Lisfcanc. Médecine opératoire, t. II, p. .'itt

OLLiËn, nÉSECTIONS. 1,1 jji

déjà enlevé la plus grande partie du sacrum, brisé en de nombreux fragments et nécrosé ensuite (Champeaux). Ces cas ont dû se renouveler assez souvent, et, de tout temps, sans faire de résection proprement dite, on allait chercher des séquestres profonds qui entretenaient des suppurations anales ou péri-anales.

Les séquestres superficiels, non pénétrants, donnent lieu à des fusées purulentes dont le siège et la direction s'expliquent par le siège de l'ostéite primitive. Les séquestres sont facilement enlevés quand ils se trouvent sur la face dorsale ou sur les bords ; mais s'ils se sont produits à la face antérieure, ils sont difficiles à aborder et ne peuvent être extraits que par de longues incisions sur les côtés du sacrum et du coccyx.

On observe quelquefois des séquestres comprenant la totalité de l'épaisseur du sacrum sur une partie de la hauteur de l'os. Nous en avons vu un, il y a quelques années, qui occupait les deux dernières pièces et contenait dans son intérieur la terminaison de la queue, de cheval. Il s'était formé à la suite d'une chute sur la glace qui avait amené un ostéite suppurée. Des fistules s'étaient ouvertes en arrière et en avant, et communiquaient ensemble. Une injection poussée on arrière ressortait par le rectum. Cet état durait depuis trois ans et le maladeen était à peine incommodé : il pouvait s'asseoir sans douleur. A certains moments, il avait éprouvé des douleurs sourdes intrapelviennesetdes sensations ascendantes de malaises vagues le long de la colonne vertébrale. Quand nous vîmes pour la première fois le malade, le séquestre n'était pas complètement mobile. Quelques semaines après, on sentait qu'il était libéré, et en tirant sur lui avec deux doigts, dont l'un était introduit dans le rectum et l'autre placé sur la face postérieure, on provoquait une légère sensation de douleur vague s'irradiant vers le rectum et la vessie. Nous conseillâmes alors au malade de se faire extirper ce séquestre qu'on n'aurait qu'à fragmenter sur place pour dégager les deux ou trois dernières paires sacrées qui traversaient l'os mort. Le coccyx était sain ; la suppuration s'était déclarée après l'accident au niveau de l'amphiarthrose sacro-coccygienne et était remontée le long du sacrum.

On peut enlever inférieurement, disait Lisfranc, toute l'épaisseur du sacrum dans l'étendue d'un centimètre cinq millimètres à deux centimètres environ, sans intéresser la région complètement fermée du canal sacré. C'est, en effet, la limite que l'on peut réséquer sans prendre de grandes précautions ; mais aujourd'hui, en morcelant le sacrum et soulevant tout son contenu fibro-adipeux avec le paquet nerveux, nous pouvons aller beaucoup plus haut et ouvrir largement le canal sacré sans léser les nerfs qui le traversent. Latéralement, on peut enlever une bande de 25 à 50 millimètres de largeur sans intéresser le canal sacré, en sacrifiant les deux ou môme trois dernières paires de nerfs. On peut remonter ainsi obliquement en dehors, et élargir coiisidcrableraeul

COLONNE VERTÉIiRALE. — SACRUM; COCCYX. 851

la voie par laquelle on va extirper le cancer du rectum dans la méthode de Kraske.

La résection sous-périostée du sacrum doit se faire de la manière suivante : Il faut être armé d'un bon détache-tendon avec lequel on dépouille l'extrémité inférieure du sacrum et le bord latéral qu'on veut exciser. On laboure vigoureusement les différentes parties de l'os pour détacher les solides insertions musculaires et ligam.enleuses qui se font sur lui. L'insertion dos ligaments sacro-sciatiques est dure à séparer, et il faut avoir un détache-tendon bien tranchant pour conserver la relation de ces ligaments avec la gaine périostique sacro-coccygienne dans les résections pathologiques. Les bords du sacrum dénudés, on les excise, selon leur épaisseur, avec de larges daviers-gouges ou de fortes cisailles, en traçant au besoin la voie par la scie pour diminuer la résistance de l'os. Celte excision se fait beaucoup plus facilement quand on a préalablement enlevé le coccyx.

Mais il est un moyeu de faire remonter la résection beaucoup plus haut, sans exposer le malade aux graves dangers qui résultent de la présence dans le canal sacré des prolongements nerveux et méningés de la moelle épinière : c'est d'isoler en une masse unique tout le contenu du sacrum, nerfs, méninges, et tissus conjonctifs périméningés. Dans ce but, on détache au niveau de l'ouverture inférieure du canal tous les tissus fibreux qui s'y trouvent. On les soulève de bas en haut et, cà mesure que la séparation est opérée par la rugine, on excise l'extrémité inférieure de l'os par morcellement avec la cisaille ou de forts daviers-gouges. On fait ensuite sauter avec le ciseau la paroi postérieure du canal sacré, et on soulève par cette brèche tout le paquet raéningo-nerveux, en sectionnant avec les ciseaux les paires nerveuses qui s'en détachent. On peut sacrifier ainsi les trois dernières; mais, pour les autres, on doit les mettre à l'abri en fragmentant les trous sacrés, et l'on conservera l'innervation des principaux organes intra-pelviens (vessie, rectum). C'est un travail de patience; mais grâce à cette excision parcellaire de l'os, on fait perdre à l'opération un de ses inconvénients m.ajeurs. On peut remonter ainsi jusqu'à l'articulation sacro-iliaque, et enlever de cette manière la plus grande partie de sacrum sans ouvrir les méninges et sans léser les nerfs» Après cette opération, l'appendice sacré de la moelle épinière, entouré de tous les éléments conjonctifs, graisseux et vasculaires du canal sacré, reste flottant dans la plaie.

Nous avons pour la première fois pratiqué, en 1884, ce désossement de la queue de cheval dans un cas d'ostéite tuberculeuse du sacrum. Le malade succomba aux progrès de la tuberculose sans avoir été guéri; mais il n'eut pas le moindre retentissement du côté de la moelle.

Observation CXII. Tuberculose sacro-comjgiciiiio avec Uajels fislulcux mullipU

inira-pelviens el superficiels. — Résection sacro-coccygienne. — Ouverture du cana sacré en arrière jusqu'au niveau du deuxième trou sacré. — Relèvement de V appendice caudal de la moelle, laissé flottant dans la plaie. — Pas d'accidents du côté de la moelle et des nerfs. — Mort de tuberculose (jénéralisée.

Savigny, 21 ans, entré à la Clinique le 3 novembre 1884. — Altcinl dans son enfance d'une coxalgie qui a guéri malgré la formation d'un abcès, il a commencé à souffrir il y a deux ans dans la région sacrée, et des abcès se sont ouverts successivement derrière le sacrum et autour de l'anus. — Ces abcès donnent toujours beaucoup de pus; le malade ne peut se tenir que sur le côté; il garde le lit depuis trois mois, et a souvent des mouvements fébriles plus ou moins marqués. Le stylet arrive sur des points dénudés appartenant au coccyx et au sacrum.

Par une incision en croix, à branche transversale au niveau de l'articulation sacrococcygienne, M. Ollier met à nu le sacrum et le coccyx. — Il trouve la surface postérieure de ces deux os malade; ici, des points dénudés; là, des nids de fongosités ; çà et là, des amas caséeux sous-péfiostiques. — Il extirpe d'abord le coccyx, puis enlève avec le ciseau et la cisaiUe la paroi postérieure du canal sacré jusqu'aux limites de l'altération osseuse (deuxième saillie épineuse sacrée). Les deux pièces inférieures du sacrum étant malades, il les excise par fragmentation avec la cisaille, enlevant complètement la cinquième et partiellement la quatrième. — Le prolongement caudal de la moelle entouré d'une couche graisseuse molle et très vasculaire, était désossé de toutes parts et flottait dans la plaie.

A la suite de cette opération, il n'y eut pas le moindre symptôme du côté de la moelle ; la queue de cheval était découverte sur l'étendue de 7 à 8 centimètres; mais le malade n'éprouva qu'un soulagement momentané. — La tuberculose se continua dans lebassin et les poumons. — L'articulation de la hanche qui avait été malade autrefois devint de nouveau douloureuse et suppura. — Mort huit semaines après.

Ce fait est intéressant par l'absence d'accidents après la large ouverture du canal sacré, pratiquée au milieu de foyerssuppurants.il montre que les dangers qu'on lui avait attribués autrefois peuvent être prévenus, même dans de mauvaises conditions. A plus forte raison nous autorise-t-il à être beaucoup moins craintif à l'avenir quand on opérera sur des tissus sains, comme dans les cas de résection préliminaire. Les plaies de la partie supérieure du canal sacré peuvent être cependant très graves, quand elles intéressent la cavité arachnoïdicnne et qu'on ne les prémunit pas contre l'infection.

Durant la guerre de 1870, nous eûmes à traiter un cas de ce genre qui nous paraît assez curieux pour être rapporté ici. Le 22 octobre, après les combats de Vorey et de Gusset, on apporta d^ns notre ambulance de Saint-Féréol, à Besançon, un soldat qui, en montant à l'assaut d'une position élevée, reçut dans un retour offensif d'une division ennemie un coup de feu dans la région sacrée, tiré de bas en baut. La balle se logea dans le sacrum, sur la ligne médiane, à 5 centimètres au-dessus de l'ouverture inférieure du canal sacré. Pendant deux jours le blessé garda ce projectile solidement implanté dans le sacrum, sans en souffrir beaucoup. Quand on l'apporta à l'ambulance, la balle était incomplètement recouverte par la peau ; on la voyait dans la plaie. Elle était solidement im-

COLONNE VERTÉBRA.LE. —