Traité de la rt!f/éii. den o.i, l. II, p
Si nous n'avons pas eu de belles régénérations à la suite des résections pour ostéite avec périoste encore adhérent, nous avons eu l'occasion de rencontrer plusieurs cas de régénération du corps de l'os ou d'une de ses moitiés latérales à la suite des nécroses spontanées (lièvres éruptives, puerpérale), mais nous ne pouvons donner aucune autopsie.
Nous devons à Wood (de New-York) un cas de régénération du maxillaire inférieur, qu'il nous avait communiqué il y a quelques années déjà, et dont nous reproduisons ici le dessin avec d'autant plus d'empressement que nous n'avons pas de fait personnel à invoquer pour démontrer le degré réel delà régénération osseuse du maxillaire inférieur*.
Fig. 475. — Reproducl'ton du maxillaire infciicur à la suite de sonablalion lulale dans un cas de nécrose iihosphorée (gravure d'après une photographie de la pièce sèche).
11 s'agissait d'une fille âgée de seize ans, en 1855, qui travaillait depuis deux ans et demi dans une fabrique d'allumettes, au moment où elle tomba malade, et qui fut opérée un an plus tard par Wood. A l'entrée de la malade à l'hôpital, la nécrose était complète à droite et partielle à gauche. L'ablation de l'os fut faite en deux fois; on enleva les deux
1. C'est la mêine pièce qui a été préscutdc par Langeiibcck au congrès des cliirdrgieiis alleniamis, cii 1877.
RÉSECTIONS ET ABLATION DES OS DE LA FACE
moitiés à vingt-huit jours de distance. La reproduction fut ce que l'indique la figure, c'est-à-dire très belle. La malade se rétablit complètement, mais mourut quelques années après d'un abcès du cerveau.
On voit sur cette pièce l'elTaccment de l'angle postérieur de l'os. Le maxillaire nouveau estplus droit, plus mince, mais a dans son ensemble la même courbure antéro-postérieure que l'os ancien.
B. — DES RÉSECTIONS DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR DANS LES NÉOPLASMES IlÉCIDlVANTS.
Nous rentrons ici dans les procédés classiques; le périoste ne peut pas ou du moins ne doit pas être conscrvé\ et l'on aura recours à un des procédés bien étudiés depuis longtemps et décrits dans tous les traités de médecine opératoire. Les difficultés et la gravité de l'opération varient beaucoup suivant le volume, la nature fibreuse ou vasculaire, les nouveaux rapports de la tumeur et la profondeur des tissus périphériques qu'elle a déjà envahis. C'est dans ces cas graves qu'il a été souvent question de la ligature préalable de la carotide ou de la trachéotomie avec application de la canule-tampon (Trendelenburg).
Nous n'avons jamais eu recours à la ligature préalable de la carotide primitive; nous l'avons toujours redoutée chez les sujets âgés, à cause de ses effets sur le cerveau. Aussi ne doit-on pas faire porter la ligature sur la carotide primitive, mais, si k' disposition de la tumeur le permet, aller chercher la carotide externe et lier ce dernier vaisseau. Dans un cas où nous avions lieu de craindre les effets d'une héraorrhagie abondante sur un sujet affaibli, auquel nous avions à enlever une volumineuse tumeur du maxillaire descendant jusqu'au milieu du cou, nous avons mis la carotide primitive à nu et passé un fil autour d'elle. Nous nous proposions ainsi de comprimer directement le vaisseau et de le lier temporairement au besoin. Nous n'eûmes qu'à le faire comprimer pendant quelques instants, puis nous retirâmes le fil et la plaie guérit par première intention. C'est un procédé que nous recommandons en pareil cas; on n'interrompt que momentanément et même incomplètement la circulation, et une fois l'hémostasie terminée, on rend au cerveau sa circulation normale.
Nous avons toujours suivi le procédé de Maisonneuve dans le dernier temps de l'opération : extraction de l'os par torsion et arrachement de ses adhérences les plus profondes. 11 faut sans doute dépouiller l'os le plus profondément possible, mais il n'y a aucun inconvénient d'arracher quelques fibres du ptérygoïdien externe et quelques insertions capsulaires.
Quant à l'apophyse coronoïde, il faut couper l'insertion du crotaphytc
1 flopon.lanl si la portion de I;, sympiiyse est saine et qu'il ne s'agisse pas d'un néoplasme (lilfus, il laut autant (|ue possible conserver le périoste des apophyses gcni pour éviter la cliuto (le la langue en arrière.
en faisant basculer l'os. Si l'on est pressé et que l'os transformé en sarcome ne puisse pas être bien saisi, on coupe avec une cisaille le bec de l'apopbyse. Mais nous recommandons de l'extirper secondairement après avoir enlevé le maxillaire, car ce fragment osseux peut être le point de départ d'une récidive du néoplasme. Sur un malade auquel nous avions enlevé, en 1864, la moitié du maxillaire inférieur en laissant le bec de l'apopbyse coronoïde, nous avons vu une tumeur se former au bout de dix-buit ans dans la fosse temporale, sous l'arcade zygomatique, sur ce bec de l'apophyse coronoïde que nous avions négligé d'enlever.
C. — PES nÉSIiCTlONS PARTIELLES DU MAXILLAIRE INFERIEUR. — CONSERVATION D'uNE LAN- GUETTE OSSEUSE SUR LE BORD INFÉRIEUR POUR MAINTENIR LA FORME GÉNÉRALE DE LA RÉGION ET LES RAPPORTS DES PARTIES SAINES DE l'OS. — • RÉSECTION ISOLEE DE LA BRANCUE MONTANTE ET DU CONDYLE.
Les résections n'enlevant qu'une partie de la bauteur de l'os et n'interrompant pas sa continuité sont fréquemment pratiquées pour des inflammations limitées, des néoplasmes bénins (épulis, kystes) ou des cancroïdes d'origine muqueuse. Elles n'ont pas les inconvénients des résections dans lesquelles on enlève sur toute sa hauteur une partie de la largeur de l'os (portion médiane, latérale, résection de tout le corps). Aussi, quand on le peut, faut-il chercher à enlever la tumeur sans interrompre la continuité de l'os. Malheureusement ce n'est rationnel que dans les néoplasmes bénins ou relativement bénins; mais au maxillaire, on rencontre assez de tumeurs de ce genre pour que nous indiquions le moyen de rendre [l'opération aussi favorable que possible au point de vue orthopédique ou fonctionnel.
Le bord inférieur est la dernière partie atteinte dans les tumeurs qui ont débuté par la portion alvéolaire ou le centFe de l'os; il faut donc chercher à le découper de manière à conserver un pont rigide entre les parties saines du maxillaire. Cette opération est très difficile à faire avec les instruments usuels : l'excision parcellaire, même avec nos grands daviers-gouges est très longue, et l'emploi du ciseau expose k la fracture de l'os si l'on n'a qu'une bandelette étroite à conserver.
C'est dans les cas de ce genre que la scie à volant nous a rendu de véritables services. Elle permet de découper sans secousses une bandelette aussi mince que l'on veut. Nous représentons ici la manœuvre de l'instrument (fig. 476 et 477).
L'excision de la portion supérieure de l'os, qui est au-dessus du canal dentaire, permet de découvrir largement le nerf et de le détruire pour la cure des névralgies rebelles, quand la douleur siège dans les dents anté rieures et dans les filets (\ui s'épanouissent à la sortie du trou mentoimier. La trépanation de la branche montante permettra d'atteindre le nerf plus haut.
RÉSKCTIONS ET ABLATION DES OS DE LA FACE
On peut avoir à réséquer encore la saillie du mcnLon envahie par l'épithéliome. Nous l'avons plusieurs fois abattu d'un trait de scie sans interrompre la continuité de l'os.
~-xïî,ss,»»^ La branche montante cl le
condylc peuvent aussi être réséqués séparément. Nous avons enlevé ces parties dans des cas d'ostéite. Une incision coudée au niveau de l'angle de la mâchoire, commençant sous le lobule de l'oreille et se prolongeant en avant à 5 ou 4 centimètres, le long du bord inférieur de l'os, permet de détacher le masséteret de remonter les chairs assez haut pour que la section de la branche montante et l'extraction du condyle j^iissent être opérées, grâce à la diminution des adhérences périostiques par le fait même de l'os-
476. — Découpcif/c avec la scie à volant d'une Fig. 477. — Viècc cjuadrilalérale
portion de la hranehe de la mâchoire en conservant le bord inférieur de Vos. — On a déjà enlevé un fragment de l'os, do la symphyse à la deuxième molaire, et on en découpe un second plus en arrière. — I,e bord inférieur de l'os a été respe clé
découpée dans V opération représentée dans la figure MÇi. — On peut avec la scie à volant conserver une languette beaucoup plus étroite.
téite. Nous y reviendrons au point de vue du manuel opératoire en traitant des résections orthopédiques
D. — DE L'ADLATtON TOTALE DU MAXILI.AIIŒ INFlililEUP. EN UNE SEULE OPÉRATION OU EN
rtusiEuns opérations successives.
L'ablation totale du maxillaire inférieur a été déjà faite souvent pour
des ostéites suppurécs ou pour des néoplasmes. Dans les cas de nécrose totale, l'opération est, à un moment donné, d'une grande facilité et peut se faire sans incision par la section du séquestre à son milieu ou par in dilatation buccale. Si l'os est encore adliérent, une incision courbe suivant son bord inférieur, et augmentée à chaque extrémité d'une incision verticale pour dénuder la branche montante, suffit pour faire une ablation totale. La section symphysaire facilite l'extraction de chaque moitié.
Il en est de même pour les néoplasmes, mais ici les difficultés sont beaucoup plus grandes quand l'os est transformé en une masse molle, sans consistance. Il faut alors plus que jamais procéder par l'extraction successive des deux moitiés.
Beaucoup de ces. opérations ont été faites en plusieurs séances et à des distances de temps plus ou moins grandes. Ce sont les cas les plus
Fig. 478. — Aspect de la face après l'ablation totale du maxillaire inférieur faite en trois opérations successives pour une tumeur qui avait présenté 27 ans auparavant les caractères d'un chondromc bénin. — Les appareils prothétiques ne purent jamais être tolérés, soit immédiatement après l'opération, soit plus tard. — -Les tissus ont dû être complètement abandonnés à leur rétraction naturelle.
favorables : ils ne sont applicables qu'aux néoplasmes à marche lente.
Le résultat orthopédique et fonctionnel de ces opérations est bon dans les nécroses ou ostéites suivies de régénération plus ou moins complète; mais dans les cas de néoplasme, il faut soutenir la lèvre par un appareil prothétique; autrement la face prend l'aspect qu'indique la figure 478.
Ce malade avait été opéré, en 1855, par Barrier qui avait fait une résection partielle de la partie latérale droite du maxillaire, sans inter-
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rompre sa continuité. La tumeur enlevée avait été regardée connue formée par du tissu cartilagineux. Elle récidiva en 1880, et nous lïmes une ablation de presque toute la moitié latérale droite en désarticulant l'os: un au plus tard nous enlevâmes la symphyse et enfin, en 1882, . nous complétâmes l'ablation de l'os. Le malade, qui avait soixante-huit ans au moment de celte dernière opération, vécut encore un an au moins; nous avons alors perdu sa trace, mais il n'a pas pu vivre, longtemps, croyons-nous, à cause de la récidive. Dans la dernière opération, nous avions enlevé quelques ganglions envahis par le néoplasme ainsi que la glande sous-maxillaire. Ce fait, intéressant au point "de vue dè la marche des tumeurs du maxillaire et de la dégénérescence des néoplasmes réputés bénins, l'est aussi au point de vue opératoire. Grâce aux cicatrices qui avaient suivi les diverses opérations les muscles du plancher de la bouche et 'de la langue se sont toujours trouvés fixés et n'ont pas éprouvé de rétraction brusque, ni amené la chute de la langue. ■ • ■
On peut avoir à enlever dans des cas graves d'ostéite'phosphorée, tout le maxillaire inférieur avec une partie des maxillaires supérieurs et des petits os contigus ; mais ces formes diffuses se terminent généralement par la mort. Dans ces derniers temps, Pean^ a fait une résection presque totale des os de la face pour une néoplasie fibreuse qui avait eu pour origine des hétérotopies dentaires. Les maxillaires supérieurs et inférieurs et les portions envahies des petits os voisins furent enlevés en plusieurs séances. Un appareil prothétique parvint à atténuer considérablement, au point de vue de la forme et de la fonction; le^ conséquences de- cette grave mutilation.
E. — DES OSTÉOTOMIES ET RÉSECTIONS PBÉLIIUINAIRES DU MAXILLAIRE INPÉHIEUR. RÉ- SECTIONS ORTHOPÉDIQUES POUR LA CURE DES ANKÏLOSES. — RÉSECTIONS OSTÉOPLASTIQUES.
