De plus, la partie latérale reproduite se soude à angle obtus avec la partie ancienne, de sorte qu'en suivant le bord inférieur de la portion néoformée, on rencontre, au lieu d'un angle droit, deux angles obtus successifs.

C'est pour éviter ces déformations, et pour maintenir le périoste dans sa direction normale pendant sa réossification, que nous avons introduit et laissé à demeure des attelles rigides formées de substances aseptiques et inattaquables par les liquides et les granulations. L'ivoire, le caoutchouc durci sont les substances les plus favoi'ables pour ces attelles qui doivent servir de moule et de support temporaire à l'os nouveau.

Nous n'avons jamais obtenu, après les résections proprement dites, de belles réossifications, excepté quand nous n'intervenions que tardivement pour enlever l'os nécrosé (surtout lorsqu'il s'agissait de nécroses infectieuses aiguës en dehors de l'ostéite phosphorée). Nous ne dissimulons pas cet argument qui est en faveur des extractions tardives, mais, comme nous l'avons exposé plus haut, l'intérêt vital doit tout primer.

L'os nouveau est le produit du périoste des deux faces de l'os et surtout de son bord inférieur. C'est par ce bord et principalement par son angle que le maxillaire s'acci'oît; le périoste y est là normalement plus épais et plus adhérent. Nous avons observé plusieurs fois des régénérations de la branche montante, mais surtout après des nécroses non phosphorées. On retire l'os ancien d'une loge séqueslrale formée par deux parois osseuses résultant de l'ossification des deux périostes. Souvent cependant on trouve un périoste souple, et l'autre ossifié, les éléments ostéogènes du premier ayant été détruits, dès le début, par la violence de l'inflammation.