TRENTE-NEUVIÈME OBSERVATION

Rétrécissement de deux pouces d’étendue, compliqué de catarrhe vésical et de catarrhe pulmonaire anciens; guéri par 21 cautérisations, qui ont souvent soulagé le malade pendant l'acuité du catarrke "soit du poumon , soit de la vessie. Parallèle de la bougie armée , avec le porte-caustique

de Ducamp.

M. S... âgé de 68 ans, fabricant de taffetas gommé, demeurant à Paris, mécontent de l'usage des sondes et des bougies, se détermina à se faire traiter par la méthode de Ducamp. Le 12 avril 1824, il m'apprit que depuis 40 années à diverses époques il avail éprouvé des réténtions

d'urine plus ou moins complètes, que le régime et quelques remèdes rafraichissans avaient dissipées quelquefois seuls , d’autres fois avec le secours des bougies, qu’il avait lhabitude d’employer luimême; mais qu’un catarrhe pulmonaire presqu'habituel luï en’ avait fait supprimer lusage; que depuis quelque temps il avait essayé envain, d’en faire parvenir, même la plus fine , dans sa vessie; qu’il éprouvait habituellement des douleurs dans la région hypogästrique, dans celle des, reins ; et rendait quelquefois des'glaires épaisses avec des urines fétides; que son Catarrhe pulmonaire devenait suffocant en hiver, et l'avait empêché de se.confier: plutôt à-mes soins.

Je ne tardai pas à reconnaître que non-seulement la vessie, mais encore le canal de l’urètre étaient th L'uriné ne s’écoulant que goutte-à-éontte , je me servis d’ une bougie d'une demi ligne. L'instrument ne put parvenir qu'à sept pouces une ligne du méat, Une sonde explorâtrice de deux lignes de‘diamètre indiqua , à six pouces trois lignes, un bourrelet où le canal ne conservait qu'une ligne de diamètre. de fis appliquer des sangsues au périnée ainsi qu’un cataplasme émollient, |

Le lendemain une bougie d’une ligne parvint dans la vessie : le malade urina mieux, quoique son catarrhe pulmonaire habituel était arrivé à l’état aigu , et occasionnait de‘la fièvre le soir.

Ga)

Deux jours après il ne put continuer à venir chez moi. Je le visitai jusqu'au 20, jour auquel la fièvre augmenta par l'abus des alimens, L’émission des urines se faisant plus librement, nous convinmes de supprimer l’usage des bougles, jusqu’à une parfaite convalescence. :

Le 5 mai, voyant qu’une bougie de deux tiers de ligne ne pouvait pénétrer dans la vessie, le malade se décida à se: faire cautériser. Le cône que présentait son rétrécissement, étant trèscourt, Je préférai me,servir de la bougie armée qui avait si bien réussi à M. Fauconnier ( 9.° Observation). Un huitième de grain de nitrate d’argent suffit pour donner au canal une ligne et demie, et une semblable application lui donna deux eu de diamètre. Dès-lors j je pus employer mon porte-caustique, qui réussit si bien, que je pus me servir du gros instrument de Ducamp, à six, pouces six lignes, d'ou il rapporta une escarrhe avant la solution du caustique (1). Je

(x) Cet avantage est dû à ce que se de la capsule qui termine ce gros por te-caustique , est assez large pour ne pas être remplie parfaitement par le cylindre, lorsqu'on le fait sortir pour cautériser. Ceite disposition que l’inexpérience pourrait regarder comme un défaut, est selon moi, un grand ‘avantage, puisque avec de l'expérience et un tact délicat, on peut à volonté charger une escarrhe ,: soit avant , SOit après

Ja cantérisation , comme Îes empreintes V'indiquent.

réintroduisis l'instrument , et cautérisai avec un succès qui étonna le malade, tant à cause du soulagement qu'ilen éprouva, que de l'élargissement du canal jusqu'à sept pouces. Cela n’empêcha pas son catarrhe pulmonaire de devenir aigu, ni le malade de persister & se faire cautériser de quatre jours en quatre jours. À la fin du mois, après la huitième cautérisation, le malade logé défavorablement, se détermina à aller passer 15 jours à la campagne. Lorsqu'il en revint le 15 juin, l'empreinte indiquait deux lignes et demie de diamètre à sept pouces trois lignes, je pratiquai la neuvième cautérisation. Le malade repartit aussitôt et s’en trouva si bien qu'il différa son retour jusqu’au 25 juillet. Ce que j'y trouvai de malheureux, c’est qu ayant un peu négligé la dilatation , je fus obligé de cautériser les points intermédiaires des cautérisations précédentes. La 11.° cautérisation fut encore pratiquée à sept pouces quoique l’urètre y eütdeuxlignes et demie de diamètre. La 12.° à sept pouces trois lignes offrit ceci de remarquable : l'instrument pinça l'escarrhe, que je ne voulus pas arracher, mais que je divisai en deux parties, en les sciant avec les bords du cylindre. Le 2 août, une bougie à ventre de deux lignes et demie passa dans la vessie; le 5 , Je Cautérisai à 8 pouces trois lignes,

le 10, à sept pouces sept lignes , le 23, de sept

pouces neuf lignes à 8 pouces; après quoi le malade fit une nouvelle absence , et se contenta de faire usage d’un dilatateur de deuxlignes et demie. Au lieu d’uriner toutes les demi-heures comme il faisait avant que je le traitasse, ce malade put différer deux heures et même trois heures l’émission de ces urines.

Du 7 septembre au 6 octobre suivant, il fit.

quatre fois le voyage de douze lieues pour se faire cautériser. Le 12, un nouveau catarrhe pulmopaire aigu se manifesta, et ne lui permit de revenir à Paris que le 22 novembre, pour faire cautcriser de légères végétations qui génaient le passage des bougies à sept pouces 7 lignes. Dès- Jors la santé fut aussi bonne que possible, quant à la maladie qui nous occupe et sur laquelle son fils nous rassura complètement trois mois après.

En considérant la gravité d’une telle maladie sous toutes ses formes, M. Montaigu, doyen d'âge des médecins de l’'Hôtel-Dieu, la regardait avec raison, comme le nec plus ultra des complications qui pouvaient rendre difficile l'application dé la méthode de Ducamp. Tout en reconnaissant l’insuffisance des bougies et sondes, il ne l’eût pas conseillée à son malade, si plusieurs fois, il n’avait pas reconnu que lesirritations qu'occasionne la rétention d'urine, ajoutaient beaucoup d'in-

tensité au catarrhe pulmonaire et en prolongeait la durée en forçant le malade à se refroidir et à se lever trop souvent pendant la nuit. La persévérance du malade à venir de très-loin:se faire cautériser par moi, ne prouve-t-elle pas asséz que ceux qui ont été à même de comparer la méthode de Ducamp avec les anciennes estiment au-dessus de toutes les autres, quoiqu’en dise le docteur Hervez, le Censeur. |

QUARANTIÉME OBSÉRVATION.

Fistules urinaires compliquées de catarrhe vésical, de hernié et de fausse route : déviation du canal de l’urètre tant par la hernie inguinale, que par d'énormes indurations du tissu cellulaire et de la peau dans l'étendue de 4 à 5 pouces. Guérison par

la cautérisation, sans porter de sonde à demeure, nt garder la chambre.

Pichard, âgé de Go ans, d’une bonne constitution , demeurant à Paris, ruede Rochechouart, après une chute, fut affecté auprès de l'anus de boutons qu'il prit pour des hémorrhoïdes. L'in-

flammation qui en résulta donna lieu à une ré- tention d’urine qui fut bientôt suivie de deux fistules urinaires. Remarquant que ces trous ne se bouchaient pas, il alla consulter M. le professeur Boyer, quireconnut aussitôt la nature de sa ma-

ladie et se rendit peu de jours après chez lui pour

(0re5)

le sonder. Cette première opération n'eut aucun effet heureux. Quelques jours après il employa une sonde conique qui ne put pénétrer dans la vessie. Fortement engagée dans le canal, le malade fut chargé de la tenir un quart d'heure en place ; mais au moment où M. B..... la retira, au lieu d'urine, le malade rendit une cuvette de sang. Il eut la fièvre pendant trois jours consécutifs et dans la suite seulement un ou deux accès par semaäine,

Après deux mois de repos, M. le professeur B.... tenta encore deux fois la sdhde sans plus de succès. Cette circonstance le porta à employer des bougies de manière à dilater peu à peu le canal d'avant en arrière. Ni M. B.... ni le malade, pendant six mois, ne purent parvenir une seule fois dans la vessie... On suspendit le traitement pendant trois mois, après lesquels on le confia au médecin G... et à M. FL... son élève, qui crurent sans doute mieux faire que M. B.... en se servant méthodiquement pendant trois jours de bougies de corde à boyaux et trois jours successivement . de bougies de gomme élastique. Ils eurent même le malheur de les graduer jusqu’au plus grand diamètre du canal, sans adoucir les souffrances du malade. Comment ne pas se désoler des malheurs qu’entraîne la routine en médecine, quand on voit tant de gens instruits d’ailleurs refuser

(126) d'apprendre à se servir de si puissans moyens d’abréger les souffrances de ses semblables. Ici deux médecins n’ont fait que suivre les erremens d’un grand maître en chirurgie, mais il n’est pas donné à l’homme d'être parfait. Apprenons-lui donc que la meilleure manière de dilater l’urètre rétréci et perforé par des fistules est de suivre l’emploi que nous en avons fait.

Le 4 juin 1825, Pichard fut exploré avec uné sonde de deux lignes et demie de diamètre, qui indiqua que l’urètre cessait d’avoir ce même diamètre à 6 pouces 6 lignes et devenait de plus en plus étroit jusqu’à 7 pouces, à tel point qu’une bougie d’une ligne ne put parvenir qu’à 6 p. 91. Un petit tubercule à gauche (77. fig. 23).pouvant indiquer le canal, je bornai là ma premièré recherche,

Le 7, mêmes tentatives, à peu près, même résultat ; (F7. fig. 23 et 24 comparativement) par la raison que le jet de l’urine augmenta après la simple compression de la première empreinte; le tubercule de la deuxième se trouva un peu augmenté. Le 8, une bougie emplastique d’une ligne ne put pénétrer que dans la fausse route. Une autre d’une demi-ligne se moula à sa pointe de manière à faire croire qu’elle était entrée de deux lignes dans le vrai canal rétréci. Après quoi la sonde d'argent (d’une ligne et quart) s’y insinua

(127) assez pour sy accrocher d’une manière stable; et comme J'ai coutume de le faire dans des ‘cas analogues , je la maintins ainsi pendant / à 5 minutes. Ce qui prouva que je fis bien, c’est que le malade urima mieux dès que je l’eus retirée. Le o, même succès.

Le 10 juin, le malade déjà satisfait d’uriner avec un peu plus de facilité, se sourit volontiers à être cautérisé latéralement avec le gros portecaustique de Ducamp qui fut appliqué à 6 pouces. Il n’éprouva aucun changement dans la journée, ni le lendemain ; n’eut pas le moindre accès de fièvre, en un mot il fut plutôt mieux que mal. Les trois jours suivans, le mieux fit encore quelques progrès, puisque le 13 une sonde éxploratrice de 35 lignes, indiqua ce diamètre à 6 pouces 3 lignes du méat urinaire. Tant que le mieux augmente chez un malade il ne faut pas rapprocher les cautérisations (comme le fait M. L.....) ; le phénomène suivant servira à en justifier le principe. Le 1/4 juin, quatrième jour de la première cautérisation, le canal avait 3 lignes jusqu’à 6 pouces 6 lignes ; la pointe de la sonde exploratrice ayant pénétré à 7 pouces, Je pus pratiquer la deuxième cautérisation à 6 pouces 6 lignes; et la preuve que j'avais opéré dans le vrai canal, c’est qu’il sortit un peu de pus avec l'urine. Le gonflement inflammatoire qui survient

assez ordinairement le 2.‘ jour de l’opération pour la séparation de l’escarrhe, fit que le 15 la bougie que j'employai, passa de nouveau dans la fausse route. Néanmoins, le 17, le malade rendit moins d'urine par sa fistule qui jusqu'alors en fournissait PLUS QUE LE MÉAT URINAIRE : après avoir cautérisé, tou; ours avecle gros porte-caustique de Ducamp, je frouvaidans le cylindre de cet instru ment une escarrhe que le malade compara à celle qu'il avait rendue par la verge, nouvelle preuve que j'avais bien cautérisé dans le vrai canal audelà de la fausse-route qui commençait à 6 pouces et s’étendait à 7 pouces. L’ usage momentané de bougies de cireet de la sonde d’ argent procura un diamètre de 2 lignes jusqu’à 5 pouces. J'y appliquai le petit porte-caustique de Ducamp (a. édit. de l'inventeur) et il en rapportæure bride filiforme de 4 lignes de longueur. Les empreintes précédentes avaiént été applaties latéralement comme chez ceux qui ont essuyé quelques violences avec les sondes, ou les désastres d’une suppuration causée par la erevasse de l’urètre. Après la 6.° cautérisation, qui fut faite à 7 p. 5 lignes, le malade marcha beaucoup, sua abondamment et fut affecté d’un lumbago aigu, accompagné d’une lièvre assez violente pour aggraver la maladie du périné, y produire un abcès qui s’ouvrit spontanément. Cet orage inquiéta peu le malade,

(129) parcé qu'il en avait éprouvé de pareils depuis l'origine de ses fistules urinaires. Cependant pour ne point compromettre la cautérisation , je lui conseillai de la suspendre jusqu’à ce que Île scrotum füt revenu au même état qu'avant ma dernière opération. Cette amélioration exigea trois semaines, pendant lesquelles le canal se rétrécit au point de ne conserver qu’un tiers de ligne de diamètre. Les bougies les plus fines dirigées par un conducteur à cause des tortuosités de l’urètre, ne procurant pas un soulagement assez marqué, je me déterminai à employer une bougie armée, comme pour M. Farconnier. Elle eut pour efret de fairersortir une bride filiforme saignante d'an pouce dé longueur. Une nouvelle application du même instrament fut faite à 7 p: 3 lignes : elle fit augmenter l'écoulément d'urine par le MÉAE. La 0. cautérisation fut pratiquée de miémé à 7 P. 6 lignes ; J'aspirai si bien le liquide qui sé trou vait aubout de ma canule qu’elle rapporta non seulement une bride filiforme de 4 lignes de lôngueur, mais encore uñe éscarrhe de 3 lignes de longueur sur une de largeur. Dès lors le jet de l’urine forma un arc presque constamment : les urines perdirent leur odeur ammoniacale, le: ma lade put déjà passer quatre heures sans uriner ; le sommeil se prolongea et les forces redoublèrent au point qu'il put réconnaître par un tra-

( 130) vail assidu les soins que sa généreuse maitresse lui avait fait donner pour conserver une chose bien rare dans nos mœurs, un Formssiine dévoué et fidèle.

Le 3 août, une escarrhe de 5 à 6 lignes de ds gueur se trouva dans le gros porte-caustique de Ducamp avec lequel je pratiquai la 10.° cautérisation à 7 p. 8 1. Le jet de l’urine devint gros et grandement arqué, phénomène qui avait disparu depuis trois ans. Les 12.°, 13.° et 14.° cautérisations n’offrirent rien de particulier, si ce n’est que cette dernière fut suivie d’une empreinte de 4 lignes de diamètre qui rendit son retour plus difficile et n'empêcha pas qu'elle rapportât un fragment de bride filiforme saignant. Le portecaustique employé à la 15.° rapporta encore 10 à 11 lignes de bride filiforme cautérisée.

Le 1.” septembre, une sonde exploratrice de 5 lignes s'arrêta à. 6 p. 9 L. et annonça par une dépression en bas (#. fig. 25), en contradiction avec la précédente (7. fig. 26) que l’escarrhe est la cause de cette si singulière et si fallacieuse empreinte pour tous ceux qui ne prendront pas des notes exactes avec les dates des différentes empreintes (1).

(x) On concevra facilement que les différentes ressources L] LA L2 1 r LA de l’art, contre un si grand nombre de variétés accidentelles , ne peuvent être assez longuement développées , que dans un

cours particulier,

Le 5 septembre, au-delà de % p. 8 1., 1e eros porte-caustiquede Ducamp pinca uné escarrheencore adhérente, qui ne se détacha que le 6 , Sur l'empreinte à7p.91.; mais'ayant introduit l'instrument pour cautériser, je ne tardai pas à m'apercevoir qu’il était bouché par une escarrhe. Une deuxième introduction eut le même avantage; elle procura encore une escarrhe filiforme de 3 à 4 I. de longueur. Maloré une troisième introduction à dessein de cautériser, il n’y eut que la moitié du caustique qui se trouva fondue. Cet avantage prouve deux choses importantes à noter : 1.° que je sais bien cristalliser mon caustique dans linstrument de Ducamp : 2.° que je sais me passer avec avantage du morceau de cire avec lequel M. le professeur de M... bouche son instrument.

Cette 17.°cautérisation n’en produisit pas moins un fort bon effet, puisque le lendemain le malade rendit six corps pédiculés en forme de massue, d’une ligne de largeur sur 5 à 5 lign. de longueur. Après la 18.° cautérisation, ce malade offrit un phénomène précieux, puisqu'il démontre sans réplique la contractilité de tous les points de Turètre. Une sonde exploratrice de 3 L'offre à 5 p. 0 1. une dépression d'une [. en bas et une pointe beaucoup plus grosse qu’à 7 p:, après avoir été confiée entre les mains du malade pendant une minute.

Ayant d’autres raisons de me défier de cette empreinte, j'acquis la preuve qu'elle était fallacieuse de la manière suivante. Je me servis d’une

” sonde exploratrice de deux lignes et demie, plus dure, et la laissai séjourner moins de temps; elle parvint à 8 pouces; s'y mOôula en cylindre plus gros et plus régulier dans toute sa longueur. Le 17, j'observai les mêmes particularités sur deux empreintes différentes. Les 19.°, 20.°, étc. , jusqu'à la 50.° n'offrirent rien de remarquable, si ce n’est qu'elles furent faites dans la seconde courbure de l’urètre, et qu'elles n'empêchèrent pas le majade d’aller à 7 lieues de Paris, ni de faire de longues courses dans cette-ville. Loin d’enflammer la vessie.ni son col, elles contribuèrént encore à améliorer journellement le bon état de ses membranes ;.les urines redevenues transparentes, naturelles, purent être gardées plus longtemps. Je m’occupai dès lors d'entretenir la dilatation que l’usage habituel de sondes exploratrices de 3 lignes avait procurée insensiblement, je variai de mon mieux mes dilatateurs ; mais je remarquai cette opiniâtreté qui m'est toujours suspecte quand la cautérisation cesse de me réussir. Les callosités du tissu cellulaire qu’avaient traversées les fistules ne se dégorgeant que lentement, je . me vis forcé de leur opposer (quoique un peu tard et dans une saison peu favorable) de petites

( 493 ) irictions locales avec la pommade mercurielle double; quoique le malade m'eût affirmé qu’il n'avait Jamais eu de maladie vénérienne. Cependant il en a remarqué un effet salutaire. Vingt au tres cautérisations pratiquées pendant les mois d'octobre, de novembre, décembre et janvier, ont entretenu le bon état du malade, au point que la dernière fistule ne donnait plus d’urine, mais seulemen’ un peu de pus, que le repos eût sans doute fais cesser bientôt, si l’on eût pu assujettir le malade au lit. Le 4 février 1826, ayant remarqué peu d’inflammation dans l’urètre et les parties voisines de la fistule, en raison d’un voyage de cinquante lieues que ce malade supposait avoir fait, (sans doute pour me donner le change sur un écart de régime) je pratiquai une dernière cautérisation dans l'espérance que je compléterais sa guérison, avant la fin de ct mois. Mais elle n’eut pas le succès que je m'en étais promis. Si l’inflammation du scrotuin et du tissu cellulaire du périnée eût dépendu d’une cause exierne (comme le malade m'avait porté à le croire) elle n’eût pas augmenté au point où elle était avant la destruction des rétrécissemens de l’urètre. Son accroissement prodigieux vient sans doute, de’ce que sa cause était interne. Le temps seul peut nous éclairer à cet égard: car de deux choses l’une, oula rechute dépend d'une

cause simple etbientôt nous verrons P..... guérir : ou bien la cause étant compliquée de virus vénérien, une nouvelle récidive prendra le caractère opiniâtre, qui ne céderait qu'autant que le malade ferait des frictions mercurielles , assez fortes et assez prolongées pour obtenir une santé

durable, (F..tom. If, chap. Récidives).