SACRUM; COCCYX

|)lanléc dans le sacrum, perpendiculairement à son axe. Nous la saisissons avec un fort davier et la retirons à peine déformée. Le canal sacré était ouvert et les méninges éraillées. Il n'y eut pas d'écoulement de liquide céphalo-rachidien. Mais, dès le lendemain, les symptômes de méningite rachidienne se déclarèrent. L'inflammation prit une marche ascendante, rapide, et le malade succomba deux jours après.

B. — RÉSECTIONS DU SACRUM POUR LliSIONS NÉOPLASIQUES. ^ RÉSECTIONS PRÉUmNAIUES.

— RÉSECTIONS TEMPORAIRES.

Les résections du sacrum ont été encore rarement pratiquées dans les cas de lésions néoplasiques. Lisfranc disait avoir été témoin de deux opérations d'exostose du sacrum qui furent suivies de mort. Volkmann enleva une grande partie du sacrum pour un sarcome rayéloïde qui occupait la moitié gauche de l'os, du deuxième trou sacré au coccyx, et proéminait en avant dans le petit bassin. Il circonscrvit la tumeur avec le ciseau en pénétrant dans le canal sacré ; la moitié droite du sacrum put être conservée. La guérison de la plaie s'opéra parfaitement'.

Indépendamment de l'ablation d'une partie du sacrum pour aller à la recherche du cancer du rectum et autres tumeurs intra-pelviennes (méthode de Kraske), on a préconisé dans ces dernières années les résections temporaires de cet os. On s'est contenté de le déplacer avec le coccyx, pour établir momentanément une ouverture d'accès dans le petit bassin'. Si ces résections temporaires ne pouvaient porter que sur le bord inférieur ou les parties latérales, c'est-à-dire sur les parties où n'existe pas le canal sacré, elles n'auraient qu'un champ d'application très limité, mais, en détachant et relevant la queue de cheval par une brèche faite en arrière du canal sacré, on pourra faire porter la section transversale du sacrum beaucoup plus haut et agrandir considérablement la voie d'approche. C'est une des questions dont on s'est le plus occupé dans ces derniers temps, dans les Sociétés savantes et dans la presse médicale. La voie sacrée avait été peu explorée jusqu'ici, et ce n'est que depuis le premier travail de Kraske, en 1885, qu'on en a compris toute l'importance. Depuis lors les indications se sont multipliées et toutes les tumeurs du petit bassin ont paru justiciables de cette opération préliminaire. De nombreux procédés ont été proposés, surtout si l'on donne ce nom aux différentes incisions de la peau de la région dorso-sacrée.

L'incision doit être médiane avec branches latérales perpendiculaires ou obliques, si l'on veut à la fois enlever le coccyx et faire une coupe transversale du sacrum; en partie médiane et en partie latérale, en suivant le bord gauche du sacrum si l'on doit seulement réséquer le coccyx et le bord du sacrum pour l'ablation du cancer de rectum.

i . Vcrhand. des Deulschen Gcsnelsch. fur Chirurgie, 5° congrus.

On doit préférer les résections au simple déplacement des os dans ce dernier cas et pour l'ablation de tous les néoplasmes récidivants, quel que soit leur point de départ. Mais pour l'ablation des tumeurs dont la récidive n'est pas à craindre, la résection temporaire doit être conseillée. Roux (de Lausanne) a fait la section transversale du sacrum sous le troisième trou sacré et, un mois et demi après, la réunion osseuse paraissait effectuée*.

Les résections vraies devront être faites par la méthode sous-périostée pour conserver tous les rapports des ligaments et les insertions des muscles coccygiens (releveur de l'anus, sphincter) sur le revêtement fibreux. Les résections temporaires ou ostéotomies du sacrum seront pratiquées par la section de l'os laissé en rapport avec le périoste et le plus de parties molles possible. On déterminera ou un volet latéral, ou une porte antéro-postérienire, qu'on rabattra en bas selon le procédé décrit par Lévy. Delbet ^ conseille une incision transversale à 6 centimètres de la pointe du coccyx, longue de 10 centimètres. De chaque extrémité partent des incisions descendantes, obliques en bas et en dedans, comme si elles devaient se croiser entre l'anus et le coccyx, mais qu'on arrête avant leur intersection de manière à laisser un pédicule assez large pour la nutrition du volet.

§ m. Résection et ablation du coccyx.

Le coccyx peut être réséqué pour des ostéites tuberculeuses et pour des suppurations consécutives à un traumatisme. On peut aussi enlever cet os comme opérationpreliminàire pour lescancersdu rectumetles tumeurs intra-pelviennes profondes, quelle que soit leur origine. On l'a, du reste, depuis longtemps enlevé pour les névralgies de la région anococcygienne, désignées par Simpson sous le nom de coccyodynie (1858). Plus récemment (1864), VerneuiP a pratiqué la résection de cet os pour aller à la recherche de l'intestin dans les cas d'imperforation de l'anus. Cette idée de Verneuil, plus tard appliquée au cancer du rectum, a été l'origine de l'opération de Kraske et des résections plus étendues, pratiquées comme opérations préliminaires, sur la paroi postérieure du bassin-

L'ablation du coccyx était autrefois rarement pratiquée, et quand nous avons publié notre première observation*, nous n'en connaissions que deux cas : un de Van Onsenoort, qui paraît avoir enlevé la totalité de l'os

1. Hogar a été moins heureux ; il a observé une lois la nécrose de l'os déplacé ; une autre fois l'os est resté mobile (Pozzi, Gxjiiécolocjie, p. 410).

2. De la résection préliminaire dn sacrum pour aborder les organes pelviens, par A. Jitoca. — Gazelle hebdomadaire, 4 octobre 1890.

3. DiiUetin de la Société de chirurgie de Paris pour 1873 ; pag. 30G.