TIZ

Ranvier, 2° édilion, 1881, t. I, p. 408).

de la carie, il faut laisser ce nom à la forme d'ostéite raréfiante, fongueuse et progressive qui n'a pas de tendance à guérir spontanément, et qui est, comme le disaient les anciens, entretenue par une cause générale. On est généralement porté aujourd'hui à faire le mot carie synonyme de tuberculose osseuse. 11 est vrai que la plupart des caries sont tuberculeuses, en tant qu'elles présentent dans leurs fongosités le follicule tuberculeux, mais ce n'est pas un motif pour confondre ces deux expressions. 11 nous paraît utile de conserver encore le mot carie. parce qu'il représente un ensemble de signes cliniques qui comportent les mêmes indications thérapeutiques, indépendamment de toute théorie histologique ou pathogénique.

En dehors de l'origine que nous avons signalée plus haut pour les arthrites suppurées, la suppuration primitive et idiopalhique des articulations est rare dans l'enfance et l'adolescence. L'affection rhumatismale donne lieu à des arthrites violentes qui suppurent rarement. Roser ^ admet cependant que l'inflammation pseudo-rhumatismale, qui amène la plupart des suppurations osseuses aiguës dans la période de croissance, peut directement et primitivement envahir l'articulation. Les arthrites aiguës suppurées sont le plus souvent des arthrites traumatiques ou bien des arthrites infectieuses : pyoémiques, puerpérales, etc. La propagation à l'articulation des ostéites épiphysaires ou juxta-épiphysaires chroniques est souvent l'occasion de l'explosion de symptômes aigus, quand le pus ou la matière caséeuse pénètrent dans l'articulation. Nélatôn avait déjà insisté sur cette origine des arthrites, et l'observation des tumeurs blanches en offre de fréquents exemples.

Chez les enfants, l'origine osseuse des arthrites fongueuses est très fréquente, et, sans admettre les idées trop absolues de Volkmann sur la nature ostéopathique des tumeurs blanches, on doit accepter le fait comme généralement vrai dans les premières années de la vie. Chez les adolescents, la synoviale est souvent le tissu primitivement envahi; chez l'adulte, le début par la synoviale est encore plus fréquent. Il y a, du reste, des différences selon les régions, comme nous le verrons plus tard.

Nous avons surtout observé sur les adolescents et les adultes (notre service n'admettant qu'exceptionnellement les enfants); et en examinant les pièces osseuses que nous avons réséquées sur le vivant depuis plusieurs années, nous avons constaté que les lésions intra-osseuses primitives ne se rencontrent pas dans la moitié des cas. Nous ferons remarquer, du reste, qu'il n'est pas toujours possible de se prononcer, même au moment de l'opération, sur l'âge relatif et la succession des altérations qu on constate à la surface et dans l'intérieur du tissu osseux. 11 nous a

1. Archiv dcr Hcilkunde, Jalirp;. 6, i8G5. [Die pseudorheumalische Knochcn und Gelenk- Enlzundung des Junglingsallers.)

OLllEn, IIÉSECTIONS.

418 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

paru prudent de rester dans le doute, dans un certain nombre de cas où l'on a autant d'arguments en faveur de la simultanéité des lésions qu'en faveur de leur succession. .

Ce coup d'œil d'ensemble sur les inOammations aiguës et articulaires va nous permettre d'être plus précis et plus clair pour les indications opératoires que nous voulons établir.

8 II Du traitement chirurgical des ostéites aiguës; cas qui réclament la " résection.

Les inflammations des os doivent être traitées comme celles des parties molles Dès que du pus est formé, il faut lui donner issue; et d est d autant nlus important de le faire écouler librement que la structure du tissu osseux est plus favorable à sa rétention et à sa décomposition scptiaue II peut se produire naturellement, par médullisation progressive des iraiets qui permettront au pus d'arriver à l'extérieur ; mais ce travail de trépanation spontanée est lent, incertain, et, pendant qu d s opère, le malade est exposé aux plus graves accidents.

A INCISION DU PÉRIOSTE. - PÉNÉTRATION DANS LE TISSU SPONGIEUX. - TRÉPANATION DU CANAL MÉDULLAIRE. — DÉSINFECTION DE LA MOELLE.

En présence d'une ostéite aiguë que les.antiplilogistiques usuels n'ont nu enraver, la première indication chirurgicale à remplir c est de débrider largement le périoste, pour faire cesser la douleur et l'etranglemen avant la formation du pus, et pour évacuer le pus, - ^ déià établie. Si la lésion paraît uniquement periostique, si le pus ne contill aucune gouttelette huileuse, on doit g-éralement se born^ à cette incision et attendre. Mais si les accidents sont ^^^^^^ ^ collement du périoste est étendu et si l'on trouve l-WU^ta-eru^^^^ saireà nu; si surtout on voit le pus sourdre sur la limite du caitilage cm u'al qui commence à se décoller, il faut alors appliquer a ce niveau une ou plusieurs couronnes de trépan, afin de pénétrer dans les espaces mTddlLs. On tombera alors soit dans un fopr purulent, soit sur un tissu spongieux infiltré de pus ; mais si la maladie est a son début, on pourra\e%etirer que du sang. Cette trépanation agira comme un débridement médullaire, fera cesser la douleur et arrêtera la marche

^'k^lSs! dans -une ostéite du fémur, de forme typhique avec abcès sous-périostique, chez un enfant de 15 ans, nous perlorames 1 os en deux

, . niin,, rlmis les diverses formes d'osléo-myélile. [Comptes rendus de l'Acadant la croissanee. Pans, 1879.

points vers l'extrémité inférieure de la diaphyse, sans rencontrer de pus dans la moelle, et nous obtînmes la gucrison de l'os sans nécrose; il ne sortit du moins consécutivement que deux ou trois petits séquestres de tissu spongieux, provenant de la région juxta-épiphysaire ; le corps de l'os reprit ses adhérences avec le périoste et continua de vivre. Cette trépanation déplétive avait agi comme une saignée du tissu médullaire K

^ Depuis lors, nous sommes de plus en plus partisan de ces trépanations hâtives, pour les cas graves et de forme infectieuse. Avec des pansements antiseptiques, l'ouverture du canal médullaire n'a plus les dangers qu'elle avait autrefois; dans plusieurs cas nous n'avons retiré que du sang mélangé de gouttelettes huileuses, ou bien nous n'avons rencontré qu'une moelle plus dense et plus charnue qu'à l'état normal, et nous avons vu les douleurs disparaître et la fièvre tomber.

Ces trépanations faites antisepliquement n'amènent pas la nécrose ; elles sont au contraire le meilleur moyen de la prévenir.

Lorsque, malgré ce débridement, les accidents ne cèdent pas; lorsque la tuméfaction se prolonge jusqu'à l'autre extrémité de l'os, que la suppuration augmente et s'accompagne des globules huileux caractéristiques de l'inQammation de la moelle centrale, il faut revenir à la trépanation et appliquer plusieurs couronnes le long de la diaphyse de 1 os. C'est là l'opération qui, depuis les faits de J. L. Petit et de Morvcn- Smith, a permis de conserver dos membres à propos desquels l'amputation pouvait être mise en cause.

Mais si l'on n'a pu intervenir assez tôt; si, lorsqu'on examine le maade pour la première fois, on trouve déjà l'os dénudé dans une certaine longueur; si la diaphyse est décollée de son caAilage, la trépanation pourra être insuffisante : à plus forte raison si l'os baigne dans le pus en dedans et en dehors, et si, par le fait même de la suppuration diffuse de la moelle et du périoste, il est déjà en partie nécrosé. On doit alors mettre en question l'ablation ou la résection de l'os, et même, d'après quelques chirurgiens, l'amputation du membre. Mais une fois le foyer largement ouvert, il n'est pas nécessaire de prendre un parti immédiatement, à moins que la gravité des symptômes généraux ne demande une prompte solution. On peut essayer de désinfecter sur place 1 os mort et les tissus malades qui l'entourent. Il faut détruire l'agent septique, et laisser ensuite agir la nature qui se charge si souvent, dans les milieux favorables, de réparer les désordres osseux les plus graves.

Dans quelques cas, après ces débridements périostiques et médullaires suivis des précautions antiseptiques les plus rigoureuses, les accidents infectieux pourront s'arrêter, et l'on aura le temps d'intervenir

\. I.augici- avait depuis longtemps rccommaïulé la saignée ilcs os et inventé un petit trépan pour la pratiquer. v

m RÉSECTIONS EN GÉNÉRM.

ultérieurement pour enlever, au moment opportun, la partie nécrosée. On s'inquiétera tout d'abord de favoriser l'écoulement du pus, et on désinfectera la plaie aussi complètement que possible. Un os ainsi trépané et drainé peut, non pas reprendre vie, mais être tolère par 1 economie, surtout' si l'écoulement du pus est rendu faede par la Lrge brèche qu'on aura dû faire dans le canal médullaire, et par 1 quelle on aura pu détruire, avec la solution de chlorure de zinc ou la pate de Cinauoin les restes mortifiés du tissu médullaire. ^ ^ .

ETci le cas est délicat, et il vaudra mieux, si la dénudat.on circuhire est à peu près complète dans une certaine longueur, pratiquer imllLtmei^t Jrésectioifun peu au-dessus des limites do d nudaUoi. ,

Ouelaue parti que l'on prenne, le cas est grave, et 1 on ne peut se flaUer dlnrayer les accidents, surtout si l'individu est déjà, profondement intoxiqué. Mais, chez les enfants, on a quelquefois, par ces trépanations hardiment faites, des résultats inespérés. . , , • , •

Quand on découvre un foyer de suppuration juxta-epiphysaire, il n'est pas louiours nécessaire, pour débrider le tissu spongieux d appliquer Le véritable couronne de trépan. On peut se contenter de creuser l'os touiours raréfié et friable à ce niveau, chez les jeunes sujets, avec un ^o^eau-crouge ou une gouge à main. On entame le tissu spongieux et on r ide%l profondeur voulue. C'est le même résultat physique que donnerait une' couronne de trépan; on l'obtient seulement plus «îimnlement et plus commodément.

Ces perte, de substance dans la continnité du tissu osseux or, pou but de faire écouler le pus, et de nous permettre ensuite d a.n ei a un d inteaion complétée du foyer, en rendant aseptique le tjssu me^dlaire, si prompt à se putréfier, et si dangereux comme organe d absoiption n mise de la richesse de son réseau veineux.

U désWeetion du tissu médullaire du canal central doit être aite avec de minutieuses précautions pour éviter les accidents de ' S- ;

seuse. Nous avons déjà appelé plusieurs fois 1 attention ""f ! des broiements, des contusions et des déchirures du tissu medulla i e : manœuvres' favorisent le passage dans le sang de 1» T'^^ d'autant plus dangereuse, dans les cas d'osteo-myelite, qu elle agna non euCn't comme^bstacie mécanique i, la '^^"f''^^^^2::Z comme agent septique. C'est pour cela qu'il faut s abstenu cliez les adXs surtout dont la moelle est grasse,' d'introduire profondément flps instruments dans le tissu médullaire.

C'es Tclse de la structure et des rapports du tissu médullaire que lSbktiontotaledel'os,oudeladiaphyse d'un os long, est encore plus 1 ablationioia c , opérations que nous venons d'mdiquer.

~'„: d rpa s: mé^e chez le! enfants, d'enlever un os au Sut d'une innammation aiguë, quelque grave que soit cette inllani.

INDICATIONS DES RÉSECTIONS PATHOLOGIQUES. m

inalion, cl quelque fatale que paraisse la mortification consécutive de l'os enllammc. En opérant trop tôt, on s'expose à ne pas avoir de régénération osseuse, ou du moins à n'avoir qu'une régénération très incomplète. Nous ne saurions trop insister sur ce point.

Il vaut donc mieux essayer d'abord d'arrêter les accidents septiques par l'ouverture des foyers purulents, par les trépanations multiples, c'està-dire par les opérations qui pourront conserver l'os ou du moins assurer sa reproduction dans l'avenir. Mais ici comme toujours, l'intérêt vital doit passer avant l'intérêt orthopédique.

Ce qui nous engage à insister sur ces opérations cvacuatrices et antiseptiques par cela même, c'est la guérison naturelle de beaucoup de ces ostéo-myélites chez les enfants de la campagne, traités hors des hôpitaux et loin des milieux pyohémiques. Nous allons bientôt y revenir, après avoir discuté les indications de l'amputation des membres dans les formes graves et progressives de l'ostéo-myélite.

B. DK l'amputation des membres dans les cas d'OSTÉO-MYÉLITE aiguë ; RARETÉ DE SES INDICATIONS. — NATURE ET MARCHE DES OSTÉO-MYÉLITES INFECTIEUSES.

Chassaignac^ avait admis, et fait accepter par la plupart de ses contemporains, que l'ostéo-myélite aiguë, s'accompagnant de symptômes infectieux, exigeait l'amputation du membre. Depuis longtemps je me suis élevé contre celte opiqion trop absolue et j'ai cherché à faire prévaloir l'ablation ou la résection de l'os malade. Je voulais enlever la cause de l'intoxication en conservant les tissus du membre, qui n'étaient malades que secondairement et qui reviendraient à leur état normal, une fois le foyer d'infection supprimé. J'ai fait, au début de ma prati([uc, un certain nombre d'amputations dans les conditions où les recommandait Chassaignac; je ne pourrais en dire exactement le nombre, mais presque tous mes malades ont succombé. 11 est vrai que je n'avais pas été plus heureux par l'expectation pour les malades que je soignais à la même époque, à l'Hôtel-Dieu ; ils succombèrent tous ou presque tous à des accidents pyohémiques ou à une septicémie rapide.

L'expectation simple, c'est-à-dire le traitement borné' à l'ouverture successive des abcès parostaux et aux pansements alors usités, ne valait donc pas mieux que l'amputation et lui était, dans certains cas, inférieure. Mais, quand j'eus pris le parti d'aller à la recherche des foyers intra-osseux par des trépanations multiples, je vis mes succès augmenter. Je perdais encore beaucoup de malades cependant, par pyohémie consécutive, parce que nous avions alors des pansements insuffisamment

1. Mémoire sur Vostéo-myélile, in Gaz mddic. de Paris, -1854. — Abcès sous-périoslifjues aigus [Mémoires de la Société de chirurgie, t. lY, 1857).

422 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

antiseptiques; mais aujourd'hui on réussit beaucoup plus souvent quand on opère avant l'empoisonnement général du sujet.

1 . Suppression du foyer infectieux par Vablalion totale de l'os ou la résection de toute

la partie malade.

D'une manière générale, nous repoussons l'amputation du membre toutes les fois que l'ostéo-myélitc est limitée à un seul os, et nous nous basons sur ce fait que l'ablation totale de l'os supprime tout aussi bien le foyer d'infection, et amène, pour la plupart des régions, un traumatisme moins grave que l'amputation du membre.

L'importance de cette proposition nous oblige à entrer dans quelques développements. Il est des cas, sans doute, où il faudra recourir à l'amputation : lorsque, par exemple, plusieurs des articulations d'un membre sont envahies et que les fusées purulentes ont disséqué les muscles et rendu impossible le recollement des chairs. Si une ostéo-myélite a non seulement décollé les deux épiphyses du tibia, envahi les articulations du genou d'une part, du cou-dc-pied de l'autre, mais s'est propagée aux articulations du tarse en transformant le membre en un vaste foyer purulent, il n'y a que l'amputation à proposer, pourvu toutefois que d'autres parties du squelette ne soient pas envahies et que l'intoxication du malade ne soit pas portée à un degré qui contre-indique toute

intervention. • j •

Mais lorsqu'un seul des grands os du membre est atteint, on doit essayer de conserver, malgré l'invasion par le pus des deux articulations limitantes. Nous parlons ici d'opérations à pratiquer chez des enfants ou des adolescents ; chez l'adulte, il ne faudrait pas hésiter a amputer.

Enlever la totalité d'un humérus ou d'un fémur sera toujours, maigre les pansements antiseptiques, une opération très grave, surtout sur un individu déjà plus ou moins empoisonné ; mais la suppression immédiate de toutes les sources de son intoxication pourra le mettre à même de se relever. Dans tous les cas, cette extirpation totale ou partielle du fémur ne sera pas plus grave que la désarticulation de la hanche 6u l'amputation de la cuisse au tiers supérieur, pratiquées dans les mêmes

conditions. ' . r , , i a.

Nous n'avons jamais eu l'occasion de pratiquer 1 extirpation totale de ces os, mais nous citerons, au sujet des résections du fémur et de l'humérus' (t. II), plusieurs faits qui nous montreront jusqu'où l'on peut pousser les tentatives de conservation.

Il est difficile de poser à priori les indications de ces extirpations totales mais toutes les fois que les désordres seront confinés dans la loge de Vos, c'est à-dire dans la gaine périostique et les articulations

limitantes, on sera autorisé à extirper l'os en totalité, d'une articulation à l'autre. Ce sont les désordres dans les tissus périphériques, dans les gaines tendineuses, etc., qui pourront nous décider à amputer.

En résumé, si l'on assiste au début des accidents, on aura recours, comme nous l'avons exposé plus haut, aux incisions périostiques et au débridoment de toutes les parties enflammées, soit périostiques, soit médullaires. On poursuivra la recherche du pus par des trépanations successives et on fera, au besoin, de larges brèches par où l'on pourra désinfecter et cautériser la moelle.

Une fois la moelle débridée et rendue aseptique par la destruction chimique de son tissu et l'emploi réitéré des désinfectants, on pourra attendre et laisser à la nature le soin d'isoler et d'éliminer les parties mortifiées ; on fera consécutivement une des opérations que nous allons examiner dans un instant.

Si l'on n'a pas pu tarir la source de l'infection, si la fièvre et les- accidents infectieux continuent, on devra enlever l'os dans sa totalité ou du moins dans la totalité de ses parties malades, afin de supprimer d'un seul coup la cause infectante.

Dans les cas les plus graves (panostéite, infiltration purulente de la totalité du tissu spongieux), on procédera d'emblée à l'ablation ou à la résection de l'os.

C'est en suivant cette ligne de conduite que nous avons pu, depuis plusieurs années, nous abstenir de toute amputation pour les cas d'ostéomyélite suppurée des grands os longs des membres qui nous sont arrivés à une période voisine du début.

Quand la question se pose entre l'amputation et l'extirpation totale de l'os, il faut toujours prendre en considération le résultat orthopédique qu'il sera rationnel d'espérer, et ne pas chercher à conserver un membre qui serait inutile dans la suite et qu'on serait peut-être obligé d'amputer plus tard.

2. Limites de l'amputation ou de la résection. — Conservation de l'épipliyse dam les cas où r articulation n'est pas encore envahie. — Extraction de la diaphyse par décol- ; lement de ses cartilages limitants.

Si l'extirpation totale de l'os malade est, dans le cas d'intégrité des os sous-jacents, aussi satisfaisante, au point de vue antiseptique, que l'amputation du membre, il n'en est pas de même de la résection dans la continuité de l'os enflammé ; car il peut exister, dans son autre extrémité juxta-cpiphysaire, de petits foyers d'ostéo-myélite encore latents.

La crainte de laisser, au-dessus de la section de l'os, des foyers osléomyélitiques qui pourraient devenir bientôt apparents et continuer l'intoxication, doit faire préférer, à l'amputation dans la continuité, la désarticulation du membre, d'après les idées de Chassaignac et Jules Roux.

m RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

Mais ici, cependant, nous ne procéderions pas d'emblée à la désarticulation : nous ferions d'abord la section de l'os au niveau de la région juxta-épipbysaire supérieure ou le décollement de la diapbyse à ce niveau.

Par cette opération, on se rend compte de l'état de la partie suspecte; on voit si elle présente ces petits foyers qui sont toujours à redouter contre le cartilage de conjugaison; et si l'on trouve la couche spongoïde et le tissu spongieux de la diapbyse intacts, ainsi que le périoste périphérique, on arrête là son opération.

S'il s'agit d'une amputation, on conserve une articulation de plus et l'on a un résultat fonctionnel infiniment plus avantageux; si l'on fait une résection, on a des avantages analogues et des conditions infiniment meilleures pour la reconstitution de l'os.

Ainsi donc, au lieu de faire la désarticulation du membre ou l'extirpatiori totale de l'os, dans les cas où l'articulation supérieure n'est pas envahie par la suppuration, on devra se contenter tout d'abord de séparer la diapbyse à son extrémité supérieure, et on s'arrêtera là si le cartilage de conjugaison est intact. Malheureusement, pour certaines extrémités osseuses (extrémité supérieure du fémur, du radius et du cubitus), l'arliculation sera toujours prise quand l'ostéo-myélite aura envahi toute la région juxta-épiphysaire, cette région pénétrant jusque dans la cavité articulaire.

Dans un cas d'ostéo-myélite aiguë et de forme infectieuse de l'extrémité supérieure du cubitus, que nous eûmes à traiter il y a quelques années, l'articulation du coude fut envahie simultanément. Nous réséquâmes l'articulation du coude et nous sciâmes le cubitus au-dessous de la portion juxta-épiphysaire supérieure. Il y eut une amélioration immédiate, mais la fièvre reparut bientôt en s'accompagnant d'empàtcment tout le long du cubitus et de douleurs profondes. Nous enlevâmes alors toute la diapbyse du cubitus jusqu'au cartilage de conjugaison inférieur que nous laissâmes intact. La guérison marcha rapidement et, grâce à cette disjonction de la diapbyse au niveau de son cartilage inférieur, l'articulation du poignet fut respectée, et les mouvements de la main absolument conservés.

Pour bien comprendre les indications respectives de l'amputation et de l'extirpation des os, nous devons nous demander quelle est la nature de ces inflammations osseuses, et dans quelles limites on peut espérer un succès d'une opération quelconque.