CHAPITRE II

BTIOLOGIE

Au point de vue étiologique et sauf les rétrécissements congérataux et les syphilômes urélhraux, toutes les coarctations du canal sont d'origine :

1° Inflammatoire;

2° Cicatricielle;

3" Mixte.

Passons en revue ces trois ordres de causes. Nous dirons ensuite un mot sur :

4° Les syphilômes uréthraux ;

5° Et les rétrécissements congénitaux du canal.

1° Rétrécissements d'origine inflammatoire

Les inflammations aiguës et rapides exercent une influence minime dans le groupe qui nous occupe en ce moment. Le rôle le plus important est dévolu aux phlegmasies urétlirales chroniques et récidivantes. On sait qu'elles ont pour caractère essentiel de déterminer des néoformalions embryonnaires au sein même des tissus qu'elles occupent. Ces néoformations peuvent être expliquées soit par une exagération dans l'afflux sanguin, soit par une irritation nutritive de tissus, soit par une action microbienne spéciale. Le tissu embryonnaire évolue, devient peu à peu tissu fibreux interstitiel, et il en résulte un épaississement de la muqueuse où s'est développée l'inflammation chronique. Plus tard le tissu (ibreux se rétracte et diminue ainsi le calibre urèthral.

La phlegtnasie reconnaît pour cause première tantôt un principe virulent [blennorrhagie) yid^nioi une action mécanique [passages de

ETIOLOGIË

sondes, corps étrangers, etc., masturbation, excès de coït, etc.), ou bien une action chimique [injections médicamenteuses).

I^es inflammations virulentes de Vurèthre sont celles qui entraînent le plus sûrement et le plus rapidement le rétrécissement. Cela se comprend si l'on songe qu'elles sont long-ues, presque toujours chroniques, et qu'elles intéressent la profondeur de la muqueuse.

Les inflammations mécaniques ou par contact d'un liquide irritant sont très passagères et superficielles. (Je ne parle pas ici, bien entendu, des blessures profondes de la muqueuse, ou des cautérisations intenses et destructives.)

Il est important, à l'époque actuelle, de bien séparer ces deux groupes si différents de phlegmasies. Autant le premier dévie les éléments anatomiques de leur évolution normale, leur communique irritation proliférante et néo for matrice, autant le second les atteint peu. Celui-là envahit toute l'épaisseur de la muqueuse, celui-ci n'en atteint que la surface. Tous les deux peuvent agir évidemment comme cause étiogénique de la sclérose, mais le rôle capital appartient à Vinflammation virulente, à condition qu'elle se prolonge le temps nécessaire.

On a autrefois beaucoup discuté sur l'importance des injections dans le développement des coarctatio.ns du canal. On les a accusées d'en être la cause productrice.

A mon sens, la plus grosse part dans l'espèce revient à la blennorrhagie. C'est surtout la chronicité de cette affection qui favorise la formation du tissu fibreux, plus même que son intensité. Elle produit le rétrécissement, mieux encore lorsque le malade s'abstient des injections que lorsqu'il les emploie. Les observations démontrent surabondamment le fait.

Ce n'est pas que je nie le rôle irritant des injections. Mais, à ce pomt de vue, il y a lieu de les diviser en deux groupes :

1° Les mjections modificatrices, antiseptiques, ou très faiblement caustiques (sulfate de zinc, tannin, ratanhia, nitrate d'argent, etc. etc.) ;

2» Les injections fortement caustiques (chlorure de zinc, acide phémque, sublimé, bi-iodure de mercure, etc., qui cependant, en solution très étendue, deviennent assimilables aux premières).

Nous verrons ailleurs que ce second groupe peut produire directenient des rétrécissements cicatriciels par perte de substance, par brûlure ^xuviQ de chute d'escarre. Sur ce point, tout le monde est daccortl. De telles injections sont toujours mauvaises et condamnables.

Mais les injections simplement modificatrices, antiseptiques ou très faiblement caustiques échappent à ce reproche.

8 RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

11 est vrai que leur action irritative semble devoir s'ajouter à celle de la blennorrhagie pour activer la néoformation inflammatoire. Mais c'est là une vue théorique.

En pratique, elles combattent la virulence, la détruisent, et par cela même elles effacent la cause de la vraie sclérose inflammatoire du canal. Non seulement elles ne font pas de mal, mais elles rendent les plus signalés services, en détruisant les véritables créateurs des strictures, les microbes.

On comprend qu'il vaut mieux substituer à une phlegmasie virulente, dont la conséquence fatale sera à la longue un rétrécissement, une inflammation simple qui n'amènera pas ce résultat, même en employant pour cela un caustique léger.

Le nitrate d'argent est le sel qui, mieux que tout autre, produit cette substitution. On l'a cependant jadis accablé de reproches et on lui a fait supporter le poids de nombreux rétrécissements blennorrhagiques.

Pour ma part, depuis bien des années que je l'emploie journellement, je ne l'ai jamais vu motiver cette mauvaise réputation.

J'estime qu'il a cet avantage considérable, sur les autres modificateurs et antiseptiques, d'exercer une action rapide et sûre et d'effacer en un temps très court la virulence gonococcienne, à condition qu'il soit appliqué à son heure et manié avec prudence et habileté.

Résumons : les rétrécissements d'origine inflammatoire reconnaissent pour cause la blennorrhagie chronique dans le plus grand nombre de cas. Les irritations simples du canal (injections faiblement caustiques, etc.) jouent à ce titre un rôle insignifiant, et le nitrate d'arge?it bien employé, en faisant disparaître rapidement la virulence de l'uréthrite, préserve le malade d'un rétrécissement ultérieur, au lieu d'en créer un, ainsi qu'on l'a soutenu pendant longtemps.

2" Rétrécissements d'oiugine cicatricielle

Dans la classe précédente le rétrécissement était éventuel. 11 ne survenait que si la phlegmasie était chronique et profonde. Vn traitement, en arrêtant le processus néoformateur, pouvait prévenir la coarctation.

Ici, au contraire celle-ci est fatale. Rien ne peut l'empêcher de se produire, car elle est le terme ultime de l'évolution normale de la maladie.

■ÉTIOLOGIE

La cause des rétrécissements cicatriciels est toulours une solution de continuité.

Deux cas se présentent : ou cette solution de continuité est la conséquence d'un traumatisme, ou bien elle est due à un ulcère non traumatique et non inflammatoire du canal (chancre).

1° Rétrécissement cicatriciel traumatique. — La blessure de Turéthre peut succéder à une cause interne, c'est-à-dire que le corps vulnérant exerce son action dans l'intérieur même du canal.

C'est alors un calcul rugueux qui, au moment de son élimination, déchire la muqueuse ; ou bien plus souvent c'est une sonde ou un cathéter qui éraille, divulse ou ulcère les tissus.

Les corps étrangers quelconques (tuyau de pipe, porte-plume, aiguille à tricoter, etc. etc.), que certains sujets s'introduisent dans l'urèthre sous l'influence de l'aliénation mentale ou d'une perversion du sens génital, agissent de même et d'autant mieux qu'ils sont dirigés par des mains ignorant la conformation du conduit urinaire.

Toute blessure produite dans de telles circonstances est suivie d'un travail de cicatrisation. Or on sait que les cicatrices se rétractent fatalement. C'est là une propriété inhérente à ces formations fibreuses. La rétraction diminuera le calibre uréthral, d'autant plus que la perte de substance sera plus étendue et afl'ectera davantage la direction transversale par rapport à l'axe du canal.

Arrêtons-nous un peu sur ces deux faits.

Il est facile de comprendre que la largeur de la cicatrice est la même que celle de la plaie, et que la puissance rétractile est eu rapport direct avec cette étendue. En d'autres termes, une cicatrice grande rétrécira bien plus le canal qu'une cicatrice petite.

Quant à la direction, elle a une importance capitale. Supposons par la pensée une plaie exactement linéaire et longitudinale. La cicatrice qui lui succède a même dimension et même direction. La rétraction ne peut guère s'effectuer transversalement puisque le tissu fibreux est très peu étendu dans ce sens. Au contraire, la tendance à la rétraction s'exerce très activement dans le sens longitudinal. La résultante est donc un certain raccourcissement du canal, et un rétrécissement négligeable, qui n'apporte aucun trouble^ sérieux dans la fonction urinaire.

Admettons maintenant une plaie linéaire, circulaire et exactement perpendiculaire à Vaxe de turèthre. La cicatrice présentera une disposition et une rétraction qui seront l'opposé du cas précédent. Tandis que la rétraction dans le sens longitudinal sera insi-

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈtHRè!

gnifianle, celle dans le sens transversal sera considérable. 11 y aura donc ici un rétrécissement très serré.

Je m'empresse de dire que ces plaies linéaires sont théoriques. Dès que les tissus très élastiques de l'urètlire sont sectionnés dans un sens quelconque, les lèvres de la plaie s'écartent l'une de l'autre, ce qui amène une solution de continuité d'une certaine étendue. Mais le fait général de la cicatrisation et de ses conséquences reste le même que dans l'exemple énoncé ci-dessus.

Entre les directions extrêmes, longitudinale et transversale des plaies uréthrales il existe toute la série des intermédiaires qui se rapprochent plus ou moins des deux types initiaux.

Sauf le cas de sections chirurgicales ou accidentelles par instruments tranchants, les plaies du canal sont irrégulières, déchiquetées et par suite donnent lieu à des cicatrices vastes et ayant grande tendance à la rétraction.

La blessure de l'urèthre peut succéder km\Q cause externe^ c'està-dire qui s'exerce sur le périnée ou sur la face inférieure de la verge.

Le périnée est plus souvent atteint que le pénis, celui-ci fuyant grâce, à sa mobilité, devant la cause traumatique.

Les principales causes vulnérantes sont, pour le périnée, la chute à califourchon sur un corps dur, les chocs directs (coups de pieds) ou les fractures du pubis ; pour la verge, ce sont les fausses manœuvres du coït, la pression violente du pénis, les projectiles de guerre, les blessures par instruments tranchants, etc.

Qu'il nous suffise pour le moment de ces données générales permettant de comprendre ce qu'il faut entendre par l'expression de rétrécissement traumatique. Nous en étudierons les causes détaillées et leur mécanisme dans un chapitre spécial.

2° Rétrécissements cicatriciels consécutifs a un ulcère uréthkal non inflammatoire et non traumatique. — nous dcvons ranger ici les rétrécissements qui succèdent aux chancres simples du canal, et peut-être aussi de certaines tuberculoses uréthrales guéries.

Ces lésions sont exceptionnelles, les dernières surtout. J'ai eu occasion de soigner un malade atteint de tuberculose vésicale, épididymaire, prostatique et uréthrale, indépendamment d'altérations pulmonaires assez avancées.

A la suite d'un long séjour dans les pays chauds, ce malade revint à Paris très amélioré et porteur d'un rétrécissement bulbaire qui nécessita la dilatation progressive; et cependant il n'avait jamais eu de blennorrhagie. J'ai cru pouvoir rapporter cette coarc-

ÉTIOLOGIE

tation à du tissu cicatriciel développé au niveau de ses plaies tuberculeuses uréthrales en partie comblées.

Quant au chancre simple du canal, il est très rare. Sur une statistique de 445 cas portant sur des hommes, M. Fournier ' a noté onze chancres du méat urinaire et seulement cinq de Vintérieur de Vurelhre.

Ils siègent presque toujours à \ extrémité de la verge^ et ne dépassent guère la fosse naviculaire. Le plus souvent les chancres intra-uréthraux ne sont que la prolongation d'un chancre du méat. On en a cependant signalé dans la profondeur de l'urèthre, même dans la région membraneuse et prostatique (Ricord). Il est vrai que ces observations sont très discutables, quoique chez un de ces deux derniers malades l'auto-inoculation ait' semblé être positive.

Le chancre uréthral creuse et détruit les tissus sur lesquels il se greffe. Il en résulte une perte de substance qui se comble au moment de la guérison grâce à un processus cicatriciel analogue à celui que nous avons décrit précédemment. La rétraction fibreuse est d'autant plus marquée que la solution de continuité a été plus vaste, plus profonde et plus irrégulière.

Ajoutons qu'au moment de la réparation les surfaces opposées de l'urèthre, se trouvant au contact l'une de l'autre, peuvent adhérer entre elles et se fusionner si elles sont envahies par l'ulcère en même temps. Ce fait donne lieu à des atrésies presque complètes.

Ces rétrécissements sont très semblables à ceux développés sous les influences traumatiques. En tout cas, ils se produisent en vertu du même mode évolutif.

3° Rétrécissements d'origine mixte

(ou d'origine a la. fois inflammatoire et cicatricielle)

Ce groupe est de beaucoup le plus nombreux. Il renferme les cas dans lesquels l'inflammation joue un rôle étiocjénique en même temps que le processus cicatriciel. Il correspond aux rétrécissements qu'au point de vue anatomique M. Guyon appelle scléro-cicalriciels.

Ici la cause initiale est une urélhrite aiguë ou plus souvent une urélhriie chronique sur laquelle se greffent des poussées aiguës.

Le processus inflammatoire chronique détermine une néoformation interstitielle comme dans les cas précédents, et ne présente rien de particulier. Mais au moment des poussées phlegmasiques

' Dict. de méd. et dechirurg. prai., t. VII, p. 72.

12 RÉTRICCISSKiMI-lNTS DK l'uRÈTHRE

aiguës, sous l'influence de la congestion extrême des petits vaisseaux, il se produit de petites fissures super ficieAles donnant lieu à de légères hémorragies. Ce fait est général à toutes les inflammations intenses des muqueuses. On voit de môme des épistaxis dans le coryza aigu, et des bronchorrhagies dans le cours des bronchites violentes,

La théorie de la diapédèse est insuffisante pour expliquer ces hémorragies de cause inflammatoire. On est forcément obligé d'admettre de petites solutions de continuité, qui, quelque superficiel que soit leur siège, n'en sont pas moins le point de départ de formations fibreuses cicatricielles et rélractiles.

En dehors de ce fait, qui ne succède qu'aux poussées inflammatoires très aiguës, il faut signaler la chute épithéliale se produisant dans le cours des phlegmasies chroniques. Dans ces circonstances, le chorion de la muqueuse se dénude, suppure et subit ainsi un certain travail de destruction progressive. A la longue Vérosion superficielle du début devient ulcération, surtout si le sujet est dans de mauvaises conditions d'état général et de traitement. L'ulcération nécessite, pour guérir, une production cicatricielle comme toute solution de continuité intéressant le derme de la muqueuse.

Dès qu'un rétrécissement est formé dans l'urèthre, quelque minime qu'il soit, il constitue pour ce conduit un locus minoris resistenliœ et le prédispose à toute une série d'inflammations nouvelles. Ces derniers contribuent, chacune suivant son intensité, à augmenter la coarctation.

De plus, tout rétrécissement, à moins qu'il n'ait subi complètement son entière évolution fibreuse, renferme une proportion variable d'éléments jeunes embryonnaires , doués d'une grande vitalité et de propriétés reproductrices énergiques. C'est là un foyer latent de phlegmasie, qui peut envahir lentement de proche en proche, ou rapidement suivant les cas, de la même façon que le fait une inflammation chronique quelconque.

Cela explique la tendance si remarquablement récidivante de l'uréthrite chez les rétrécis.

La preuve de l'étiologie précédente est fournie par l'anatomie pathologique et l'endoscopie, qui permettent de constater sur la muqueuse uréthrale des bourgeons charnus, des fongosités (carnosités, caroncules des anciens auteurs), comme on en rencontre à la surface des anciens ulcères.

Les liquides caustiques injectés dans le canal amènent, en même temps qu'une violente inflammation, des escarres par brûlure directe. La chute de ces dernières est suivie d'ulcérations qui, en se cicatrisant, donnent lieu à des nodules fibreux rétractiles

ÉTIOLOGIE

Dans ces circonstances, le rétrécissement est à la fois sclèreux et cicatriciel, mais ces deux processus sont contemporains l'un de l'autre, et ne se succèdent pas comme dans les cas précédemment étudiés.

J'ai observé, il y a quelque temps, un rétrécissement de ce o-enre. Un malade atteint d'écoulement chronique de l'urèthre fut voir un empirique qui lui plongea dans le canal un bourdonnet d'ouate imbibé d'une solution phéniquée très forte et passée au travers des yeux d'une sonde. Il en résulta une douleur subite considérable. La verge se tuméfia. Le soir même il y eut un écoulement sanguin très abondant et de la rétention urinaire incomplète.

Quelques jours plus tard, quand je vis le malade, j'observai à la face inférieure du gland et de la verge des ulcérations provenant de la chute d'escarres dont il restait encore quelques débris non éliminés. Il était évident que ces brûlures extérieures avaient été produites par un peu de liquide corrosif qui avait coulé en ces points au moment de son introduction dans l'urèthre. On pouvait donc, par l'examen de la plaie externe, se faire une très juste idée de la plaie interne.

En quinze jours, il se forma un rétrécissement cicatriciel, qui céda à la dilatation progressive, dans un temps relativement court, à cause de l'âge peu avancé de la stricture.

On comprend que les injections non caustiques, mais poussées dans le canal avec une grande force {injections forcées), puissent érailler la muqueuse par dilatation excentrique et brusque de l'urèthre. Ce fait produit de petites brides cicatricielles comparables à celles que nous venons de signaler, mais plus faibles et moins étendues, parce qu'au-delà d'une certaine- tension le liquide injecté force la résistance delà portion membraneuse ou sphincter interuréthral et pénètre dans la vessie. Il ne peut pas de la sorte déterminer de bien grandes déchirures.

Toutes les ulcérations du canal sont susceptibles, au moment de la période de réparation, de créer des adhérences, des soudures entre les parois opposées de l'urèthre, ou même entre deux replis voisins de la muqueuse. De là, des rétrécissements par adhésion cicatricielle.

Les surfaces muqueuses ulcérées et en contact se fusionnent généralement au moment de la formation de la cicatrice.

Il est vrai qu'ici le passage fréquent de l'urine s'oppose en grande partie à cet accident, en ce qui concerne du moins les adhérences des parois opposées du canal.

Mais il n'en est pas de môme pour les replis de la muqueuse. Cette membrane s'adosse à elle-même pour former des plicatures

RÉTRÉfilSSRMRNTS DR l'uRKTIIRE

qui sont longiludina/es et transversales. Ces dernières sont très rares. Les premières au contraire sont constantes. Elles se déplissent au moment du passage d'un corps étranger volumineux, d'une grosse sonde par exemple. Le jet urinaire n'est jamais suffisant pour opérer ce déplissement. A leur niveau il y a adossement et contact permanent de la muqueuse avec elle-même. Si cette membrane est ulcérée, il se forme adhérence lors de la cicatrisation. La conséquence en est un rétrécissement comparable à celui qu'on obtiendrait sur le col d'une bourse si on réunissait par une suture deux des plis voisins qui existent en ce point.

Le même fait pourrait se réaliser pour deux replis transversaux, dont la soudure formerait un rétrécissement valvulaire.

Arrivons à un groupe étiologique important, et sur lequel on n'a pas jusqu'ici suffisamment insisté. Je veux parler de la folliculite uréthrale.

Signalée vaguement par Morgagni \ Stoll ^ Desault ^, Ph. Boyer \ Cullérier ^ Swediaur Lagneau , qui eurent le tort de confondre les lacunes de Morgagni avec les follicules de l'urèthre ; — mieux étudiée par Thiry », Melcliior Robert ^ Hardy Desormeaux Niemeyer Belhomme et Martin Diday et Doyon Jullien Fournier elle a été l'objet d'un travail important de Guiard J'ai moi-même publié un Mémoire sur les diverses variétés de folliculites blennorrhagiques de riiomme

1 De sedibus el causis morborum per anatomia indagaiis, 1760.

2 Mcd. pral., trad. de J. Terrier, 1797.

3 Th. de Paris, 1818, n° 206.

* Traité de la Syph. Paris, 1836.

^ Art. blennorrhagie, in : Dict., en 15 volumes.

" Traité des mal. syph., pluviôse an IX, 4° édition, t. I.

^ Art. blennorrhagie, in : Dict.., en 21 vol. (1821).

8 Presse médicale (de Bruxelles), 1836 : Recliorcties nouvelles sur les affections blennorrhagiques.

f Nouveau traité des maladies vénériennes (1861).

10 Mémoire sur les abcès blennorrhagiques (Paris, 1864).

11 De l'endoscope et de ses applications au diagnostic et au traitement des affections de furèthre el de la vessie (Paris, 1865).

'2 Traité de path.int.f i813.

13 Traité de la Syph., 1876.

1* Thérapeutique des mal. vén. et eut., 1876.