CHAPITRE VII

Sommaire. — Des Résections dans les lésions suppuratives aiguës ou chroniques des os et des articulations. — Diflérences générales des lésions diaphysaires et des lésions articulaires au point de vue des résections. — Des lésions inflammatoires aiguës ou chroniques qui peuvent réclamer les résections. — De la part des différents tissus constituants de l'os dans les diverses inflammations. — Périosfite et ostéo-myélite. — Des inflammations de la région juxta-épiphysaire et de leurs conséquences.

Du traitement chirurgical des ostéites aiguës; cas qui réclament la résection. — Incisions du périoste; trépanation de la moelle. — Nature dps inflammations médullaires. — Inflammations septiqucs; typhus des membres. — Résection, ablation totale de l'os pour tarir la source des accidents. — De l'amputation dos membres dans le cas dostéo-myélite aiguë; rareté des indications.

De la conduite à tenir quand la marche de l'ostéo-myélite a été enrayée. — Opérations diverses auxquelles peuvent donner lieu les os atteints d'osléo-myélite. — Ostéites bi-polaires.

— Rareté des'nécroses totales ; extirpation hâtive dos diaphyses nécrosées. Séquestres d'ostéite. Formes d'ostéite chronique nécessitant l'ablation de toute l'épaisseur de l'os. — Rareté de

ces (ormes dans les ostéites diaphysaires qui ont débuté par un état aigu.

Des résections dans les inflammations chroniques des os et des articulations. — Tuberculose osseuse et articulaire. — Des lésions osseuses et articulaires chroniques d'origine traumatique ou rhumatismale au point de vue des résections; conditions les plus favorables pour le succès des résections.

Caractères anatomiques de la tuberculose osseuse et articulaire; inoculation des produits tuberculeux; follicule et bacille tuberculeux envisagés au point de vue du pronostic des résections.

Des résections et des amputations chez les tuberculeux. — Influence préservatrice et curative dos l'ésections chez certains sujets, après la cicatrisation définitive de la plaie. — Résultats définitifs des résections chez les tuberculeux. — Des conditions qui permettent d'obtenir des succès parles résections chez les tuberculeux; cas qu'il faut opérer; cas aux(|uc]sil faut ne pas loucher; du moment opportun pour opérer les tuberculeux; résections hâtives; résections préventives ; valeur de ces expressions. — Résections de soulagement.

De l'abrasion, de l'évidement et dos excisions partielles du tissu osseux dans les inflammations chroniques des os et des articulations.— Recherche des foyers d'inflannuatiou chronique.

— Trépanation des foyers profonds. — Traitement des foyers juxta-articulaires. — Valeur relative de l'abrasion, de l'évidement, de la cautérisation et des autres opérations économiques dans les affections chroniques des os et des articulations. — Inconvénients du raclage des longosités au point de vue de l'inoculation tuberculeuse; moyen de les prévenir.

Uc l aspect des tissus dans les lésions chroniques des os et des articulations. — Des limites que doit atteindre l'excision dos tissus. — Siège des foyers tuberculeux.

Des resections dans les affections néoplasiqùes. — Résections parostalcs et excisions partielles dans les néoplasmes bénins cl circonscrits. — Amputation dans les néoplasmes envahissants.

Pour bien comprendre l'ulilito pratique des résections, et discerner les cas dans lesquels elles sont nécessaires, de ceux pour lesquels elles peuvent être avantageusement remplacées par une opération plus simple, il est indispensable de s'entendre sur quelques propositions fondamentales, relatives à la patbogénie des inflammations osseuses et articulaires.

Les inflammations bornées à l'os lui-même, sans invasion des articulations correspondantes, ne réclament la résection que dans un petit nombre de circonstances. On arrête ces inflammations, et on en neutralise les effets, par des opérations telles que l'incision du périoste, la trépanation, r'évidement, qui ont pour but tantôt de débrider les os et de donner issue au pus ou aux séquestres incarcérés, tantôt d'enlever des portions malades, limitées au tissu central ou aux couches superficielles de la diaphyse.

Mais, s'il n'y a qu'un nombre relativement restreint de lésions diaphysaires qui demandent des résections proprement dites, il n'en est pas de même pour les inflammations articulaires qui constituent les indications les plus fréquentes des résections.

La résection y joue un double rôle : un rôle antiseptique et un rôle orthopédique; elle fait disparaître la lésion qui entretient la suppuration et intoxique le sujet; elle rend au membre, par l'établissement d'une nouvelle articulation, les moyens de fonctionner. C'est dire que dans les cas où le rétablissement de l'articulation n'entrera pas dans le plan de l'opérateur, on devra préférer, en principe, à la résection les opérations plus simples qui ont pour but seulement de tarir la suppuration et de faire cesser les accidents fébriles : grandes incisions, drainage, extraction des séquestres articulaires; mêmes moyens, en un mot, que pour les inflammations diaphysaires centrales. • , •

Les inflammations aiguës ou chroniques des os et des articulations ne doivent pas être envisagées seulement au point de vue des désordres locaux ou réactionnels qu'elles produisent. Pour juger des indications de la résection, et distinguer les cas dans lesquels on doit lui préférer l'expectation ou l'amputation du membre, il est important de savoir si les lésions sont locales ou si elles sont subordonnées à un état gênerai qui a précédé la manifestation morbide et persistera après elle.

Les lésions aiguës qui se produisent dans l'enfance et l'adolescence, s'accompagnant de fièvre intense et d'accidents typhiques, ont un mteret spécial sous ce rapport. D'autre part, au point de vue des mflammations chroniques des os et des articulations, des tumeurs fongueuses surtout, il est important d'étabHr dans quelles relations sont ces affections avec la tuberculose. La détermination des cas où la résection doit être préférée et de ceux où il faut d'emblée recourir h l'ami)utation, ne pourra être faite que lorsque nous nous serons expliqué sur ces questions doctrinales.

Après les résections pour lésions inflammatoires, nous aurons à examiner, dans ce même chapitre, les rcsettions pour lésions néoplasiqucs, et nous déterminerons les cas dans lesquels la bénignité de la lésion permet de faire une résection parostale.

§ 1. Des lésions inflammatoires des os considérées au point de vue des résections. — Interprétation des lésions pathologiques par les lois de l'accroissement des os.

Pour interpréter les lésions inflammatoires du tissu osseux, et se rendre compte de leur marche, de leur fréquence et des accidents qu'elles entraînent, il est indispensable d'avoir toujours présentes à l'esprit les lois d'accroissement des os. Les inflammations spontanées de ces organes sont en rapport avec l'accroissement physiologique : la prédisposition morbide est, toutes choses égales d'ailleurs, en raison directe de l'activité de prolifération des éléments anatomiques ; et les régions sur lesquelles s'opère l'accroissement, à un moment donné, sont par cela même tout particulièrement prédisposées aux processus pathologiques, et surtout aux inflammations aiguës.

A. RAPPORTS DES INFLAMMATIONS SPONTANÉES AVEC L'ACCROISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DES OS. — IMPORTANCE DE LA RÉGION jnXTA-ÉPIPHYSAlRK COMME SIÈGE DES INFLAMMATIONS OSSEUSES. OSTÉITE JUXTA-ÉPIPHYSAIRE ; SES DIVERSES FORMES. — INFLAMMATION PRIMITIVE DES ÉPI- PHYSES. — ENTORSE JUXTA-ÉPIPHYSAIRE.

Les inflammations spontanées des os sont surtout des maladies de l'enfance et de l'adolescence, c'est-à-dire de la période de la vie pendant laquelle le squelette s'accroît. Dans l'âge adulte, ces inflammations diminuent de fréquence, et ne se développent guère que comme suite de traumatisme ou symptôme d'affection diathésique. C'est dans l'enfance et la jeunesse que l'action du froid, l'exercice forcé, la fatigue du squelette, l'entorse juxta-épiphysaire amènent, sous l'influence d'une cause infectieuse ou d'une prédisposition scrofuleuse, ces lésions aiguës ou subaiguës qui ont pour caractère principal de se développer spécialement là où l'activité formatrice est la plus développée : au niveau des portions juxta-épiphysaires où se fait l'accroissement en longueur; sous le périoste où s'opère continuellement l'accroissement en épaisseur. De là, la fréquence des ostéites, ostéo-périostites ou ostéo-myélites que nous avons appe\ées juxla-épiphysaires, et qui s'observent, non seulement aux extrémités de la diapliyse des os longs, mais sur les bords ou les faces des os plats et courts qui sont en rapport avec un cartilage d'accroissement (bord postérieur de l'omoplate, crête de l'os coxal, tiers postérieur du calcanéum, extrémité antérieure des côtes, etc.).

410 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

Ces ostéites sont aiguës ou chroniques : aiguës, elles dépassent souvent les limites du cartilage de conjugaison qui les a arrêtées pendant un certain temps ; elles se propagent alors aux épiphyses et envahissent les articulations limitantes. Chroniques, elles sont moins directement menaçantes pour les articulations; mais elles les envahissent à la longue, plus ou moins tôt, suivant .les rapports du cartilage de conjugaison avec la synoviale.

On s'est quelquefois mépris sur la signification de l'ostéite juxtaépiphysaire, parce que c'est la forme grave et infectieuse qui a été plus particulièrement décrite'. On s'est alors imaginé que cette affection n'était autre que celle qu'on connaissait sous le nom de périostite phlegmoneuse diffuse, de décollement des épiphyses, de typhus des membres, etc. C'est là une erreur contre laquelle nous nous sommes toujours élevé, car, dès le début de nos recherches (1860), nous avons observé les formes chroniques et bénignes.

Le mot juxta-épiphysaire est un qualificatif qui indique le siège et non la nature de l'affection. Ce sont nos recherches expérimentales sur l'accroissement des os qui, en nous démontrant le rôle du cartilage de conjugaison dans l'accroissement en hauteur, nous ont fait attacher la plus grande importance aux lésions inflammatoires qui siègent sur les hmites de ce cartilage, dans le tissu spongieux de la diaphyse. Ce tissu spongieux, nouvellement formé, très vasculaire, uni au cartilage par une couche spongoïde qui n'est pas encore de l'os, mais qui ne présente plus la structure cartilagineuse, est la portion de l'organe dans laquelle s'opèrent les transformations les plus actives dans la période de croissance. C'est sur les limites du cartilage que les phénomènes de prolifération cellulaire s'accomplissent avec le plus de rapidité : transformation des cellules de cartilage en cellules médullaires et en ostéoblastes ; transformation de ces ostéoblastes en corpuscules osseux; constitution de la trame osseuse et formation des espaces rempUs de moelle; en définitive, augmentation incessante de la hauteur de la colonne osseuse. La moelle contenue dans le tissu spongieux est alors très vasculaire; elle est rose, non chargée de graisse; elle communique avec la moelle du canal central et, d'autre part, est en rapport avec le périoste par de nombreux canaux vasculaires. j i j- i -i

Ce tissu spongieux constitue les portions renflées de la diaphyse; li est souvent le siège des inflammations aiguës ou chroniques auxquelles l'exposent, sous l'influence des perturbations physiologiques ou des causes traumatiques que nous allons examiner, les incessantes transformations dont il est le siège. L'inflammation peut se développer dans ses diverses couches, plus ou moins près du cartilage de conjugaison. Si elle

1. Gamet, De l'ostéo-périostite juzta-épiphysaire Thèse de l^^^^^^^^ VostélTli^uë chez les enfants et les adolescents. Thèse de Pans, 1870.

INDICATIONS DES RÉSECTIONS PATHOLOGIQUES. i\\

atteint le cartilage, elle altère son tissu, en trouble la nutrition, le désagrège et arrête plus ou moins l'accroissement de l'os. Si elle n'arrive pas directement sur lui, elle ne troublera pas son évolution ; mais elle pourra progresser,en sens inverse, vers le canal central de l'os, ou se diriger vers sa superficie et envahir alors les couches sous-périostiques.

Nous avons donné à cette partie renflée de la diaphyse, comprise entre le canal central et le cartilage de conjugaison, le nom de région juxtaépiphysaire, et il suffit de se représenter sa structure et ses rapports pour comprendre son importance au point de vue de la pathologie osseuse

Le cartilage de conjugaison est intimement adhérent au périoste avec lequel il se continue et se confond par sa circonférence. Les anciens le considéraient même comme une dépendance du périoste. Cette continuité se^ voit bien dans les décollements diaphysaires, chez les jeunes enfants, lorsque l'extrémité d'une diaphyse, décollée de son cartilage, crève la gaine périostique et fait hernie au milieu des muscles, à travers cette déchirure. Dans cette séparation brusque, il reste généralement, du côté du cartilage, la couche spongoïde ; et sous le périoste, une partie de la couche ostéogène, très apparente chez les jeunes enfants, et dont les parties profondes ont déjà subi le premier stade de l'ossification. Il y a ainsi, sous le périoste, comme une couche spongoïde qui se continue avec la même couche qui accompagne le cartilage.

Au niveau des portions terminales de la diaphyse se trouve donc la zone principale d'accroissement de l'os : sur toute la face correspondante du cartilage, les éléments de l'accroissement en hauteur; sous le périoste, les éléments de l'accroissement en épaisseur. Cette zone des proliférations physiologiques est aussi la zone tVélection des processus pathologiques. Et il ne faut pas considérer seulement ces processus à la périphérie de l'os; dans les aréoles du tissu spongieux, il se fait parallèlement, durant toute la période d'accroissement, des transformations incessantes.

Siège le plus actif de l'accroissement de l'os, le renflement juxtaépiphysaire est par cela même la région la plus prédisposée aux inflammations diverses. En rapport, d'une part, avec le cartilage de conjugaison; de l'autre, avec le canal central de la moelle, et communiquant avec le périoste par des ouvertures vasculaires nombreuses, cette région constitue un foyer central dont l'inflammation peut facilement rayonner de tous côtés, excepté du côté de l'épiphyse, où le cartilage l'arrête pendant un certain temps.

Les inflammations qui se produisent dans le tissu spongieux, sur les limites du cartilage conjugal, sont des ostéo-myélites qui diffèrent de la

1. Lannelonpue a désigné sous le nom de ri!f/ion bulbaii-e ou do bulbe de l'os los portions renflé(rs des diapliyscs.

412 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

médullite ou ostéo-myélite du canal central en ce qu'elles ne peuvent progresser aussi rapidement, arrêtées qu'elles sont par les cloisons des vacuoles du tissu spongieux. Elles en diffèrent surtout en ce qu'elles peuvent se faire jour plus facilement sous le périoste, dont elles ne sont séparées, sur les limites du cartilage, que par une couche mince de tissu compacte qui se médullise facilement. Cette circonstance explique la fréquence de l'issue spontanée, sous le périoste, du pus provenant des aréoles du tissu spongieux, et fait comprendre en même temps l'erreur qu'on peut commettre sur son origine véritable.

C'est dans cette région, sous le périoste ou dans le tissu spongieux, que débutent pendant la période de croissance la plupart des inflammations aiguës, qui se propagent par la moelle et le périoste à la totalité de la diaphyse, et donnent lieu aux lésions variables que nous allons étudier dans un instant. La notion de l'ostéite juxta-épiphysaire nous paraît donc un des points fondamentaux de la pathologie 5sseuse; aussi ne cessons-nous d'appeler l'attention sur sa signification nosologique ef ses conséquences thérapeutiques.

La portion juxta-épiphysaire est beaucoup plus souvent que le tissu épiphysaire correspondant le point de départ des ostéites fiiguës de l'enfance et de l'adolescence. La prolifération des éléments ossifiables et l'accroissement de l'os, qui en est la conséquence, ne sont pas égaux sur les deux faces d'un cartilage conjugal. Ils sont beaucoup plus marqués du côté de la face diaphysaire ; de là une congestion physiologique permanente qui prépare le terrain pour les processus pathologiques. La hauteur de l'os, due aux faces épiphijsaires de ses deux cartilages de conjugaison, représente à peine, en moyenne, le quinzième de la hauteur gagnée par les faces diaplnjsaires des mêmes cartilages. Nous préciserons cette proposition à propos des diverses résections.

Mais l'os ne s'accroît pas seulement en hauteur; il s'accroît aussi en épaisseur, par l'ossification successive des ostéoblastcs fournis par la couche ostéogène du périoste. Quoique moins apparent que Faccroissement en longueur, cet accroissement en épaisseur se poursuit constamment jusqu'à la soudure des épiphyses et se continue insensiblement longtemps après.

Cette activité des éléments sous-périostiques nous explique comment la face interne du périoste est aussi le point de départ fréquent des inflammations osseuses, qui peuvent se limiter ou s'étendre. Dans ce dernier cas, elles se répandent tout autour de l'os, peuvent gagner la moelle par les régions juxta-épiphysaires, et amener ces isolements des diaphyses ou ces nécroses plus ou moins étendues qui nécessitent si souvent notre intervention.

La moelle centrale peut être aussi le point de départ des inflammations aiguës, qui deviennent immédiatement très graves à cause de la

facilité de leur propagation à la totalité de l'organe et des conditions favorables qu'elles présentent pour l'intoxication pyohémique ou septicémiquc.

Il se lait, à la face interne du canal médullaire, un travail continu de résorption et d'apposition de la substance osseuse; de là la disposition de celte région à être aussi un point de départ des inflammations osseuses pendant la période de croissance. Indépendamment des causes physiologiques qui expliquent les origines et les lieux d'élection des inflammations osseuses, nous devons faire jouer un grand rôle au traumatisme, et non seulement aux traumatismes violents qui sont relativement rares, mais encore à ces traumatismes légers et passagèrement douloureux qui; malgré leur fréquence, passent très souvent inaperçus chez les jeunes enfants.

On ne se rend pas bien compte des causes qui amènent chez les enfants délicats ou scrofuleux les ostéites juxta-épiphysaires, et, sans chercher à en expliquer le mécanisme, on se contente de dire qu'ils sont le résultat du vice scrofuleux ou de l'affection tuberculeuse. Ce qui explique à nos yeux cette localisation, dans une foule de cas, c'est Ventorse juxta-épiphysaire produite par les mouvements forcés des articulations et les chutes si fréquentes dans le jeune âge.

Les mouvements forcés des articulations chez les jeunes enfants n'amènent pas généralement de lésions articulaires appréciables. Ils retentissent dans l'os, au delà du cartilage de conjugaison, c'est-à-dire dans le tissu spongieux de la région juxta-épiphysaire, qui est la partie de l'os la plus faible et la moins capable de résister aux torsions, aux pressions exagérées et aux mouvements forcés. Sous l'influence de ces divers traumatismes, il s'opère, dans le tissu osseux juxta-épiphysaire, des écrasements, des fractures trabéculaires, des décollements du périoste et du cartilage diaphysaire, qui-peuvent être le point de départ de toutes les formes d'ostéo-myélite^

i. Voici les conclusions de notre mémoire sur l'Entorse juxta-épiphysaire que nous avons publié dans la Revue de chirurgie, t. I, 1881.

I. L'entorse juxta-épiphysaire est l'ensemble des lésions produites dans les régions juxtaepiphysaires de la diaphyse des os longs, par les mouvements Ibrcés des articulations.

IL Chez les jeunes enfants, surtout au-dessous de l'âge de trois ans, les mouvement^ forcés des articulations ne déterminent pas de désordres articulaires appréciables ; ils produisent surtout des désordres dans le tissu osseux des régions juxta-cpipliysaires.

III. Ces désordres du tissu osseux consistent : tantôt dans le jircmier degré des disjonctions diaphysaires, et tantôt dans une fracture incomplète de la région juxta-épiphysaire. Ils se produisent d autant plus facilement que la consistance de l'os a été plus altérée, soit par le rachitisme, soit par toute autre affection aiguë ou chroni(iuc avant troublé la nutrition du système osseux. ° 1 j j

IV. Comme ces lésions se font dans la profondeur de l'os, sous le périoste, elles passent souvent inaperçues, non seulement aux yeux des cliniciens que la recherche des lésions articulaires a umquemont préoccupés, mais encore aux yeux des expérimeutalcurs qui ne s'y sont

414 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

Les noyaux osseux épipliysaires ressentent bien aussi les effets de ces chocs et de ces mouvements forcés, mais ces effets y sont moins apparents dans les expérimentations sur lé cadavre. Ils nous expliquent cependant le développement des ostéites épiphysaires qui sont si souvent l'origine des arthrites aiguës ou fongueuses chez les jeunes enfants.

B. PART RELATIVE DES DIVERS ÉLÉMENTS CONSTITUANTS DE l'oS DANS LES PROCESSUS PATHO- LOGIQUES. — PÉRIOSTITE ET OSTÉO-MYÉLITE ; PANOSTÉITE. — INFLUENCE DE CES DIVERSES INFLAMMATIONS SUR LES ÉLÉMENTS OSTÉOGÈNES. — IRRITATION INDIRECTE DU PERIOSTE DANS LES OSTÉO-MÏÉLITES. — CARIE ET TUBERCULOSE. — ORIGINE DES SUPPURATIO^S ARTICULAIRES.

La relation anatomique qui existe dans la période de croissance entre les divers tissus constituants de l'os, périoste, substance osseuse, moelle, fait que l'inflammation est rarement bornée à l'un de ces tissus. La substance osseuse compacte, périphérique n'est jamais primitivement atteinte dans les inflammations spontanées ou traumatiques. Elle ne participe à l'inflammation que par les canaux de Havers qui la traversent, à la faveur des éléments médullaires contenus dans ces canaux. On pourrait donc, à la rigueur, nier l'inflammation du tissu osseux et dire qu'il n'y a pas d'ostéite, mais seulement des myélites et des périostites.

Le périoste, et surtout la moelle, sont les véritables points de départ des inflammations osseuses et des divers processus pathologiques.

pas arrêtés, bien qu'ils les aient nécessairement produites dans toutes leurs expériences sur

les disionctions dites épiphysaires. , , . r„,„f„r..«

V Ces désordres consislcnt dans les lésions suivantes : écrasement, tassement, fractures trabéculaires du tissu spongieux; inflexion, torsion, infraction de la mince couche compacte Périphérique, et comme conséquence de ces ruptures : expression du suc medu aire, epanchements sanguins dans le tissu spongieux et sous le périoste plus ou moms décolle.

VI Si l'effort continue : dépression permanente de la couche compacte périphérique du cote de la flexion (encoche juxta-épiphysairc), fracture par arrachement, tension et dedijrure du Périoste du côté de l'extension. C'est à ce moment que se préparent et que bientôt s effectuent la fracture ou le décollement de la diaphyse et sa luxation hors de la gaine per.ost.que.

YII L'entorse iuxta-épiphysaire est généralement sans gravite et se réduit a une torpeur douloureuse qui disparaît b.er.tôt d'elle-même ; mais si l'enfant n'est pas soigne, et s il est scrofueux ou hrréditîirement prédisposé aux tuhercules, l'entorse juxta-ép.physaire sera l origine fluented'ostéo-myélites hâtives ou tardives, qu'expliquent le tassement et les fractures trabeculîires du tissu spongienx. Toutes les formes d'ostéo-myélite peuvent être la suite des lésion.

'^im'""n{;:^Î;Sphysaire donne lieu à une tuméfaction plus ou moins douloureuse^ mai très nette, d la région nxta-épiphysaire, les articulations vo.smes restant libres. C est c ^/mpim^car:zc^.V«^/9«« de cette lésion. Il est dû à la tuméfaction du périoste décolle et a

"Vrt qu'oî forcée douloureuse, torpeur douloureuse des jeunes en-

fnnu' s'explique (en grande partie) par l'entorse juxta-épiphysaire.

fants, sexp je e y je l'cntorse juxta-épiphysaire, il n'y a qu'a immobdiSL>r le

El un tenu "u lisant. Il faut donc, examiner soigneusement, chez l.'S enlanls. les ""•'n-cC? on "éTs ègë d'un mouvement forcé ou qui ont sonlVert dans une chute, et s. rnemb.c qm o"'' J^^^J'j. Ui^ta-épiphysaire, douloureuse ou indolente, soigner ces enfants luTquTtr^ue rralt rlpris^on vo'lùmï normal. [De VEntorse ju.ta-épipkysarre. - In Keme de Chirurgie, t. 1, 1881).

Si la totalité de l'os est envahie par l'indammalion, la maladie doit porter le nom dcpanostéite. Quand l'inflammation est bornée au périoste et s'étale entre cette membrane et l'os, on a la périosliteK Qmnd le point de départ est dans l'intérieur do l'os, dans la moelle du canal médullaire ou dans celle du tissu spongieux, on a Yostéo-myëlite qui, par sa fréquence et son importance, mérite la première place dans le groupe des inflammations osseuses.

Quoique isolées dans les cas légers et récents, la périostite et l'ostéomyélite sont toujours plus ou moins mêlées dans les formes graves et persistantes. On peut rencontrer des périostites sans myélite appréciable, mais il n'y a guère d'ostéo myélite sans périostite. Et c'est parce que, dans beaucoup de cas, on ne voit que la périostite concomitante ou consécutive, qu'on laisse dans l'ombre l'ostèo-myélite qui a été la lésion primitive et essentielle. On porte le diagnostic de périostite à cause de la tuméfiiction de l'organe et de la dénudation de la couche osseuse souspériostale, et cependant il s'agit d'une véritable ostéo-myélite qui, si elle ne se traduit pas tout de suite par la présence de la graisse médullaire dans le pus ou "la sérosité, se dévoilera plus tard par une cavité séquestrale, au niveau de la région juxta-épiphysaire, ou par l'infiltration purulente du tissu spongieux de cette région.

Cette tuméfaction du périoste, qui amènera bientôt un épaississement de r os par la formation de nouvelles couches osseuses sous-périostiques, est le résultat de la propagation de l'inflammation de la moelle au périoste. Nos anciennes expériences, que nous avons rappelées dans notre Introduction, nous ont montré que les propriétés ostéogéniques du périoste sont plus sûrement excitées par l'irritation indirecte que par l'irritation directe de son tissu ; elles nous ont montré aussi que l^eilleur moyen de produire cette irritation indirecte, c'est d'enflammer lentement et de faire suppurer la moelle pendant un certain temps.

Ce fait de la périostite plastique, comme conséquence de l'ostéomyélite, doit être constamment présent à l'esprit pour l'interprétation des phénomènes de l'ostéite et la détermination des moyens thérapeutiques à lui opposer.

Tout en insistant sur la fréquence des inflammations d'origine médujlaire, et sur la participation simultanée du périoste et de la moelle au^ inflammations des os, nous conserverons toujours la périostite comme affection distincte. Si l'on a eu tort, à une époque, de rapporter

1. II faut (listinguur de la périostilc ou innammation propre du périoste, l'inflammation des couclies parostalcs c'est-â-dire des rouclics du tissu conjonctif qui entourent l'os et sont extérieures au périoste. Cette inllammatiou des couches parostalcs doit être désignée, pour éviter toute coiiCusion, par le nom de Paroslile on de Pc'rionlUe cxlerne (Voy. notre article sur les Inflammaliom nif/iUin des Os, in Encijdopédiu hiLcrnalionale de chirurgie, éditée par John Ashhurst, de l'hiladelphic. Traduction française.)

416 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

tout à l'inflammation du périoste, il ne faudrait pas tomber dans l'excès

contraire aujourd'hui.

Il ne s'agit pas là seulement d'une question de théorie nosologique, il s'agit surtout, à notre point de vue, d'une question de thérapeutique. Si les lésions périostiques n'existaient jamais que secondairement, et consécutivement aux inflammations médullaires, il ne suffirait pas d'inciser le périoste pour les arrêter, il faudrait toujours trépaner. Or, il n'en est pas ainsi, et nous citerons des exemples de l'arrêt définitif des ostéites graves par de simples incisions périostiques.

Nous continuerons donc à désigner . sous le nom de périostite les affections osseuses dans lesquelles le périoste a été primitivement envahi et est resté le principal foyer de l'inflammation, et nous appellerons ostéo-myélites les inflammations osseuses qui ont débuté par la moelle et s'y sont développées, qu'elles aient ou non retenti sur le périoste d'une manière appréciable.

Les rapports des inflammations osseuses avec les organes de 1 accroissement en hauteur et en épaisseur des os, en nous indiquant deux origines principales pour les suppurations osseuses, rendent cette distinction nécessaire.

Ces réserves faites sur le rôle prépondérant de la moelle dans i inflammation des os, et sur la faible participation de la substance osseuse, nous emploierons le mot ostéite pour désigner l'inflammation des os et non l'inflammation de la substance osseuse proprement dite. Los est un tout dont la substance osseuse n'est que la partie la moins importante au point de vue des processus pathologiques.

A l'état chronique, les mêmes considérations sont apphcables, surtout s'il ^agit d'accidents chroniques succédant à des ostéites aiguës. Les ostéites chroniques, d'origine aiguë, qui sont des inflammations simples, entretenues par la présence de séquestres ou de tissus morbides incarcérés dans le centre de l'os, doivent être bien distinguées des ostéites primitivement chroniques, qui débutent sourdement, qui marchent lentement, et qui sont le plus souvent liées à la tuberculose. Les premières ne demandent qu'à guérir ; il suffit de débarrasser le foyer intra-osseux des seauestres, vasculaires ou non, qu'il contient. Les secondes, mal dehmitées généralement, débutant le plus souvent dans les epiphyses sont accompagnées d'une raréfaction et d'une friabilité plus grande du tissu osseux et donnent lieu à l'affection qu'on désigne sous le nom de cane osseuse. Quelle que soit l'opinion qu'on ait sur 1 origine liistologique

A n -.r. rnn^irlèie louiours la carie comme essentiellement constituée par l'infiltration seuse t c lise es osseux. - Pour lui. la carie consiste dans cette altérat.on granu 0-s.a seu des co .^^^ innammatoires qui surviennent secondairement

primitive corpuscu es , ec P ^^^^^ ^1 par cela même fra,,pocs