Williclm Fnbi icius, réséqué de l'épaule gauche

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que ce sont des résultats mauvais. Le premier avait un membre tellement ballant qu'il était obligé de le tenir toujours dans sa poche et qu'il ne pouvait l'écarter du tronc. Le second était obligé d'appuyer le coude pour pouvoir tenir avec la main les rênes de ses chevaux. On dit en outre souvent : tel malade peut soulever une chaise, la porter jusqu'à l'horizontale. Tout cela est très bien, sans doute, mais il serait mieux encore de dire le poids de la chaise, car entre une chaise de Chiavari et une lourde chaise de paysan, il y a de nombreux intermédiaires.

Nous avons donc pris pour règle de mesurer la force de nos opérés : pour le membre supérieur, par les poids qu'ils peuvent soulever et porter à bras tendu pendant 20 à 30 secondes, ou d'une manière fixe pendant un temps plus long, etc. ; pour le membre inférieur, par les exercices qu'ils peuvent faire, en particulier lorsque le membre sain est élevé au-dessus du sol et que le membre opéré supporte seul le poids du corps. Dé cette manière le lecteur pourra immédiatement se rendre compte de la force réelle du sujet et de la résistance des articulations dont il importe de connaître la solidité. On lit souvent, dans les observations de résection du coude ou de l'épaule, qu'un opéré peut soulever 10, 15 kilos et plus. Cela ne signifie rien cependant, car, pour soulever de terre des objets de ce poids, il n'est pas besoin d'avoir un coude ou une épaule régulièrement articulés. Il suffit que la main et les doigts soient mobiles et que les tissus du membre aient acquis ou conservé une résistance passive suffisante. On voit des sujets qui peuvent porter, le bras pendant, un seau de 15 kdos et qui sont incapables de porter un poids d'un kilo à bras tendu. On doit donc indiquer non seulement ce que l'opéré peut porter, mais dire comment il le porte et quels organes (muscles et articulations) il met en jeu dans cet effort.

Il faudrait que les différents observateurs eussent recours à des moyens de mensuration et de vérification identiques, et alors les résultats seraient plus régulièrement comparables.

La difficulté dans cette appréciation de la valeur des résections, c'est de réaliser le toutes choses égales d'ailleurs, qui est la condition indispensable de toute comparaison rigoureuse. Nous avons, en toute circonstance, proclamé la supériorité des résultats obtenus par la méthode souspériostée; mais nous n'avons jamais prétendu qu'avec cette méthode on dût avoir toujours et partout de brillants et utiles résultats. Tout dépend, évidemment, des conditions dans lesquelles on opère. On peut se fiaurer facilement des cas nombreux où, malgré l'application rigoureuse de la méthode, on n'obtiendra que des membres insuffisants et fonctionnant mal ; mais, dans ces mêmes cas, on aurait obtenu par la méthode ancienne des résultats plus mauvais encore. Il ne faut donc pas arguer de quelques faits où les résultats ont pu paraître excellents, maWé la négligence inconsciente ou intentionnelle des règles opéra-

toiros que nous avons reconunanilcos, ni des échecs de la méthode souspériosice dans les cas où clic ne pouvait pas réussir. Ne comparons jamais que des cas comparables, c'est-à-dire dans les mêmes conditions d'âge, de lésions et de circonstances extérieures, et alors nous discuterons utilement.

Or, dans ces comparaisons de faits de même espèce, on trouvera les résultats de la méthode sous-périostée toujours de beaucoup supérieurs à ceux de la méthode ancienne, pour les résections totales ou semi-articulaires des articulations, c'est-cà-dire pour les cas où l'étendue du déficit osseux et l'importance des parties enlevées rendront plus complexe le rétablissement de l'articulation, et nécessiteront d'une manière évidente l'intervention de la gaîne périostéo-capsulaire.

Pour quelques résections semi-articulaires cependant, ne portant que sur une faible hauteur d'os, et pour certaines résections partielles, dans lesquelles la réadaptation des surfaces est facile sans qu'il y ait de régénération osseuse, on pourra obtenir de bons résultats avec la méthode extra-périostée, pourvu qu'on ait ménagé avec soin les muscles périphériques. On pourra même, en ne conservant pas le périoste, comme nous l'avons fait remarquer, avoir plus de chances de rétablir la mobilité de l'articulation nouvelle après les résections pour ankylose. La résection sous-périostée expose plus que la résection extra-périostée à l'enraidissement consécutif de l'articulation, et c'est au chirurgien de voir, dans un cas particulier, ce qu'il doit faire pour obtenir tel ou tel résultat, dès qu'il connaît la propriété des tissus qu'il peut ou ménager ou sacrifier à son gré. C'est pour cela que nous avons recommandé dans certains cas la méthode paroslalc.

Dans les opérations où l'on veut obtenir l'ankylose, la méthode souspériostée a paru longtemps et paraît encore inutile à quelques chirurgiens ; mais nous avons démontre que, par la conservation de tous les tissus os^fiables autour de la ligne de réunion des os, elle nous donne les moyens d'obtenir une ankylose plus rapide et plus solide, tout en nous réservant en même temps les. éléments d'une articulation à mobilité mieux réglée, et par conséquent plus utile, si la soudure osseuse ne s'opérait pas.

Pour le coude et pour l'épaule, la supériorité des résultats obtenus parla méthode sous-périostée est depuis longtemps hors de- doute, et nous avons démontré récemment, par de nombreux exemples, qu'il en est de même pour le poignet^ Nous obtenons des articulations solides et mobiles à la fois, à mobilité bien réglée dans le sens des mouvements normaux. Ces résultats, que nous exposerons avec tous les détails néces-

' \. Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1.S.S2; Bnlleiin de la SocicW de chirurgie, 1883, et lievue de chirurgie, 1884. (Mémoire de M. liaiigolplie sur les résultais défi^ nilii's dn la résection du poignet.)

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saires dans la seconde partie de cet ouvrage, montreront l'imporlance des règles opératoires que nous avons formulées, et dissiperont, nous l'espérons, les doutes qui peuvent encore subsister dans quelques esprits. C'est dans l'appréciation de ces résultats qu'il ne faut pas se fier aux apparences et se payer de mots. Ce qu'on obtient par la méthode souspériostée, bien comprise et bien appliquée, est tout différent de ce qu'on obtenait autrefois. Au lieu de fausses articulations, on fait reconstituer des articulations véritables. On ne conserve pas seulement la forme du membre, mais on lui rend, dans une mesure inconnue et à peine soupçonnée il y a vingt ans, sa force et ses fonctions. Nous ne nous contentons pas de conserver les usages des segments du membre situés audessous ou au-dessus de l'articulation réséquée ; nous avons pour but de rétablir l'articulation réséquée elle-même.

Au membre inférieur, c'est la solidité articulaire qu'il faut avant tout rechercher. Yoilà pourquoi, sans renoncer à la mobilité pour la hanche et les diverses articulations du pied, nous tenons avant tout à la solidité, et nous sommes sûr de l'obtenir pour ces articulations dans des limites que n'atteindra jamais l'ancienne méthode opératoire. Au genou, où nous recherchons toujours l'ankylose, nous obtiendrons mieux cette terminaison en conservant les ligaments latéraux que tous les chirurgiens avaient coupés avant nous. De plus, en reconstituant la ceinture ligamento-musculaire de l'articulation, nous nous mettons en garde contre une laxité trop grande, dans les cas où la soudure ne s'effectuerait pas.

Pour les résections pathologiques, la conviction nous paraît suffisamment faite dans l'esprit des chirurgiens qui ont voulu s'éclairer, aussi nous paraît-il inutile d'insister encore sur cette démonstration qui doit ressortir déjà de tout ce que nous avons dit précédemment. Pour les résections traumatiques, l'accord est moins complet, et les résultats publiés après les dernières guerres ont laissé, dans l'esprit de la plupart des chirurgiens d'armée, une indécision dont nous avons déjà indiqué les causes, mais sur laquelle il nous paraît indispensable de revenir une dernière fois, en appréciant dans leur ensemble les résultats obtenus et bien connus aujourd'hui, grâce aux recherches patientes et consciencieuses d'Otis et de Gurlt*. Nous nous attacherons surtout à ces

■1. Gurlt ne s'est pas contenté des procès-verbaux ofliciels; il s'est adressé à tous les opérés pour leur demander des détails sur l'étal de leur membre, et a fait constater les résultats éloignés de 1 opération par un médecin civil dont l'examen pouvait être l'ait en toute liberté, sans éveiller de soupçon auprès des réséqués. ^

Les bulletins officiels n'ont, en effet, qu'une valeur très restrcnitc. Ils sont donnes en vue de la pension à faire accorder à l'opéré, c'est-à-dire plus au point de vue administratif qu'au point de vue cliirurgical. Comme la pcn-^ion est d'autant plus forte que le résultat est plus mauvais le blessé est intéressé à exagérer les inconvénients de sa situation, et le chirurgien, pour ne pas nuire à son mallicurcux client, se laisse quelquefois aller à assombrir ce tableau. A l'énociue où Gurlt a rassemblé ces documents, les pensions étaient réglées, et le blesse n'avait plus d'intérêt à dissimuler la vérité. Les résultats des guerres de 1848, 1864 et 1866 peuvent

dernières, parce que celles d'Otis datent d'une époque où les résections sous-périostées ne préoccupaient pas encore les opérateurs, comme elles l'ont l'ait dans les guerres plus récentes.

Gurlt, ayant réuni les observations de 652 réséqués des différentes guerres allemandes depuis 1848 jusqu'à 1870-1871, et voulant faire apprécier l'ensemble des résultais obtenus, a divisé en cinq classes les réséqués dont il a pu constater ou faire constater l'état définitif. // n'a pas pris pour base de sa classification les conditions anatomiques et fonctionnelles de V articulation réséquée, mais l'utilité fonctionnelle du membre tout entier. Il est important* de connaître le point de vue auquel Gurlt s'est placé pour bien comprendre la portée de son travail et les conséquences qu'on peut en tirer.

La première classe comprend les meilleurs résultats au point de vue orthopédique et fonctionnel. Les usages du membrè sont conservés et le blessé peut s'en servir pour la continuation de son travail habituel. Les articulations enlevées ont été ou reconstituées ou remplacées par une ankylose en bonne position * qui conserve au membre son aptitude pratique. Les réséqués présentant ces conditions sont notés avec la mention : résultat très-bon.

Dans la seconde classe, le réséqué peut se servir de son membre, sans que l'aptitude pratique soit complètement recouvrée, mention : résultat bon.

Dans la troisième classe, l'aptitude pratique est assez restreinte et l'opéré ne peut se servir de son membre qu'au moyen d'un appareil de prothèse ou de soutien : résultat médiocre.

Dans la quatrième classe, le membre n'a jamais eu ou a perdu toute aptitude pratique : résultat mauvais.

Dans la cinquième, enfin, non seulement le membre n'a pas d'apti-

être considérés comme tout à l'ait définitifs; quant à ceux de la guerre de 1870-71, ils dataient de cinq ou six ans à l'époque oîi ils ont été vériliés par Gurlt. Quelques-uns étaient encore, sans doute, susceptibles de quelques changements et il y a tout lieu de croire qu'ils s'améliorent encore dans leur ensemble. Mais des changements importants ne pourront être qu'une exception et ne modiQeront pas, par cela même, la valeur générale des résultats signalés.

1. Voir du reste comment s'exprime Gurlt en exposant les bases de sa classification :

l'j'ai dû établir une classification des résultats définitifs, afin de pouvoir les comparer entre eux. Je les ai divisés en cinq classes, basées non pas sur la reproduction plus ou moins exacte de la région articulaire et encore moinssur le rétablissement des fonctions, mais sur l'utilité fonctionnelle plus ou moins grande du membre tout entier. Nous ferons comprendre notre pensée en prenant pour exemple le coude ; si quelquefois les résultats les meilleurs sont ceux qui s'accompagnent' du rétablissement parfait de la mobilité, on peut aussi regarder comme très satisfaisants les cas dans lesquels, le coude étant ankylosé à angle droit, le membre (bras, main) est aussi utile que celui du côté opposé. » Guiilt, loc. cit., p. I'i89.

2. Nous comprenons très bien que l'anltylo^e du genou soit placée dans la catégorie des résultats excellcnls, puisque c'est le meilleur que nous puissions altcindrc. Mais pour le coude, malgré rutilité d'un membre ankylosé, une articulation solide et mobile consliluc au moins un degré de plus àM% la perfection des résultats obtenus. Il <mi est de même pour l'épaule, le poignet et le cou-de-pied.