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marche chronique qu’il est bien difficile d’arrêter quand des malades ne sont pas assez raisonnables pour se soumettre entièrement aux conseils d’un praticien éclairé.

Passons à des accidents d’un tout autre genre , qui doivent trouver place dans ce chapitre.

Fausses routes.

Les fausses routes sont en première ligne parmi les accidents qui peuvent compliquer les rétrécissements du canal de l’urètre. Elles sont, à la vérité, produites le plus communément par la main même qui travaille à débarrasser la vessie d’un malade en proie à une rétention complète d’urine ; mais c’est une raison de plus, pour nous, d’en faire sentir les conséquences et d’en préserver le malade et son opérateur. Quand il y a rétrécissement snr un point du canal, c’est toujours en avant de ce rétrécissement que se font les fausses routes; et comme généralement les rétrécissements qui sojit les plus difficiles à franchir sont situés à la courbure ou bulbe du canal , portion membraneuse de l’urètre, il en résulte que cet accident funeste arrive plus fréquemment dans cette partie.

Lesfaussesroutessontpius ou moins profondes, selon que l’opérateur a employé plus ou moins de force à introduire la sonde, et selon que celle-ci était plus ou moins solide.

Il est tout naturel que les fausses routes pratiquées avec des sondes en métal soient plus profondes et plus dangereuses que celles qui seront

faites avec des bougies trop résistantes ou des sondes en gomme élastique , armées de leur mandrin.

Lorsqu’en sondant un malade on s’écarte de la direction du canal , et qu’on a le malheur de faire fausse route, le praticien en est averti par une espèce de déchirement des parties, dont se plaint aussitôt le patient, et un épanchement assez abondant de sang accompagne le retirement de la sonde.

Il nous est arrivé plusieurs fois d’être appelé par des malades sur qui , avant notre venue, on avait fait des tentatives de cathétérisme, et de reconnaître chez eux des fausses routes de plusieurs lignes, et même d’un et de deux pouces d’étendue, que le médecin ordinaire, peu habitué à manier la sonde, travaillait encore à prolonger, espérant toujours arriver a 1» vessie en continuant avec force l’introduction de la sonde mise hors de sa voie.

L’art de bien sonder est plus difficile que beaucoup de praticiens ne peuvent s’en faire l’idée. Ne craignonspas de le dire; nous avons reconnu défaussés routes pratiquées sur des malades atteints de catharres de la vessie, et chez qui le canal était libre et ne présentait aucun obstacle à la facile introduction de la sonde.

Il est des casoîi il devient tout-à-fait impossible, même à un praticien versé dans cette spécialité de l’art de guérir, d’introduire une sonde droite ou courbe, surtout si, auparavant, un chirurgien peu exercé a tenté cette opération. Il est à parier, dans ce cas, que le bec de son instrument s’est engagé

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au-devant du rétrécissement du bulbe de l’urètre. La fausse route formant avec Faire du canal un Y, au moment où Fon voudra faire basculer la sonde pour lui faire franchir la symphyse du pubis, son bec s’engagera de préférence dans la fausse direction.

Dans ces cas graves, nous préférons toujours patienter, faire usage de bougies fines , à pointes affilées, administrer aux malades les antiphlogistiques, les priver de boissons, tromper leur soif par quelques quartiers d’orange, les placer dansle bain , leur appliquer des fomentations et cataplasmes émollients sur le bas-ventre, des sangsues au périnée, puis recourir à quelques injections poussées jusque sur l’obstacle, mais sans employer la force, moyens avec lesquels on finit toujours par triompher d’un obstacle considérable ; plutôt que d’employer, soit les sondes coniques, ou encore les cathéters en plomb, les algalies droites, instruments qui, dans des mains inexpérimentées, n’entraînent que trop souvent des accidents graves et funestes.

C’est dans les cas de fausses routes que brille la précieuse invention de notre ami Ducamp. On introduit la sonde exploratrice dans le canal jusqu’à ce qu’elle soit arrêtée sur le rétrécissement en avant duquel se trouve la fausse route, on la pousse légèrement sans secousse, puis on la retire cinq minutes après. S’il existe une fausseroute, elle rapporte à son extrémité une empreinte bifurquée, qui parfois indique très bien la position de la bonne et de la fausse ouvertures.

Etablissons, en thèse générale, que l’on ne devra jamais entrer de force dans la vessie. Je sais qu’en professant cette doctrine de prudence et de sagesse, je me mets en opposition avec quelques praticiens qui n’ont point hésité à avancer que toutes les fois quil y a rétention complété , il fallait pénétrer de vive force dans la vessie ; il est possible que, pour ces habiles chirurgiens qui ont acquis une grande habitude d’opérer, le cathétérisme soit chose facile; mais je m’adresse à de jeunes médecins, surtout à ceux éloignés de la capitale, qui, ne rencontrant pas dans leurs pratiques une grande quantité de malades atteints de rétention d’urine, ouvriraient immanquablement une fausse route, s’ils avaient h sonder un individu ayant des rétrécissements anciens et opiniâtres. Pour nous, qui nous sommes trouvés obligés de recourir à cette opération par l’incurie ou l’imprudence des malades f ce n’est qu’avec la plus grande circonspection que nous en avons usé; et toutes les fois que nous l’avons jugée inutile, nous avons su résister aux désirs et aux pressantes sollicitations de nos clients.

Nous avons été, il n’y a que très peu de temps, appelés à donner nos soins à un malade de Châtillon , d’un certain âge , qui avait éprouvé une rétention d’urine complète, à la suite de quelques fatigues et excès de travail. Il fit appeler son chirurgien qui , voyant la position grave du malade, essaya de passer dans le canal une sonde en gomme élastique armée de son mandrin. Ses tentatives furent inutiles; elles n’aboutirent qu’à faire souf-

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frir considérablement le malade, à lui faire rendre beaucoup de sang et à augmenter l'inflammation qui déjà existait à un degré excessif. Effrayé de la position deM. D....,il fit appeler un praticien de son voisinage, qui jouissait d’une réputation méritée. D’un commun accord, ils furent d’avis de renouveler les tentatives avec la sonde d’argent conique; le malade, dans un état d’exaspération extraordinaire , demandait à être débarrassé du liquide contenu dans sa vessie, qui, par sa prédominance et son élévation versl’hypogastre, menaçait de se rupturer. Le cathéter conique fut introduit dans le canal; arrivé à six pouces environ où se trouvait l’obstacle, l’opérateur allongea la verge, appuya avecla paume delà main sur le pavillon de la sonde, la fit basculer , l’engagea dans les parois de l’urètre, apriva sur le bas-fond delà vessie, le perça, et entra avec facilité dans le réservoir distendu parle liquide, et l’urine coula avec abondance, mêlée avec du sang. Le malade ne poussa pas un cri; il était soulagé. Sur ces entrefaites, le

fils de M. D accourut en poste me solliciter de

venir porter secours à son père. Je m’empressai de le suivre, mais il était trop tard; la sonde avait été laissée dans la fausse route , et l’urine s’était épanchée dans tous les tissus cellulaires voisins; les bourses, les cuisses, le bas-ventre étaient envahis par dévastés dépôts urinaires. Je n’arrivai que pour être témoin de la mort de ce malade qui, par son incurie et ses retards, s’était: condamné luimême à être la victime d’un rétrécissement qui, attaqué à temps , aurait été facilement détruit.

Je suppose qu'avec la sonde on parvienne à franchir un premier obstacle sans pratiquer de fausses routes ; s’il s’en trouve un second, un troisième, n’est-on pas exposé évidemment à ne pas échapper au danger de se dévier de la bonne direction ? Qui est-ce qui avertit l’opérateur qu’il est sorti du canal de l’urètre? est-ccla résistance qu’il éprouvera? mais il arrive, dans maintes occasions, qu’un rétrécissement de quelque longueurprésente plus de difficulté pour être traversé que le tissu de l’urètre ou de la glande prostate , en persévérant à s’y engager.

L’opération du cathétérisme est une des opérations les plus délicates et les plus difficiles de la chirurgie, surtout quand on l’emploie pour combattre des rétrécissements ; elle ne présente qu’incertitude ; et , à côté de l’espoir d’atteindre le but qu’on se propose, détruire ces obstacles, se trouve le danger de les augmenter .

Nous voyons tous les jours des praticiens très habiles échouer dans Ja pratique de cette opération, et les cas où , confiée à des mains peu expérimentées, elle est devenue mortelle, ne sont malheureusement que trop fréquents; et notre confrère deLauzanne, M. Mayor, qui veut que l’on n’emploie, dans tous les cas de rétrécissement de l’urètre, que de gros cathéters en plomb ou en étain arrondis à leurs extrémités, est lui-même obligé d’avouer que malgré sa hardiesse ses essais ne sont pas toujours heureux; en effet, les graves accidents inflammatoires qui sont arrivés à la suite de ces tentatives hardies sont bien faits pour dégoûter

les médecins et les malades d’y avoir recours.

Que le médecin , appelé auprès d’un malade atteint d’une rétention complète d’urine par rétrécissement , ne perde pas de vue que trop de précipitation de sa part serait funeste à celui qui réclame ses soins. Avant de rien entreprendre, il examinera avec attention le malade; il lui adressera, ainsi qu’à ceux qui l’entourent, des questions sur toutes les circonstances qni ont précédé ou accompagné son accident. Par là, il saura si le malade a été sujet à de fréquentes inflammations de l’urètre ; s’il y a longtemps qu’il pisse mal; si déjà il a eu une suspension complète d’urine, et quels sont les moyens qui ont été mis en usage pour l’en soulager.

Muni des sondes d’argent non coniques et en gomme élastique, légèrement recourbées, et de bougies de diamètres différents, il se servira d’abord de celles que nous appelons à pointes affilées ou à mèches, qui ne sont ni trop molles ni trop dures. Les bougies en cire, dont nous nous servons avec succès lorsque nous avons cautérisé les obstacles , sont trop minces et trop molles. Échauffées par les parois du canal, elles perdent leur consistance ; si l’on met tant soit peu de force dans leur introduction, elles ploient et se contournent en spirale devant le rétrécissement; du reste, elles sont presque toujours inoffensives. Si l’on emploie une bougie engommeélastiquetrop résistante vers sa pointe, on s’expose à percer les brides ou les coarctations de l’urètre; on provoque l’infiltration de l’urine par la formation d’un commencement

de fausse route; la consistance des bougies doit donc être moyenne.

Des bougies et de la maniéré de les introduire.

Pour bien introduire une bougie dans le canal , nous préférons que le malade se tienne debout devant nous. Nous pratiquons depuis bien longtemps le cathétérisme avec les sondes droites ou courbes dans cette position.

Lorsque la bougie arrive sur l’obstacle et s’y arrête, on lui imprime, en la roulant légèrement entre les doigts, de petits mouvements de rotation gradués, pour la faire pénétrer insensiblement dans l'ouverture du rétrécissement. Lorsque l’on y parvient, on s’en aperçoit à la résistance qu’on éprouve en voulant retirer la bougie; si, au contraire , l’extrémité de la bougie va constamment frapper contre les parois du rétrécissement, elle est repoussée en arrière ; si l’on force , elle se ploie; si elle porte un bout pointu et dur, elle blesse et déchire le tissu ; le malade souffre et rend du sang.

Si la rétention d’urine n’est pas complète, si le malade pisse encore par un jet qui donne peu d’inquiétude au médecin, on se trouve bien de la méthode que nous avons adoptée depuis quelques années , et qui consiste à introduire la bougie jusque sur l’obstacle, sans chercher à le franchir. Seulement, il est à propos que la bougie soit légèrement appuyée et engagée même , s’il est possible, sur le rétrécissement. En renouvelant deux

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fois par jour ces petites manœuvres , pendant une ou deux heures chaque fois, insensiblement le rétrécissement se dilate, et permet non-seulement au malade de rendre ses urines avec plus de force, mais encore au praticien de commencer ses cautérisations avec un porte- caustique, n° 4 ou 5, ou de continuer la dilatation avec des numéros plus élevés.

Il arrive assez souvent que les introductions de sondes ou bougies, et l’application même du caustique sur des parties fongueuses et charnues, provoquent un écoulement de sang par l’urètre. Cet écoulement n’a rien qui doive surprendre ou inquiéter le malade ni le médecin ; s’il est peu abondant, il devient même salutaire en dégorgeant les parties affectées. Mais si le sang venait abondamment et par jet à la suite d’une tentative de cathétérisme , dans un cas de rétrécissement, on doit y faire attention , car il est a parier que l’opérateur s'est écarté de la bonne route. Il doit dèslors suspendre toute espèce de tentatives , dans la crainte de s’engager chaque fois dans la fausse roule et de l’agrandir.

Des injections.

L introduction de bougies et de sondes, dans les cas de rétention d’urine par rétrécissement, expose les malades à bien des dangers. Il serait donc préférable de recourir, dans les cas difficiles, aux injections émollientes, poussées avec un certain degré de force. Un de nos confrères a, dans

ces derniers temps , préconisé les injections forcées. Il a été sans doute conduit à employer ce moyen , qu’il regardait comme nouveau , en voyant plusieurs de nos devanciers tenter d’injecter de l’huile d’amandes douces ou d’olives jusque sur l’obstacle , pour favoriser l’affaissement des chairs et le glissement de la sonde et de la bougie jusqu’à la vessie. Mais je dirai à notre collègue qu’il est plusieurs cas de rétrécissement situés au bulbe de l’urètre, tellement sensibles et douloureux, que, chez les malades qui se trouvent dans cette catégorie , les injections forcées leur paraissent dix fois plus douloureuses que l’introduction des plus grosses bougies, et qu’à la suite de ces injections nous avons vu deux fois survenir des inflammations très graves de l’urètre et de la vessie même.

Le moyen préconisé par ce praticien nous paraît beaucoup plus utile chez les personnes âgées , atteintes d’engorgement de la glande prostate, lorsque cet organe, par son état squirrheux, s’est tout-à-fait aplati, marroné, au point de dévier l’ouverture du canal , et de ne pas permettre l’introduction de la moindre algalie. Alors les injections forcées , éjnollientes et sédatives , ont de püissants résultats. J’y ai eu recours avec un plein

succès chez M. de B , député des Bouches-du-

Rhône, atteint d’un engorgement considérable de

cet organe; sur M. D , vieillard de quatre-

vingt-quatre ans, que j’avais traité avec succès, et que le choléra vint enlever immédiatement après sa guérison d’une affection de la glande prostate , qui lui avait caulsé des souffrances et des

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difficultés à uriner, pendant près de vingt ans.

Si on a recours aux injections forcées dans les cas de rétention complète d’urine , on devra donc les pratiquer avec beaucoup de ménagement. Nous nous servons à cet effet d’une'seringue en gomme élastique , remplie d’eau tiède , adaptée à une sonde en gomme élastique ouverte à ses deux extrémités, et portant un pavillon pour recevoir le bout en ivoire ou en argent de la seringue. Une simple pression , exercée avec les deux mains sur le corps de la seringue, chasse le liquide, qui par sa fluidité s’insinue peu à peu dans l’étroite ouverture de l’obstacle, et repousse les mucosités qui, venant s’agglomérer derrière cette ouverture, refusent tout passage à burine.

Alors on engage le malade à faire quelques efforts pour uriner à mesure que l’on fait pénétrer l’injection. Si l’on s’arrête quelques instants, on voit les urines sortir goutte à goutte, et, en retirant tout à fait la sonde, l’urine commence à couler par un jet mince et délié.

Mais , nous le répétons , comme moyen dilatant, les injections forcées ne sont pas sans danger, et elles deviennent si douloureuses pour certains malades nerveux et irritables, que la fièvre ne tarde pas à s’emparer d’eux , et à forcer le chirurgien à en abandonner l’emploi.