SACRUM; COCCYX

d'un père tuberculeux; mère, frères et sœurs bien portants. — Enfance chétive; ganglions cervicaux engorgés à 15 ans. Il y a quatre mois, douleur dans la région lombaire; marche difficile, jambes engourdies. — Cet étal s'aggrave graduellement ; en même temps, toux, crachats verdûtres, fièvre. — C'est dans ces conditions que la malade entre à la Clinique. On constate alors les symptômes suivants : La malade souffre de douleurs en ceinture qui augmentent dès qu'elle essaye de marcher ; elle peut à peine se tenir sur ses jambes, sensibilité diminuée; mouvements de plus en plus faibles. — Fièvre le soir, toux persistante, craquements aux sommets. — En explorant la colonne vertébrale, on constata deux abcès en arrière ; l'un, gros comme un petit œuf, répondant aux 7° et 8° dorsales; l'autre plus bas et plus volumineux, dans la région lombaire ; le premier à gauche de la ligne médiane, le second à droite. — Voussure de la colonne; cyphose à large courbure ; pas de flexion brusque. On ne trouve rien au niveau des corps vertébraux, ni tuméfaction profonde, ni abcès.

On fait d'abord reposer la malade; on la place dans une gouttière etl'on tâche d'améliorer la santé générale éprouvée par la misère et l'absence de tout soin. — Les douleurs en ceinture se dissipèrent un peu, et la fièvre se calma.

Le 25 mai, M. OUier pratiqua l'opération suivante :

On incise d'abord le premier abcès, qui permet d'arriver sur les vertèbres malades; on trouve l'apophyse épineuse de la 7° dorsale dénudée baignant dans les fongosités et le pus. L'apophyse épineuse delà C" dorsale était aussi dénudée à son sommet; mais beaucoup moins altérée. On la résèque d'abord et on voit mieux alors les altérations de la vertèbre située au-dessous. On résèque à sa base l'apophyse épineuse delà 7° dorsale : la coupe osseuse est infiltrée de pus. M. OUier enlève alors avec des cisailles l'arc vertébral et trouve au-dessous un foyer de fongosités avec un peu de pus. On entame ensuite avec le davier-gouge la 8' dorsale dont on n'interrompt pas la continuité. On peut de celte manière abraser complètement les fongosités sous-jacentes.

On ouvre le second abcès plus volumineux que le premier, et l'on reçonnaît que des lésions analogues à celles constatées plus haut portent sur la 11" et 12° dorsales et les deux premières lombaires. Les arcs osseux de ces quatre vertèbres furent réséqués; l'arc de la 5° lombaire fut seulement abrasé, les fongosités tuberculeuses ne s'étendant pas au-dessous de lui.

Les deux plaies restèrent séparées par un pont de 4 centimètres de parties saines.

Les douleurs disparurent immédiatement après cette opération. — 11 n'y eut plus du moins de douleurs spontanées, mais les mouvements volontaires étaient douloureux, et la malade se sentait comme disloquée, disait-elle.

L'état de la malade s'améliora peu à peu, et trois mois après elle commençait à se tenir debout et assise, soutenue par un corset rigide, mais ne pouvait encore marcher. — Le l-' septembre 1882, elle quitta l'Ilôtel-Dieu, n'ayant plus de douleurs en ceinture ni dans les membres inférieurs, se plaignant seulement d'être faible des reins. La cicatrisation n'était pas absolue cependant; par une fistule, reste de la plaie inférieure, se produisait un léger suintement séreux.

Cet état ne dura malheureusement pas longtemps. — D'autres lésions tuberculeuses se déclarèrent sur diverses parties du squeletle et l'étal des poumons s'aggrava. — La malade rentra bientôt a la Clinique, le 5 janvier, M. Ollier ouvrit un vaste abcès tuberculeux de la fesse, prcveuanl de l'articulation sacro-iliaque. — Elle mourut 0 mois après (juillet 1885) de phtliisie pulmonaire. La colonne vertébrale paraissait consolidée, malgré la suppuration. La fistule, reste de l'opération pratiquée sur les vertèbres, avait donné plus abondamment dans les derniers temps delà vie et de nouveaux abcès s'étaient formés au niveau de la région sacrée. — L'autopsie ne put pas être faite.

La 1-éscction des arcs vertébraux avail, eu, dans celle observation, le meilleur résultat au point de vue de la suppression des douleurs et du

848 RÉSECTIONS DES OS DE LA TÊTE ET DU TROiNC.

retour des fonctions médullaires. Il n'y avait comme agent de compression que des amas de pus et de fongosités. Malheureusement, nous avions affaire à une de ces formes de tuberculose que l'intervention chirurgicale ne suffit pas à enrayer.

5. Trépanation comme opération préliminaire pour l'extirpation des tumeurs intrarachidiennes et la section des racines nerveuses.

Indépendamment de la résection des apophyses envahies par des processus néoplasiques, on peut mettre en question des résections plus étendues dans lesquelles on ouvrirait le canal médullaire pour poursuivre les prolongements du néoplasme (Sonnenbourg, Wright, etc.*. Mais ces opérations ne pourront avoir que de très i-ares indications, à cause de la nature de la lésion et de l'impossibilité où l'on sera toujours de faire les larges ablations qui seraient nécessaires pour éloigner la récidive.

En 1887, Horsley^ trépana le canal rachidien et réséqua la colonne vertébrale pour aller à la recherche d'une tumeur qui avait été d'abord diagnostiquée par Gowers. Il réséqua les apophyses épineuses des quatrième, cinquième et sixième vertèbres dorsales, puis appliqua une couronne de trépan sur la cinquième; il agrandit l'ouverture par l'excision des lames. Il sectionna ensuite les arcs des 4' et 6° vertèbres pour explorer la moelle. Ne trouvant rien d'anormal, il enleva encore deux arcs, l'un en dessus, l'autre en dessous, sans a|)ercevoir de tumeur. L'ablation d'un nouvel arc en dessus, c'est-à-dire du deuxième arc dorsal, fit découvrir sous la dure-mère une petite saillie bleuâtre, de 3 millimètres de diamètre, qui n'était que l'extrémité inférieure d'une tumeur qui fut mise à nu par l'ablation d'un autre arc et l'incision de la dure-mère. Cette tumeur, dessinée de grandeur naturelle dans le mémoire de Gowers et Horsley, était un fibro-mixome contenant une cavité kystique qui se creva pendant l'opération. Elle était irrégulière de forme, et représentait une masse quadrilatérate terminée par un col allongé. Elle avait 23 à 24 millimètres de longueur et 13 millimètres dans sa plus grande largeur. Le succès suivit celte tentative hardie et, un an après, l'opéré était capable de se tenir debout ou de marcher pendant 16 heures pour son travail journalier. — La cicatrice vertébrale était solide et l'on sentait au niveau du cinquième arc une dureté presque osseuse.

Cette observation remarquable par le résultat thérapeutique obtenu, l'est aussi, à notre point de vue spécial, par la réparation de la perte de substance qui portait sur sept arcs vertébraux, les sept premiers arcs dorsaux. Horsley signale la réparation de cette vaste brèche par un tissu